Narrow-band phototherapy in the treatment of atopic dermatitis: mechanisms of action, methodology of implementation

Full Text

Атопический дерматит (АД) — наиболее распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся нарушением функции эпидермального барьера, воспалительной реакцией и дисбиозом микробиоты кожи [1]. В течение последних десятилетий отмечается существенный рост заболеваемости, особенно в развитых странах мира [2].

По данным ВОЗ, АД страдают не менее 230 миллионов человек по всему миру [3]. АД поражает мужчин и женщин всех рас, детей и взрослых, чаще возникает в семьях с другими атопическими заболеваниями [4, 5]. При этом страдают 15–20% детей и 3–4% взрослых [6]. Это приводит к высоким расходам на здравоохранение, а негативное влияние на качество жизни сопоставимо с такой патологией, как сахарный диабет и муковисцидоз [7].

АД имеет многофакторную природу с участием генетических факторов и триггеров окружающей среды. Генетические и экологические факторы взаимодействуют, способствуя различной степени нарушения эпидермального барьера, активации различных популяций Т-клеток и дисбиозу комменсальной микробиоты кожи, вызывающим различные клинические проявления. Заболевание имеет широкий спектр симптомов, ограничивает способность выполнять повседневную работу, вызывая психосоциальные расстройства и стигматизацию. Клинические проявления атопического дерматита зависят от возраста и стадии болезни. У детей раннего возраста преобладают экссудативные проявления, у взрослых наблюдается сдвиг в сторону хронического воспаления с гиперкератозом и лихенификацией. Основное значение среди генетических факторов отводят гену FLG, кодирующему белок кожного барьера филаггрин. Филаггрин способствует образованию белково-липидного конверта ороговевших клеток эпидермиса, предотвращая потерю воды и проникновение аллергенов и микроорганизмов через эпидермис [8]. Популяционная частота встречаемости мутаций гена FLG различна. По данным A. Otsuka (2017), около 20–30% пациентов несут нулевую мутацию гена FLG [9]. Нарушение кожного барьера является существенным фактором патогенеза и коррелирует с тяжестью данного заболевания [10]. По данным ряда авторов, субклиническая колонизация S. aureus наблюдается и в непораженной коже больных, коррелируя с нарушенной барьерной функцией кожи и степенью тяжести заболевания [11, 12].

Одним из ведущих звеньев патогенеза заболевания является иммунное воспаление в коже. В иммунопатогенезе заболевания отмечается стадийное переключение иммунного ответа на раздражитель. При островоспалительном течении в коже больных АД доминируют Th2-лимфоциты, продуцирующие IL-4, IL-13, IL-31. При хроническом течении обнаруживаются более выраженный гиперкератоз и акантоз, при этом сам клеточный инфильтрат состоит из макрофагов, CD4+ и небольшого количества CD8+-клеток. В этой стадии преобладает экспрессия Th1-цитокинов — IFNγ, IL-5, IL-12, IL-22 и одновременно отмечается выраженная инфильтрация кожи эозинофилами. IL-22 индуцирует гиперплазию эпидермиса и ингибирует терминальную дифференцировку кератиноцитов. Выделяемый активированными тучными клетками и базофилами гистамин вызывает зуд кожи [13, 14]. АД имеет ряд общих черт с псориазом, включая активацию Т-клеток и гиперплазию эпидермиса. Однако существуют и значительные различия. При псориазе преобладает Th1/Th17-путь, при АД — преимущественно Th2 с некоторым компонентом поляризации в Th1.

Современная стратегия терапии АД основана на многоэтапном подходе, направленном на купирование зуда и установление контроля над заболеванием, а выбор лечения основывается в первую очередь на тяжести патологического процесса, с учетом возраста и сопутствующей патологии. Методы терапии включают топические препараты (эмоленты, глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина), антигистаминные препараты, системные иммунодепрессанты, фототерапию.

Раздел 1

Основные механизмы действия УФБ-311 на кожу

Методы фототерапии получили широкое внедрение в практику лечения атопического дерматита. К ним относят широкополосную средневолновую фототерапию (УФБ) с длиной волны 280–320 нм, узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 310–315 нм (УФБ-311), дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 340–400 нм (УФА-1), сочетанную (УФАБ) терапию, ПУВА-терапию (320–400 нм). Одним из наиболее распространенных и эффективных методов фототерапии является метод узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии (УФБ-311) [15].

 

Рисунок. Относительное распределение дозы ультрафиолетового излучения на поверхности манекена (Diffey BL, 1977) / Figure. Relative dose distribution of the ultraviolet ray irradiation on the mannequin surface (Diffey BL, 1977)

 

Механизмы действия УФБ-311

В целом иммуномодулирующие свойства УФБ-облучения инициируются каскадом фотохимических реакций, начинающихся с поглощения энергии эндогенными хромофорами, включая ядерную ДНК, транс-урокановую кислоту и компоненты клеточных мембран. Немедленные эффекты однократного воздействия разрешаются через 48–72 часа после облучения. Отсроченные эффекты ультрафиолетового излучения включают ингибирование как адаптивного, так и врожденного иммунного ответа, что приводит к иммуносупрессии.

Основными механизмами терапевтического действия УФБ при воспалительных заболеваниях кожи принято считать подавление иммунного воспаления в коже путем модуляции продукции цитокинов, индукции апоптоза в Т-клетках, апоптоза в кератиноцитах, подавления разных типов клеточного инфильтрата, ингибирование клеток Лангерганса и макрофагов, повреждение ДНК, повреждения клеточной мембраны, изомеризации хромофоров (урокановая кислота), индукции цитоплазматических факторов транскрипции [16–23].

Следует отметить, что точный механизм терапевтического действия УФБ-311 остается не до конца изученным. При этом большинство исследований механизма УФБ-311 было сосредоточено на изучении влияния на звенья патогенеза при псориазе. Однако метод УФБ-311 эффективен и при других иммуноопосредованных заболеваниях с иным механизмом, в частности при атопическом дерматите. В настоящем обзоре проведен анализ литературы с целью систематизации современных данных о влиянии ультрафиолетового спектра с длиной волны 311 нм на патологические процессы в коже при атопическом дерматите.

Лучи спектрального диапазона 310–315 нм проникают через эпидермис и в больших дозах могут достигать сосочкового слоя дермы. Однако, учитывая, что 90% энергии поглощается эпидермисом, основные терапевтические эффекты обусловлены именно воздействием на эпидермальные структуры кожи. По данным ряда исследований, было показано, что УФБ-311 ингибирует пролиферацию и способен индуцировать апоптоз в кератиноцитах человека как in vitro, так и in vivo [24–29]. Однако при воздействии УФБ-311 необходимая доза для индуцирования апоптоза и гибели клеток при сравнении с воздействием широкополосным ультрафиолетовым излучением оказалась примерно в пять-десять раз выше. По данным Schindl и соавт., значительная степень апоптоза уже наблюдалась при дозах около 800–1000 мДж/см² в зависимости от изучаемых типов клеток и условий облучения [24]. Отдельными авторами было установлено, что апоптотическая доза УФБ-311 была схожа с минимальной эритемной дозой (MЭД) у европейцев, что указывает на то, что вызванная ультрафиолетовым излучением эритема может быть воспалительной реакцией на появление апоптотических клеток в нативном эпидермисе человека [30]. УФБ и УФБ-311 в эквивалентных дозах МЭД были одинаково эффективны у здоровых добровольцев в индуцировании экспрессии белков p53 и p16, являющихся регуляторами клеточного цикла, а также апоптоза [31]. Представляет интерес исследование, в котором было отмечено, что однократная низкая доза облучения УФБ-311 (100 и менее мДж/см²) в сочетании с ретиноидами ингибирует рост клеток in vitro в значительно большей степени, чем терапия только этими препаратами. Как предположили авторы, этот синергический эффект может быть частично опосредован гепарин-связывающим EGF-подобным фактором роста (HB-EGF), который регулировался как при облучении УФБ-311, так и при лечении ретиноидами [32]. При исследовании однократного облучения УФБ-311 было отмечено ингибирование роста клеток эпидермиса in vivo после дозы, равной или превышающей 200 мДж/см², при этом ингибирование пролиферации кератиноцитов после однократной дозы УФБ-311 длилось менее 48 часов. Авторы отмечают, что для ингибирования кератиноцитов доза должна быть повышена до 400 мДж/см² [32]. Облучение УФБ-311 дозами, индуцирующими апоптоз, сильно меняло морфологию культивируемых кератиноцитов как на поверхности клеток, так и внутриклеточно. Возникала дезинтеграция ядерных и клеточных мембран, вакуолизация цитоплазмы. УФБ-311 также вызывало значительную перестройку цитоскелета, вызывая истончение микрофиламентов и их перераспределение на периферию клетки [29]. Экспериментальные исследования показали, что иммуномодулирующие эффекты фототерапии проявляются через модифицированную экспрессию цитокинов со снижением IL-5, IL-13 и IL-31, индукцией апоптоза Т-клеток и уменьшением количества дендритных клеток. УФБ-311 повреждает ДНК и индуцирует апоптоз эпидермальных Т-лимфоцитов путем активации рецепторов смерти, а также ингибирует высвобождение цитокинов и реакцию Th1 и Th2. Отмечалось снижение экспрессии генов, кодирующих Th2-ассоциированные хемокины и цитокины (IL-13, CCL11, CCL17, CCL18, CCL22), снижение IL-10 было несущественным. Экспрессия гена IL-22, значительно увеличенная по сравнению с нормальной кожей, достоверно снижалась после УФБ-311 (p < 0,05). Экспрессия мРНК Th1-ассоциированного цитокина IFN-γ и интерферон-индуцированных белков MX-1 и CXCL-10 была увеличена в коже до лечения, но достоверно значимого снижения после курса УФБ-311 не отмечалось (p > 0,05) [16–18, 33, 34].

Разрушение клеточных мембран культивируемых клеток при облучении УФБ-311 характеризовалось значительными изменениями содержания клеточных липидов. По данным S. Mathias (1998), облучение УФБ-311-спектра привело к увеличению выработки церамидов, т. е. липидов, которые считаются преобразователями сигналов различных клеточных стрессоров, включая активные формы кислорода, цитокины, воздействие химиотерапевтических агентов, облучение или экзогенные липополисахариды. Повышенный уровень церамидов способен провоцировать остановку клеточного цикла и/или апоптоз в различных типах клеток, что позволяет авторам предположить, что перепроизводство церамидов после воздействия УФБ-311 может быть еще одним механизмом индукции апоптоза в облученных клетках [35].

Отдельными авторами было высказано предположение, что повышенный синтез церамидов после облучения УФБ-311 в клетках, подвергающихся апоптозу, оказывает положительный эффект в восстановлении аномального липидного состава эпидермиса у пациентов, страдающих атопическим дерматитом или псориазом [36]. Несмотря на то, что однократное облучение УФБ-311 увеличило содержание церамидов в эпидермисе только на короткое время, исследователями было высказано предположение, что повторное воздействие УФБ-311 может привести к длительному увеличению содержания церамидов в коже. Следовательно, этот нежелательный эффект с точки зрения отдельных клеток может оказывать положительный терапевтический эффект для пациентов, страдающих определенными заболеваниями кожи [37].

Иммуногистохимическая оценка белков терминальной дифференцировки филаггрина (FLG), лорикрина (LOR), инволюкрина (IVL) выявила явное увеличение их экспрессии в кератиноцитах зернистого слоя у пациентов с атопическим дерматитом, которые получали УФБ-311 [34]. Было также показано, что лечение УФБ уменьшает колонизацию золотистого стафилококка в коже пациентов с атопическим дерматитом [38]. Воздействие УФБ-311-излучения снижало выработку суперантигенов и изменяло уровни мРНК антимикробных пептидов [39].

В экспериментальных исследовании на мышах было показано влияние спектральных диапазонов УФБ и УФБ-311 на уровень клеток Лангерганса, уровень урокановой кислоты, контактную гиперчувствительность в коже и уровень общего IgE в крови. Облучение проводилось три раза в неделю в течение 6 недель в дозе 500 Дж/м² или 1000 Дж/м² методом УФБ или в дозе 3000 Дж/м² УФБ-311. Каждая доза была субэритемной. Количество клеток Лангерганса в эпидермисе было уменьшено более чем на 50% после 2 недель облучения источником УФБ и на 20% после облучения УФБ-311. Продолжающееся облучение в течение 6 недель не привело к дальнейшему снижению числа Лангерганса при воздействии УФБ, но заметно снизилось до 40% при УФБ-311. Воздействие УФБ привело к удвоению толщины эпидермиса в течение 6 недель облучения, в то время как воздействие УФБ-311 не влияло на толщину эпидермиса. Конверсия транс- в цис-урокановую кислоту наблюдалась с источниками как УФБ, так и УФБ-311. Показатели цис-урокановой кислоты стали возвращаться к исходному уровню после 4 недель воздействия УФБ-311, несмотря на продолжающееся облучение. Как наблюдалось после однократного воздействия, реакция контактной гиперчувствительности была значительно снижена после 6 недель облучения УФБ, но не была зависима от УФБ-311, что указывает на отсутствие корреляции между уровнями цис-урокановой кислоты и реакцией контактной гиперчувствительности. Общие уровни иммуноглобулина в сыворотке крови оставались неизменными в течение 6 недель облучения УФБ или УФБ-311, но титры IgE значительно увеличивались во всех случаях в первые 2 недели облучения, что указывает на возможный сдвиг к Th2. Таким образом, широкополосное воздействие УФБ вызывало ряд кожных и системных реакций, которые, вероятно, зависимы от дозы, в то время как воздействие УФБ-311 вызывало только некоторые из этих реакций [40].

Ряд авторов указывает на критическую иммунорегуляторную роль клеток Лангерганса в УФБ-311-индуцированном подавлении иммунного ответа в коже. В исследовании на мышах изучались клеточные механизмы УФБ-311-индуцированной иммуносупрессии, включая их влияние на миграцию клеток Лангерганса. Облучение УФБ-311 индуцировало миграцию эпидермальных клеток Лангерганса из кожи к дренированным лимфатическим узлам в зависимости от времени и дозы. Экспериментальное исследование подтвердило, что именно эпидермальные клетки Лангерганса, а не кожные дендритные клетки Langerin+, участвуют в иммуносупрессии под влиянием УФБ-311 [41].

Установлено влияние УФБ-311 на состав клеточного инфильтрата при атопическом дерматите в сосочковой дерме. Сравнительный анализ до и после фототерапии выявил значительное снижение экспрессии генов CD3 и CD8 Т-клеток (p < 0,001) и значительное снижение экспрессии генов разных типов дендритных клеток, включая миелоидные (CD11c) (p < 0,05), «резидентные» (CD1c)++++)28 (p < 0,001), плазмоцитоидные (BDCA-2) (p < 0,01) и зрелые (CD83) (p < 0,01). Показатели экспрессии генов воспалительных дендритных эпидермальных клеток, эозинофилов (основной основной белок (MBP) и тучных клеток (триптаза) также значимо снижались после УФБ-311 (p < 0,05 и p < 0,01 соответственно) [34].

Безопасность и дозиметрия

УФБ-311-терапия, как правило, считается относительно безопасной и хорошо переносимой. Однако крупные клинические исследования долгосрочной безопасности проводились только у пациентов с псориазом, при этом не установлена частота побочных эффектов из-за отсутствия широких исследований с длительным последующим наблюдением у пациентов с атопическим дерматитом. Ближайшие побочные эффекты воздействия ультрафиолетового излучения развиваются в течение 6–24 часов после воздействия. Наиболее частыми являются эритема, зуд, ксероз кожи, образование пузырей. Другими менее распространенными реакциями являются гипертрихоз, гиперпигментация, полиморфная сыпь на коже и другие проявления фоточувствительности. Отдаленные побочные эффекты характеризуются развитием симптомов фотостарения кожи, риск развития злокачественных опухолей кожи при УФБ-311 не установлен [42, 43].

Как правило, фототерапия при распространенных формах и генерализованном поражении проводится в общей УФ-кабине. Для минимизации неблагоприятных хронических и острых эффектов при облучении всего кожного покрова без ущерба для эффективности лечения требуется точная дозиметрия терапевтического УФ-излучения [44]. Для количественной оценки полученной дозы УФ-излучения используется единица Дж/см² либо в более низких дозах — мДж/см². Термин доза (Дж/см²) определяет отношение энергии ультрафиолетового излучения на единицу площади поверхности в течение определенного промежутка времени, т.е. интенсивности УФ-излучения на поверхность площади за единицу времени. 1 джоуль = 1 Вт/см²/секунду. Интенсивность излучения на поверхности кожи обычно измеряется в единицах мощности на единицу площади (Вт/см²), при более низких дозах измеряется в мВт/см² [45].

В 2002 г. опубликовано руководство по дозиметрии, в котором обобщен накопленный опыт в том, как наилучшим образом обеспечить точное измерение дозы УФ-излучения [46]. До начала терапии с целью оптимального терапевтического воздействия необходимо определение соответствующей начальной дозы. Это может быть сделано на основании определения фототипа кожи либо путем измерения минимальной эритемной дозы (MЭД). Под минимальной эритемной дозой понимают дозу ультрафиолетового излучения, необходимого для возникновения минимальной эритемы с четкими границами в пределах облученных полей. Дозирование осуществляется методом Горбачева-Дакфельда. МЭД определяют на закрытом от солнца участке кожного покрова, чаще всего области живота, спины, ягодиц либо внутренней поверхности предплечья с фиксированного расстояния от излучателя до облучаемой части тела. Биодозиметр фиксируют на туловище. Поочередно через определенные промежутки времени либо на основании определенной дозы облучения в Дж/см² либо в секундах облучают кожу через шесть отверстий биодозиметра путем открывания заслонкой окошечек. Результат определяется через 24 часа после манипуляции. Минимальной эритемной дозой считается доза УФ-излучения, при которой появилась минимальная эритема с четкими границами. Показано, что минимальная доза эритемы у белых людей варьирует примерно в четыре раза [47]. Вторым вариантом определения начальной дозы облучения является оценка по фототипу кожи. Большинство врачей и исследователей используют простую визуальную оценку 6 фототипов кожи по Т. Фитцпатрику. Эта школа классифицирует тип кожи в соответствии с цветом кожи и ее реакцией на воздействие солнца [48]. Оценка фототипа сочетает в себе два разных типа кожной реакции — образование эритемы и способность загорать — и является субьективной. Ряд авторов подтверждает, что фототип кожи и MЭД коррелируют, хотя и со значительным перекрытием между фототипами [49–52]. В то время как другими авторами не подтверждается надежность определения МЭД как предиктора УФ-индуцированной эритемы [53–55]. Важным требованием для точного определения МЭД является плотное прикосновение контактных отверстий дозиметра к коже. При проведении МЭД необходимо также учитывать, что чувствительность разных участков кожного покрова к ультрафиолетовому излучению у одного человека может различаться примерно в 1,5 раза [56]. А кожа на туловище, как правило, более чувствительна, чем на конечностях [57]. После определения МЭД начальная доза лечения обычно определяется в диапазоне 50–70% от MЭД. Однако следует учитывать, что регресс высыпаний происходит быстрее на туловище сравнительно с нижними конечностями, что связано с большей толщиной рогового слоя и более высокой степенью пигментации кожи [58]. На важность правильного определения МЭД указывает D.M. Clarkson (2006). Тестирование проводится в проекции максимальной интенсивности ламп, в частности, в области туловища, либо предплечья, либо ягодиц, так как в нижней части кабины интенсивность УФ-ламп падает [59]. По результатам дозиметрии на манекенах было показано, что в общей УФ-кабине большая часть кожного покрова получает 70% максимальной дозы. Более высокие уровни облучения отмечены на наружных поверхностях плеч и предплечий, а также области задней поверхности бедра [59, 60].

При этом отмечено, что физиологические выступы туловища, находящиеся под углом к плоскости ламп, таких как верхние части бедер и плеч, получают меньшие дозы; дозы боковой поверхности туловища могут достигать только 50% от максимальной, поскольку область защищена руками. Такие области, как подмышечные впадины, пах и ладони рук, могут получать только около 30% максимальной дозы [60]. Доза УФ-излучения для лица снижена у высоких пациентов. Для лучшего поглощения кожей в кабинах для фототерапии используются отражатели, изготовленные из алюминия [61]. Доза, которую пациент получает во время воздействия ультрафиолетового излучения, должна быть как можно ближе к предписанной. Все существующие методики предполагают компетентную калибровку установок фототерапии. Светоотдача и производительность люминесцентных ламп зависят от температуры лампы. По этой причине лампы должны быть включены на достаточное время (обычно около 5 мин), чтобы обеспечить стабилизацию выходного сигнала перед проведением измерений [62]. При определении МЭД необходимым условием является ношение необходимых средств индивидуальной защиты, обеспечивающих надлежащее экранирование открытых участков, включая область головы, шеи, глаз. Как правило, используются спецодежда и перчатки, дополняемые солнцезащитным кремом с высоким коэффициентом защиты [63]. Важным моментом при определении МЭД является выбор оборудования для дозиметрии. В настоящее время используются как непосредственно УФ-кабина или УФ-панель, в которой пациент будет проходить лечение, так и ручные УФ-дозиметры. Отдельные авторы при сравнении определения МЭД полуавтоматизированным ручным прибором и обычным методом МЭД (УФ-непрозрачный шаблон и панель УФБ-люминесцентных ламп), назначая тот же режим дозирования у 24 пациентов, получавших лечение УФБ-311, показали, что при применении полуавтоматического ручного прибора MЭД была ниже, чем с использованием обычного метода (P < 0,001; r = 0,97). Средняя разница между методами составила 165 мДж/см², что могло продлить курс лечения на 2–3 процедуры [64]. Особыми вариантами определения МЭД являются клинические случаи, когда МЭД не была выявлена либо все тестовые участки были положительными [65]. Авторы предполагают, что если реакция на самую низкую дозу очень слабая, истинная МЭД не будет намного ниже самой низкой дозы. Если все тестовые участки УФБ-311 отрицательные, то в качестве МЭД рекомендуется использовать самую высокую тестовую дозу облучения. Если все тестовые участки УФБ-311 являются положительными, необходимо исключить ранее не выявленный фотодерматоз.

Влияние измерения MЭД на эффективность лечения неизвестно. В целом начальные дозы, основанные на фототипе кожи, как правило, могут быть слишком низкими для большинства пациентов, чтобы свести к минимуму риск развития эритемы у меньшинства пациентов после первой дозы. В австрийском исследовании сравнивались 2 разные начальные дозы: 35% MЭД против 70% MЭД на разные половины туловища. Авторы этого сравнения пришли к выводу, что, поскольку режим с более низкой начальной дозой был эффективен с медианой всего 4 дополнительных процедуры, не было важного преимущества в использовании более высокой начальной дозы [66]. По результатам исследования A. Drummond (2003) было показано, что при сравнении результатов фототерапии при использовании начальной дозы на основе МЭД и фототипа кожи никаких существенных различий обнаружено не было, но дополнительные факторы, отличные от метода выбора начальной дозы, вероятно, повлияли на результаты лечения [67]. В другом исследовании авторы предположили, что начальная доза на основе определения МЭД может повысить эффективность лечения, при этом потребовалось 26 процедур в группе УФБ-311 при определении начальной дозы на основе МЭД по сравнению со средним значением 29 процедур при начальной дозе на основе фототипа кожи. Средняя разница в количестве процедур составила 3 (от 2 до 8); Р = 0,25 [68]. Несмотря на длительное использование в практике, до сих пор не определены стандартизированные схемы лечения АД с использованием спектра 311 нм. По мнению ряда авторов, наличие у пациентов АД может быть связано с повышенной фоточувствительностью, либо с более низким порогом эритемы, вызванной УФБ, либо c наличием обоих факторов [69, 70]. Шотландскими авторами было проведено рандомизированное сравнительное исследование группы из 210 больных псориазом, получавших УФБ-311 с режимом 3 раза в неделю. Использовались три методики назначения начальной дозы: начальная доза 70% МЭД, 50% МЭД и фиксированная начальная доза (не основанная на МЭД) для всех пациентов с фототипом кожи от I до IV. Начальная доза на основе фототипа в среднем составила 140 мДж/см². 16 пациентов получали более низкую начальную дозу, чем фиксированная. Из этих 16 пациентов 9 начали лечение с начальной дозы облучения 100 мДж/см², 6 — при 70 мДж/см² и 1 — при 50 мДж/см². У одного пациента с начальной дозой, не основанной на МЭД, было обнаружено, что MЭД ниже самой низкой тестовой дозы (25 мДж/см²), и эта доза вызвала эритему и отек на месте тестирования. Последующее обследование подтвердило у пациента хронический актинический дерматит. Не было обнаружено заметной разницы между группами в изменении PASI от исходного уровня до 15-го посещения лечения (Р = 0,74) или в изменении PASI от исходного уровня до конца курса лечения (Р = 0,39). Не было обнаружено заметной разницы между группами в изменении качества жизни, измеренного с помощью PDI (P = 0,82). Среднее количество процедур составило 31 процедуру для группы 70% MЭД, 29 — для группы 50% MЭД и 32 — для группы начальной дозы, не основанной на MЭД. Что касается анализа количества процедур, авторы не обнаружили существенных различий при анализе на основе каждого протокола. Не было установлено существенной разницы в эффективности между различными режимами начальной дозы, сравниваемыми в этом исследовании. Авторы предположили, что применение начальной более низкой дозы может привести к большей индукции толерантности, что, вероятно, снизит эффективность терапии [71]. В ряде исследований было установлено, что режимы с более низкой интенсивностью: более низкая начальная доза, более низкие дополнительные дозы во время курса или более низкая частота проведения процедур — менее эффективны, чем режимы с более высокой дозой и частотой проведения фототерапии [73–76]. В одном исследовании было сделано заключение о недоказанной пользе более интенсивных режимов 5 раз в неделю ввиду большей частоты развития эритемы [77].

Схемы терапии. В настоящее время схемы лечения АД методом УФБ-311 в мировой практике не установлены. Ведущие национальные общества дерматовенерологов рекомендуют для лечения АД схемы лечения псориаза, используя в качестве начальной дозы 50–70% от МЭД. По данным H. Cameron (2002) и соавт., оптимальной начальной дозой облучения является доза 70% от MЭД, с увеличением на 10–20% при каждом воздействии. При определении МЭД у пациентов с фототипом кожи I и II вводимые дозы составили 25, 50, 70, 100, 140, 200, 280 и 390 мДж/см². Для пациентов с III типом максимальные дозы облучения составили 550 и 770 мДж/см² [77]. Определение МЭД — не единственный фактор, влияющий на терапевтический эффект, но единственный метод, который может выявить случаи повышенной фоточувствительности. Если хотя бы один случай тяжелой эритемы будет предотвращен из-за повышенной фоточувствительности, то проведение МЭД может быть крайне необходимым. С целью лучшей визуализации определение МЭД проводится на наиболее светочувствительных областях тела, включая спину [78, 79].

Заключение

Результаты исследований, приведенные в текущем обзоре, позволили выявить особенности действия УФБ-311-спектра на клеточные мишени у пациентов с атопическим дерматитом. Это подавление пролиферации кератиноцитов, апоптоз Т-лимфоцитов, стимуляция антимикробных пептидов, подавление продукции цитокинов, влияние на барьерную функцию кожи, экспрессию филаггрина и других барьерных белков, на продукцию IL-31, вовлеченного в патогенез зуда,воздействие на разные типы клеток воспалительного инфильтрата. При этом индукция апоптоза Т-клеток, по-видимому, является наиболее важным механизмом иммуносупрессии, вызванной УФБ-311. Важной особенностью механизма действия УФБ-311 является воздействие как на Th1-, так и на Th2-пути, что позволяет использовать метод при любых формах заболевания. Однако, учитывая, что наибольший терапевтический потенциал реализуется через механизмы Th1, целесообразно применять этот метод при хроническом поражении кожи. По данным мировой литературы, отсутствует общепринятая методика расчета начальных доз и режима облучения при АД. Несмотря на большое число исследований, проблеме дозиметрии при атопическом дерматите до настоящего времени не уделялось должного внимания. Важность понимания целей терапии, правильного подбора начальной и текущих доз облучения, предотвращения нежелательных явлений, в том числе тяжелых фотодерматитов, режима проведения процедур имеет очень важное значение для повышения эффективности и безопасности лечения методом УФБ-311. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на изучение влияния УФБ-311 на новые молекулярные мишени при АД, совершенствование текущей терапии путем минимизации развития нежелательных явлений.

Участие авторов: все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи. Концепция, дизайн, написание статьи, окончательное одобрение рукописи — Жилова М.Б.; анализ литературных данных, анализ полученных результатов, редактирование — Городничев П.В.

Authors' participation: all authors approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Concept and design of the study, text writing, approval of the article — Maryanna B. Zhilova; Data analysis and interpretation, editing — Pavel V. Gorodnichev.

About the authors

Maryanna B. Zhilova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: zhilova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-2545-2129
SPIN-code: 6103-0456

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, 107076, Moscow

Pavel V. Gorodnichev

Nizhny Novgorod Branch of the State Scientific Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: gorpav@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-5989-7156
Russian Federation, Kovalikhinskaya str., 49g, 603006, Nizhny Novgorod

References

Supplementary files