Granulomatosus variant of rosacea: experience of combined use of drug therapy and high-energy technologies

Full Text

Актуальность

Гранулематозная розацеа (ГР) — клинически и гистологически обособленная форма розацеа, характеризующаяся узелковыми элементами, нередко мономорфными, и зачастую отсутствием типичных фоновых признаков (эритемы, телеангиэктазий). Этот вариант демонстрирует стойкое, часто торпидное течение и встречается значительно реже других форм заболевания [1]. В связи с этим он занимает «особое» положение в клинической классификации. В современной системе, предложенной экспертным сообществом ROSCO (Rosacea Consensus), розацеа классифицируется по фенотипическому принципу, включающему ведущие клинические проявления: стойкую центрофациальную эритему, телеангиэктазии, папулы, пустулы, фиматозные изменения, офтальмологические проявления и субъективные ощущения (жжение, покалывание). Однако ГР в данную классификацию не включена, что подчеркивает ее уникальность и затрудняет стандартизацию терапевтических подходов [2].

Сложности в лечении ГР во многом обусловлены ее патоморфологией. По данным гистологических исследований, в дерме выявляются эпителиоидно-клеточные гранулемы, окруженные лимфогистиоцитарным инфильтратом, преимущественно периваскулярно, отмечается повышенное количество тучных клеток [3, 4]. Подобная гистологическая картина требует проведения дифференциальной диагностики с саркоидозом, а также другими гранулематозными дерматозами [5, 6]. Сложность терапии обусловлена как глубиной расположения воспалительного инфильтрата в дерме, так и ограниченным откликом на местные препараты. Наиболее эффективно в таких случаях применение системной терапии. Препарат выбора — низкие дозы изотретиноина, обладающего рядом следующих механизмов действия: противовоспалительный эффект через подавление активности TLR-2 и снижение продукции провоспалительных цитокинов, а также нормализация кожного микробиома, в частности снижение плотности Demodex folliculorum [7–10].

Несмотря на эффективность системной терапии, достижение устойчивого клинического эффекта, особенно в рамках современной концепции CLEAR (чистая кожа как основной терапевтический ориентир), часто требует применения комбинированных подходов. Высокоэнергетические аппаратные методики, такие как широкополосный интенсивный импульсный свет (IPL) и микроигольчатый радиочастотный лифтинг (МRF), способны проникать в глубокие слои дермы и оказывать воздействие на сосудистый компонент, иммуновоспалительные клетки и структуру дермы в целом [11, 12]. IPL демонстрирует эффект за счет фототермолиза телеангиэктазий и подавления активности условно-патогенной микробиоты, в частности клещей рода Demodex, и воспалительных медиаторов, снижая эритему и активность воспалительных элементов. MRF, в свою очередь, обеспечивает фракционное воздействие на дерму с индукцией контролируемого термального повреждения и ремоделированием коллагена, что способствует уменьшению плотности узелков и фиброзной ткани. Доказано снижение экспрессии TLR-2, VEGF и воспалительных цитокинов после серии процедур MRF у пациентов с устойчивой формой розацеа [13]. 48-недельное проспективное исследование также подтвердило безопасность и долгосрочную эффективность MRF у пациентов с трудно поддающейся лечению формой розацеа [14]. Более того, комбинированное применение MRF и системного изотретиноина позволило достичь более выраженной ремиссии по сравнению с монотерапией, о чем свидетельствуют результаты недавнего контролируемого исследования [15].

Таким образом, учитывая сложность лечения ГР и ограниченность монотерапевтических подходов, целесообразно применение комбинированной тактики, включающей системный изотретиноин в малых дозах и воздействие высокоэнергетических (аппаратных) методик (IPL и MRF), направленных на достижение клинически значимой и устойчивой ремиссии.

Описание случаев

Клинический пример 1

Пациентка А., 36 лет. Обратилась на прием с жалобами на высыпания на коже. Из анамнеза: страдала от высыпаний в области лица на протяжении пяти лет, первые очаги высыпаний располагались периорально, дерматологом был поставлен диагноз «периоральный дерматит» и назначено наружное лечение препаратами азелаиновой кислоты. Пациентка отмечала слабый эффект от терапии, обратилась к дерматологу повторно спустя 6 месяцев с диагнозом «розацеа». Был назначен курс системного метронидазола, доксициклина с кратковременным улучшением. Пациентка вновь обратилась через 8–10 месяцев с жалобами на появление множественных мелких папул желтоватого цвета в области щек и лба.

Местный статус от 09.12.2023: патологический кожный процесс носит ограниченный, неостровоспалительный характер, локализуется на коже лица, преимущественно в центральной части, в зоне щек, лба (рис. 1) и представлен множественными мелкими (1–2 мм в диаметре), мономорфными плотными папулами. При витропрессии папулы не полностью обесцвечивались, сохраняя желтоватый оттенок. С помощью дерматоскопии выявляли фолликулярные отверстия, желтовато-оранжевые глобулярные структуры, окруженные розоватым полупрозрачным ореолом. Комедоны, пустулы и выраженные телеангиэктазии отсутствовали.

 

Рис. 1. Пациентка А., 36 лет: состояние до начала терапии

Fig. 1. Patient А., 36 years old: condition before the start of therapy

 

На основании данных анамнеза, клинической картины и дерматоскопической диагностики установлен клинический диагноз: «Гранулематозный вариант розацеа. L71.8 Другой вид розацеа».

Назначено лечение: изотретиноин-Lidose — 16 мг/ сут (при массе тела 60 кг доза составила ~ 0,27 мг/ кг/сут, курсовая доза — ~ 48 мг/кг), 1% крем метронидазола 2 раза/день утром и на ночь. Через 2 недели после начала медикаментозной терапии на участки измененной кожи воздействовали широкополосным импульсным светом аппарата лазерного терапевтического М22 фирмы «ЛУМЕНИС ЛТД» (Израиль) с модулем универсального интенсивного импульсного света (Universal IPL). Воздействие широкополосным импульсным светом выполняли при размере пятна излучения 15 × 35 мм и с параметрами настройки аппарата по схеме:

• первый проход — ограничивающий фильтр с длиной волны резекции 640 нм, плотность потока энергии — 18–20 Дж/см2, режим — TriplePulse, продолжительность импульса — 4,0 мс;
• второй проход — ограничивающий фильтр с длиной волны резекции 590 нм, плотность потока энергии — 18 Дж/см2, режим — DoublePulse, продолжительность импульса — 4,0 мс;
• третий проход — ограничивающий фильтр с длиной волны резекции 560 нм, плотность потока энергии — 16–18 Дж/см2, режим — DoublePulse, продолжительность импульса — 4,0 мс.

Сеансы проводили 1 раз / 3 нед. Курс лечения составил три процедуры.

По достижении клинической ремиссии через 16 недель (рис. 2) пациентке было рекомендовано в качестве поддерживающей терапии применять ежедневно 1% крем метронидазола на ночь, увлажняющий крем утром. Исход и результаты последующего наблюдения: улучшение клинической картины развилось через 1 месяц терапии, а затем продолжилось на фоне проведения терапии широкополосным импульсным светом и использования изотретиноина в дозе 16 мг в течение 6 месяцев. В течение 12 месяцев после окончания лечения сохранялась ремиссия и отсутствовали высыпания.

 

Рис. 2. Пациентка А., 36 лет: состояние через 16 недель от начала терапии

Fig. 2. Patient А., 36 years old: condition 16 weeks after the start of therapy

 

Клинический пример 2

Пациентка Е., 48 лет. Обратилась на прием с жалобами на высыпания на коже. Из анамнеза: проявления — около пяти лет, получала лечение у врача-косметолога — несколько сеансов воздействия широкополосным импульсным светом без сопутствующей медикаментозной терапии. Эффекта от терапии не отмечала.

Местный статус от 18.07.2024: патологический кожный процесс носит ограниченный, неостровоспалительный характер, локализуется на коже лица, асимметрично, преимущественно в зоне правой щеки, лба (рис. 3) и представлен множественными мелкими (1–2 мм в диаметре), мономорфными плотными папулами красновато-желтого цвета. При витропрессии папулы не полностью обесцвечивались, сохраняя желтоватый оттенок. С помощью дерматоскопии выявляли фолликулярные отверстия, желтовато-оранжевые глобулярные структуры. Комедоны, пустулы и выраженные телеангиэктазии отсутствовали.

 

Рис. 3. Пациентка Е., 48 лет: состояние до начала терапии

Fig. 3. Patient Е., 48 years old: condition before the start of therapy

 

На основании данных анамнеза, клинической картины и дерматоскопической диагностики установлен клинический диагноз: «Гранулематозный вариант розацеа. L71.8 Другой вид розацеа».

Назначено лечение: изотретиноин-Lidose 8 мг/сут (при массе тела 65 кг доза составила ~ 0,12 мг/кг/сут, курсовая доза — ~ 15 мг/кг), 1% крем метронидазола 2 раза/день утром и на ночь. Через 4 недели после начала медикаментозной терапии воздействовали на пораженную область биполярной радиочастотной энергией, доставляемой с помощью микроигл, монтированных в одноразовый съемный картридж (стерильные одноразовые картриджи с 36 позолоченными микроиглами толщиной 300 мкм, площадь покрытия — 1см2, тип SH-TIP I с воздействием только на конце иглы) аппарата «Система косметологическая мультимодальная для фракционного термолифтинга VIVACE» фирмы SHENB Co., LTD (Корея), используя следующие параметры настройки аппарата: шаг регулировки — 4; максимальная выходная мощность — 9 Вт; частота радиоизлучения — 1 Гц; глубина проникновения микроигл — 2 мм. Курс лечения составил три процедуры с интервалом 4 недели.

По достижении клинической ремиссии (рис. 4) пациентке было рекомендовано в качестве поддерживающей терапии применять ежедневно 1% крем метронидазола на ночь, увлажняющий крем утром. Исход и результаты последующего наблюдения: улучшение клинической картины развилось через 1 месяц терапии, а затем продолжилось на фоне использования изотретиноина в дозе 8 мг в течение 4 месяцев и воздействия радиочастотной энергии (MRF). В течение 6 месяцев после окончания лечения сохранялась ремиссия и отсутствовали высыпания.

 

Рис. 4. Пациентка Е., 48 лет: состояние через 16 недель от начала терапии

Fig. 4. Patient Е., 48 years old: condition 16 weeks after the start of therapy

 

Обсуждение

ГР в силу особенностей патогенеза и морфологии требует индивидуального подхода к терапии. Представленные клинические случаи иллюстрируют ключевые терапевтические ограничения при ГР: низкую эффективность топических препаратов в качестве монотерапии, недостаточность изолированного применения высокоэнергетических методов для контроля глубинного воспаления и гранулематозных изменений. Эти наблюдения согласуются с данными о патогенетической сложности ГР, требующей комбинированного воздействия на все звенья заболевания, что обусловливает перспективность комбинации системной терапии изотретиноином и высокоэнергетических методик (IPL и MRF) в лечении ГР.

Исследования C.Y. Park и соавт. (2016) и A.I. Hasan и соавт. (2024) показали, что MRF оказывает выраженный терапевтический эффект при розацеа, особенно в сочетании с изотретиноином, благодаря своему воздействию на сосудисто-воспалительный компонент дермы [13, 15]. Подтверждением эффективности MRF также служат данные 48-недельного наблюдения, представленного в работе B. Wang и соавт. (2022) [14].

Аналогично IPL-терапия, согласно систематическому обзору C.C.S. Martignago и соавт. (2024), является безопасным и результативным методом лечения розацеа, особенно в форме эритемы и телеангиэктазий [12]. В контексте ГР она способствует снижению воспаления и сосудистой реактивности.

В российской практике, как показано в публикациях А.В. Ростовых и соавт. (2024) и Ю.А. Галлямовой (2025), применение изотретиноина в сочетании с высокоэнергетическими методами дает устойчивые результаты и позволяет добиваться клинически значимой ремиссии у пациентов с трудно поддающей лечению ГР [16, 17].

Однако достижение стойкого терапевтического эффекта по-прежнему вызывает затруднения и требует длительного, а иногда и пожизненного применения ряда медикаментозных средств, сочетающихся с уходом за кожей. Так, учитывая, что розацеа является хроническим воспалительным дерматозом, после основного курса лечения по достижении положительных результатов комбинированной терапии показана поддерживающая терапия. Наружное лечение является предпочтительным для всех подтипов розацеа, включая ГР [18]. Применение топического метронидазола в кремовой форме с ограничением и элиминацией экзо- и эндогенных триггеров заболевания способствует пролонгации срока ремиссии.

Таким образом, комбинированный подход, сочетающий системную и физическую терапию, с последующим переходом на длительную поддерживающую наружную терапию представляется наиболее обоснованным и эффективным при лечении данной формы розацеа.

Заключение

Гранулематозный вариант розацеа — сложная в терапии форма заболевания, устойчивая к наружной терапии. Комбинация системного изотретиноина и высокоэнергетических методов (IPL, MRF) позволяет воздействовать как на воспалительные, так и на сосудисто-структурные компоненты патогенеза. Такой подход способствует достижению клинически выраженной ремиссии и улучшению качества жизни пациентов. Применение комбинированной терапии оправдано при торпидных формах ГР и должно рассматриваться как один из ведущих терапевтических алгоритмов в клинической практике.

Препараты топического метронидазола в кремовой форме выпуска остаются одними из ведущих наружных препаратов первой линии как в комплексной терапии розацеа, так и проактивной терапии обострений заболевания.

About the authors

E. A. Arkatova

The Rostov State Medical University; Center for Affordable Medicine LLC

Author for correspondence.
Email: arcatova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6966-4153
SPIN-code: 7478-5709

Assistant

Russian Federation, Rostov-on-Don; Rostov-on-Don

L. V. Melanich

Center for Affordable Medicine LLC

Email: abralavalolita@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-1859-2302
SPIN-code: 4980-4329
Russian Federation, Rostov-on-Don

O. A. Sidorenko

The Rostov State Medical University

Email: ola_ps@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7387-2497
SPIN-code: 2209-0521

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Rostov-on-Don

I. A. Materikin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: Materikin.ia@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-8948-0296
SPIN-code: 8710-2627

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files