Assessment of quality of life in patients with post-traumatic facial skin defects

Full Text

Посттравматические дефекты кожи (ПТДК) — это изменения структуры эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки, возникшие в результате воздействия травмирующего агента (взрыва, огнестрельного ранения, механического, термического или химического повреждения), которые приводят к эстетическим и функциональным нарушениям. К таким дефектам, в первую очередь, относятся рубцы и импрегнация.

Пациенты с ПТДК лица представляют особо сложную когорту пациентов, так как данная анатомическая область выполняет важную социальную (коммуникативную) функцию, что отражается на индивидуальном восприятии себя, возможностях трудоустройства, наличии тревожных и депрессивных расстройств. В случаях возникновения контрактур к эстетическим проблемам присоединяются нарушения мимики, артикуляции и жевания, а также лагофтальм.

Представляется актуальным оценить качество жизни пациентов с ПТДК лица для обоснования необходимости проведения лечения и реабилитации.

Цель исследования: оценить качество жизни у пациентов с посттравматическими дефектами кожи лица, используя универсальную шкалу Всемирной организации здравоохранения.

Методы

Дизайн исследования

Работа выполнена в формате обсервационное сравнительного исследования в период с февраля 2024 по сентябрь 2025 года. Основная клиническая база – кафедра кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии Министерства Обороны Российской Федерации. Включались пациенты, поступившие в клинику для проведения лечения и реабилитации по поводу наличия посттравматических рубцов (ПТР) кожи лица (1 группа), травматической импрегнации (ТИ) кожи лица (2 группа), последствий сочетанной травмы (ПТР + ТИ) (3 группа), ампутационных дефектов конечностей (4 группа). В качестве контрольной группы были обследованы 20 практически здоровых лиц (5 группа).

Все пациенты однократно заполняли опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения, включающий 100 вопросов (ВОЗ КЖ-100), также проводился расчет индексов тяжести рубцовых поражений и импрегнации (для 1, 2 и 3 групп).

Критерии соответствия

Критерии включения пациентов в исследование: для первой группы – наличие посттравматических рубцов кожи лица, при этом допустимая доля импрегнации составляет до 10% от площади рубцовых поражений; для второй группы – наличие травматической импрегнации кожи лица, при этом допустимая доля рубцов составляет до 10% от площади импрегнации; для третьей группы – одновременное наличие посттравматических рубцов и травматической импрегнации кожи лица в очагах поражения, при этом доля рубцов и импрегнации превышает 10% от общей площади; для четвертой группы – наличие ампутационных дефектов конечностей без поражения кожи лица; для пятой группы – наличие доброкачественных новообразований кожи. Также обязательным критерием включения пациентов в исследование являлось подписанное информированное согласие.

Критерии невключения: острые и хронические (в стадии обострения и декомпенсации) заболевания; онкологические заболевания.

Критерии исключения: отзыв информированного согласия.

Исходы исследования

Основной исход исследования: оценка качества жизни пациентов с посттравматическими дефектами кожи лица в сравнении с больными, имеющими ампутационные дефекты конечности.

Дополнительные исходы исследования: установление взаимосвязи между основными сферами опросника ВОЗ КЖ-100 и клиническими индексами тяжести рубцов и импрегнации.

Методы регистрации исходов

Проводился физикальный осмотр с оценкой локального статуса, учитывался анамнез болезни, фиксировались следующие показатели: возраст, пол, давность патологии (до 6 месяцев/ больше 6 месяцев).

ВОЗ КЖ‑100 — инструмент Всемирной организации здравоохранения для оценки качества жизни (КЖ), связанный со здоровьем. Разработан в ходе пятилетнего международного проекта с участием 15 исследовательских центров на разных континентах [1]. Валидация русской версии проходила в психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (г. Санкт‑Петербург) [2].

Девяносто шесть вопросов опросника характеризуют 24 аспекта качества жизни (субсферы) в шести областях или сферах (физическое здоровье, психологическое здоровье, уровень независимости, социальные отношения, окружающая среда и духовная сфера) (табл. 1). Каждый аспект представлен четырьмя вопросами. Дополнительно возможна оценка восприятия общего качества жизни и здоровья (на основании 4 глобальных вопросов). Градация ответов представляет собой 5-балльную шкалу Ликерта.

Значения субсфер получаются путем простого суммирования ответов на 4 вопроса, где каждый вопрос дает равный вклад в значения того или иного аспекта. Суммирование производится в соответствии с позитивной или негативной ориентацией субсферы. Для позитивно ориентированных субсфер любой негативно ориентированный пункт суммируется с обратным знаком (что достигается его вычитанием из 6). Для негативно ориентированной субсферы любой позитивно ориентированный пункт также суммируется с обратным знаком. Каждая из сфер, в свою очередь, является средней от оценок входящих в ее состав субсфер. Так, оценка для физической сферы является средней из оценок, данных индивидом по субсферам «Физическая боль и дискомфорт», «Жизненная активность, энергия и усталость» и «Сон и отдых». Баллы по каждому аспекту и области могут варьироваться от 4 (самое низкое КЖ) до 20 (самое высокое КЖ) [2].

 

Оценка тяжести рубцовых поражений кожи проводилась с применением двух клинических индексов: Ванкуверская шкала (ВШ) [3] и индекса оценки рубцовых поражений кожи (ИОРПК) (рационализаторское предложение № 15338/6 от 03.10.2022 г., выдано Военно-медицинской академией). ВШ оценивает четыре основные характеристики рубцов (васкуляризация, пигментация, податливость и высоту), диапазон значений от 0 до 13 баллов. ИОРПК рассчитывается на основе следующих критериев: площадь поражения, интенсивность пигментации рубца, его тип, наличие контрактур, эластичность, зуд кожи и нейропатическая боль. Оценка проводится в баллах по каждому критерию в определенной градации. Подсчет баллов осуществляется в пяти анатомических областях лица (лоб, периорбитальные зоны, нос, скулы и область нижней челюсти). Максимальный бал в одной области составляет 50 баллов.

Оценка пигментных изменений кожи проводилась с использованием общепринятой методики MASI (Melasma Area and Severity Index) [4] и индекса оценки пигментных поражений кожи (ИОППК) (рационализаторское предложение № 15337/6 от 03.10.2022 г., выдано Военно-медицинской академией).  MASI принимает значение от 0 (норма) до 48 баллов (максимально тяжелое поражение). ИОППК рассчитывается на основе следующих критериев: площадь поражения, выраженность и гомогенность пигментации. Максимальный бал при поражении лица составляет 32 балла.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено независимым этическим комитетом Военно-медицинской академии имениС.М. Кирова, протокол №286 от 19.12.2023 г.

Статистический анализ

• Предварительный расчет объемов выборок не проводился. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием лицензионного пакета программ STATISTICA v.10.0 (StatSoft, USA).Количественные данные представлялись в формате медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1; Q3).Сравнение двух независимых выборок выполняли при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни (U-тест). Различия принимались как статистически значимые при p<0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (r_s). Вывод о наличии слабой связи между признаками делался при значении |r_s|≤0,3, умеренной связи при 0,3<|r_s|<0,7 и сильной связи при |r_s|≥0,7.

Результаты

Объекты (участники) исследования

• В первую группу было включено 34 человек (26 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 19 до 54 лет (средний возраст – 33 года). У 14 человек (41,2%) давность рубцов составила менее 6 месяцев, у 20 (58,8%) более 6 месяцев. Причинами образования рубцов были: ожоги у 5 человек (14,7%), минно-взрывные и огнестрельные ранения у 27 человек (79,4%), последствия операций у 2 человек (5,9 %).
• Во вторую группу было включено 30 человек (27 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 21 до 54 лет (средний возраст – 29 лет). У 19 человек (63,3%) давность импрегнации составила менее 6 месяцев, у 11 (36,7%) более 6 месяцев. Причинами получения ПТДК во всех случаях были минно-взрывные и огнестрельные ранения.
• В третью группу было включено 28 мужчин в возрасте от 22 до 59 лет (средний возраст – 32 года). У 16 человек (57,1%) сроки существования импрегнации превышали 6 месяцев, у 12 человек (42,9%) были менее 6 месяцев.Причинами получения травмы в 92,9% случаев были минно-взрывные ранения и в 7,1% — ожоги.
• В четвертую группу (сравнения) было включено 20 мужчин в возрасте от 23 до 54 лет (средний возраст – 37 лет). Одиночные ампутации конечностей зафиксированы у 14 человек, множественные у 6 пациентов. У 9 человек (45,0%) давность травмы составила менее 6 месяцев, у 11 (55,0%) более 6 месяцев. Причинами получения дефекта во всех случаях были минно-взрывные ранения.

В пятую группу (контрольная) было включено 20 пациентов (16 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 21 до 51 года (средний возраст – 35 лет).

Основные результаты исследования

• В группе больных с посттравматическими рубцами лица профиль качества жизни выглядел следующим образом: физическая, психологическая, духовная сферы, уровень независимости, социальное взаимодействие и отношение индивидуума к значимым характеристикам окружающей среды не отличались от группы сравнения (p>0,05); при сопоставлении значений со здоровыми лицами по всем шкалам, за исключением духовной сферы, наоборот были выявлены значимые различия (p<0,001).
• В группе больных с травматической импрегнацией лица данные по сферам качества жизни показали следующие результаты: в сравнении с больными, имеющими ампутационные дефекты конечностей, по шкалам физическая и духовная сферы, а также окружающая среда статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05), по шкале психологическая сфера более низкий уровень качества жизни отмечался в группе пациентов с ТИ (13,0 против 14,0 при р=0,016), в то время как по уровню независимости и социальным отношениям худшие показатели определялись в группе сравнения (18,0 и 17,9 против 14,1 и 14,9 соответственно при p<0,01); в сравнении со здоровыми лицами по всем шкалам, за исключением духовной сферы, были выявлены значимые различия (p<0,05).
• В группе больных с последствиями сочетанной травмы лица профиль качества жизни в сравнении с больными, имеющими ампутационные дефекты конечностей, оказался одинаковым абсолютно по всем сферам жизнедеятельности (p>0,05). При этом в сравнении с практически здоровыми лицами определялись существенно более низкие значения также по пяти шкалам качества жизни (p<0,001), за исключением духовной сферы (p>0,05).

При сравнении показателей между тремя исследуемыми группами по конкретным сферам жизнедеятельности получены следующие результаты: физическая сфера - самые низкие значения наблюдались во второй группе (травматическая импрегнация); психологическая сфера – значимых различий между группами выявлено не было; уровень независимости и социальное взаимодействие – худшие показатели отмечены в 1 и 3 группах; окружающая среда и духовная сфера – значимых различий между группами выявлено не было (табл. 2, рис. 1).

Дополнительные результаты исследования

Результаты корреляционного анализа в первой группе: зафиксирована умеренная обратная корреляция между ИОРПК и показателями по физической, психологической сфере и социальным отношениям; определялась сильная обратная корреляция между ВШ и физической сферой жизнедеятельности, а также умеренная обратная корреляция с психической, духовной сферой и социальным отношениям.

Результаты корреляционного анализа во второй группе: зафиксирована умеренная обратная корреляция между ИОППК и четырьмя сферами опросника ВОЗ КЖ-100 (физическая, психологическая сфера, уровень независимости и социальные отношения); определялась умеренная обратная корреляция между индексом MASIи показателями по физической сфере, а также социальным отношениям.

Результаты  корреляционного анализа в третьей группе: зафиксирована умеренная обратная взаимосвязь между ИОРПК и показателями по физической, психологической сфере, окружающей среде, социальным отношениям; между ВШ и сферами опросника ВОЗ КЖ-100 значимых корреляций выявлено не было; выявлена умеренная обратная взаимосвязь между ИОППК и сферой окружающая среда; между индексом MASI и физической сферой, социальными взаимодействиями, отношениями индивидуума к значимым характеристикам окружающей среды определена умеренная обратная связь (табл. 2).

Нежелательные явления

Нежелательных явлений в ходе проведения исследования зарегистрировано не было.

Обсуждение

Качеству жизни при ПТДК лица в настоящее время уделяется мало внимания. В своем исследовании мы решили сопоставить профиль КЖ пациентов с поражением кожи лица и людей, имеющих ампутационные дефекты конечностей.

В качестве инструмента оценки был использован опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ КЖ-100), который по результатам проведенных исследований является одним из перспективных вариантов для использования как в спектре дерматологии, так и других областей медицинской и социальной деятельности. Опросник специально разработан таким образом, чтобы быть чувствительным к минимальным изменениям в состоянии здоровья индивида. Его вопросы фокусируются на тех аспектах жизненного благополучия, изменения которых наблюдаются в результате заболевания, медицинского вмешательства, а также поддержки, осуществляемой системой здравоохранения. Он применим к широкому кругу контингентов, потому что покрывает полный спектр функций и ограничений жизнедеятельности, которые относятся к качеству жизни [5-9].

Полученные результаты выявили крайне низкие показатели качества жизни пациентов с ПТДК лица по пяти сферам жизнедеятельности. Профиль КЖ пациентов 1 и 3 групп не отличался от группы сравнения (лица с полной/частичной утратой одной или нескольких конечностей). Во второй группе сильно страдала психологическая сфера (эмоциональный компонент, самооценка, восприятие своего дефекта внешности), значения по которой были значимо ниже, чем в группе сравнения. При этом по уровню независимости и социальному взаимодействию наблюдалась более благоприятная ситуация.

Единственной областью профиля КЖ, по которой не удалось получить различий между всеми сравниваемыми группами, была духовная сфера. На наш взгляд это связано со структурой опросника, где для данной сферы предусмотрен только один аспект, при этом вопросы носят не конкретный, а больше философский характер, и связанны с личными убеждениями и мировоззрением.

По итогам проведенного корреляционного анализа получены данные, свидетельствующие о наличии во многих случаях обратной корреляции между тяжестью повреждений кожи лица и определенными сферами опросника ВОЗ КЖ-100. Так в 1 группе больных более тяжелые рубцовые поражения определяли снижение качества физического функционирования (наличие боли, дискомфорта, усталость, низкое качество сна), определяли трудности в психологической сфере (недостаток положительных или избыток отрицательных эмоций, проблемы с мышлением, памятью или вниманием, беспокойство в связи ухудшением внешности) и социальных отношениях (личные взаимоотношения, поддержка окружающих, удовлетворение сексуальных потребностей). Во второй группе высокие значения по индексам тяжести ТИ также были взаимосвязаны с низкими показателями КЖ по физической сфере и социальному функционированию, а ИОППК также с психологической сферой и уровнем независимости (возможность вести автономное существование, обеспечивать и обслуживать себя самостоятельно). У пациентов с последствиями сочетанной травмы (3 группа) однозначных результатов получено не было (ВШ – корелляций со сферами опросника ВОЗ КЖ-100 не выявлено, ИОТРП – выявлена обратная корреляция с четырьмя сферами опросника, MASI – c 3 сферами и ИОППК – с 1 сферой).

Ограничения исследования

При формировании выборки возникла диспропорция по соотношению мужчин и женщин, что объясняется особенностями входного потока пациентов.

Заключение

Пациенты дерматологического профиля, имеющие посттравматические дефекты кожи лица в виде рубцов, импрегнации или их сочетания, нуждаются в проведении лечения и реабилитации с целью повышения качества жизни.

Источник финансирования

Исследования выполнены и опубликованы за счет финансирования по месту работы авторов.

About the authors

Nataliya Alexandrovna Shanina

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry: St Petersburg, RU

Author for correspondence.
Email: shanina_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0254-7048
SPIN-code: 2938-8820

194044, St. Petersburg, Academician Lebedev St., 6, lit. J

Alexander Vladimirovich Patrushev

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry: St Petersburg, RU

Email: alexpat2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6989-9363
SPIN-code: 1367-5580

Russian Federation, 194044, St. Petersburg, Academician Lebedev St., 6, lit. J

Denis Vladimirovich Kovlen

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry: St Petersburg, RU

Email: denis.kovlen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6773-9713
SPIN-code: 6002-2766

194044, St. Petersburg, Academician Lebedev St., 6, lit. J

Alexey Viktorovich Samtsov

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry: St Petersburg, RU

Email: shanina_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9458-0872
SPIN-code: 2287-5062

194044, St. Petersburg, Academician Lebedev St., 6, lit. J

References

Supplementary files