Cutaneous Protothecosis Associated with Long-Term Topical Corticosteroid:                                                                                                                                                       Clinicopathological Diagnostic Pointers

Natalia Burtseva; Бурцева Наталия Юрьевна; Irina Makhinenko; Махиненко Ирина Олеговна; Tatiana Melnikova; Мельникова Татьяна Витальевна; Konstantin Monakhov; Монахов Константин Николаевич; Evgeny Sokolovskiy; Соколовский Евгений Владиславович

doi:10.25208/vdv16995

Cutaneous Protothecosis Associated with Long-Term Topical Corticosteroid: Clinicopathological Diagnostic Pointers

Authors: Burtseva N.¹, Makhinenko I.¹, Melnikova T.¹, Monakhov K.¹, Sokolovskiy E.¹
Affiliations:
1. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia
Section: GUIDELINES FOR PRACTITIONERS
Submitted: 19.04.2026
Accepted: 19.06.2026
URL: https://vestnikdv.ru/jour/article/view/16995
DOI: https://doi.org/10.25208/vdv16995
ID: 16995

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Cutaneous protothecosis is a rare opportunistic infection caused by achlorophyllous algae of the genus Prototheca and often poses a diagnostic challenge because of marked clinical polymorphism and the absence of pathognomonic features. We report a case of cutaneous protothecosis in a 78-year-old woman with a long history of pruritic skin eruptions and a history of uncontrolled long-term use of topical corticosteroids. During prior evaluation, systemic connective tissue disease and a paraneoplastic etiology of the cutaneous process were excluded. The key diagnostic step was a skin biopsy with histopathological examination, which demonstrated a lichenoid pattern combined with productive granulomatous inflammation in the dermis, raising suspicion of an infectious dermatosis and prompting additional special stains. Ziehl–Neelsen staining was negative, excluding mycobacterial infection. Periodic acid–Schiff (PAS) staining revealed PAS-positive structures. Culture of shave-biopsy material on Sabouraud dextrose agar yielded Prototheca wickerhamii, confirming the diagnosis of protothecosis. The patient was started on itraconazole 100 mg twice daily, with gradual regression of skin lesions and improvement of subjective symptoms.

Keywords

Cutaneous Protothecosis Associated with Long-Term Topical Corticosteroid: Clinicopathological Diagnostic Pointers

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Кожный прототекоз – редкая оппортунистическая инфекция, вызываемая ахлорофилловыми водорослями рода Prototheca. У человека прототекоз может протекать в виде кожной формы, бурсита локтевого отростка и диссеминированной инфекции с поражением различных систем и органов [1, 2, 3]. Актуальность описания клинического случая связана с трудностями диагностики данного заболевания. В доступной нам литературе указано, высыпания при прототекозе не имеют патогномоничных признаков и могут имитировать широкий спектр дерматозов. Это могут быть воспалительные папулы различного размера, узлы, пустулы, буллёзные элементы с гнойным содержимым, язвенно-некротические поражения, встречаются экзематозные реакции [2, 3, 4]. Такая клиническая вариабельность приводит к позднему распознаванию дерматоза и к ситуации, когда пациент длительно получает лечение по поводу ошибочно диагностированных банальных дерматозов без положительного эффекта, а истинную причину выявляют только после патоморфологического или микробиологического исследования [2].

Следует отметить, что прототекоз чаще развивается у пациентов из групп риска: на фоне иммуносупрессии (в том числе лекарственной), при онкологических и гематологических заболеваниях, после трансплантации органов, при сахарном диабете [2, 5]. Имеет значение наличие факторов, нарушающих кожный барьер и облегчающих инокуляцию (травмы, инвазивные вмешательства, катетеризация) [1, 2, 3, 4]. В этих клинических ситуациях задержка диагностики может иметь принципиальное значение, поскольку поражение кожи является не только локальным процессом, но и проявлением распространенной (генерализованной?) формы заболевания [2, 4]. Публикация подобных наблюдений повышает настороженность врачей, помогает своевременно включать прототекоз в дифференциальный диагноз атипичных и рефрактерных поражений кожи и тем самым сокращает путь пациента к верификации диагноза и назначению этиологической терапии.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациентка Н., 78 лет, обратилась в амбулаторное отделение клиники дерматовенерологии 11.09.25 с жалобами на высыпания на коже лица, шеи, груди и конечностей, которые сопровождались зудом и жжением. Заболевание началось около двух лет назад.

Из анамнеза известно, что пациентка страдала почесухой с 2016 года, беспокоили зудящие высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, применяла наружно топические глюкокортикостероиды, однократно в 2020 году получала перорально преднизолон в течение 3 недель, точную дозировку препарата не помнит. К началу 2023 года зудящие высыпания на коже регрессировали и в течение трех месяцев была ремиссия заболевания. В дальнейшем, на верхних конечностях вновь появились высыпания, клинически отличавшиеся от узловатых элементов при почесухе. Пациентка обратилась к дерматологу, в октябре 2023 года ей была выполнена биопсия кожи с гистологическим исследованием, выявлена морфологическая картина хронического неспецифического воспаления, диагноз не был установлен. Количество высыпаний постепенно увеличивалось, у врачей возникало подозрение об эндогенной токсикодермии, паранеопластическом дерматозе, недифференцированном системном заболевании соединительной ткани. Консультирована онкологом, данных за злокачественное новообразование не выявлено. Пациентка в октябре-ноябре 2024 года была госпитализирована в Клиническую ревматологическую больницу № 25, где выполнено комплексное обследование, при этом данных за ревматологическую патологию не получено. Также в этот период пациентку начали беспокоить периодически появляющиеся на различных участках кожи экхимозы, обращалась к гематологу, гематологической патологии не выявлено. Наружно пациентке назначали эмоленты, кроме того, она самостоятельно бесконтрольно применяла топические глюкокортикостероиды, так как ранее имела опыт их использования по поводу почесухи.

Сопутствующие заболевания: нейросенсорная тугоухость, многоузловой токсический зоб, дискинезия желчевыводящих путей, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом, эмфизема легких.

Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда.

Периодически использовала антигистаминные препараты, в постоянном режиме принимает тиамазол 5,0 мг в сутки по поводу токсического зоба.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

На момент обращения состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована в месте и времени. При осмотре 11.09.25 на коже лица, шеи, груди, верхних конечностей – сгруппированные полушаровидные папулы застойно-красного цвета, диаметром 2-5 мм с гладкой поверхностью, элементы линейных очертаний, формирующие причудливый сетчатый рисунок, напоминающий коралловую ветвь. На коже лица, груди на фоне эритемы – эрозивно-язвенные элементы, покрытые желтоватыми корками. На лице, шее, конечностях – экхимозы, кожа тонкая, атрофичная (Рис. 1., Рис. 2, Рис. 3).

Предварительный диагноз: Красный плоский лишай? Эндогенная токсикодермия? Стероидная атрофия кожи.

24.09.25 пациентке выполнена повторная биопсия кожи с патоморфологическим исследованием.

Микроскопическое описание препарата. Гиперкератоз. Зернистый слой выражен неравномерно: участки агранулеза и гипергранулеза. Акантоз равномерный и по типу «зубьев пилы». Внутриклеточный и межклеточный отек в эпидермисе. В верхней половине дермы определяется полосовидный инфильтрат, подходящий вплотную к эпидермису и состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток. В нижней части дермы – очаговые лимфоцитарно-гистиоцитарные инфильтраты. При окрашивании ШИК-реакцией выявляются округлые PAS-позитивные структуры в роговом слое, в верхней части дермы, в том числе внутри гигантских многоядерных клеток (Рис. 4а, Рис. 4в, Рис. 4с). При окрашивании по методу Циля-Нильсена кислотоустойчивые микроорганизмы не обнаружены.

Заключение. Выявленные изменения могут соответствовать прототекозу. Рекомендовано выполнение микробиологического исследования фрагмента кожи.

Пациентке проведено микробиологическое исследование фрагмента кожи, взятие материала проводилось методом shave-биопсии.

При посеве клинического материала на среду Сабуро (инкубация при 28 °C в течение 7 суток) получен рост дрожжеподобных кремово-белых колоний (Рис. 5). Методом масс-спектрометрии идентифицирована Prototheca wickerhamii. При микроскопии культуры (лактофенол-хлопковый синий, ×1000, иммерсия) определялись округлые/овальные клетки с чёткой гладкой стенкой; часть элементов имела вид спорангиев с внутриклеточной эндоспоруляцией и морулоподобными («daisy-like») структурами, характерными для Prototheca (Рис. 6).

С учетом полученных данных поставлен диагноз: Прототекоз, кожная форма. Стероидная атрофия кожи.

Дифференциальный диагноз. На момент обращения в амбулаторное отделение клиники дерматовенерологии пациентка была неоднократно обследована. В ходе предшествующего наблюдения были исключены системные заболевания соединительной ткани, паранеопластический характер поражения кожи, поэтому основное внимание было сосредоточено на дерматологической природе процесса.

Необычная клиническая картина дерматоза и его хроническое прогрессирующее течение обусловили необходимость повторной биопсии кожи. Именно патоморфологическое исследование стало ключевым этапом дифференциальной диагностики.

При патоморфологическом исследовании обращало на себя внимание сочетание лихеноидной реакции с признаками продуктивного воспаления в дерме. В частности, присутствие полосовидного лимфоцитарно-гистиоцитарного инфильтрата в верхней части дермы, плотно прилегающего к эпидермису, морфологически могло соответствовать красному плоскому лишаю. Однако, наличие в дермальном инфильтрате эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток не являлось типичным для классического лихеноидного дерматоза и указывало на гранулематозный характер воспаления. Это послужило основанием для предположения об инфекционном характере поражения кожи.

Были выполнены дополнительные окраски. Окраска по Цилю-Нильсену оказалась отрицательной, что позволило исключить кожный туберкулёз, лепру и атипичные микобактериальные инфекции. При проведении ШИК-реакции в роговом слое и верхней части дермы, в том числе внутри гигантских многоядерных клеток, были выявлены округлые PAS-позитивные структуры, что заставило заподозрить у пациентки кожный процесс, вызванный микроорганизмами с полисахаридной клеточной стенкой.

Было выполнено микробиологическое исследование биопсийного материала кожи. При культуральном исследовании на среде Сабуро был выделен возбудитель Prototheca wickerhamii, что окончательно подтвердило инфекционную природу процесса и позволило установить диагноз кожного прототекоза.

Лечение. В настоящее время утвержденных клинических рекомендаций по лечению кожной формы прототекоза нет. С учетом изученных нами литературных данных [1, 2], пациентке был назначен итраконазол в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 20 недель с ежемесячным контролем биохимического анализа крови. Наружно в качестве средства базового ухода применен увлажняющий крем, имеющий в составе синтетический танин, полидоканол, аллантоин («Неотанин»). Наблюдение за пациенткой осуществляют дерматолог и терапевт.

Исход и результаты последующего наблюдения. На фоне лечения отмечено клиническое улучшение, пациентку значительно меньше беспокоят кожный зуд и жжение. Свежих высыпаний нет, часть элементов регрессировала полностью, яркость и инфильтрация очагов стали менее выраженными, на коже лица и груди эрозивно-язвенные дефекты зарубцевались (Рис. 7, Рис. 8). Рубцевание эрозивно-язвенных дефектов произошло значительно быстрее, чем регресс папулезных высыпаний, что, вероятнее всего, связано с морфологией этих элементов (наличие гранулематозного воспаления).

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный клинический случай иллюстрирует сложности диагностики кожного прототекоза, обусловленные редкостью дерматоза, клиническим полиморфизмом, отсутствием специфических клинических признаков, а также недостаточной осведомленностью дерматологов о данной патологии. Хотя в большинстве источников подчеркивается отсутствие специфических клинических признаков кожного прототекоза, в отдельных статьях [6, 7] приведены фотографии пациентов, анализируя которые мы выявили общие черты и сходство с проявлениями у нашей больной. Во всех трех случаях, включая нашу пациентку, были поражены верхние конечности. В двух случаях высыпания были представлены полушаровидными группирующимися папулами синюшно-красного цвета, не склонными к слиянию. У всех трех пациентов обращало на себя внимание наличие линейных, тонких, слегка возвышающихся над поверхностью кожи элементов, формирующих причудливый рисунок, который напомнил нам ажурную коралловую веточку.

Особенностью описываемого случая является длительный путь, пройденный пациенткой до установления правильного диагноза, в ходе которого поочередно исключались различные заболевания. Кожные проявления прототекоза могут быть ошибочно диагностированы как токсико-аллергические, паранеопластические или аутоиммунные дерматозы. В описываемом случае у пациентки при гистологическом исследовании в октябре 2023 года была выявлена картина хронического неспецифического воспаления. Это подчеркивает ограниченную диагностическую ценность однократного патоморфологического исследования на ранних этапах заболевания.

Ключевым моментом в диагностике явилась повторная биопсия кожи, выполненная на фоне прогрессирования кожного процесса. При патоморфологическом исследовании было выявлено сочетание лихеноидной реакции с признаками продуктивного гранулематозного воспаления в дерме, это послужило основанием для подозрения об инфекционном генезе поражения кожи. Применение дополнительных методов окраски сыграло принципиальную роль в дальнейшем диагностическом алгоритме [6, 7]. Окончательная верификация диагноза была достигнута при микробиологическом исследовании биопсийного материала с выделением Prototheca wickerhamii, что подтверждает необходимость культурального исследования при подозрении на прототекоз.

Фактором, способствовавшим развитию инфекции, явилось длительное и неконтролируемое применение топических глюкокортикостероидов, приведшее к местной иммуносупрессии, выраженной стероидной атрофии кожи и нарушению кожного барьера. Учитывая широкую доступность и нередко бесконтрольное применение топических глюкокортикостероидов, а также рост числа пациентов с различными формами иммуносупрессии, можно предположить потенциальное увеличение частоты прототекоза в клинической практике. В отечественной литературе представлены лишь единичные описания кожного прототекоза [8, 9], что подчёркивает научную и клиническую значимость приведённого нами наблюдения.

Назначенная системная терапия итраконазолом привела к клиническому улучшению, это соответствует данным о чувствительности Prototheca wickerhamii к препаратам группы азолов при кожных формах заболевания [1, 2]. Отсутствие новых элементов, уменьшение зуда и жжения, рубцевание эрозивно-язвенных дефектов кожи свидетельствуют о правильности выбранной терапевтической тактики.

Представленное наблюдение подчёркивает значение комплексного патоморфологического и микробиологического подхода при атипичных, резистентных к терапии топическими глюкокортикостероидами поражениях кожи.

Заключение

Кожный прототекоз следует рассматривать в качестве одной из возможных причин хронических, клинически полиморфных поражений кожи, особенно у пациентов пожилого возраста, с иммуносупрессией и нарушением кожного барьера.

При наличии атипичных высыпаний на фоне атрофии кожи и отсутствии клинического ответа на проводимую терапию целесообразно своевременно переходить к этиологической верификации диагноза при помощи патоморфологического и микробиологического исследований.

По нашему мнению, в отдельных случаях клиническая картина может включать признаки, совокупность которых позволяет заподозрить прототекоз уже на этапе первичного осмотра.

Дополнительная информация/ Disclaimers*

Источник финансирования / Source of funding.

Работа подготовлена и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

The manuscript was prepared and published by financing at the place of work of the authors

Согласие пациента / Patient consent.

Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в журнале «Вестник дерматологии и венерологии».

The patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in Vestnik Dermatologii i Venerologii.

Конфликт интересов / Conflict of interest.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Участие авторов.

Все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи. Поисково-аналитическая работа, обоснование рукописи, дизайн статьи, написание статьи, направление рукописи на публикацию —Н.Ю. Бурцева, И.О. Махиненко, Т.В. Мельникова; анализ литературных данных, прочтение, одобрение рукописи — К.Н. Монахов; обоснование рукописи, анализ литературных данных и их интерпретация, одобрение рукописи и направление рукописи на публикацию — Е.В. Соколовский.

Аll authors are responsible for the content and integrity of the entire article. Search and analytical work, substantiation of the manuscript, design of the article, writing of the article, submission of the manuscript for publication —Natalia Yu. Burtseva, Irina O. Makhinenko, Tatiana V. Melnikova; аnalysis of literature data, reading, approval of the manuscript — Konstantin N. Monakhov; substantiation of the manuscript, analysis of literature data and their interpretation, approval of the manuscript and submission of the manuscript for publication — Evgeny V. Sokolovskiy.

Благодарности/ Acknowledgments.

Авторы выражают благодарность медицинскому микробиологу Заграничнову Валентину Дмитриевичу, врачу клинической лабораторной диагностики лаборатории бактериологических и микробиологических исследований отделения клинической микробиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, за выполнение микробиологических исследований и вклад в диагностику.

The authors acknowledge the contribution of Valentin D. Zagranichnov, MD, medical microbiologist and laboratory medicine physician at the Laboratory of Bacteriological and Microbiological Studies (Department of Clinical Microbiology, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University), for performing the microbiological investigations and contributing to the diagnosis.