Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Псориаз и гнездная алопеция относятся к числу наиболее распространённых хронических иммуноопосредованных заболеваний кожи, существенно ухудшающих качество жизни пациентов. Согласно данным официальной государственной статистики Российской Федерации, распространённость псориаза демонстрирует устойчивую тенденцию к росту: с 253,0 на 100 тысяч населения в 2022 году до 262,8 на 100 тысяч населения в 2024 году [1]. Заболеваемость детского населения (0–17 лет) псориазом составила 37,6 на 100 тысяч в 2024 году [1]. Эти эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой социальной значимости проблемы, особенно в педиатрической популяции.

Псориаз представляет собой хроническое мультифакториальное заболевание с доминирующей ролью генетической предрасположенности, характеризующееся ускоренной пролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов, а также дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов [2]. Центральным звеном иммунопатогенеза псориаза является ось «фактор некроза опухолей (ФНО) — интерлейкин (ИЛ)-23 — ИЛ-17» [3]. Дендритные клетки секретируют ИЛ-23, активирующий Th17-лимфоциты, что индуцирует продукцию ИЛ-17 и каскад провоспалительных реакций, приводящих к формированию псориатических бляшек [4].

Гнездная алопеция — хроническое органоспецифическое аутоиммунное воспалительное заболевание с генетической предрасположенностью, характеризующееся нерубцовым выпадением волос вследствие иммуноопосредованного повреждения волосяных фолликулов, а также поражением ногтевых пластин у 7–66% пациентов [5, 6]. В основе патогенеза лежит утрата иммунной привилегии волосяного фолликула с развитием CD8⁺ NKG2D⁺ T-клеточного цитотоксического ответа, что приводит к преждевременному переходу фолликулов в фазу катагена [7]. Потеря волос оказывает выраженное негативное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов, особенно подросткового возраста, провоцируя социальную изоляцию, тревожные расстройства и депрессию [8].

Коморбидность псориаза и гнездной алопеции привлекает всё большее внимание исследователей. По данным систематического обзора и метаанализа Jung J.M. et al. (2022), ассоциация между этими дерматозами наблюдается достоверно чаще, чем можно было бы ожидать при случайном совпадении, что указывает на общие патогенетические механизмы [9]. Оба заболевания характеризуются генетической предрасположенностью, опосредованной полиморфизмами генов HLA и CTLA-4, а также общими сигнальными путями, включая JAK-STAT-сигнальный каскад [10, 11].

Традиционная системная терапия данных заболеваний (метотрексат, ацитретин, циклоспорин) нередко демонстрирует недостаточную эффективность при сочетанной патологии, а ряд генно-инженерных биологических препаратов — в частности ингибиторы ФНО-α — способны парадоксально индуцировать алопецию [12, 13]. В этой связи особый интерес представляют ингибиторы JAK, демонстрирующие терапевтическую эффективность как при псориазе, так и при гнездной алопеции.

Тофацитиниб — селективный ингибитор JAK1 и JAK3 — блокирует передачу сигнала посредством рецепторов, содержащих общую γ-цепь, в отношении ключевых цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-15 и ИЛ-21, играющих интегрирующую роль в активации, пролиферации и функционировании лимфоцитов [14]. Ингибирование JAK1 дополнительно ослабляет передачу сигнала провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и γ-интерферона [15]. Зарегистрированный в Российской Федерации для терапии среднетяжёлого и тяжёлого бляшечного псориаза у взрослых (2015 г.) [16], тофацитиниб также продемонстрировал высокую эффективность при гнездной алопеции в многочисленных зарубежных исследованиях [17, 18].

В настоящей работе представлено клиническое наблюдение подростка 14 лет с сочетанием тяжёлого псориаза и тотальной алопеции, успешно леченного тофацитинибом.

 

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка Э., 2011 года рождения, обратилась совместно с матерью к врачу-дерматовенерологу ГБУЗ «Кузбасский клинический кожно-венерологический диспансер» (г. Кемерово) с жалобами на изменение ногтевых пластин. Манифестация заболевания — апрель 2024 года, когда впервые отмечено изменение ногтевой пластины II пальца левой кисти. Провоцирующие факторы установить не удалось.

Локальный статус при первичном обращении: ногтевая пластина II пальца левой кисти жёлтого цвета, с продольной исчерченностью, слоистая. Проведено микологическое обследование: при микроскопии соскоба с ногтевой пластины обнаружен септированный мицелий, при посеве — рост Candida spp. Назначена наружная антимикотическая терапия (клинический эффект не достигнут).

К концу мая 2024 года наблюдалось стремительное прогрессирование процесса: тотальное поражение ногтевых пластин кистей и стоп, появление высыпаний на коже дистальных фаланг. На фоне ухудшения дерматологического статуса у пациентки развились выраженные психоэмоциональные нарушения: тревожное расстройство, нарушение пищевого поведения с эпизодами индуцированной рвоты, социальная дезадаптация. С июня 2024 года присоединилось выпадение волос на волосистой части головы.

Проведено мультидисциплинарное обследование (эндокринолог, гастроэнтеролог, педиатр, трихолог). Выявлены коморбидные состояния: железодефицитная анемия, субклинический тиреоидит, расстройство пищевого поведения, невротическое расстройство, хронический гастродуоденит, дисфункция билиарного тракта.

Локальный статус при повторном обращении (август 2024 г.): на волосистой части головы — множественные очаги нерубцовой алопеции диаметром от 4 до 10 см, кожа в очагах визуально не изменена, симптом потягивания положительный, устья волосяных фолликулов сохранены. В околоногтевых областях пальцев кистей и стоп — незначительная отёчность, эритематозно-сквамозные высыпания, пустулы. Антимикотическая терапия отменена. В круг дифференциальной диагностики включён акродерматит Аллопо.

Назначена наружная терапия (тетрадерм крем, белодерм крем), по поводу алопеции — белодерм спрей, селенцин спрей. Клинический эффект не достигнут. Заболевание прогрессировало с вовлечением волосистой части головы, бровей, ресниц и нижних конечностей. В январе 2025 года появились высыпания на коже туловища и верхних конечностей.

Локальный статус при консилиуме (январь 2025 г.): на волосистой части головы — очаги алопеции диаметром от 5 до 20 см, кожа не изменена, симптом потягивания положительный, фолликулы сохранены. Брови разрежены, ресницы сохранены. На коже спины — 3 бляшки розового цвета с умеренной инфильтрацией, покрытые серебристо-белыми чешуйками, симптомы псориатической триады положительные. В околоногтевых зонах — отёчность, эритематозно-сквамозные высыпания, пустулы.

Клинический диагноз: Алопеция тотальная, тяжёлая форма, активная стадия. Сопутствующий диагноз: Псориаз вульгарный, прогрессирующая стадия, тяжёлое течение, впервые выявленный. Псориатическая ониходистрофия.

Дифференциальная диагностика: акродерматит Аллопо, акродерматит энтеропатический.

Учитывая тяжёлое прогрессирующее течение, резистентность к стандартной терапии и необходимость верификации диагноза, пациентка направлена в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» (г. Москва), где с 19.03.2025 по 26.03.2025 находилась на плановой госпитализации в отделении дерматологии и аллергологии.

Решением врачебной комиссии с участием руководителя НИИ детской дерматологии подтверждён диагноз тотальной алопеции в сочетании с вульгарным псориазом тяжёлого течения и псориазом ногтей. Назначена терапия тофацитинибом в дозе 5 мг перорально 2 раза в сутки с рекомендацией контрольной госпитализации через 6 месяцев. По месту жительства пациентке оформлена группа инвалидности; терапия проводится в рамках федеральной льготы.

Результаты терапии (через 6 месяцев): на фоне приёма тофацитиниба достигнута выраженная положительная динамика — полное прекращение выпадения волос, активный рост волос на ранее поражённых участках, регресс псориатических бляшек, восстановление структуры ногтевых пластин на кистях и стопах. Отмечено значительное улучшение психоэмоционального статуса пациентки, нормализация пищевого поведения и социальная реадаптация.

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует сложную клиническую ситуацию сочетания двух аутоиммунных дерматозов — псориаза и тотальной алопеции — у пациентки подросткового возраста, требующую персонализированного терапевтического подхода.

Коморбидность псориаза и гнездной алопеции не является случайным совпадением. Систематический обзор и метаанализ, выполненный Jung J.M. et al. (2022), продемонстрировал статистически значимую ассоциацию между этими заболеваниями [9]. Сочетание гнездной алопеции и псориаза наблюдается, по различным данным, в 2–6% случаев [19]. Общими патогенетическими механизмами являются: генетическая предрасположенность (полиморфизмы HLA, IL-2RA, CTLA-4), дисрегуляция Th1/Th17-иммунного ответа, активация JAK-STAT-сигнального пути [10, 11, 20].

Особого внимания заслуживает роль JAK-STAT-пути в патогенезе обоих заболеваний. При гнездной алопеции ключевое значение имеет IFN-γ-зависимая сигнализация через JAK1/JAK2, приводящая к утрате иммунной привилегии волосяного фолликула и активации цитотоксических CD8⁺ NKG2D⁺ Т-лимфоцитов [7, 21]. При псориазе JAK-опосредованная передача сигнала обеспечивает активацию IL-23/IL-17-оси — центрального патогенетического звена заболевания [3, 4]. Тофацитиниб, ингибируя JAK1 и JAK3, одновременно воздействует на оба патогенетических механизма, что обосновывает его применение при коморбидной аутоиммунной патологии.

Эффективность тофацитиниба при гнездной алопеции подтверждена рядом клинических исследований. В открытом исследовании Kennedy Crispin M. et al. (2016) при системном применении тофацитиниба снижение показателей по шкале SALT на 50% и более от исходных значений было достигнуто у 32% пациентов через 3 месяца терапии [17]. Систематический обзор Guo L. et al. (2024) продемонстрировал, что пероральный тофацитиниб является одним из наиболее перспективных JAK-ингибиторов для терапии тяжёлых форм гнездной алопеции, включая тотальную и универсальную формы [22]. Эффективность и безопасность препарата у педиатрических пациентов подтверждена в работах Liu L.Y. et al. (2017) и Dai Y.X. et al. (2021), где продемонстрирован значимый клинический ответ при хорошем профиле переносимости [18, 23].

При псориазе тофацитиниб зарегистрирован в Российской Федерации для терапии среднетяжёлых и тяжёлых форм бляшечного псориаза у взрослых [16]. Результаты рандомизированных контролируемых исследований OPT Pivotal 1 и OPT Pivotal 2 подтвердили значимое превосходство тофацитиниба над плацебо по показателям PASI 75, PGA и BSA [24]. Применение препарата в педиатрической практике при псориазе осуществляется off-label, однако накопленные данные свидетельствуют о его эффективности и безопасности в данной возрастной группе [25].

Важным аспектом представленного наблюдения является влияние терапии на психоэмоциональное состояние пациентки. Исследование Karia S.B. et al. (2015) продемонстрировало высокую распространённость психических коморбидностей (тревожные расстройства, депрессия, нарушения пищевого поведения) у пациентов с сочетанием псориаза и алопеции [8]. Достижение клинической ремиссии на фоне терапии тофацитинибом в нашем наблюдении сопровождалось значительным улучшением психоэмоционального статуса и социальной реадаптацией подростка, что подчёркивает необходимость своевременного назначения эффективной терапии.

Следует отметить, что при назначении ингибиторов ФНО-α пациентам с псориазом описаны случаи парадоксального развития алопеции, что ограничивает применение данной группы препаратов при коморбидной патологии [12, 13]. Тофацитиниб лишён данного нежелательного эффекта и, напротив, обеспечивает одновременную терапевтическую активность в отношении обоих заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность тофацитиниба — селективного ингибитора JAK1/JAK3 — в лечении пациентки подросткового возраста с сочетанием тотальной алопеции и вульгарного псориаза тяжёлого течения. Применение препарата в дозе 5 мг дважды в сутки в течение 6 месяцев привело к выраженному клиническому улучшению: прекращению выпадения волос и возобновлению их роста, регрессу псориатических высыпаний, восстановлению ногтевых пластин, а также нормализации психоэмоционального состояния.

Данный случай подтверждает целесообразность применения JAK-ингибиторов при сочетанной аутоиммунной патологии кожи, обусловленной общими иммунопатогенетическими механизмами с вовлечением JAK-STAT-сигнального пути. Тофацитиниб может быть рекомендован в качестве препарата выбора у пациентов с коморбидностью псориаза и гнездной алопеции, особенно при неэффективности стандартной терапии и наличии противопоказаний к назначению ингибиторов ФНО-α. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для уточнения оптимальных режимов дозирования и долгосрочной безопасности тофацитиниба в педиатрической практике.

About the authors

Kseniya Andreevna Dyachenko

ГАУЗ КО КККВД

Author for correspondence.
Email: antipova.kseniya@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-6429-2650

врач - дерматовенеролог, ассистент кафедры "дерматовенерологии и косметологии"

Russian Federation

Olga E. Ianets

Kuzbass Clinical Skin and Venereological Dispensary; Kemerovo State Medical University

Email: janetso@bk.ru
ORCID iD: 0009-0002-5005-7649
SPIN-code: 7700-8453

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Kemerovo; Kemerovo

Nikolay N. Murashkin

National Research Center for Children's Health of the Ministry of Health of Russia

Email: m_nn2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2252-8570
SPIN-code: 5906-9724

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Lomonosovsky prospect, 2, bldg 1, 119991, Moscow

References

Supplementary files