Severity indices for assessment of bullous dermatoses’ severity

Full Text

 

Введение

Вульгарная пузырчатка (ВП) и буллезный пемфигоид (БП) являются аутоиммунными буллезными дерматозами и представляют собой потенциально жизнеугрожающие состояния, требующие своевременной диагностики и эффективного лечения. Применение валидированных международных шкал обеспечивает стратификацию пациентов по степени тяжести заболевания. В зарубежных рекомендациях предлагается выбор тактики терапии у больных пузырчаткой и буллезным пемфигоидом в зависимости от степени тяжести заболевания, что стало особенно актуальным после введения в клиническую практику ритуксимаба [1, 2]. Ритуксимаб стал первым за несколько десятилетий препаратом, одобренным как терапия первой линии для лечения ВП и позволяющим избежать назначения длительного курса высоких доз системных глюкокортикостероидных препаратов и тем самым уменьшить  развития тяжелых побочных эффектов.

ВП – одно из наиболее распространенных аутоиммунных пузырных заболеваний, поражающее кожу и слизистые оболочки, с потенциально летальным исходом, характеризующееся формированием внутриэпидермальных пузырей в результате акантолиза (потери связей между клетками эпидермиса), обусловленного образованием иммуноглобулинов класса G к десмосомальным белкам (преимущественно десмоглеинам 1 и 3 типа [3].

Средний возраст манифестации пузырчатки составляет в среднем 40–60 лет [4]. Соотношение женщин и мужчин, больных пузырчаткой, варьирует от 4,4:1 до 0,46:1 в разных популяциях [5].

 По данным мета-анализа Zhao L. et al., проведенного в 2023 году, заболеваемость пузырчаткой в мире характеризуется значительной вариабельностью [6]. Rosi-Schumacher M. et al. проанализировали данные 61 исследования из 37 стран, определив диапазон заболеваемости ВП от 0,098 до 5,0 случаев на 100 000 населения [5]. Наименьшие показатели заболеваемости зарегистрированы в Финляндии (0,76 на 1 000 000), наибольшие — в Израиле (16,1 на 1 000 000) [7]. Максимальный уровень распространённости ВП зарегистрирован в Иране (30 на 100 000), минимальный — в Болгарии (0,38 на 100 000) [5].

Смертность среди пациентов с пузырчаткой (преимущественно – ВП) в начале 1950-х годов снизилась с 75 до 30% после  введения в терапию системных глюкокортикостероидов [8, 9]. В 1960-х и 1970-х годах в связи с внедрением в клиническую практику иммуносупрессивных препаратов (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, метотрексат), отмечалось дальнейшее снижение смертности до 5,9 % [8, 9]. Проведенное в 2025 году ретроспективное когортное исследование Namazi и соавторов продемонстрировало низкий уровень смертности (4,16%) в период наблюдения с 2010 по 2022 г., что явилось одним из самых низких показателей по данным современной научной литературы. Следует отметить, что 75% умерших пациентов получали лечение высокими дозами системных глюкокортикостероидов (в суточной дозе более 40 мг) в комбинации с иммуносупрессантами, 25% – получали ритуксимаб в дозе не менее 500 мг в сочетании с низкими дозами системных глюкокортикостероидов  (менее 40 мг в сутки) либо без них. Таким образом, смертность в группе пациентов, получавших ритуксимаб, оказалась приблизительно втрое ниже, чем при традиционной схеме лечения, что позволило авторам рассматривать ритуксимаб как жизнесберегающий вариант терапии при пузырчатке [10]. Анализ причин смерти выявил доминирование инфекционных осложнений: суммарная доля инфекционных причин смертности достигла 55%. Доли сердечно-сосудистых заболеваний, желудочно-кишечных кровотечений и тромбоэмболии лёгочной артерии составили по 10%. Единичные случаи были связаны с разрывом аневризмы аорты, острым панкреатитом и суицидом [10].

Буллезный пемфигоид (БП) – аутоиммунное буллезное заболевание, при котором пузыри формируются субэпидермально в результате формирования фиксированных в тканях и циркулирующих аутоантител против компонентов гемидесмосом – BP-180 (BPAG2) и/или BP-230 (BPAG1e), участвующих в обеспечении дермоэпидермальной адгезии, [11].

БП поражает преимущественно пожилых людей (средний возраст дебюта 64–82,6 года) [5]. Соотношение лиц женского и мужского пола составляет от ~1:1 до 5:1 в различных популяциях [5].

Мета-анализ, проведенный Persson et al., продемонстрировал, что заболеваемость БП составляет 8,2 на 1 000 000 человек в год [12]. По данным обзора Rosi-Schumacher et al. заболеваемость БП варьирует от 0,21 в Кувейте до 7,63 в Великобритании на 100 000 в год при среднемировом показателе ~2,0 на 100 000 [5]. Согласно данным Werth V.P. et al. отмечается от 2 до 30 новых случаев на 1 000 000 в год, при этом среди  лиц старше 80 лет выявляется от 190 до 312 случаев на 1 000 000 [13]. Важной эпидемиологической тенденцией является устойчивый рост заболеваемости БП за последние два десятилетия: увеличение в 1,9–4,3 раза в различных популяциях, так, например, во Франции заболеваемость выросла более чем в 3 раза: с 6,7 на 1 000 000 (1986–1992гг.) до 21,7 на 1 000 000. Предположительно рост заболеваемости может быть связан с увеличением продолжительности жизни населения [14].

По данным ретроспективного когортного исследования Kridin и соавт. (2019 г. ), включавшего 287 пациентов с БП, показатели общей выживаемости через 1, 3, 5, 7 и 10 лет составили 73,1%, 53,6%, 43,1%, 37,3% и 30,5% соответственно. Смертность пациентов с БП превышала ожидаемую в общей популяции более чем в 3 раза, при этом наиболее высокий стандартизированный показатель смертности наблюдался у пациентов с  более ранним дебютом заболевания, в возрасте менее 65 лет [15].​​​​​​​​​​​​​​​​

Эпидемиологические данные по аутоиммунным буллёзным дерматозам в Российской федерации крайне ограничены. Согласно данным Федерального статистического наблюдения, указанных в клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов «Буллёзный пемфигоид» от 2024 года, заболеваемость БП в РФ в 2014 году составила 1,1 случая на 100 000 взрослого населения, распространённость — 2,6 на 100 000 [16]. По пузырчатке аналогичные популяционные данные в федеральных клинических рекомендациях «Пузырчатка» от 2024 года не представлены [17]. В статье А.А. Кубанова и соавт. упоминается заболеваемость пузырчаткой в РФ около 1,9 случая на 100 000 населения [18]. 

В последние годы международное дерматологическое сообщество уделяет особое внимание разработке и усовершенствованию индексов тяжести пузырных дерматозов — количественных шкал, позволяющих объективно оценивать площадь пораженной кожи и слизистых оболочек [19]. Оценка степени тяжести необходима для выбора адекватной терапии, предотвращения опасных для жизни осложнений и достижения стойкой ремиссии, что  позволяет повысить качество оказания медицинской помощи.

 

Индексы оценки степени тяжести пузырчатки и буллезного пемфигоида

Индекс площади поражения при пузырчатке (Pemphigus Disease Area Index, PDAI) разработан международным комитетом экспертов по пузырчатке в 2008 году (таблица 1)  [20]. Максимальное значение PDAI составляет 263 балла. При этом 250 баллов приходится на активность патологического процесса (120 баллов — на поражение кожи, 10 баллов — волосистой части головы, 120 баллов — слизистых оболочек) и 13 баллов — на оценку поствоспалительных изменений.

Для оценки активности поражения кожи предложено разделить кожный покров на  анатомические участки: ушные раковины, нос, другие области лица, шея, грудь, живот, спина/ягодицы, плечи, предплечья, кисти, бедра, голени, стопы, половые органы. Для каждого участка кожи рассчитывается активность патологического процесса путем определения числа и диаметра пузырей и/или эрозий (от 0 до 10 баллов): 0 баллов - патологические элементы отсутствуют; 1 балл - 1-3 элемента, причем не более 1 элемента диаметром > 2 см, но ≤ 6 см в диаметре; 2 балла – 2-3 элемента, причем не менее 2 элементов диаметром > 2 см, диаметр каждого из элементов не превышает 6 см в диаметре; 3 балла – более 3 элементов, диаметр каждого из элементов не более 6 см; 5 баллов - более 3 элементов и/или 1 и более элементов  > 6 см в диаметре, нет элементов более 16 см в диаметре; 10 баллов - более 3 элементов и/или по крайней мере 1 элемент имеет более 16 cм в диаметре (либо  тотальное  поражение кожи оцениваемой анатомической области). Далее подсчитывается сумма баллов по всем анатомическим областям. В том случае, когда число элементов на участке составляет менее трех, причем 1 элемент более 2 см в диаметре, но нет элементов более 6 см в диаметре, необходимо отдельно указывать количество таких элементов. При этом 1 элементу соответствует 1 балл, 2 элементам - 1,3 балла, 3 элементам — 1,6 балла.

Активность  патологического  процесса  на  волосистой части головы оценивается по числу пораженных квадрантов. Вся поверхность волосистой части головы условно делится на четыре равных, примерно одинаковых по размеру, участка. Максимальное  значение тяжести кожного процесса равно 10  баллам в зависимости от наличия эрозий и/или пузырей: 0 баллов — элементы отсутствуют; 1 балл - элементы в 1 квадранте; 2 балла - в 2 квадрантах; 3 балла - в 3 квадрантах; 4 балла - по всей площади головы или 10 баллов – в случае наличия 1 элемента размером более 6 см в диаметре.

Для оценки активности поражения слизистых оболочек  выделяют  12  анатомических  областей  (глаза,  нос,  слизистая  щек,  твердое,  мягкое  небо,  слизистая оболочка верхних, нижних десен, язык, дно полости рта, слизистая губ, задняя стенка глотки, аногенитальная область), каждой их которых начисляют баллы по количеству и размеру эрозий и/или пузырей: 0 баллов — элементы отсутствуют; 1 балл — 1 элемент; 2 балла — 2—3  элемента;  5  баллов  —  более  3  элементов  или  2  элемента  более  2  см  в  диаметре;  10  баллов  —  поражение слизистых оболочек всей анатомической области.

Вторичные изменения PDAI подсчитываются  для  указанных выше анатомических областей кожи и волосистой  части  головы  и  определяются  по  наличию  гиперпигментации или эритемы на местах разрешившихся высыпаний: 0 баллов - элементы отсутствуют, 1 балл - элементы имеются.

Для оценки поражения кожи и слизистых оболочек  суммируется PDAI  гладкой кожи, волосистой части головы и всех анатомических областей слизистых оболочек.

Степень тяжести пузырчатки оценивается в бальной системе по показателю PDAI: при показателях PDAI: ≤ 15 баллов – легкая степень, > 15 и ≤ 44 – умеренная степень, > 45 – тяжелая степень [20-22].

Основное преимущество PDAI заключается в его точности в выявлении минимальных клинических изменений, а также возможности разделения пациентов на группы по степени тяжести и определения различных терапевтических подходов [19, 23]. Недостатком PDAI является отсутствие разделения высыпаний на морфологические элементы (пузырь, эритема, эрозии, корки).

Индекс тяжести аутоиммунных буллезных дерматозов (Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score, ABSIS) предложен в 2007 году группой исследователей Марбургского университета во главе с M. Pfütze (таблица 2) [24]. ABSIS разрабатывался как инструмент мониторинга, позволяющий оценивать изменения кожного патологического процесса у пациента в динамике. Максимальная сумма баллов составляет 206 и формируется из оценки поражения кожи, а также слизистых оболочек полости рта. При этом для слизистых оболочек оценивается как распространенность процесса, так и дискомфорт (боль/кровоточивость) при приёме пищи и жидкости.

Поражение кожи рассчитывается на основе «правила девяток», заимствованного из комбустиологии: голова и шея — 9%, верхняя конечность (включая кисть) — 9% с каждой стороны, передняя и задняя поверхности туловища — 36% суммарно, нижняя конечность — 18% с каждой стороны, область наружных половых органов — 1%. Площадь ладонной поверхности кисти пациента соответствует 1% общей площади поверхности тела и применяется в качестве единицы измерения при подсчёте небольших и единичных очагов поражения. Рассчитанное значение площади поражения в пределах каждой анатомической области умножается на коэффициент, соответствующий морфологическому типу высыпаний в данной зоне: эрозивные элементы с экссудацией – 1,5; эрозии с сухой поверхностью — 1,0; очаги эпителизации (без учёта поствоспалительной эритемы и гиперпигментации) — 0,5. Итоговый показатель индекса, максимальное значение которого составляет 150, представляет собой сумму баллов, полученных при оценке всех анатомических областей кожи.

Оценка вовлечения слизистой полости рта основана на двух показателях: распространённости патологического процесса и наличии дискомфорта (боли и/или кровоточивости) при приёме пищи и жидкости. Распространённость патологического процесса оценивается на 11 различных участках полости рта (верхних и нижних десен, верхней и нижней губ, правой и левой щек, языка, дна полости рта, твёрдого и мягкого нёба, а также глотки) и определяется как 0 баллов при отсутствии высыпаний в данной области или как 1 балл при их наличии. Максимальное значение данного показателя составляет 11 баллов.

Наличие дискомфорта оценивается по выраженности боли и/или кровоточивости, возникающих при употреблении девяти видов жидких и твёрдых продуктов, расположенных в порядке возрастания механической нагрузки на слизистую оболочку: вода; молоко (или жидкий суп); заварной крем (или йогурт, или фруктовое пюре); желе; яичница-болтунья (или печёная фасоль, или картофельное пюре); запечённая рыба (или варёный картофель, или варёная морковь); хлеб (или выпечка); яблоко (или сырая морковь); бифштекс (или свиная, или баранья отбивная). По каждой позиции пациент указывает степень выраженности дискомфорта, принимающий одно из трёх значений: 0 — жалобы отсутствуют, 0,5 — боль или кровоточивость возникают периодически, 1 — отмечаются постоянно. При полной невозможности употребления того или иного продукта данная позиция и все нижерасположенные оцениваются в 1 балл. Степень выраженности дискомфорта для каждого продукта умножается на изначально присвоенный коэффициент (от 0 до 9 баллов). Показатели для каждого продукта суммируются и составляют итоговый балл, максимальное значение которого составляет 45 баллов.

Значения индекса ABSIS для определения степени тяжести пузырчатки: <17 баллов — умеренная степень; 17–53 — значительная степень; ≥ 53 — тяжёлая степень [23-26].

Шкала активности пузырчатки обыкновенной (Pemphigus Vulgaris Activity Score, PVAS) предложена в 2013 году (таблица 3) [27]. PVAS представляет собой шкалу от 0 до 18 баллов (до 11 баллов – поражение кожи и до 7 баллов – поражение слизистых оболочек), учитывающую распространенность кожного патологического процесса, характер элементов и наличие/отсутствие симптома Никольского [21, 27].

Подиндекс PVAS (кожа) рассчитывается по формуле: Хк × (Чк + Рк + СНк), где Хк — характер кожных очагов (максимум 1 балл), Чк — число кожных очагов (максимум 2 балла), Рк — распространённость кожного процесса (максимум 8 баллов), СНк — симптом Никольского (максимум 1 балл).

Хк определяется по характеру преобладающих элементов у пациента на момент осмотра: пузырькам/пузырям соответствует 1 балл, эрозиям, покрытым корками – 0,5 балла, поствоспалительной гиперпигментации – 0 баллов. При значении Хк равном 0 весь кожный компонент PVAS обнуляется.

Чк равен суммарному числу элементов на коже: присваивается 1 балл при количестве пузырей ≤ 20 и 2 балла при наличии более 20 пузырей со средним диаметром около 1 см.

При оценке Рк за каждую вовлечённую анатомическую область начисляется по 1 баллу: волосистая часть головы, лицо, шея, туловище, верхняя правая конечность, верхняя левая конечность, нижняя правая конечность, нижняя левая конечность.

СНк равен 1 баллу, если симптом Никольского положителен на неповреждённой коже, 0,5 балла – если симптом положителен только вокруг имеющихся очагов, и 0 баллов – при отсутствии симптома.

Расчёт подиндекса PVAS (слизистые оболочки) проводится по формуле: Хсл × (Чсл + Рсл), где Хсл — характер высыпаний на слизистых оболочках (максимум 1 балл), Чсл — число высыпаний на слизистых оболочках (максимум 1 балл), Рсл — распространённость поражения слизистых оболочек (максимум 5 баллов). Симптом Никольского при оценке поражения слизистых оболочек не учитывается. 

Хсл — определяется по преобладающему характеру высыпаний слизистых оболочек на момент осмотра: 1 балл при наличии пузырьков/пузырей, 0,5 балла при наличии эрозий и 0 баллов при отсутствии воспалительных очагов. При значении Хсл равном 0 весь слизистый компонент PVAS обнуляется.

При оценке Чсл учитывается число высыпаний на слизистых оболочках: присваивается 1 балл при наличии одного или двух пузырей и 2 балла при наличии более чем двух пузырей.

При оценке Рсл за каждую вовлечённую анатомическую область начисляется по 1 баллу: полость рта и/или глотки, глаза, верхние дыхательные пути, анальная область, генитальная область.  

Общий балл PVAS равняется сумме подиндекса PVAS (кожа) и подиндекса PVAS (слизистые оболочки).

Следует отметить, что формально валидированные пороговые значения для разделения лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой форм заболевания с использованием PVAS в настоящее время не установлены, что ограничивает применение этой шкалы для стратификации пациентов по степени тяжести [21, 27].

Шкала оценки степени тяжести поражения рта, гортани, глотки и пищевода при пузырчатке (Pemphigus Oral Lesions Intensity Score, POLIS) принята в 2020 году группой исследователей из Индии под руководством T. Sindhuja как инструмент оценки тяжести поражения слизистой оболочки полости рта при вульгарной пузырчатке (таблица 4) [28]. Индексы ABSIS и PDAI учитывают поражение слизистых оболочек полости рта лишь как один из компонентов в составе общей оценки активности заболевания, в отличие от них шкала POLIS ориентирована исключительно на проявления вульгарной пузырчатки в полости рта, гортани, глотки и пищевода и сочетает параметры объективной клинической оценки с показателями, отражающими качество жизни пациента. Оценка признаков проводится в трех основных группах: первая и вторая группы включают субъективные симптомы, связанные с поражением полости рта, гортани, глотки и пищевода, третья группа –  объективную клиническую оценку поражения полости рта. Максимальное значение шкалы – 36 баллов.

Первая группа признаков (субъективные симптомы, связанные с полостью рта) включает четыре пункта: затруднение при употреблении привычной пищи (определяемой индивидуальными, религиозными, экономическими и культурными особенностями питания пациента); затруднение при употреблении пищи в зависимости от её консистенции; затруднение при чистке зубов; ограничение открывания рта.

Затруднение при употреблении привычной пищи оценивается по пятибалльной шкале Лайкерта: 0 — отсутствует, 1 — слабо выражено, 2 — умеренно выражено, 3 — выражено, 4 — крайне выражено. Затруднение при употреблении пищи в зависимости от её консистенции оценивается следующим образом: 0 — затруднение отсутствует, 1 — при употреблении сырой твёрдой пищи (например, сырая морковь, груша, орехи и др.), 2 — при употреблении приготовленной твёрдой пищи (например, чапати – пресная лепешка из пшеничной муки, отварная баранина или курица, отварные овощи, паровой нут или кукуруза и др.), 3 — при употреблении полутвёрдой пищи (например, каша, кхир - десерт из молока и муки, картофельное пюре, отварные бобовые/саго и др.), 4 — при употреблении жидкой пищи (например, молоко, пахта, фруктовые соки, вода и др.). Затруднение при чистке зубов и ограничение открывания рта оцениваются аналогичным образом по шкале от 0 (отсутствуют) до 4 (крайне выражены).

Вторая группа признаков (субъективные симптомы, связанные с поражением слизистых оболочек гортани, глотки и пищевода) включает два пункта: затруднение глотания и затруднение речи. Оба признака оцениваются по той же пятибалльной шкале от 0 до 4. По мнению авторов, наличие этих симптомов косвенно указывает на вовлечение гортани, глотки и пищевода, что отражает распространённость и тяжесть заболевания.

Третья группа признаков (объективная клиническая оценка поражения полости рта) включает три пункта: число поражённых анатомических областей полости рта (твёрдое нёбо, мягкое нёбо, ротоглотка, язык, дно полости рта, верхние и нижние дёсны, слизистая оболочка верхней губы, слизистая оболочка нижней губы, слизистая оболочка левой щеки и слизистая оболочка правой щеки); суммарный размер эрозий и/или язв; глубина эрозий.

Число поражённых анатомических областей полости рта оценивается следующим образом: 0 — поражения отсутствуют, 1 — поражены 1–2 области, 2 — поражены 3–5 областей, 3 — поражены 6–8 областей, 4 — поражены 9–11 областей. 

Суммарный размер эрозий и/или язв рассчитывается как сумма наибольших размеров элементов (измерение проводится линейкой, нанесённой на одноразовый деревянный шпатель; размеры труднодоступных эрозий, например, в области ротоглотки, оцениваются при визуальном осмотре) и определяется как 0 – поражения отсутствуют, 1 – суммарный размер высыпаний составляет менее 10 см, 2 – суммарный размер элементов от 10 до 20 см, 3 – суммарный размер эрозий и/или язв  от 10 до 20 см, 4 – суммарно наибольшие размеры высыпаний превышают 30 см.

Эрозии оцениваются клинически как поверхностные или глубокие, исходя из принципа, что при пузырчатке глубина эрозии не может превышать толщины эпителия: 0 — поражения отсутствуют, 1 — от 1 до 10 поверхностных эрозий, 2 — от 11 до 20 поверхностных эрозий, 3 — от 21 до 30 поверхностных эрозий, 4 — более 30 поверхностных эрозий либо наличие любого числа глубоких эрозий. Наличие глубоких эрозий в любом количестве автоматически оценивается как 4 балла, поскольку такие элементы относительно резистентны к проводимой терапии.

Итоговый балл POLIS рассчитывается как сумма баллов по всем пунктам.

Авторы отмечают, что пороговые значения для разделения степеней тяжести заболевания не разработаны. Данный вопрос обозначен как предмет для последующих исследований [28].

Шкала оценки тяжести заболеваний слизистых оболочек полости рта (Oral Disease Severity Score, ODSS) разработана в 2007 году группой исследователей под руководством M. Escudier для больных красным плоским лишаем (таблица 5) [29]. Однако в настоящее время ODSS рассматривается как универсальный инструмент оценки тяжести поражения полости рта при различных воспалительных заболеваниях слизистых оболочек полости рта. В 2018 году шкала ODSS была валидирована в группе больных вульгарной пузырчаткой, при этом наличие/отсутствие кератоза, оценивавшегося в изначальном варианте, не учитывалось [30]. Максимальное итоговое значение  ODSS – 106 баллов [29].

Согласно данным исследования воспроизводимость ODSS превзошла соответствующие показатели для подиндексов оценки слизистых оболочек PDAI и ABSIS: ICC для итогового балла ODSS составил 0,83, для подиндекса PDAI (слизистые оболочки) – 0,79; для подиндекса ABSIS – 0,71 [30].  

ODSS состоит из трёх компонентов: распространённости поражения, тяжести поражения и субъективной оценки боли.

При проведении оценки полость рта условно разделяется на 17 анатомических областей: наружная поверхность губ; внутренняя поверхность губ; внутренняя поверхность правой щеки; внутренняя поверхность левой щеки; спинка языка; правая боковая  поверхность языка; левая боковая поверхность языка; дно полости рта; твёрдое нёбо; мягкое нёбо; ротоглотка; три сегмента слизистой оболочки десен верхней челюсти – правый, центральный, левый; три сегмента слизистой оболочки десен нижней челюсти – правый, центральный, левый.

Балл распространённости поражения присваивается каждой анатомической области и принимает значения от 0 до 2 в зависимости от наличия и площади высыпаний. При оценке в следующих областях – наружная поверхность губ, внутренняя поверхность губ, боковые поверхности языка, десны – выбирается значение 0 в случае, если высыпания отсутствуют, и 1 – при наличии высыпаний. При высыпаниях на внутренней поверхности щек, спинке языка, дне полости рта, твердом и мягком нёбе, ротоглотка, при отсутствии высыпаний выбирается значение 0 баллов, если высыпания занимают < 50% оцениваемой области – 1 балл, если поражено > 50% – 2 балла.

Сумма баллов по всем 17 участкам формирует итоговую оценку распространённости с максимальным значением 24 балла.

Балл тяжести поражения присваивается каждой анатомической области, имеющей балл распространенности равный 1 или 2. Значение балла тяжести оценивается как 0 – при отсутствии эритемы; как 1 – при наличии слабо выраженной эритемы (< 3 мм от края десны); как 2 — при наличии выраженной эритемы; как 3 – при наличии эрозий или язв. 

Далее, для каждого анатомического участка вычисляется балл активности, для чего балл распространённости умножается на балл тяжести. Баллы активности для всех 17 областей суммируются, при этом  максимально возможное значение составляет 72 балла.

Субъективная оценка выраженности болевого синдрома в полости рта оценивается пациентом самостоятельно по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (рисунок 1) от 0 до 10 баллов, где 0 — отсутствие боли, 10 — максимально выраженная боль

Итоговое значение ODSS рассчитывается как сумма баллов активности и оценки боли по ВАШ [29].

В 2025 г. Sharma и соавт. предложили следующее распределение значений для ODSS при вульгарной пузырчатке с поражением слизистых оболочек полости рта: < 21,5 баллов – средняя степень тяжести, ≥ 21,5 и ≤ 48,5 балла – значительная степень тяжести, >48,5 – очень тяжелая степень тяжести [31].  

Индекс оценки площади поражения буллезного пемфигоида (Bullous Pemphigoid Disease Area Index, BPDAI) разработан в 2012 году и состоит из трех основных компонентов: объективная оценка активности (пузыри/эрозии на коже, уртикарные/эритематозные высыпания на коже, высыпания на слизистых оболочках); субъективная оценка зуда; поствоспалительные изменения кожи (таблица 6) [32].   

Для оценки активности поражения кожи выделяют 12 анатомических областей (голова, шея, грудь, левые плечо и предплечье, правые плечо и предплечье, кисти, живот, гениталии, спина и ягодицы, левые бедро и голень, правые бедро и голень, стопы). Для каждой анатомической области активность патологического процесса оценивается раздельно для двух морфологических типов высыпаний — пузырей/эрозий  и уртикарных/эритематозных элементов.

При оценке пузырей и эрозий в пределах каждой анатомической области активность рассчитывается по числу и диаметру элементов: 0 баллов — элементы отсутствуют; 1 балл — от 1 до 3 элементов, ни один из которых не превышает 1 см в диаметре; 2 балла — от 1 до 3 элементов, по крайней мере один из которых превышает 1 см в диаметре; 3 балла — более 3 элементов, ни один из которых не превышает 2 см в диаметре; 5 баллов — более 3 элементов, при этом по крайней мере один из них превышает 2 см в диаметре; 10 баллов — более 3 элементов, по крайней мере один из которых превышает 5 см в диаметре, либо тотальное поражение оцениваемой анатомической области. Сумма баллов по всем 12 анатомическим областям формирует подиндекс активности BPDAI (пузыри/эрозии) с максимальным значением 120 баллов.

При оценке уртикарных/эритематозных элементов рассчет проводится по аналогичному принципу: 0 баллов — элементы отсутствуют; 1 балл — от 1 до 3 элементов, ни один из которых не превышает 6 см в диаметре; 2 балла — от 1 до 3 элементов, по крайней мере один из которых превышает 6 см в диаметре; 3 балла — более 3 элементов или по крайней мере один элемент превышает 10 см; 5 баллов — более 3 элементов и по крайней мере один из них превышает 25 см; 10 баллов — более 3 элементов, по крайней мере один из которых превышает 50 см в диаметре, либо тотальное поражение оцениваемой анатомической области. Сумма баллов по всем 12 анатомическим областям формирует подиндекс активности BPDAI (уртикарные/эритематозные элементы) с максимальным значением 120 баллов.

В тех случаях, когда число высыпаний на анатомическом участке составляет менее трёх, дополнительно указывается их точное число для возможности последующего детализированного анализа динамики патологического процесса.

Для оценки активности поражения слизистых оболочек выделяют 12 анатомических областей: глаза, нос, слизистая щёк, твёрдое нёбо, мягкое нёбо, слизистая десен верхней челюсти, слизистая десен нижней челюсти, язык, дно полости рта, слизистая губ, задняя стенка глотки, аногенитальная область. Для каждой анатомической области   баллы рассчитываются по количеству и размеру эрозий/пузырей: 0 баллов — элементы отсутствуют; 1 балл — 1 элемент; 2 балла — 2–3 элемента; 5 баллов — более 3 элементов либо 2 элемента, превышающих 2 см в диаметре; 10 баллов — поражение слизистой оболочки всей анатомической области. Сумма баллов по всем 12 анатомическим областям формирует подиндекс активности BPDAI (слизистые оболочки) с максимальным значением 120 баллов.

Подиндекс активности BPDAI состоит из суммы подиндекса активности BPDAI (пузыри/эрозии), подиндекса активности BPDAI (уртикарные/эритематозные элементы) и подиндекса активности BPDAI (слизистые оболочки) и максимально может равняться 360 баллам.

Поствоспалительные изменения рассчитываются для тех же 12 анатомических областей кожи (голова, шея, грудь, левые плечо и предплечье, правые плечо и предплечье, кисти, живот, гениталии, спина и ягодицы, левые бедро и голень, правые бедро и голень, стопы) и определяются по наличию стойких остаточных проявлений (например, гиперпигментации или рубцевания): 0 баллов — изменения отсутствуют, 1 балл — изменения имеются. Сумма баллов по всем 12 анатомическим областям формирует подиндекс BPDAI (поствоспалительные изменения) с максимальным значением 12 баллов.

При рассчете итогового подиндекса активности поствоспалительные изменения не  учитываются.

Оценка зуда проводится пациентом самостоятельно и заключается в заполнении трёх визуально-аналоговых шкал для оценки зуда от 0 до 10 баллов каждая (где 0 – отсутствие зуда, 10 – максимально выраженный зуд): первая – насколько выраженным был зуд у пациента в течение последних 24 часов, вторая – в течение последней недели и третья – в течение последнего месяца (рисунок 2). Подиндекс BPDAI (зуд) рассчитывается суммированием баллов трёх индивидуальных оценок и принимает значения от 0 до 30 баллов. В случаях, когда пациент не может достоверно заполнить визуально-аналоговую шкалу самостоятельно (например, при выраженной деменции, что нередко встречается в популяции пожилых пациентов с буллёзным пемфигоидом), выраженность зуда оценивается врачом косвенно по распространённости расчёсов в четырёх градациях: 0 баллов – расчёсы отсутствуют (отсутствие признаков зуда); 10 баллов – единичные расчёсы не более чем на двух анатомических областях (лёгкий зуд); 20 баллов – расчёсы на трёх или более анатомических областях с нарушением повседневной активности (умеренный зуд); 30 баллов – генерализованные расчёсы с нарушением сна (выраженный зуд).

Подиндекс BPDAI (зуд) не суммируется с объективной частью BPDAI и используется как независимый показатель.

Для BPDAI предложено следующее распределение баллов по тяжести:: < 20 баллов – лёгкая степень; ≥ 20 и < 57 баллов – умеренная степень; ≥ 57 баллов – тяжёлая степень [2, 32-34].

 

Заключение

В течение последних десятилетий предложен ряд специализированных индексов оценки степени тяжести аутоиммунных буллезных дерматозов. Сходство результатов при многократном измерении степени тяжести у одного пациента одним и тем же исследователем называется показателем надежности, а при оценке у одного пациента разными специалистами – показателем воспроизводимости. Воспроизводимость численно измеряется с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции (Intraclass Correlation Coefficient, ICC). Наличие высокого ICC для индексов PDAI и ABSIS при проведении оценки степени тяжести ВП, индекса BPDAI при оценке степени тяжести БП было подтверждено в крупных исследованиях [21, 33, 34]. Это послужило основанием для внесения индексов PDAI и ABSIS в клинические рекомендации EADV по ВП, а индекса BPDAI – в клинические рекомендации EADV по БП и позволило объективизировать выбор терапии в зависимости от степени тяжести кожного патологического процесса [1, 2]. Кроме того, использование данных индексов предлагается в ряде других зарубежных рекомендаций [32, 35-40].

Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенетических механизмов, разработку диагностических критериев и расширение терапевтического потенциала, подход к выбору терапии в зависимости от степени тяжести кожного патологического процесса ВП в настоящее время в отечественных клинических рекомендациях не предусмотрен.

Применение индексов оценки степени тяжести ВП и БП в Российской Федерации остаётся ограниченным. В утвержденных Минздравом России  в 2024 году клинических рекомендациях по нозологии «Пузырчатка» для оценки степени тяжести заболевания рекомендуется использование критериев, предложенных Mahajan К. и соавторами в 2005 году (лёгкая степень тяжести – BSA <10% или поражена только слизистая оболочка щек, умеренная  – BSA 10–25% и поражена слизистая оболочка щек и губ, тяжёлая – BSA  25–50% и распространенные высыпания на слизистых оболочках полости рта, очень тяжёлая – >50% BSA и распространенные высыпания на слизистых оболочках полости рта) [17, 38]. Согласно клиническим рекомендациям «Буллезный пемфигоид», утвержденным Минздравом России  в 2024 году, степень тяжести течения БП определяется числом появляющихся пузырных элементов (легкая степень тяжести течения – при появлении 10 или менее пузырей в сутки, тяжелая степень тяжести течения – при появлении более 10 пузырей в сутки на протяжении 3-х дней подряд) [16].

Данные критерии не позволяют обеспечить адекватный подход к терапии аутоиммунных буллезных дерматозов в связи с чем необходима актуализация клинических рекомендаций с внедрением международных валидированных индексов в качестве инструментов для стратификации пациентов по тяжести заболевания. Это позволит унифицировать критерии степени тяжести кожного патологического процесса и реализовать терапевтические подходы: выбор оптимальных препаратов и их доз для снижения нагрузки системными глюкокортикостероидами и достижения длительной  ремиссии.

 

Таблицы

Таблица 1. Индекс площади поражения при пузырчатке  

Table 1. Pemphigus Disease Area Index

Гладкая кожа
Анатомическая локализация		Количество эрозий или пузырей	Число эрозий или пузырей при их количестве ≤ 3		Поствоспалительные гиперпигментированные или эритематозные пятна (вторичные изменения)
		0 баллов — отсутствуют 1 балл — 1–3 элемента, до одного более 2 см в любом диаметре, ни один не более 6 см 2 балла — 2–3 элемента, по крайней мере два более 2 см в диаметре, ни один не более 6 см 3 балла — более 3 элементов, ни один не более 6 см в диаметре 5 баллов — более 3 элементов и/или по крайней мере один более 6 см в диаметре 10 баллов — более 3 элементов и/или по крайней мере один элемент более 16 см в диаметре или поражение всей области	1 балл — 1 элемент 1,3 балла —  2 элемента 1,6 балла— 3 элемента		0 — отсутствует 1 — присутствует
Ушные раковины
Нос
Остальные области лица
Шея
Грудь
Живот
Спина, ягодицы
Плечи и предплечья
Кисти
Бедра и голени
Стопы
Аногенитальная область
Вся гладкая кожа		активность =			вторичные изменения =
Волосистая часть головы
Волосистая часть головы	Количество пораженных квадрантов		Число элементов при их количестве ≤ 3		Поствоспалительные гиперпигментированные или эритематозные пятна (вторичные изменения)
	0 баллов — отсутствуют 1 балл — один квадрант 2 балла — два квадранта 3 балла — три квадранта 4 балла — четыре квадранта 10 баллов — по крайней мере один элемент более 6 см в диаметре		1 балл — 1 элемент 1,3 балла —  2 элемента 1,6 балла — 3 элемента		0 — отсутствует 1 — присутствует
Вся поверхность волосистой части головы	активность =				вторичные изменения =
Слизистые оболочки
Анатомическая локализация		Количество эрозий или пузырей		Число элементов при их количестве ≤ 3
		0 баллов — отсутствуют 1 балл — 1 элемент 2 балла — 2–3 элемента 5 баллов — более 3 элементов или 2 элемента более 2 см в диаметре 10 баллов — поражение всей области		1 балл — 1 элемент 1,3 балла —  2 элемента 1,6 балла — 3 элемента
Глаза
Нос
Внутренняя поверхность щёк
Твёрдое нёбо
Мягкое нёбо
Десны верхней челюсти
Десны нижней челюсти
Язык
Дно полости рта
Внутренняя поверхность губ
Задняя стенка глотки
Аногенитальная область
Все слизистые оболочки		активность =
Подиндекс PDAI (активность) =   Подиндекс PDAI (вторичные изменения) =

PDAI = подиндекс PDAI (активность) +подиндекс PDAI (вторичные изменения): __________

 

Таблица 2. Индекс тяжести аутоиммунных буллезных дерматозов

Table 2. Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score

Поражение кожи
Области	Площадь пораженных участков					Коэффициент*1
Голова и шея (9%)
Левая верхняя конечность (9%)
Правая верхняя конечность (9%)
Туловище (передняя и задняя поверхность) (36%)
Левая нижняя конечность (18%)
Правая нижняя конечность (18%)
Гениталии (1%)
Подиндекс ABSIS (кожа)
*1 Значение коэффициента (преобладающий характер кожных высыпаний): эрозии с экссудацией – 1,5; эрозии с сухой поверхностью – 1; очаги эпителизации – 0.
Поражение слизистых оболочек полости рта (распространенность)*2
Десны верхней челюсти				Язык
Десны нижней челюсти				Дно полости рта
Внутренняя поверхность верхней губы				Твёрдое нёбо
Внутренняя поверхность нижней губы				Мягкое нёбо
Внутренняя поверхность левой щеки				Глотка
Внутренняя поверхность правой щеки				–
Подиндекс ABSIS (слизистые оболочки,  распространенность)
*2 Распространенность: есть высыпания – 1; высыпания отсутствуют – 0.
Поражение слизистых оболочек полости рта (дискомфорт)
Продукт			Коэффициент		Выраженность дискомфорта (боль и/или кровоточивость)*3		Балл тяжести
Вода			1
Суп			2
Йогурт			3
Заварной крем			4
Картофельное пюре / яичница-болтунья			5
Запечённая рыба			6
Белый хлеб			7
Яблоко / сырая морковь			8
Жареный стейк / цельнозерновой хлеб			9
Подиндекс ABSIS (слизистые оболочки, боль/кровоточивость)

*³ Значения фактора дискомфорта: боль/ кровоточивость постоянно – 1; боль/кровоточивость иногда – 0,5; жалобы отсутствуют – 0.

ABSIS = подиндекс ABSIS (кожа) + подиндекс ABSIS (слизистые оболочки, распространенность) + подиндекс ABSIS (слизистые оболочки, боль/кровоточивость): __________

 

 

 

 

Таблица 3. Шкала активности пузырчатки обыкновенной

Table 3. Pemphigus Vulgaris Activity Score

Подиндекс	Показатель	Оценка показателя	Значение
Подиндекс PVAS (кожа)	Хк: характер кожных высыпаний	1 балл: пузырьки или пузыри 0,5 балла: эрозии 0 баллов: поствоспалительная гиперпигментация
	Чк: число кожных высыпаний	2 балла: более 20 пузырей (средний диаметр 1 см) 1 балл: ≤ 20 пузырей
	Рк: распространенность кожных высыпаний.	1 балл: волосистая часть головы 1 балл: лицо 1 балл: шея 1 балл: туловище 1 балл: верхняя правая конечность 1 балл: верхняя левая конечность 1 балл: нижняя правая конечность 1 балл: нижняя левая конечность
	СНк: симптом Никольского	1 балл: имеется на видимо непораженной коже 0,5 балла: имеется вокруг высыпаний 0 баллов: отсутствует
Подиндекс PVAS (слизистые оболочки)	Хсл: характер высыпаний на слизистых оболочках	1 балл: пузырьки или пузыри 0,5 балла: эрозия или язва 0 баллов: отсутствует.
	Чсл: число высыпаний на слизистых оболочках	2 балла: более 2 пузырей   1 балл: один или два пузыря
	Рсл: распространенность высыпаний на слизистых оболочках.	1 балл: ротовая полость и/или глотка 1 балл: глаза 1 балл: верхние дыхательные пути 1 балл: анус 1 балл: область гениталий

PVAS = подиндекс PVAS (кожа) + подиндекс PVAS (слизистые оболочки) = [Хк × (Чк + Рк + СНк)] + [Хсл × (Чсл + Рсл)]: __________

 

 

Таблица 4. Шкала оценки степени тяжести поражения рта, гортани, глотки и пищевода при пузырчатке  

Table 4. Pemphigus Oral Lesions Intensity Score

Параметры	Баллы
	0	1	2	3		4
Субъективные симптомы, связанные с поражением полости рта
Выраженность затруднения при приёме привычной пищи	Нет	Лёгкое	Умеренное	Выраженное		Очень выраженное
Затруднение при приёме пищи в зависимости от консистенции	Нет	Сырая твёрдая	Приготовленная твёрдая	Приготовленная полутвёрдая		Жидкая
Выраженность затруднения при чистке зубов	Нет	Лёгкое	Умеренное	Выраженное		Очень выраженное
Выраженность ограничения открывания рта	Нет	Лёгкое	Умеренное	Выраженное		Очень выраженное
Подиндекс POLIS (субъективные симптомы, связанные с поражением полости рта)
Субъективные симптомы, связанные с поражением гортани, глотки и пищевода
Выраженность затруднения при глотании	Нет	Лёгкое	Умеренное	Выраженное		Очень выраженное
Выраженность затруднения речи	Нет	Лёгкое	Умеренное	Выраженное		Очень выраженное
Подиндекс POLIS (субъективные симптомы, связанные с поражением гортани, глотки и пищевода)
Объективная клиническая оценка поражения полости рта
Число поражённых анатомических областей полости рта*	0	1-2	3-5	6-8	9-11
Суммарный размер эрозий	0	≤ 10 см	>10–20 см	>20–30 см	>30 см
Глубина эрозий	0	1–10 поверхностных эрозий	11–20 поверхностных эрозий	21–30 поверхностных эрозий	>30 поверхностных эрозий и/или любое число глубоких эрозий
Подиндекс POLIS (объективная клиническая оценка поражения полости рта)

*анатомические области полости рта: твёрдое нёбо, мягкое нёбо, ротоглотка, язык, дно полости рта, верхние и нижние дёсны, слизистая оболочка верхней губы, слизистая оболочка нижней губы, слизистая оболочка левой щеки и слизистая оболочка правой щеки.

POLIS = подиндекс POLIS (субъективные симптомы, связанные с поражением полости рта) + подиндекс POLIS (субъективные симптомы, связанные с поражением гортани, глотки и пищевода) + подиндекс POLIS (объективная клиническая оценка поражения полости рта): __________

 

Таблица 5. Индекс тяжести заболеваний слизистой оболочки полости рта

Table 5. Oral Disease Severity Score

Область		Балл распространённости (а)		Балл тяжести (b)	Балл активности (а × b)
		значение	возможное значение (баллы)
внутренняя поверхность правой щеки			0-2
внутренняя поверхность левой щеки			0-2
спинка языка			0-2
дно полости рта			0-2
твёрдое нёбо			0-2
мягкое нёбо			0-2
ротоглотка			0-2
наружная поверхность губ			0-1
внутренняя поверхность губ			0-1
правая боковая  поверхность языка			0-1
левая боковая поверхность языка			0-1
десны	верхний правый сегмент		0-1
	верхний центральный сегмент		0-1
	верхний левый сегмент		0-1
	нижний правый сегмент		0-1
	нижний центральный сегмент		0-1
	нижний левый сегмент		0-1
Подиндекс ODSS (активность)

ODSS = подиндекс ODSS (активность) + оценка боли по ВАШ: __________

 

 

Таблица 6.   Индекс площади поражения при буллёзном пемфигоиде

Table 6.  Bullous Pemphigoid Disease Area Index

Кожа
Анатомическая локализация	Активность				Поствоспалительные изменения кожи*3
	Эрозии или пузыри*1		Уртикарные или эритематозные элементы*2
	Баллы	Число элементов при их количестве менее 3	Баллы	Число элементов при их количестве менее 3
голова
шея
грудь
плечо и предплечье слева
плечо и предплечье  справа
кисти
живот
гениталии
спина и ягодицы
бедро и голень слева
бедро и голень справа
стопы
	подиндекс активности BPDAI (эрозии или пузыри) =		подиндекс активности BPDAI (уртикарные или эритематозные элементы) =		подиндекс BPDAI (поствоспалительные изменения) =

*¹Оценка количества пузырей/эрозий на коже: 0 баллов — элементы отсутствуют; 1 балл — от 1 до 3 элементов, ни один из которых не превышает 1 см в диаметре; 2 балла — от 1 до 3 элементов, по крайней мере один из которых превышает 1 см в диаметре; 3 балла — более 3 элементов, ни один из которых не превышает 2 см в диаметре; 5 баллов — более 3 элементов, при этом по крайней мере один из них превышает 2 см в диаметре; 10 баллов — более 3 элементов, по крайней мере один из которых превышает 5 см в диаметре, либо тотальное поражение оцениваемой анатомической области. 

*² Оценка количества уртикарных/эритематозных элементов на коже: 0 баллов — элементы отсутствуют; 1 балл — от 1 до 3 элементов, ни один из которых не превышает 6 см в диаметре; 2 балла — от 1 до 3 элементов, по крайней мере один из которых превышает 6 см в диаметре; 3 балла — более 3 элементов или по крайней мере один элемент превышает 10 см; 5 баллов — более 3 элементов и по крайней мере один из них превышает 25 см; 10 баллов — более 3 элементов, по крайней мере один из которых превышает 50 см в диаметре, либо тотальное поражение оцениваемой анатомической области.

*³ Поствоспалительные изменения кожи: 0 баллов — изменения отсутствуют, 1 балл — изменения имеются.

Слизистые оболочки*3
Анатомическая область	Баллы
глаза
нос
внутренняя поверхность щёк
твёрдое нёбо
мягкое нёбо
десны верхней челюсти
десны нижней челюсти
язык
дно полости рта
Внутренняя поверхность губ
задняя стенка глотки
аногенитальная область
подиндекс активности BPDAI (слизистые оболочки) =

*³ Оценка количества высыпаний на слизистых оболочках: 0 баллов — элементы отсутствуют; 1 балл — 1 элемент; 2 балла — 2–3 элемента; 5 баллов — более 3 элементов либо 2 элемента, превышающих 2 см в диаметре; 10 баллов — поражение слизистой оболочки всей анатомической области.

Оценка зуда
Вопрос	Количество баллов
Насколько выраженным был у Вас зуд в течение последних 24 часов (по ВАШ)?
Насколько выраженным был у Вас зуд в течение последней недели (по ВАШ)?
Насколько выраженным был у Вас зуд в течение последнего месяца (по ВАШ)?
Подиндекс BPDAI (зуд) =

 

Оценка зуда у пациентов с нарушением когнитивных функций
Признак	Количество баллов
Отсутствие зуда (расчёсы отсутствуют)	0
Лёгкий зуд (единичные расчёсы не более чем на двух анатомических областях)	10
Умеренный зуд (расчёсы на 3 или более анатомических областях, нарушение повседневной активности)	20
Выраженный зуд (генерализованные расчёсы, нарушение сна)	30
Подиндекс BPDAI (зуд) =

 

 

Подиндекс активности BPDAI = подиндекс активности BPDAI (эрозии или пузыри) + подиндекс активности BPDAI (уртикарные или эритематозные элементы) + подиндекс активности BPDAI (слизистые оболочки) : __________

Рисунки

 

Рисунок 1. Визуально-аналоговая шкала боли

Figure 1. Visual analogue scale for evaluation of pain

 

 

Рисунок 2. Визуально-аналоговая шкала зуда

Figure 2. Visual analogue scale for evaluation of pain

About the authors

Lyudmila F. Znamenskaya

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Email: znaml@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-2553-0484
SPIN-code: 9552-7850

ведущий научный сотрудник отдела дерматологии, д.м.н.

Russian Federation, address: 3 bldg 6 Korolenko street, 107076 Moscow, Russia;

Arfenya E. Karamova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Email: karamova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3805-8489
SPIN-code: 3604-6491

заведующий отделом дерматологии, к.м.н., доцент

address: 3 bldg 6 Korolenko street, 107076 Moscow, Russia;

Kseniya M. Aulova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Минздрава России

Author for correspondence.
Email: aulovaksenia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2924-3036
SPIN-code: 8310-7019

младший научный сотрудник отдела дерматологии

Russian Federation, address: 3 bldg 6 Korolenko street, 107076 Moscow, Russia;

Irina R. Fomina

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Email: irina_fomina2001@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-5532-4332

врач-ординатор

address: 3 bldg 6 Korolenko street, 107076 Moscow, Russia;

References

Supplementary files