EVOLUTION OF THERAPEUTIC APPROACHES TO ATOPIC DERMATITIS: A COMPARATIVE ANALYSIS OF CURRENT CLINICAL GUIDELINES

Full Text

Атопический дерматит представляет собой хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, экзематозными поражениями, нарушением эпидермального барьера и значительным влиянием на качество жизни. Клиническое течение АД отличается выраженной гетерогенностью: заболевание может дебютировать в раннем детстве, сохраняться во взрослом возрасте либо впервые проявляться у взрослых пациентов. Современная концепция АД рассматривает его как заболевание, в патогенезе которого взаимодействуют нарушения кожного барьера, врождённого и адаптивного иммунного ответа, генетические факторы и воздействия окружающей среды [1, 2, 3, 4, 5].

За последнее десятилетие терапевтические стратегии АД претерпели существенные изменения. Помимо топических кортикостероидов (ТКС), ингибиторов кальциневрина и традиционных системных иммуносупрессантов, в клиническую практику вошли таргетные препараты, включая ингибиторы IL-4Rα, IL-13 и IL-31Rα, а также пероральные ингибиторы JAK. Одновременно расширяется спектр нестероидной топической терапии, что потенциально позволяет снизить зависимость от ТКС и расширить возможности длительного контроля заболевания.

На этом фоне особенно важна своевременная актуализация клинических рекомендаций. В 2024–2025 гг. были опубликованы значимые обновления в руководствах по ведению пациентов с АД в Японии, Канаде, Южной Корее и Европе. При этом японские рекомендации являются комплексным руководством, канадский документ преимущественно посвящён топической терапии, корейские рекомендации разделены на базовую/топическую и системную терапию, а EuroGuiDerm реализует модель динамического руководства.

Цель настоящего обзора - сопоставить эти документы и определить общие направления развития современной терапии АД, а также клинически значимые региональные различия.

Материалы и методы

Проведён сравнительный анализ пяти национальных/региональных руководств по ведению пациентов с атопическим дерматитом, опубликованных в 2024–2025 гг.:

- Clinical Practice Guidelines for the Management of Atopic Dermatitis 2024 (ADGL 2024, Япония) [6, 7];

- Canadian Consensus Guidelines for the Management of Atopic Dermatitis with Topical Therapies (CCG, 2025, Канада) [8];

- Consensus-Based Guidelines for the Treatment of Atopic Dermatitis in Korea, Part I и Part II (КADA, 2025, Корея) [9, 10];

- European Guideline on Atopic Eczema: Living Update (EuroGuiDerm, 2025, Европа) [11];

- Российские клинические рекомендации «Атопический дерматит», утверждённые в 2024 г. и применяемые с 1 января 2025 (РОДВК, 2024, Россия) [12].

Японские рекомендации ADGL 2024.

Японское практическое руководство по ведению пациентов с АД 2024 было опубликовано на английском языке в Journal of Dermatology в 2025 г [5, 6]. Основополагающим принципом подхода в данном руководстве является быстрое подавление существующего воспаления и зуда с последующим поддержанием контроля заболевания. В качестве основных топических противовоспалительных препаратов рассматриваются ТКС, такролимус, делгоцитиниб и дифамиласт [6, 7]. В данное руководство были включены пять новых лекарственных средств: дифамиласт, немолизумаб, тралокинумаб, упадацитиниб и аброцитиниб [6, 7].

Для пациентов с рефрактерным среднетяжёлым или тяжёлым АД японские рекомендации предусматривают расширение терапии за пределы топических препаратов. В зависимости от клинической ситуации могут рассматриваться циклоспорин, фототерапия, биологические препараты - дупилумаб, немолизумаб и тралокинумаб и пероральные ингибиторы JAK - барицитиниб, упадацитиниб и аброцитиниб [6, 7].

Таким образом, японское руководство по ведению пациентов с АД рекомендует сравнительно раннее назначение таргетных препаратов в алгоритм лечения.

Канадский консенсус 2025 г. делает акцент на оптимизации топической терапии. Документ был опубликован в Dermatology and Therapy в апреле 2025 г. и разработан группой из 10 дерматологов, специализирующихся на АД [8]. Экспертами были сформулированы шесть общепринятых принципов, десять консенсусных утверждений и практический алгоритм терапии. Итоговый алгоритм получил 94% согласия экспертов [9].

Одним из наиболее значимых положений Канадсткого консенсуса является необходимость оценивать тяжесть заболевания не только по объективным показателям, но и с учётом оценок пациентов при мониторинге эффективности терапии. В рутинной практике предлагается учитывать площадь поражения, EASI, IGA и интенсивность зуда, а также влияние АД на сон и качество жизни [8].

Канадский консенсус подчёркивает, что выбор терапии должен основываться на трёх группах факторов:

- характеристиках заболевания - тяжесть, распространённость, локализация, хроническое течение и симптомы;

- характеристиках пациента - возраст, качество жизни, предпочтения;

- характеристиках лечения - эффективность, безопасность, удобство, доступность и стоимость [8].

ТКС остаются основой начальной терапии. Тем не менее, эскперты подчёркивают необходимость преимущественно интермиттирующего и кратковременного применения ТКС. Для длительного контроля предлагается активнее использовать нестероидные препараты, включая ингибиторы кальциневрина, PDE4 и JAK [8].

Особое внимание уделяется поддерживающей терапии. После достижения клинического контроля рекомендуется продолжать нестероидное противовоспалительное лечение для предупреждения рецидивов и снижения потребности в ТКС. Проактивная терапия дважды в неделю рассматривается как один из инструментов профилактики обострений [8].

Важной особенностью канадского консенсуса является расширение спектра топической терапии: регламентировано пременение кризаборола, рофлумиласта и топического руксолитиниба в соответствии с показаниями [8].

Корейские рекомендации KADA 2025.

Корейские рекомендации в 2-х частях представлены в Annals of Dermatology: часть I посвящена базовой, топической и традиционной системной терапии, а часть II - биологическим препаратам и ингибиторам JAK [9, 10].

Особенностью корейского подхода является использование структура PICO для формирования 48 клинических вопросов с учётом характеристик пациентов, проводимого лечения, метода сравнения и оцениваемых результатов [10].

Часть I подчёркивает значение базисной терапии: регулярного применения эмолентов, рационального очищения кожи, купания, обучения пациентов и устранения индивидуальных провоцирующих факторов. Топические кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина сохраняют основное значение. Среди традиционных системных препаратов рассматриваются циклоспорин, системные глюкокортикостероиды и метотрексат [9].

Часть II детализирует современную системную терапию. Для пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым АД представлены рекомендации по дупилумабу, тралокинумабу, лебрикизумабу и немолизумабу, а также по пероральным ингибиторам JAK - барицитинибу, упадацитинибу и аброцитинибу [10].

Важным клиническим аспектом является возможность переключения между таргетными препаратами при недостаточном ответе или нежелательных явлениях. В частности, рекомендации допускают переход с биологической терапии на другой биологический препарат или пероральный JAK-ингибитор. Однако эксперты подчёркивают, что часть данных, особенно по последовательности терапии, основана на когортных исследованиях, сериях случаев и других источниках с более низким уровнем доказательности [10].

Особое внимание уделено мониторингу безопасности JAK-ингибиторов. Рекомендованы оценка общего анализа крови, функции печени и почек, липидного профиля, креатинфосфокиназы, а также скрининг на вирусные инфекции и туберкулёз до начала терапии и последующий лабораторный контроль [10].

Отдельные рекомендации сформулированы для детей, подростков, пожилых пациентов, беременных и кормящих женщин. Это делает корейский документ одним из наиболее детализированных среди рассматриваемых руководств в отношении особых популяций пациентов [10].

Европейские рекомендации EuroGuiDerm 2025.

EuroGuiDerm представляет принципиально иной формат руководства. Обновление 2025 г. является «живым» руководством, предполагающим периодическое обновление доказательной базы по мере появления новых данных [11]. Первоначальная версия EuroGuiDerm была опубликована в 2022 г., после чего раздел системной терапии обновлялся повторно [11].

В обновлении 2025 г. участвовали 28 экспертов, включая представителей пациентов, из 12 европейских стран [11]. Это подчёркивает стремление сочетать доказательный подход с экспертным консенсусом и пациент-ориентированной моделью принятия решений.

Европейское руководство рассматривает широкий спектр системной терапии. К традиционным иммунодепрессантам относятся азатиоприн, циклоспорин, системные глюкокортикостероиды, метотрексат и микофенолата мофетил. Среди биологических препаратов рассматриваются дупилумаб, лебрикизумаб, немолизумаб и тралокинумаб. В группу JAK-ингибиторов включены аброцитиниб, барицитиниб и упадацитиниб [11].

Особенно важно появление новых рекомендаций по лебрикизумабу с высоким уровнем доказательности. Кроме того, обновлённые европейские рекомендации расширяют возрастные возможности применения некоторых JAK-ингибиторов: барицитиниб рекомендуется детям с двух лет, а аброцитиниб - подросткам с 12 лет в соответствующих клинических ситуациях [11].

В отличие от японского руководства, где перечислен современный перечень системных препаратов с возможностью их применения, в EuroGuiDerm акцент сделан на определении пациентов, которым показана системная терапия, а также на выборе конкретного препарата с учётом доказательств эффективности, безопасности и характеристик пациента.

Российские клинические рекомендации «Атопический дерматит», утверждённые в 2024 г. и применяемые с 1 января 2025 г., распространяются на взрослых и детей и в целом соответствуют современной концепции ступенчатой терапии заболевания [12]. Основой лечения независимо от степени тяжести остаются эмоленты и наружная противовоспалительная терапия, включая топические глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты; выбор активности топических глюкокортикостероидов определяется тяжестью заболевания и локализацией процесса [12]. При среднетяжёлом и тяжёлом атопическом дерматите российские рекомендации предусматривают применение современных системных таргетных препаратов, включая дупилумаб, аброцитиниб, барицитиниб и упадацитиниб, а также циклоспорин при тяжёлом течении у взрослых [12]. Существенное внимание уделяется возрастным особенностям терапии и оценке безопасности JAK-ингибиторов. В отличие от ряда международных рекомендаций, системные глюкокортикостероиды в соответствии с российскими клиническими рекомендациями допускаются короткими курсами при тяжёлом обострении, однако данная рекомендация имеет низкую степень доказательности и не предполагает их использования в качестве длительной стратегии контроля заболевания.

Сравнительный анализ.

Вышеперечисленные руководства демонстрируют несколько общих тенденций.

Во-первых, сохраняется фундаментальная роль топической терапии. ТКС остаются эффективным средством контроля обострения, однако современные рекомендации всё чаще подчёркивают необходимость рационального, интермиттирующего применения и использования нестероидных препаратов для длительного контроля.

Во-вторых, усиливается значение проактивной терапии. Контроль АД рассматривается не как достижение кратковременной ремиссии, а как длительное подавление воспаления и предупреждение новых обострений. Особенно чётко этот принцип сформулирован в канадских рекомендациях [8].

В-третьих, системная терапия становится таргетной. Дупилумаб, ингибиторы IL-13/IL-31Rα и JAK-ингибиторы уже не рассматриваются исключительно как экспериментальные или резервные методы. Они интегрированы в алгоритмы лечения среднетяжёлого и тяжёлого АД [7, 10, 11].

В-четвёртых, происходит переход от оценки только кожных проявлений к комплексной оценке заболевания. Важными становятся интенсивность зуда, нарушение сна, качество жизни и предпочтения пациента. Канадские рекомендации особенно подробно формализуют использование показателей и индексов, оцениваемых пациентами [8].

Сравнительные данные по вышеперечисленным руководствам по ведению пациентов с АД представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные характеристики современных руководств по лечению АД

Table 1. Main characteristics of modern guidelines for the treatment of hypertension

Параметр	Япония	Канада	Южная Корея	Европа	Россия
Основной фокус	Комплексная терапия	Топическая терапия	Комплексная терапия и системные препараты	Комплексная терапия, «живое» руководство	Комплексная терапия
Топические ГКС	Да	Да	Да	Да	Да
Ингибиторы кальциневрина	Да	Да	Да	Да	Да
Нестероидные топические препараты	Широкий спектр	Широкий спектр	В зависимости от регистрации	В зависимости от регистрации	Более ограниченный спектр
Дупилумаб	Да	Упор в руководстве сделан на топические средства	Да	Да	Да
Немолизумаб	Да	Упор в руководстве сделан на топические средства	Да	Да	Не является основной рекомендованной опцией
Тралокинумаб	Да	Упор в руководстве сделан на топические средства	Да	Да	Не является основной рекомендованной опцией
Лебрикизумаб	Ограниченно	Упор в руководстве сделан на топические средства	Да	Да	Не является основной рекомендованной опцией
Аброцитиниб	Да	Упор в руководстве сделан на топические средства	Да	Да	Да
Барицитиниб	Да	Упор в руководстве сделан на топические средства	Да	Да	Да
Упадацитиниб	Да	Упор в руководстве сделан на топические средства	Да	Да	Да
Циклоспорин	Да	Упор в руководстве сделан на топические средства	Да	Да	Да
Системные ГКС	Ограниченно	Упор в руководстве сделан на топические средства	Ограниченно	Не рекомендуются как стандартная терапия	Допускаются короткими курсами при тяжёлом обострении
Фототерапия	Да	Возможна	Да	Да	Да
Особые популяции	В том числе дети	Ограниченно	Подробно	Подробно	Дети и взрослые
Ключевая особенность	Быстрое внедрение новых препаратов	Оптимизация наружной терапии	PICO/GRADE и детализация системной терапии	«Живое» (дополняющееся) руководство	Сочетание современных таргетных средств с традиционным терапевтическим алгоритмом

 

Региональные различия.

1. Различия обусловлены не только научными данными.

Одним из основных выводов сравнительного анализа является то, что национальные рекомендации нельзя интерпретировать исключительно как отражение различий в доказательной базе. На состав алгоритмов существенно влияют регистрационный статус препаратов, системы возмещения стоимости, национальные стандарты медицинской помощи и доступность лекарственных средств. Поэтому наличие конкретного препарата в японском или европейском руководстве не означает его автоматической доступности в Канаде или Корее.

2. Японское руководство демонстрирует наиболее раннее включение ряда новых препаратов.

ADGL 2024 характеризуется включением дифамиласта, немолизумаба, тралокинумаба, упадацитиниба и аброцитиниба [7]. Это отражает особенности японской лекарственной регуляции и более раннюю доступность ряда препаратов для назначения пациентам.

3. Канадское руководство делает акцент на оптимизации топической терапии.

Канадское руководство показывает, что расширение возможностей топической терапии способно изменить саму границу между пациентами, которым достаточно местного лечения, и пациентами, которым требуется фототерапия или системная терапия [8]. Авторы прямо указывают на возможность смещения порога перехода к системной терапии при расширении спектра эффективных нестероидных топических средств.

4. Корейское руководство наиболее подробно рассматривает последовательность системной терапии.

Корейские рекомендации выделяются подробным рассмотрением переключения между биологическими препаратами и JAK-ингибиторами. Это отражает реальную клиническую проблему: отсутствие ответа, вторичная потеря эффективности или нежелательные явления одного таргетного препарата не обязательно должны приводить к отказу от таргетной терапии как таковой [10].

5. Европейское руководство предлагает наиболее гибкую модель ведения пациентов с АД.

Преимущество EuroGuiDerm заключается не столько в наличии уникальных терапевтических средств, сколько в самой модели «живого» руководства. При быстром появлении новых препаратов традиционный интервал между обновлениями клинических рекомендаций становится недостаточным. «Живое руководство» (Living guideline) позволяет быстрее адаптировать рекомендации к новым доказательствам эффективности и безопасности препаратов и методик [11].

Безопасность и персонализация терапии.

Появление большого количества таргетных препаратов переводит основную клиническую проблему от унифицированных подходов к терапии к оптимально подобранного для конкретного пациента.

При выборе терапии необходимо учитывать:

- возраст пациента;

- тяжесть и распространённость АД;

- интенсивность зуда;

- влияние заболевания на сон и качество жизни;

- наличие инфекции;

- поражение лица, шеи, кистей, гениталий и других функционально или социально значимых зон;

- сопутствующие аллергические и воспалительные заболевания;

- риск нежелательных явлений;

- предпочтения пациента;

- стоимость и доступность препарата.

Особое место занимают ингибиторы JAK. Их преимущество заключается в быстром начале действия и выраженном влиянии на зуд и кожное воспаление, однако системная терапия требует индивидуальной оценки сердечно-сосудистых, тромботических, инфекционных и лабораторных рисков. Корейские рекомендации подчёркивают необходимость исходного и динамического лабораторного мониторинга [10].

Важным является отказ от чрезмерно упрощённого противопоставления «биологические препараты против JAK-ингибиторов». Современные руководства постепенно формируют более гибкую модель, при которой выбор препарата определяется клиническим фенотипом, скоростью достижения контроля, профилем безопасности, сопутствующими заболеваниями и предпочтениями пациента.

Обсуждение.

Сопоставление современных клинических рекомендаций свидетельствует о постепенном переходе в терапии атопического дерматита от традиционной ступенчатой эскалации лечения к более гибкой стратегии долгосрочного контроля заболевания.

В классической ступенчатой модели врач последовательно переходил от эмолентов к ТКС, затем к фототерапии или системным иммунодепрессантам и далее к более современным препаратам. Современные руководства предлагают более сложную модель, при которой тяжесть заболевания является лишь одним из параметров. Например, пациент с относительно небольшой площадью поражения, но выраженным поражением лица, рук или гениталий и значительным нарушением качества жизни может нуждаться в более интенсивной терапии, чем пациент с большей площадью поражения, но минимальным влиянием заболевания на повседневную жизнь. Канадские рекомендации прямо подчёркивают необходимость учитывать распределение поражений и оценки степени тяжести процесса самим пациентом [8].

Другим принципиальным изменением является концепция длительного контроля. Современное лечение АД не должно ограничиваться устранением клинических проявлений обострения. После достижения контроля необходимо поддерживать ремиссию и предотвращать новые обострения. Это объясняет возрастающую роль проактивной топической терапии [8].

Для системной терапии наиболее существенным изменением является появление нескольких механизмов действия. Дупилумаб блокирует IL-4Rα и подавляет сигнальные пути IL-4/IL-13; ингибиторы IL-13 воздействуют на центральный компонент воспаления 2-го типа; немолизумаб направлен на IL-31Rα и имеет особенно выраженное влияние на зуд; JAK-ингибиторы блокируют внутриклеточную передачу сигналов нескольких провоспалительных цитокинов.

Такое расширение спектра механизмов создаёт предпосылки для фенотип-ориентированного выбора терапии, однако полноценная персонализация пока ограничена отсутствием надёжных биомаркеров, позволяющих заранее предсказать ответ конкретного пациента на конкретный препарат. Эта проблема прямо отмечается и в корейских рекомендациях [10].

 

Заключение

Клинические рекомендации по лечению атопического дерматита, опубликованные в Японии, Канаде, Корее и Европе в 2024–2025 гг., отражают переход к новой терапевтической стратегии.

Основные направления этой трансформации можно сформулировать следующим образом:

1. Топическая терапия сохраняет фундаментальное значение, однако её структура расширяется за счёт нестероидных противовоспалительных средств.
2. ТКС остаются важнейшим средством контроля обострения, но современные рекомендации подчёркивают рациональное и преимущественно интермиттирующее применение.
3. Проактивная поддерживающая терапия становится неотъемлемой частью долгосрочного контроля АД, поскольку позволяет снижать частоту обострений и потребность в ТКС.
4. Биологические препараты и ингибиторы JAK прочно вошли в алгоритмы лечения среднетяжёлого и тяжёлого АД.
5. Выбор системной терапии становится персонализированным, с учётом фенотипа заболевания, зуда, качества жизни, коморбидности, безопасности и предпочтений пациента.
6. Переключение между таргетными препаратами становится целесообразным, особенно при первичной или вторичной неэффективности и нежелательных явлениях.

Таким образом, различия между теми или иными международными клиническими рекомендациями постепенно становятся менее выраженными в отношении основных терапевтических принципов. При этом сохраняются существенные различия в выборе отдельных препаратов, сроках их внедрения и доступности. Тенденция, прослеживающаяся во всех клинических руководствах, заключается в определении оптимальной последовательности терапии для конкретного пациента, включая критерии выбора первой таргетной терапии, ранней смены препарата и долгосрочного мониторинга эффективности и безопасности.

About the authors

Marianna B. Drozhdina

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kirov state medical University» of the Ministry of Healthcare, Kirov, Russia
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Russian University of Medicine” of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: drozhdina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7689-8350
SPIN-code: 6938-4768

Professor, PhD, MD, Professor of the department od dermatovenereology and cosmetology of Kirov state medical University

Russian Federation, K. Marks str., 112, 610998, Kirov Dolgorukovskaya str., 4, 127006, Moscow

Elena V. Suslova

Limited Liability Company «Medica»

Email: ev780464@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-8241-0906
SPIN-code: 4614-1812

PhD, MD

Russian Federation, 610007 Lenin str., 164, building 5, Kirov, Russia

Varvara Andreevna Lazviashvili

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Kirov state medical University» of the Ministry of Healthcare, Kirov, Russia

Email: lazviashvili.va@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2306-1423

Graduate student

Russian Federation, K. Marks str., 112, 610998, Kirov

Lada A. Zapivakhina

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Vyatka State University» of the Ministry of Education, Kirov, Russia

Email: zapivakhinavlada@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-1019-498X

Student

Russian Federation, 610000 Russia 36, Moskovskaya str., Kirov

Nikita S. Dekusar

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Vyatka State University» of the Ministry of Education, Kirov, Russia

Email: dekusar05@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-4040-3012

Student

Russian Federation, 610000 Russia 36, Moskovskaya str., Kirov

References

Supplementary files