Efficacy of acne topical treatment using the isotretinoin solution

Full Text

В настоящее время в распоряжении дерматологов и косметологов имеется большой ассортимент лекарственных препаратов, применяемых для лечения различных форм акне. Фармакологические эффекты этих средств обусловлены воздействием на патогенетические звенья заболевания [1], которые на сегодняшний день хорошо изучены. Так, основным первичным звеном этой патологии является наследственно обусловленная гиперандрогения, которая может проявляться как в виде увеличения уровня мужских половых гормонов, так и в виде повышения чувствительности к андрогенам рецепторов сальных желез. под воздействием гормонального фактора увеличивается количество секретируемого кожного сала, изменяется его химический состав. протоки сальных желез, канал волоса, устья волосяных фолликулов закупориваются, что в сочетании с гиперкератинизацией эпителия сально-волосяных комплексов приводит к их обтура-ции, размножению сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры, колонизации P. acnes и развитию воспалительного процесса [2, 3]. приоритетным направлением в современной терапии акне является применение синтетических аналогов витамина А ретиноидов, в основном ретино-евых кислот, специфическая фармакологическая эффективность которых проявляется в отношении всех основных патогенетических звеньев заболевания [4]. В настоящее время все более широкое применение в этом качестве находит ретиноид изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота), который обладает меньшей токсичностью, более слабыми раздражающими свойствами при нанесении препарата, чем третиноин (полностью трансретиноевая кислота) [5], и меньшими тератогенными эффектами [6]. Изотретиноин применяется для лечения акне как системно, так и наружно. Он подавляет пролиферацию себоцитов, снижает интенсивность салообразования и уменьшает размеры сальных желез, нормализует процессы кератинизации, способствует уменьшению роста патогенной микрофлоры, стимулирует регенерацию, оказывает противовоспалительное действие [7-9]. прием изотретиноина внутрь назначают при тяжелых и резистентных к другим видам терапии формах акне [10]. Однако множественные побочные эффекты и высокая стоимость такой терапии ограничивают ее применение при нетяжелом течении акне. Ретиноиды для наружного применения в настоящее время входят практически во все терапевтические программы лечения акне [11], поэтому создание и изучение новых топических эффективных и безопасных препаратов, обладающих избирательным локализованным действием на кожу, сохраняет свою актуальность. Раствор для наружного применения Ретасол® (ЗАО «Ретиноиды») содержит 0,025% изотретиноина в спирто-гликолевой основе; представляет собой современный отечественный лекарственный препарат, относящийся к топическим ретиноидам и предназначенный для лечения легких и среднетяжелых форм акне [12]. Он оказывает себостатическое, противовоспалительное, кератои иммуномодулирующее действие, обезжиривает кожу и уменьшает ее бактериальную обсемененность. Нами накоплен клинический опыт применения препарата Ретасол® в лечении пациентов с акне. Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности изотретиноина в форме 0,025% раствора для наружного применения при лечении пациентов с акне обыкновенными. Материал и методы проведено пострегистрационное клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Ретасол® в лечении пациентов с акне. проанализированы результаты лечения 190 пациентов (67,4% женщин и 32,6% мужчин) в возрасте от 12 до 30 лет, страдающих акне обыкновенными. Среди пациентов преобладали лица юношеского возраста (n = 102; 53,7%). Распределение больных по возрасту и полу приведено в табл. 1. Длительность болезни до обращения к врачу, как правило, составляла от 2 до 5 лет (61,8%), у 10,5% пациентов этот период продолжался 10 и более лет. | Таблица 1 распределение больных по возрасту и полу Пол больных Всего Возрастные группы мужчины женщины абс. % абс . % абс. % Старший школьный возраст [12(15-16) лет] 22 11,6 18 9,5 40 21,1 Юношеский возраст (ж. 16-20 лет, м. 17-21 год) 34 17,9 68 35,8 102 53,7 Зрелый возраст (ж. 21-35 лет, м. 22-35 лет) 6 3,1 42 22,1 48 25,2 Итого 62 32,6 128 67,4 190 100 98 к № 4, 2013 Кожные проявления заболевания соответствовали картине акне обыкновенных с типичной морфологией и локализацией элементов. У больных с ограниченным поражением (их было большинство 72,9%) высыпания локализовались только на лице; при распространенном процессе (27,1%) высыпания располагались на лице, спине и груди. Клиническая картина характеризовалась наличием закрытых и открытых коме-донов, папул, пустул, единичных узлов, атрофических и нормотрофических рубцов, а также темно-красных, синюшных поствоспалительных пятен, интенсивность окраски которых варьировала. Комедональные акне диагностированы у 30 человек (15,8%) и папуло-пустулезные акне у 160 человек (84,2%). Степень тяжести заболевания определялась в соответствии с рекомендациями 20-го Всемирного конгресса по дерматологии (2002 г.) в зависимости от выраженности кожного процесса и его распространенности [13]. При этом учитывались число и характер угревых элементов на лице. При комедональной форме акне процесс всегда расценивался как легкий. при па-пуло-пустулезной форме степень тяжести определялась по количеству воспалительных элементов сыпи: легкая степень до 10 папул и пустул, средняя (умеренная) от 10 до 40 элементов, тяжелая больше 40 папул и пустул и/или 1 и более узловых элементов. У большинства наблюдавшихся пациентов (84,2%) зарегистрирована средняя и легкая степени тяжести акне, тяжелая степень диагностирована в 15,8% случаев. Распределение больных по клиническим формам и степени тяжести заболевания представлено в табл. 2. Сопутствующие заболевания выявлены у 84 пациентов из 190 (44,2%). Чаще всего встречалась патология пищеварительной системы 40,2% (гастрит, гастродуоденит, язва желудка и 12-перстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, дисбактериоз кишечника), реже отмечались заболевания ЛОР-органов (10,5%), женской половой сферы -14,0% (аднексит, поликистоз яичников, нарушения менструального цикла), аллергические заболевания 8,5%; остальные заболевания составили 26,8%. Раствор для наружного применения Ретасол® пациентам назначали в виде монотерапии. Препарат наносили ватным тампоном два раза в день на чистую сухую кожу на всю область поражения (лицо, спина, грудь). Для очищения кожи во избежание ее пересушивания рекомендовалось использовать жидкие косметические средства пенки или гели для умывания. Исключалось нанесение раствора на слизистые оболочки и область век. При возникновении реакции обострения (новые высыпания, зуд, отечность, покраснение и шелушение кожи) кратность нанесения препарата уменьшали до 1 раза в сутки (вечером) или наносили препарат через день; при сильно выраженной реакции пациенты прекращали применение раствора на 1-3 дня. По мере стихания реакции препарат вновь применяли дважды в день. При достижении стойкого положительного эффекта переходили на нанесение препарата 1 раз в сутки, вечером. Продолжительность топической терапии составляла 3 месяца. Контроль осуществлялся в течение месяца еженедельно, затем до 3 месяцев ежемесячно. В качестве основных показателей эффективности проводимого лечения рассматривались уменьшение количества элементов угревой сыпи (комедонов, папул, пустул, узлов) и снижение салоотделения. Степень выраженности названных выше признаков оценивалась в баллах: 0 отсутствие признака, 1 -признак слабо выражен, 2 умеренно выражен, 3 -сильно выражен. Окончательный результат лечения представляли с применением следующих характеристик: выздоровление (полный регресс высыпаний воспалительного характера и комедонов), значительное улучшение (разрешение высыпаний не менее чем на 70% по сравнению с исходным состоянием), улучшение (разрешение высыпаний не менее чем на 25% по сравнению с исходным статусом), отсутствие эффекта (регресс высыпаний менее чем на 25%), ухудшение (отрицательная динамика кожного процесса по сравнению с исходным состоянием). О безопасности препарата судили на основании субъективных и объективных данных о нежелательных реакциях. Всем больным до и после проводимой | Таблица 2 Распределение больных по клиническим формам и степени тяжести акне Клиническая форма Количество пациентов Мужчины Женщины Степень тяжести заболевания абс. % абс. % абс. % с г. CD л тяж. Комедональная 30 15,8 10 5,3 20 10,5 30 0 0 Папуло-пустулезная 160 84,2 56 29,5 104 54,7 48 82 30 Всего 190 100 66 34,8 124 65,2 78 82 30 Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 99 терапии были сделаны общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови. Статистический анализ полученных результатов проводили параметрическими методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стью-дента. Вычисления проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel. Статистически значимыми считали результаты с уровнем вероятности не менее 95% (в таблицах отмечены звездочкой). Результаты В результате лечения положительный клинический эффект был получен у 89,5% больных (170 из 190 человек) (табл. 3). полного клинического излечения удалось достигнуть у 25 пациентов (13,2%) из 190, а именно у 17 человек с комедональной формой акне и у 8 с папуло-пустулезными акне легкой степени тяжести. Топическая терапия раствором Ретасол® привела к положительному клиническому эффекту у всех пациентов с комедональной формой акне и в 87,5% случаев при папуло-пустулезной форме заболевания (см. рисунок). Наиболее сильное воздействие препарат оказывал на комедоны (как на открытые, так и на закрытые), пустулы и избыточное салоот-деление. Так, количество комедонов сократилось на 90,5% от исходного уровня. Мелкие открытые и закрытые комедоны исчезали полностью; оставались лишь единичные крупные, глубоко расположенные комедоны, которые уменьшались в размерах и становились более поверхностными. Число пустул снизилось на 84,8%. под действием препарата они быстро регрессировали, а новые пустулезные элементы появлялись реже. Среднее количество папул уменьшилось на 81%, количество узловых элемен| Таблица 3 результаты лечения больных акне препаратом ретасол® Клиническая форма угрей Результат лечения комедональная папуло-пустулезная абс. % абс. % Клиническое выздоровление 17 56,7 8 5,0 Значительное улучшение 10 33,3 47 29,4 улучшение 3 10,0 85 53,1 Без эффекта 16 10,0 Ухудшение 2,5 Всего 30 100 160 100 0 0 0 0 4 б а рис. Высыпания на коже лица до начала топической терапии (а) и после завершения 12-недельного курса лечения препаратом ретасол® (б) 100^ № 4, 2013 тов на 55%. Интенсивность салоотделения снизилась на 87,1% и сохранялась на этом уровне на протяжении всего курса терапии. Наблюдался также противовоспалительный эффект, что клинически выражалось в уменьшении эритемы и инфильтрации в основании папул и узлов и в дальнейшем в их полном разрешении. Динамика изменения симптомов заболевания в процессе лечения Ретасолом® представлена в табл. 4. Результаты, приведенные в таблице, свидетельствуют, что применение Ретасола® вызвало существенный регресс всех проявлений угревой болезни; при этом наиболее эффективно препарат действовал в отношении комедонов (особенно закрытых) и избыточного салоотделения. Динамика отдельных клинических признаков заболевания свидетельствует, что значительное улучшение всех исследованных показателей наблюдалось к концу 1-го месяца терапии и при продолжении лечения оно нарастало. Больным, страдающим папуло-пустулезными ак-не тяжелой степени, лечение раствором изотретино-ина для наружного применения продолжали и после завершения основного трехмесячного курса. Пациентам, у которых в результате применения препарата было достигнуто выздоровление или значительное улучшение, рекомендовали в дальнейшем использовать в качестве поддерживающей терапии 0,05% ретиноевую мазь. Если же улучшение было незначительным, то применение Ретасола® комбинировали с препаратами других фармакотерапевтических групп. Случаев непереносимости препарата зарегистрировано не было. У 136 пациентов (71,6%) отмечалась реакция обострения, которая возникала на 2-3-й день топической терапии и проявлялась эритемой, ощущениями легкого жжения, «стянутости», шелушением, редко зудом кожи, отечностью и незначительным увеличением количества папулезных элементов. Продолжительность реакции обострения варьировала от 3 до 10 дней; она протекала однотипно у всех больных и отличалась лишь интенсивностью проявлений. Для ее устранения не требовалось дополнительной терапии, достаточно было уменьшить кратность нанесения препарата или сделать перерыв в лечении на 1-2 дня. У некоторых пациентов сухость кожи и слабое шелушение сохранялись на протяжении всего курса терапии Ретасолом®. Следует отметить, что у больных, ранее лечившихся ретиноидами, реакция обострения была менее выражена или полностью отсутствовала. Зависимости клинического эффекта от пола и возраста не установлено. Хороший клинический эффект Ретасола® не сопровождался серьезными побочными эффектами. Показатели исследования крови (клинический и биохимический анализы) и мочи находились в пределах нормы как до, так и после лечения, что подтверждает отсутствие системных эффектов и свидетельствует о хорошем профиле безопасности Ретасола®. Обсуждение Результаты первых наблюдений, сделанных при лечении акне препаратом Ретасол®, были опубликованы нами в 2004 г. [14], т. е. вскоре после его выхода на рынок; эффективность препарата была оценена в сравнении с системной терапией ретинола пальми-татом и топической терапией ретиноевой мазью и традиционными противоугревыми средствами; при этом положительный терапевтический эффект от монотерапии раствором изотретиноина для наружного применения был достигнут более чем в 90% случаев. Последующие 8 лет пострегистрационного мониторинга клинического применения Ретасола® подтвердили полученные ранее результаты. Высокую эффективность наружной терапии акне раствором изотретиноина хорошо объясняют экспериментальные данные. Так, установлено, что ежедневное нанесение растворов изотретиноина (0,025% и 0,05%) на лишенную волосяного покрова кожу крыс вызывает статистически достоверную редукцию сальных желез с изменением соотношения между базальными себоцитами и клетками, находящимися на разных стадиях дифференцировки, в сторону увели | Таблица 4 Динамика симптомов заболевания в процессе лечения препаратом Ретасол® (в баллах) Симптомы До лечения 1 нед. 2 нед. 4 нед. 8 нед. 12 нед. Комедоны 2,54±0,13 2,47±0,11 1,89±0,16* 1,53±0,17* 0,96±0,18* 0,27±0,07* Папулы 2,20±0,11 2,20±0,18 1,86±0,18 1,42±0,14* 0,75±0,13* 0,41±0,11* Пустулы 1,75±0,12 1,20±0,13* 0,98±0,16* 0,62±0,17* 0,48±0,16* 0,27±0,12* Узлы 0,60±0,12 0,60±0,15 0,63±0,32 0,41±0,14 0,29±0,13 0,23±0,13* Интенсивность салоотделения 2,12±0,14 1,08±0,12* 0,54±0,14* 0,68±0,15* 0,38±0,13* 0,22±0,15* * Вероятность различий с группой «до лечения» > 95% (р < 0,05). ■ Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 101 чения представительства недифференцированных форм. при этом специфическая активность растворов изотретиноина в отношении сальных желез в пределах использованных концентраций и сроков исследования не зависела достоверно от количества субстанции. В связи с этим в целях уменьшения риска возникновения нежелательных реакций был сделан выбор в пользу препарата Ретасол®, т. е. раствора с меньшей (0,025%) концентрацией изотретиноина [15]. В недавних исследованиях нашло подтверждение наличие у изотретиноина антибактериальных свойств; при этом показано, что он обладает явной антимикробной активностью в отношении P. acnes [16]. Этанол, входящий в состав основы раствора изотретиноина, вносит определенный вклад в снижение жирности кожи и в обеззараживающий эффект, а также способствует увеличению биодоступности субстанции из препарата. В эксперименте также было продемонстрировано свойство изотре-тиноина в условиях наружного применения уменьшать толщину рогового слоя в интерфолликулярном и фолликулярном эпидермисе [7], из чего следует, что под воздействием аппликаций Ретасола® должны редуцироваться и роговые пробки в устьях волосяных фолликулов с последующим облегчением эвакуации кожного сала из сально-волосяных комплексов. На основании вышеизложенного можно считать, что высокая клиническая эффективность топической терапии акне обыкновенных препаратом Ретасол® обусловлена его воздействием на ведущие патогенетические звенья заболевания. Реакция обострения, наблюдаемая у большинства пациентов при применении Ретасола®, свойственна всем препаратам этого класса и не является препятствием к их назначению. В ходе наблюдения выявлены особенности течения реакции обострения при применении описанного метода лечения: реакция начинается со 2-3-го дня, протекает бурно, характеризуется значительным шелушением. В этом есть положительная сторона после обильного шелушения кожа становится более гладкой и избавляется от большей части комедонов. Наружное применение препаратов изотретинои-на позволяет использовать меньшие дозы ретинои-да, чем те, что назначаются при системном лечении. Имеются сообщения, что изотретиноин в малых дозах является весьма эффективным лекарственным средством с низким профилем побочных эффектов [17]. В целом профиль безопасности наружных ретиноидов отличается от такового системных аналогов; нежелательные явления от их применения носят в основном локальный характер и проявляются в виде эритемы, сухости кожи, зуда и жжения [18]. В процессе работы с Ретасолом® выработана тактика назначения данной лекарственной формы. препарат целесообразно назначать при комедональных и папуло-пустулезных акне с превалированием в клинической картине комедонов и пустул и повышенного салоотделения. Наличие современного лекарственного препарата для наружной терапии, содержащего изотретиноин, расширяет возможности дерматолога в отношении подбора лекарственных средств, позволяет индивидуализировать терапию, оптимизирует лечение акне. Выводы 1. Ретасол® (раствор для наружного применения, содержащий 0,025% изотретиноина) это высокоэффективное лекарственное средство лечения пациентов с комедональными и папуло-пустулезными акне. применение Ретасола® 2 раза в день в течение 3 месяцев у 190 пациентов с акне обыкновенными позволило получить положительный терапевтический эффект в 89,5% случаев. 2. Ретасол® существенно снижает салоотделение, уменьшает количество комедонов и воспалительных элементов. 3. Особенности течения реакции обострения при применении препарата Ретасол® быстрое начало и выраженное шелушение кожи способствуют устранению большей части комедонов, выравниванию цвета и рельефа кожи. 4. Ретасол® может использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения и лекарственными препаратами в составе комбинированной терапии. 5. Ретасол® удобен в применении, легко наносится, полностью впитывается, не оставляя следов на коже, не имеет запаха и обладает хорошим профилем безопасности. I Литература

About the authors

L N Sazykina

Dermatology Research Center, ZAO Retinoids Plekhanova

Email: ndc@cutis.ru

T A Belousova

Dermatology Research Center, ZAO Retinoids Plekhanova

Email: ndc@cutis.ru

V I Nozdrin

Dermatology Research Center, ZAO Retinoids Plekhanova

Email: ndc@cutis.ru

References

Supplementary files