Сutaneous vasculitis: classification, diagnosis and differential diagnosis (part 1)

Full Text

В настоящее время нет общепринятой терминологии и классификации васкулитов и сосудистых нарушений кожи. Этот вопрос является одним из наиболее сложных, запутанных и дискутабельных не только в дерматовенерологии, но и в других дисциплинах. Дополнительные трудности в работе различных специалистов, соблюдении преемственности в ведении пациентов с васкулитами обусловлены существованием нескольких «монодисциплинарных» классификаций и определений сосудистых повреждений. Наиболее полная информация о васкулитах представлена в номенклатуре васкулитов международной консенсусной конференции Чапел-Хилл 2012 г. (Chapel Hill — CHCC2012). Номенклатура Чапел-Хилл не является классификацией, в ней нет диагностических критериев. Она включает информацию о всех формах васкулитов, достаточно объемна и неудобна для клинической работы. Основная цель создания номенклатуры CHCC2012 — это построение единого междисциплинарного подхода в понимании проблемы сосудистых повреждений, формулировка определений, согласованных всеми специалистами. Классификация васкулитов в номенклатуре Чапел-Хилл 2012 г. осуществляется в зависимости от диаметра поражаемых сосудов, этиологии и патогенетических особенностей воспалительного процесса [1, 2].

В отечественной дерматовенерологии все еще используется классификация васкулитов, разработанная на основе номенклатуры Чапел-Хилл 1994 г. В ее основу положен принцип классификации заболеваний не по этиологии и патогенезу, а по морфологическим элементам кожной сыпи. Недостатком подобного подхода является объединение совершенно разных васкулитов, сходных по клиническим проявлениям, в один дерматоз, и наоборот, разделение одного заболевания, характеризующегося различными элементами сыпи, на несколько васкулитов. Например, хорошо известный дерматовенерологам термин «папуло-некротический васкулит», согласно последним иммунологическим и патоморфологическим исследованиям, объединяет ANCA-ассоциированные васкулиты, IgA- и IgM/IgG васкулиты, лекарственно-индуцированные васкулиты и васкулиты, ассоциированные со злокачественными новообразованиями, васкулиты, ассоциированные с вирусным гепатитом В [1—3].

Кожа является одним из наиболее часто поражаемых органов при васкулитах. Номенклатура Чапел-Хилл 2012 г. не подходит для использования в практической деятельности. Для стандартизации определений, диагностических критериев и валидации классификации недавно была создана специальная рабочая группа экспертов, в которую вошли специалисты Европейской академии дерматологии, Американского общества дерматологов и ревматологов и др. (формирование дерматологической номенклатуры — D-CHCC) [2, 3].

Определение

Васкулиты кожи — гетерогенная группа заболеваний, причиной которых является воспаление стенки кровеносных сосудов кожи. Системный васкулит — это васкулит с поражением как минимум одного органа, кроме кожи [2].

Эпидемиология

Васкулиты относятся к редким заболеваниям. Значение показателя распространенности всех васкулитов варьирует, по оценке разных исследователей, от 0,4 до 14 и более случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость васкулитами сосудов малого диаметра в среднем составляет 3 случая на 100 тыс. населения в год. У детей наиболее часто встречается IgA-васкулит — 3—27 случаев на 100 тыс. населения в год [4—8].

Классификация

Васкулиты кожи включают несколько клинических вариантов поражения сосудов (табл. 1) [1]:

1. Поражение кожи как одно из проявлений (симптом) системного васкулита.
2. Системные васкулиты с преимущественным поражением кожи.
3. Органоспецифические васкулиты (васкулиты одного органа).

 

Таблица 1. Варианты вовлечения сосудов кожи, согласно номенклатуре васкулитов международной консенсусной конференции (Чапел-Хилл 2012 — CHCC2012) [1, 2]

Table 1. Variants of cutaneous vascular involvement according to the international consensus conference nomenclature of vasculitides (Chapel Hill 2012 — CHCC2012) [1, 2]

Категория	Варианты поражения кожи
	проявление системного васкулита	системный васкулит с преимущественным поражением кожи или органоспецифический васкулит кожи
I. Васкулиты сосудов крупного диаметра:
— Неспецифический аортоартериит (артериит Такаясу)	Нет	Нет
— Гигантоклеточный артериит	Редко	Нет
II. Васкулиты сосудов среднего диаметра:
— Узелковый периартериит	Да	Да
— Болезнь Кавасаки	Нет	Нет
III. Васкулиты сосудов малого диаметра: 1. ANCA-ассоциированные васкулиты:
— Микроскопический полиангиит	Да	Да
— Гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера)	Да	Да
— Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (болезнь Чарга — Стросса) 2. Иммунокомплексные васкулиты:	Да	Да
— Болезнь с образованием антител к базальной мембране клубочков (анти-GBM болезнь, устар. синдром Гудпасчера)	Нет	Нет
— Криоглобулинемический васкулит	Да	Да
— IgA-васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха)	Да	Да
— Гипокомплементемический уртикарный васкулит (анти-C1q васкулит)	Да	Да
I. Васкулит с вариабельным поражением сосудов:
— Болезнь Бехчета	Да	Да
— Синдром Когана	Редко	Нет
II. Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями:
— Волчаночный васкулит — Ревматоидный васкулит — Васкулит при саркоидозе — Васкулит при других системных заболеваниях	Да Да Да Да	Да Да Да Да
III. Васкулиты с установленной (вероятной) этиологией:
— Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусным гепатитом С	Да	Да
— Васкулит, ассоциированный с вирусным гепатитом В	Да	Да
— Лекарственно-индуцированный иммунокомплексный васкулит	Да	Да
— Лекарственно-индуцированный ANCA-ассоциированный васкулит	Да	Да
— Септический васкулит	Да	Да
— Васкулит, ассоциированный со злокачественными новообразованиями	Да	Да
IV. Органоспецифические васкулиты — васкулиты одного органа (номенклатура CHCC2012 дополнена):
— IgM/IgG васкулит	Нет	Да
— Нодулярный (узловатый) васкулит (индуративная эритема Базена)	Нет	Да
— Эритема возвышающаяся стойкая	Нет	Да
— Гипергаммаглобулинемический пятнистый васкулит (гиперглобулинемическая пурпура Вальденстрема)	Нет	Да
— Нормокомплементемический уртикарный васкулит	Нет	Да

 

Согласно номенклатуре Чапел-Хилл 2012 г., сосуды делятся на малые и средние в зависимости от их структуры и функции, а не диаметра. К сосудам малого диаметра относятся интрапаренхимальные малые артерии, артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и малые вены. Сосуды среднего диаметра включают магистральные артерии и вены, а также их начальные ветви. К сосудам крупного диаметра относятся аорта и ее основные ветви. В дерме и подкожной клетчатке есть только сосуды малого диаметра, однако при васкулитах сосудов крупного или среднего диаметра более мелкие сосуды также могут в той или иной степени вовлекаться в воспалительный процесс.

При васкулитах кожи обычно наблюдается поражение сосудов малого диаметра, которые делят на две большие группы: ANCA-ассоциированные (ANCA — antineutrophil cytoplasmic antibodies — антинейтрофильные цитоплазматические антитела) и васкулиты, обусловленные отложением иммунных комплексов [9—10].

ANCA-ассоциированные васкулиты дифференцируют на основании клинических проявлений и патоморфологических изменений. Выделяют следующие клинические формы: микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом (устар. гранулематоз Вегенера) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (устар. болезнь Чарга — Стросса). Дополнительно, на основании серологических исследований, ANCA-ассоциированные васкулиты делят на ANCA-позитивные — с антителами к миелопероксидазе (MPO-ANCA) и к протеиназе-3 (PR3-ANCA), а также ANCA-негативные. Следует отметить, что эти клинико-морфологические формы и серотипы ANCA имеют значение для прогнозирования исходов заболевания [9—10].

В ряде наблюдений авторы описывают ограниченное поражение кожи при системных ANCA-ассоциированных васкулитах. В подавляющем большинстве случаев это васкулиты, индуцированные лекарственными препаратами (лекарственно-индуцированный ANCA-ассоциированный васкулит), при которых чаще выявляются антитела MPO-ANCA, чем PR3-ANCA. Критерием диагностики является наличие связи между приемом медикаментов и началом развития изменений в коже, а также быстрое разрешение высыпаний после прекращения поступления лекарственного препарата в организм [11—13].

Все васкулиты, обусловленные отложением иммунных комплексов, за исключением анти-GBM болезни (Glomerular Basement Membrane IgG antibody — болезнь с образованием антител к базальной мембране клубочков), могут поражать сосуды кожи. При IgA-васкулите (болезнь Шенлейна — Геноха, геморрагический васкулит) и IgM/IgG-васкулите отмечается воспаление посткапиллярных венул преимущественно нижних конечностей. Для других васкулитов, обусловленных отложением иммунных комплексов, характерно поражение не только посткапиллярных венул, но и других кровеносных сосудов, а также высыпания распространенного характера. Воспалительный процесс в сосудистой стенке развивается после фиксации на ней циркулирующих иммунных комплексов, образованных различными антигенами (инфекционные агенты, лекарственные препараты и др.) и антителами к ним. Воспаление приводит к повреждению эндотелия и окружающих тканей [14—16].

В номенклатуре Чапел-Хилл 2012 г. болезнь Бехчета и синдром Когана отнесены к васкулитам с вариабельным поражением сосудов.

Органоспецифические васкулиты (васкулиты одного органа) характеризуются клиническими, гистологическими и патофизиологическими отличиями от системных васкулитов. Номенклатура Чапел-Хилл, содержащая в разделе органоспецифических васкулитов лишь термин «кожный лейкоцитокластический васкулит», была дополнена экспертной группой дерматологов несколькими нозологическими формами [16].

Кроме васкулитов, выделяют другие сосудистые поражения кожи, такие как окклюзионные васкулопатии и пигментно-пурпурозные дерматозы (гемосидерозы).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Пациенты с васкулитами кожи обычно предьявляют жалобы на наличие сыпи, чувство жжения и боли в области высыпаний, иногда беспокоит зуд.

Высыпания на коже могут быть представлены следующими первичными морфологическими элементами: геморрагическими пятнами (пурпура), нередко выступающими над уровнем кожи (геморрагические папулы, пальпируемая пурпура), узлами, пузырями с геморрагическим содержимым, волдырями (существующими >24 часов). Наиболее часто встречаются мелкие (1—3 мм) геморрагические пятна — петехии. Геморрагические пятна могут иметь более крупные размеры (>3 мм) — экхимозы или сливаться, образуя сетчатый рисунок — ретикулярную пурпуру. Некоторые авторы с целью дифференциальной диагностики васкулитов и окклюзионных васкулопатий выделяют «воспалительный» и «невоспалительный» вариант пурпуры. В первом случае по периферии геморрагических пятен определяется выраженная эритема, свидетельствующая об активном (первичном) воспалительном процессе в дерме. Во втором — эритема отсутствует или минимальна, пурпура развивается вследствие окклюзии сосудов, которая практически не вызывает воспаления по периферии [16].

Вторичные элементы кожной сыпи включают точечные (очаговые) или обширные некрозы (инфаркты) кожи (в первом случае наблюдаются папуло-некротические высыпания, во втором — формирование струпа), язвы, поствоспалительные гиперпигментные пятна, рубцы (часто небольших размеров и округлой формы — «штампованные») [15, 17].

Высыпания могут локализоваться на любом участке кожи и видимых слизистых оболочках, но наиболее часто встречаются на нижних конечностях, особенно голенях и стопах, возможно усиление высыпаний в зонах компрессии. Количество элементов сыпи может варьировать от нескольких единиц до нескольких сотен или тысяч. Пурпура обычно появляется в течение нескольких дней и самостоятельно разрешается через 2—3 недели [15, 17].

Стандартного протокола обследования пациентов с васкулитами кожи не существует. Скрининговые тесты должны быть направлены на выяснение возможной причины развития заболевания и степени вовлечения других органов в воспалительный процесс. Выполняется клинический и биохимический (основные показатели метаболизма, функции печени и почек) анализы крови, общий анализ мочи, серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекцию, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела. Специфические лабораторные тесты для большинства васкулитов отсутствуют, часто отмечаются неспецифические проявления системной воспалительной реакции — лейкоцитоз, повышенный уровень С-реактивного белка или артралгия, которые не являются достаточным доказательством васкулита и его системности. В ряде случаев в сыворотке больных определяют уровень криоглобулинов, антинейтрофильных цитоплазматических антител и антител к фактору комплемента C1q [18, 19].

Для верификации диагноза васкулита требуется проведение диагностической биопсии кожи с последующим гистологическим и, в ряде случаев, прямым иммунофлуоресцентным исследованием. Патоморфологические изменения при васкулитах кожи зависят от времени с момента развития процесса и проводимого лечения. Например, для диагностики лейкоцитокластического васкулита желательно выполнить биопсию в интервале 24—48 ч после появления высыпаний на коже. Прямое иммунофлюоресцентное исследование кожи необходимо проводить в еще более короткие сроки (8—24 ч) в связи с тем, что иммуноглобулины быстро разрушаются [15].

Термин «лейкоцитокластический васкулит» не отражает нозологическую принадлежность сосудистых поражений, является патоморфологическим определением типа (паттерна) повреждения стенки сосудов. Этот морфологический вариант воспаления может наблюдаться при различных васкулитах, отличающихся по механизму развития, а также при вторичных сосудистых поражениях (тканевая реакция по периферии язв, инфицированные повреждения). Для лейкоцитокластического васкулита характерны следующие изменения: наличие нейтрофильных гранулоцитов в стенке и вокруг поверхностных и глубоких сосудов дермы (периваскулярные нейтрофильные инфильтраты, в более старых очагах — смешанные инфильтраты), фрагменты ядер нейтрофилов (ядерная пыль, лейкоцитоклазия), отек, фибриноидный некроз и разрушение стенок сосудов, выход эритроцитов в окружающие ткани (рис. 1, 2) [14, 20].

 

Рис. 1. Лейкоцитокластический васкулит. Нейтрофильные гранулоциты в стенке и вокруг поверхностных сосудов дермы, фрагменты ядер нейтрофилов (ядерная пыль, лейкоцитоклазия), отек, фибриноидный некроз стенок сосудов

Fig. 1. Leukocytoclastic vasculitis. Neutrophilic granulocytes in the wall and around the dermis' surface vessels, fragments of neutrophil nuclei (nuclear dust, leukocytoclasia), edema, and fibrinoid necrosis of vessel walls

 

Рис. 2. Лейкоцитокластический васкулит. Выраженный отек сосочковой части дермы. Периваскулярный нейтрофильный инфильтрат с явлениями лейкоцитоклазии

Fig. 2. Leukocytoclastic vasculitis. Severe edema of the papillary dermis. Perivascular neutrophilic infiltrate with leukocytoclasia

 

Узелковый периартериит — некротизирующий системный артериит сосудов среднего или малого диаметра без развития гломерулонефрита, васкулита артериол, капилляров или венул, при котором не обнаруживаются антитела к цитоплазме нейтрофилов. При кожной форме узелкового периартериита поражаются малые артерии и артериолы в подкожной клетчатке, вены не затрагиваются. В дифференциальной диагностике узелкового периартериита с микроскопическим полиангиитом учитывается, что при первом заболевании всегда поражаются только артерии, но не посткапиллярные венулы. В отличие от нодулярного васкулита (индуративная эритема Базена) при узелковом периартериите воспаление не распространяется на адвентицию артерий и на дольки подкожной клетчатки [2, 9, 20].

ANCA-ассоциированные васкулиты в начале заболевания могут быть ограничены поражением только сосудов кожи. Наличие антител к цитоплазме нейтрофилов является обязательным условием для диагностики ANCA-ассоциированного васкулита, ограниченного кожей, поскольку клинические проявления заболевания характеризуются разнообразием, а диаметр поражаемых сосудов не является строго специфичным признаком [21].

Различают несколько патоморфологических вариантов поражения кожи при системных ANCA-ассоциированных васкулитах [9, 10]:

1. Лейкоцитокластический васкулит посткапиллярных венул дермы. Клинические проявления: геморрагические пятна, папулы, реже узлы.
2. Васкулит малых артерий или артериол. Клинически представлен «воспалительной» ретикулярной пурпурой или ливедо, узлами. В некоторых случаях могут наблюдаться очаговые некрозы (инфаркты) кожи.
3. Внесосудистое гранулематозное воспаление без васкулита (гранулематоз с полиангиитом и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом).
4. Другие слизисто-кожные поражения без васкулита (гиперпластический гингивит при гранулематозе с полиангиитом).

Микроскопический полиангиит является ANCA-ассоциированным васкулитом, при котором поражаются все кровеносные сосуды кожи малого диаметра (артериолы, капилляры, венулы), часто с лейкоцитоклазией, и не встречаются отложения иммунных комплексов. Часто в процесс воспаления вовлекаются подкожные сосуды, включая артерии. При микроскопическом полиангиите отсутствует гранулематозное воспаление в коже или других органах [2, 9, 20].

При гранулематозе с полиангиитом происходит поражение тех же сосудов, что и при микроскопическом полиангиите, но в сопровождении гранулематозного инфильтрата. Формирование гранулем может не затрагивать кровеносные сосуды, характерно палисадообразное расположение эпителиоидных и гигантских клеток вокруг очагов базофильных некрозов, количество эозинофилов незначительно. Может встречаться интерстициальный вариант гранулематозного воспаления [2, 9, 10].

Гистологическая картина изменений в коже при эозинофильном гранулематозе с полиангиитом включает периваскулярные эозинофильные инфильтраты в сочетании с проявлениями васкулита — от нейтрофильного лейкоцитокластического варианта (без выраженной лейкоцитоклазии) с обилием эозинофилов до васкулита артериол, малых артерий или вен. Внесосудистые изменения представлены диффузными интерстициальными инфильтратами в дерме, содержащими многочисленные эозинофилы и «фигуры пламени» — деградированные коллагеновые волокна с отложениями белков гранул эозинофилов, окруженные гистиоцитами и эозинофилами, а также дермальными гранулемами из палисадообразно расположенных макрофагов с примесью эозинофилов вокруг эозинофильных зон некробиоза (гранулема Чарга — Стросса). В анамнезе пациентов имеется бронхиальная астма [9, 10, 20].

ANCA-негативный вариант ANCA-ассоциированного васкулита встречается достаточно редко, обычно на начальных стадиях заболевания. Диагностика в таких ситуациях крайне затруднительна и осуществляется ретроспективно, после появления у пациента соответствующих антител [2].

Криоглобулинемический васкулит характеризуется развитием лейкоцитокластического васкулита посткапиллярных венул (реже малых вен и артериол) с отложением депозитов из криоглобулинов в пораженных сосудах. В сыворотке крови больных обнаруживают криоглобулины II и III типа. Описаны случаи моноклональной криоглобулинемии I типа, однако при высоких титрах криоглобулинов I типа чаще наблюдается не васкулит, а окклюзионная васкулопатия, вызванная агрегацией криоглобулинов в просвете мелких сосудов. При окклюзионной васкулопатии у пациента нет клинических проявлений васкулита — пальпируемой пурпуры, наблюдается развитие геморрагических некрозов, характерна «невоспалительная» сетчатая пурпура [22—23].

Патоморфологические изменения при IgA-васкулите (устар. пурпура Шенлейна — Геноха) и IgM/IgG-васкулите практически неотличимы и имеют гистологическую картину лейкоцитокластического васкулита посткапиллярных венул (реже артериол и малых вен кожи) (см. рис. 1, 2). Дифференцировать заболевания можно методом прямой иммунофлуоресценции при верификации класса иммуноглобулинов, образующих депозиты в стенке кровеносных сосудов (IgA1 или IgM и IgG соответственно). Диагноз IgA-васкулита или IgM/IgG-васкулита устанавливают в тех случаях, когда исключены другие васкулиты иммунных комплексов — криоглобулинемический, васкулиты при моноклональной гаммапатии, ревматоидном артрите, дерматомиозите, системной красной волчанке. Например, при выявлении криоглобулинов класса IgA устанавливается диагноз криоглобулинемический васкулит, а не болезнь Шенлейна — Геноха, так как IgA-васкулит по рекомендации ACR (American College of Rheumatology) диагностируется при наличии двух критериев из четырех: 1) пальпируемая пурпура; 2) возраст ≤20 лет; 3) острая боль в животе; 4) при гистологическом исследовании выявляют гранулоциты в стенке артериол или венул. По критериям EULAR/PRINTO/PRES (European League Against Rheumatism/Paediatric Rheumatology International Trials Organisation/Paediatric Rheumatology European Society) для подтверждения диагноза IgA-васкулита обязательно должны быть высыпания в виде пальпируемой пурпуры или петехий, с преобладающей локализацией на коже нижних конечностей, при отсутствии тромбоцитопении и коагулопатии, и одно из следующих условий: 1) боль в животе; 2) положительная реакция прямой иммунофлюоресценции с IgA; 3) артрит или артралгия; 4) поражение почек (гематурия или протеинурия) [2, 8, 23, 24].

При гипокомплементемическом уртикарном васкулите (анти-C1q васкулит) более чем у половины пациентов выявляются антитела к C1q фактору комплемента (анти-C1q). Патоморфологические изменения в коже представлены фибриноидным некрозом стенки сосудов с периваскулярной лейкоцитоклазией, ограниченным отеком сосочкового слоя дермы. При прямой иммунофлуоресценции в сосудистой стенке выявляются депозиты компонентов комплемента и иммуноглобулинов. Анти-C1q васкулит следует дифференцировать с нейтрофильным уртикарным дерматозом, который так же как и гипокомплементемический уртикарный васкулит, встречается у больных СКВ и при некоторых аутовоспалительных синдромах. При нейтрофильном уртикарном дерматозе на коже больных имеются бледные гиперемические пятна, папулы и бляшки, но не волдыри. При гистологическом исследовании кожи лейкоцитокластический васкулит не встречается, наблюдаются периваскулярные и диффузные интерстициальные нейтрофильные инфильтраты, нейтрофильный эпидермотропизм — миграция нейтрофилов в эпидермис, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Нормокомплементемический уртикарный васкулит относится к нейтрофильным дерматозам. Клинические проявления поражения кожи при этой форме васкулита не отличаются от анти-C1q васкулита. В сыворотке крови отмечается нормальный уровень фракций комплемента и не выявляются анти-C1q антитела. При обоих вариантах уртикарного васкулита выявляется изолированное поражение посткапиллярных венул, в то время как при васкулитах, ассоциированных с системными заболеваниями (СКВ, ревматоидный артрит и др.), наблюдается воспаление более глубоких и крупных сосудов [26—28].

При болезни Бехчета на ранней стадии любых высыпаний на коже, за исключением акнеформных (фолликулярных) пустул, выявляются поражения сосудов малого диаметра с отеком эндотелия и лейкоцитоклазией, иногда васкулит с фибриноидным некрозом. Тромбоз крупных сосудов развивается при васкулите vasa vasorum. Гистологическое исследование узлов позволяет обнаружить в гиподерме лейкоцитокластический септальный васкулит с обилием гистиоцитов. В отличие от узловатой эритемы при болезни Бехчета не наблюдается формирование радиальных гранулем Мишера и инфильтратов в жировых дольках подкожной клетчатки. При исследовании биоптатов кожи в более поздние сроки можно выявить только периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты и лимфоциты в стенке сосудов. Этот факт вызвал дискуссию о том, относится ли болезнь Бехчета к васкулопатиям или лимфоцитарным васкулитам [29].

Нодулярный (узловатый) васкулит (индуративная эритема Базена) представляет лобулярный панникулит с васкулитом сосудов гиподермы. Наиболее часто выявляется поражение венул жировых долек, реже — малых лобулярных и септальных вен, еще реже — изолированное поражение малых вен и артерий септальных перегородок подкожной клетчатки (рис. 3, 4). Кроме васкулита, патоморфологические изменения кожи могут включать коагуляционный и казеозный некроз, а также нейтрофильные, гранулематозные или лимфоцитарные инфильтраты. При дифференциальной диагностике с острой узловатой эритемой учитывают, что для нодулярного васкулита характерно хроническое течение, поражение сгибательных поверхностей голеней, изъязвление узлов, при гистологическом исследовании выявляется поражение долек гиподермы. Узловатая эритема имеет острое течение, узлы локализуются на переднебоковых поверхностях голеней, не изъязвляются, патоморфологические изменения представлены септальным панникулитом без васкулита [30].

 

Рис. 3. Нодулярный (узловатый) васкулит. Поражение септальной артерии подкожной клетчатки (септальный васкулит). Инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами мышечного слоя, отек и пролиферация эндотелиальных клеток

Fig. 3. Nodular (erythema induratum) vasculitis. Lesions of the septal artery of the hypoderm (septal vasculitis). Muscular layer neutrophilic leukocyte infiltration, edema and proliferation of endothelial cells

 

Рис. 4. Нодулярный (узловатый) васкулит. Поражение венул жировых долек (лобулярный васкулит). Некроз и инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами стенок вен с явлениями тромбоза

Fig. 4. Nodular (erythema induratum) vasculitis. Lesions of venules of fatty lobules (lobular vasculitis). Necrosis and neutrophilic leukocyte infiltration of vein walls with thrombosis

 

Эритема возвышающаяся стойкая — это нейтрофильный дерматоз (классифицируется как поражение дермы с васкулитом), при котором отмечается хронический локализованный фиброзирующий лейкоцитокластический васкулит. Изменения в коже начинаются с поражения посткапиллярных венул (отложения фибрина в стенках сосудов, лейкоцитоклазия), в стенках часто обнаруживаются депозиты из иммунных комплексов. Периваскулярные инфильтраты смешанные, включают нейтрофильные гранулоциты (присутствуют всегда), гистиоциты, плазматические клетки и эозинофильные лейкоциты (рис. 5). На ранних стадиях развивается выраженный отек сосочковой дермы, который клинически иногда ошибочно расценивается как везикуляция. Позже в периваскулярных инфильтратах увеличивается количество гистиоцитов, отмечается пролиферация веретенообразных клеток, развивается фиброз [31, 32].

 

Рис. 5. Эритема возвышающаяся стойкая. Инфильтрация дермы нейтрофильными лейкоцитами. Лейкоцитокластический васкулит сосудов малого калибра

Fig. 5. Erythema elevatum diutinum. Infiltration of the dermis with neutrophilic leucocytes. Leukocytoclastic vasculitis of small-caliber vessels

 

При гипергаммаглобулинемическом пятнистом васкулите (гиперглобулинемической пурпуре Вальденстрема) поражаются сосуды кожи малого диаметра. На их стенках обнаруживаются отложения иммуноглобулинов. Заболевание развивается у пациентов с гипергаммаглобулинемией (обычно поликлональной, реже — моноклональной) [33].

Волчаночный васкулит обычно протекает с поражением сосудов малого диаметра, наиболее часто — посткапиллярных венул, но нередко в воспалительный процесс вовлекаются более крупные сосуды. Гистологическая картина обычно соответствует варианту лейкоцитокластического васкулита [22].

Ревматоидный васкулит развивается у пациентов с длительным анамнезом ревматоидного артрита, имеющих положительный ревматоидный фактор. Спектр патоморфологических изменений в коже включает варианты поражения от лейкоцитокластического васкулита посткапиллярных венул с депозитами IgM/IgG, реже — IgA, до васкулита артерий подкожной клетчатки (гистологическая картина панникулита). При вовлечении в воспаление vasa vasorum процесс может сопровождаться невропатией. Иногда наблюдается воспаление мышечных артерий. Характерным признаком ревматоидного васкулита является частое формирование некробиотических палисадообразных гранулем в дерме (рис. 6). От IgA-васкулита или IgM/IgG-васкулита заболевание отличается частым поражением сосудов более крупного диаметра [34].

 

Рис. 6. Ревматоидный васкулит. Некробиотическая палисадообразная гранулема в дерме (т. н. синяя гранулема), нейтрофильная инфильтрация с некрозом стенок сосудов малого калибра

Fig. 6. Rheumatoid vasculitis. Necrobiotic palisade granuloma in the dermis (i.e. blue granuloma), and neutrophilic infiltration with necrosis of the small-caliber vessels' walls

 

Васкулит при саркоидозе чаще представлен патоморфологическим вариантом лейкоцитокластического или (реже) — гранулематозного васкулита. В первом случае изменения в коже развиваются на фоне острого саркоидоза, протекающего с лихорадкой и артралгией, и существуют непродолжительное время. Саркоидный гранулематозный васкулит встречается у больных с хроническим течением заболевания [35].

About the authors

Vladislav R. Khairutdinov

Military medical academy of S.M. Kirov

Author for correspondence.
Email: haric03@list.ru

Dr. Sci. (Med.)., Assoc. Prof., Assoc. Prof. of the Department of Skin and Sexually Transmitted Diseases

Russian Federation, 6G, Akademika Lebedeva street, Saint-Petersburg, 194044

Irena E. Belousova

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: irena.belousova@mail.ru

Dr. Sci. (Med.)., Assoc. Prof., Prof. of the Department of Skin and Sexually Transmitted Diseases

Russian Federation, 6G, Akademika Lebedeva street, Saint-Petersburg, 194044

Aleksey V. Samtsov

Military medical academy of S.M. Kirov

Email: avsamtsov@mail.ru

Dr. Sci. (Med.)., Prof., Head of the Department of Skin and Sexually Transmitted Diseases

Russian Federation, 6G, Akademika Lebedeva street, Saint-Petersburg, 194044

References

Supplementary files