Syphilis and some other STIs in the Russian Federation: past, present and ways to control of the epidemiological situation in the future

Full Text

Основной текст статьи

Заболеваемость сифилисом и другими ИППП в СССР и Российской Федерации

во второй половине ХХ – начале ХХI века

Детальный анализ динамики заболеваемости сифилисом, в частности, разными его клиническими формами, в России и ее отдельных регионах представляет непростую задачу: данные официальной статистики относительно неполны или отсутствуют за ряд лет, а доступ к ним ограничен. Анализ публикаций в основном отраслевом журнале «Вестник дерматологии и венерологии» и некоторых других изданиях дерматовенерологического профиля за период после Великой отечественной войны позволяет констатировать, что в нашей стране за послевоенный период было отмечено три подъема заболеваемости сифилисом во всеми классическими признаками эпидемического процесса (Рис. 1. Подъемы заболеваемости сифилисом в Российской Федерации в период с 1946 по 2022 год). Данные регулярной регистрации заболеваемости имеются начиная с 1946 года, когда она составила 174,6 случая на 100 тыс. населения. В первые послевоенные годы заболеваемость оставалась достаточно высокой, что объясняется последствиями войны: значительный рост числа случаев сифилиса на оккупированных территориях, разрушение инфраструктуры, в том числе учреждений здравоохранения. Однако уже с 1947 года отмечается постепенное устойчивое снижение уровня заболеваемости. К 1950-51 годам заболеваемость активными формами сифилиса снизилась в 8 раз по сравнению с 1946 годом и достигла довоенного уровня. К 1957 году она стала ниже в 4,3 раза по сравнению с 1940 годом. Самый низкий послевоенный показатель был зарегистрирован в 1963 году – 2,45 случая на 100000 населения. Достижение низких цифр заболеваемости сифилисом являлось несомненным успехом социалистической системы противовенерических мероприятий, основу которых составлял диспансерный метод, сформулированный и закрепленный уже на первых Всероссийских съездах дерматовенерологов в 1923-25 гг. Снижение заболеваемости стало результатом стабилизации социально-экономической ситуации, создания сети кожно-венерологических диспансеров, широкого внедрения эффективного лечения (в первую очередь, пенициллинотерапии) и жесткого комплекса противоэпидемических мер, включавших уголовную и административную ответственность больного за уклонение от лечения или сокрытие контактных лиц.

Следующая волна заболеваемости сифилисом началась в 1968 году, но амплитуда ее оказалась значительно ниже, чем в 1946 году. Пик второй волны пришелся на 1979 год, когда число вновь выявленных случаев достигло 27,9 на 100 тыс. населения. Учитывая неизменность комплекса проводившихся социально-профилактических мероприятий, этот подъем заболеваемости, вероятно, можно объяснить лишь феноменом волнообразного изменения патогенных свойств возбудителя под влиянием недостаточно изученных природных факторов (например, солнечной активности). В последующие 10 лет произошло очередное снижение заболеваемости, которая к 1988-89 годам достигла минимальной цифры – 4,3 случая на 100000 населения.

С 1989 года начался третий подъем заболеваемости сифилисом, самый мощный за весь послевоенный период, который, пользуясь аналогией с волнами, можно уподобить цунами. На фоне распада СССР, падения производства, разрушения финансовой системы страны, резкого социального расслоения и криминализации общества, роста безработицы, алкоголизма, наркомании, проституции произошел взрывной рост числа больных. К 1997 году заболеваемость достигла 277,3 случая на 100 тыс. населения, более чем в 1,5 раза превысив послевоенный уровень. В этот период было отмечено и резкое увеличение заболеваемости врожденным сифилисом, который до 1989 года регистрировали казуистически редко (Рис. 2. Число случаев врожденного сифилиса, выявленных в Российской Федерации в период с 1973 по 2022 год). Причиной этого подъема явилось позднее обращение/необращение беременных, больных сифилисом, в медицинские организации, что приводило к их несвоевременному выявлению и неполноценному лечению. Начиная с 1993 года число случаев врожденного сифилиса увеличивалось в геометрической прогрессии, достигнув, по данным официальной государственной статистической отчетности, максимального значения в 1998 году – 66 случаев на 100 000 живорожденных [1].

В конце 90-х – начале 2000-х годов были отмечены высокие показатели заболеваемости ИППП в одной из наиболее социально-значимых «ядерных» групп населения – среди подростков. Так, в период с 1999 по 2001 годы показатели заболеваемости гонококковой инфекцией подросткового населения в Российской Федерации были в среднем на 10% выше, чем среди взрослых (в 1999 году – 163,3 и 144,4 случаев на 100 000 населения соответственно), а показатели заболеваемости сифилисом находились практически на одинаковом уровне в данных возрастных группах (195,8 и 227,8 случаев на 100 000 населения соответственно) [2].

В этот период была существенно ослаблена противоэпидемическая работа, проводимая КВД, и появилось множество коммерческих клиник, занимавшихся лечением сифилиса и других ИППП, и частнопрактикующих врачей, зачастую не имевших должной квалификации и не отягощавших себя проведением необходимого эпидрасследования в очагах инфекции и официальной регистрацией выявленных случаев заболевания. Ввиду доступности антибиотиков в безрецептурной продаже широко распространилось и самолечение ИППП. Этот факт наиболее отчетливо демонстрирует сдвиг соотношения между числом официально зарегистрированных случаев сифилиса и гонореи (Рис. 3. Заболеваемость сифилисом и гонококковой инфекцией в Российской Федерации в период с 1990 по 2022 год). В 1990 году на один выявленный случай сифилиса приходилось приблизительно 25 заболевших гонореей. В 1995 году количество официально зарегистрированных больных сифилисом впервые превысило число зарегистрированных больных гонореей (178,0 и 173,7 случая на 100 тыс. населения соответственно), то есть соотношение сифилис/гонорея приблизилось к 1:1. Подобный сдвиг, возможно, обусловлен тем, что пациенты с гонококковой инфекцией больше не обращались в государственные венерологические учреждения, а занимались самолечением, либо лечились у частных специалистов, официально не регистрировавших случаи гонореи.

В конце 90-х годов ХХ века неблагополучная эпидемическая ситуация с заболеваемостью сифилисом и в целом ИППП значительно усугубилась в результате быстрого распространения ВИЧ-инфекции, которая глубоко затронула социально уязвимые группы населения – потребителей инъекционных наркотиков, работников коммерческого секса, трудовых мигрантов, заключенных, лиц без определенного места жительства, беспризорных детей, подростков и др. [3]. Доказан «отрицательный синергизм» ВИЧ-инфекции и сифилиса – то есть взаимное усиление негативного эффекта, когда каждая из болезней при их сочетании протекает более неблагоприятно, чем отдельное заболевание [4]. Наличие сифилиса увеличивает вероятность заражения ВИЧ при незащищенном половом контакте и способствует прогрессированию ВИЧ-инфекции. С другой стороны, традиционно считается, что наличие ВИЧ-инфекции может существенно изменять клиническую картину и течение сифилиса, затруднять его диагностику и лечение, хотя широкое внедрение антиретровирусной терапии позволило существенно уменьшить этот негативный эффект [4-8].

Критическая ситуация с заболеваемостью сифилисом (почти 65-кратный рост в период с 1989 по 1997 год) потребовала срочной разработки и внедрения в широкую практику ускоренных методов лечения [9]. Уменьшение продолжительности курсов противосифилитической терапии позволило учреждениям венерологического профиля справиться с потоком пациентов на пике эпидемии и за несколько лет стабилизировать эпидемическую обстановку [10]. С 1998 по 2020 год в России регистрировалось стабильное ежегодное снижение заболеваемости сифилисом. В 2020 году в стране было выявлено всего 15313 больных сифилисом, заболеваемость составила 10,4 случая на 100 тыс. населения.

Таким образом, за послевоенный период Россия трижды переживала периоды эпидемического роста заболеваемости сифилисом, всякий раз сменявшиеся более «спокойными» периодами с низким уровнем заболеваемости ранними заразными формами сифилиса. Трижды после периодов кажущегося «затишья» сифилис неизменно возвращался вновь, причем такой своеобразный «ренессанс» инфекции невозможно объяснить только банальным «заносом инфекции» извне с зарубежных территорий в условиях относительной закрытости общества в СССР с небольшим объемом хорошо контролируемых трансграничных перемещений. Причины лежат гораздо глубже – в особенностях пути передачи, самой природе течения сифилитической инфекции, недостатках противоэпидемической работы. И сама дерматовенерологическая служба не всегда оказывалась готовой к очередной «волне» заболеваемости. Врачи дерматовенерологи, осваивавшие специальность в период спада заболеваемости, не приобретали надлежащего опыта ведения пациентов с сифилисом, изучая данную нозологию лишь теоретически по учебникам и атласам. Врачи других специальностей утрачивали настороженность и опыт диагностики инфекции, считая сифилис казуистической редкостью из далекого прошлого. В периоды благополучия происходило сокращение коек венерологического профиля; сокращалось или прекращалось по разным причинам (нерентабельность, «невостребованность») производство антибиотиков, наилучшим образом зарекомендовавших себя для лечения сифилиса; не разрабатывались долгосрочные государственные программы по профилактике сифилитической инфекции и других ИППП.

Несмотря на успехи дерматовенерологической службы в борьбе с эпидемическими подъемами заболеваемости сифилисом, в популяции всегда сохранялось своеобразное «ядро» эпидемии – субпопуляция лиц с рискованным сексуальным поведением, высокой частотой смены половых партнеров и перекрестными связями между этими партнерами в пределах группы. Именно эта «ядерная» субпопуляция с высоким уровнем заражаемости сифилисом и другими ИППП в условиях периодически ухудшающихся социально-экономических условий становилась источником очередного подъема заболеваемости. Эффективные профилактические программы, которые позволяют замедлить процесс распространения и циркуляции инфекции внутри «ядра», размер которого обычно не превышает 5% сексуально активного населения, необходимы и часто достаточны, чтобы предотвратить эпидемию в популяции в целом [10-12]. Для достижения результата необходим максимально широкий охват «ядерных» групп профилактическими программами. Причем дерматовенерологи каждый раз говорили о важной отягчающей причине повторения эпидемиологического роста – недооценке действия законов эпидемиологии ИППП. Представители венерологического экспертного сообщества многократно на различных уровнях подчеркивали необходимость наличия в России постоянно действующей государственной программы профилактики сифилиса и ИППП.

 Первые два десятилетия ХХI века в нашей стране характеризовались относительным благополучием эпидемической ситуации по сифилису и ИППП. Однако в 2021 году в Российской Федерации был зарегистрирован значительный рост заболеваемости: по сравнению с 2020 годом он возрос на 39,4% – до 14,5 случаев на 100 тыс. населения. Также было установлено увеличение показателя заболеваемости гонококковой инфекцией на 10,4% (с 6,7 до 7,4 на 100 тыс.), при этом соотношение сифилис/гонорея в 2021 году составило 2:1.

В 2022 году неблагоприятная тенденция продолжилась: по предварительным данным, за период с января по декабрь выявлено 25695 случаев сифилиса (рост по сравнению с 2021 годом составил 33,7%) и 11367 – гонореи (рост на 10,0%). В отдельных регионах рост заболеваемости сифилисом превысил 100% (Ивановская область – 462,5%, Ямало-Ненецкий АО – 244,4%, Республика Дагестан – 102,6%). Повышение заболеваемости гонококковой инфекцией более чем на 100% отмечено в Ивановской (400,0%), Ярославской (121,4%), Воронежской областях (111,4%), Республике Карелия (118,9%) [13].

За первые 4 месяца 2023 года (по данным на конец апреля) в РФ было выявлено 8991 случая сифилиса и 3611 – гонококковой инфекции, а за аналогичный период 2022 года – 7496 и 3422 соответственно. Таким образом, заболеваемость сифилисом возросла на 14,7%, гонореей – на 5,5%. Лидируют по числу вновь выявленных случаев сифилиса г. Москва (30,98 случая на 100000 населения), Ямало-Ненецкий АО (22,49:100000) и Республика Тыва (16,89:100000) [13]. Эти тревожные цифры, по-видимому, свидетельствуют о том, что в России начался новый, четвертый за период после Великой отечественной войны подъем заболеваемости сифилисом и ИППП. Каковы будут его амплитуда и продолжительность пока что можно лишь гадать. Свой негативный вклад в этот подъем, несомненно, внесла эпидемия новой коронавирусной инфекции, поскольку в период карантина многие пациенты не обращались своевременно за венерологической помощью, и будучи инфицированными, способствовали распространению ИППП в своих сексуальных сетях. Под сексуальной сетью мы понимаем группу людей, объединенных сексуальными взаимосвязями [10, 14]. Для «ядерных» групп типичны сексуальные сети большого размера, разветвленные, со сложной организацией и большой плотностью сексуальных связей, существующих между разными членами сети. Особенности взаимодействий представителей «ядерных» групп в пределах их сексуальных сетей, склонность выбирать поведенчески сходных, то есть рискованных, партнеров, определяют высокий риск передачи ИППП.

Безусловно, нельзя не учитывать в качестве фактора, способствующего распространению ИППП в России, возобновившуюся в 2021-22 годах (после отмены ограничений, связанных с COVID-19) миграцию населения из сопредельных государств (трудовые мигранты) [15-17], а также миграцию населения из регионов, где ведутся боевые действия (ДНР, ЛНР, Херсонская и Запорожская области) и где уже в течение многих лет отсутствует адекватная венерологическая помощь населению и статистический учет заболеваемости. Имеющиеся на текущий момент предварительные данные свидетельствуют о преобладании у мигрантов поздних форм сифилиса, а значит, они малоконтагиозны и не могут являться «ядерной» группой распространения эпидемии. Однако ситуация с заболеваемостью ИППП в социально уязвимой субпопуляции мигрантов требует дальнейшего изучения, в частности, необходимо составить более полное представление о распространенности различных клинических форм в структуре заболеваемости сифилисом среди мигрантов и граждан Российской Федерации, провести анализ влияния заболеваемости среди мигрантов на показатели заболеваемости в стране в динамике, детально проанализировать данные заболеваемости в различных регионах.

 

Возможности контроля эпидемической ситуации

Какие моменты из нашего с вами опыта работы следует отметить, как важные и обязательные для того, чтобы начавшийся рост заболеваемости сифилисом и ИППП не стал очередным поводом вновь констатировать, как это принято говорить, «недоработки и недостатки»?

Прежде всего, необходимо признать, что на современном этапе развития медицинских знаний и существующих сложностях в социально-экономической жизни любого государства, задача полной ликвидации сифилиса и ИППП не может быть решена в обозримом будущем и все попытки её решить заканчивались неудачей во всех странах, где пытались это сделать. Последний пример – ренессанс сифилиса и ИППП в США (а затем и в других странах Запада) практически сразу же после окончания срока действия и прекращения финансирования ряда программ профилактики ВИЧ-инфекции, которые выполнялись в США и других странах после открытия вируса и всеобщего признания опасности распространения эпидемии [18]. Широкая пропаганда защищенного секса и реализация различных превентивных технологий, направленных на коррекцию рискованного сексуального и инъекционного поведения, способствовало формированию групп населения, соблюдавших меры профилактики заражения ВИЧ и ИППП, что позволило контролировать не только распространение ВИЧ-инфекции, но и ИППП, прежде всего – именно сифилиса. Подобные превентивные программы, правда в ограниченном масштабе, были реализованы и в нашей стране и показали хорошие результаты. Так, многолетнее исследование, проведенное в Санкт-Петербурге в когорте потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), показало, что долгосрочное медико-социально-психологическое сопровождение наркозависимых в сочетании с групповыми обучающими тренингами, основанными на модели «равный – равному», позволяет снизить рискованность их инъекционного и сексуального поведения, а также уменьшить заболеваемость ВИЧ-инфекцией в экспериментальной группе в 1,84 раза по сравнению с контрольной [19]. Еще одно когортное исследование было проведено в Санкт-Петербурге в группе пациентов венерологического профиля, обращавшихся в один из КВД города. Превентивное вмешательство, заключавшееся в предоставлении информации об ИППП и ВИЧ-инфекции, мотивации к изменению рискованного сексуального поведения и формировании навыков здоровьесберегающего поведения, позволило снизить заболеваемость ИППП в период участия пациентов в превентивной программе в 4,3 раза [20].

К сожалению, основной проблемой всех профилактических программ, направленных на коррекцию саморазрушительного поведения, является невозможность достижения стойкого изменения психологических и социальных характеристик, которые подпитывают поведенческие риски. Прекращение реализации превентивных программ на уровне рискованной субпопуляции (например, потребителей инъекционных наркотиков, лиц, склонных к промискуитету и т.п.), вступление в период взросления и активной половой жизни нового поколения, недостаточно информированного об ИППП и не мотивированного на соблюдение профилактических мер, вскоре приводят к росту заболеваемости ИППП. Так, например, в последние годы в «благополучных» США и странах Европы отмечают рост заболеваемости сифилисом, гонококковой и хламидийной инфекцией. А между тем, планировали наши западные коллеги совсем другое. В США в октябре 1999 г. был принят Национальный план элиминации сифилиса [21], согласно которому к 2005 году предполагалось снизить число ежегодно выявляемых в стране случаев первичного и вторичного сифилиса до 1000 и менее, а число штатов, свободных от заболевания, должно было достичь 90%. Достичь указанных амбициозных показателей планировали путем реализации мер, хорошо известных каждому российскому венерологу, знакомому с основами диспансерного метода работы: за счет усиления эпиднадзора, ускорения реагирования на локальные вспышки заболеваемости (активизации работы в эпидемических очагах), оптимизации функционирования клинических и лабораторных служб, пропаганды здоровьесберегающего поведения, работы с сексуальными партнерами и профилактических вмешательств на уровне социальных групп и сообществ [21]. Что же произошло на деле? По данным CDC, в период с 1999 по 2006 год, несмотря на предпринятые усилия, заболеваемость сифилисом в США практически не изменилась, составив 12,7 и 11,2 на 100 тысяч населения соответственно. А 2006 года заболеваемость сифилисом в США неуклонно росла и в 2016 года превзошла российский уровень: в 2021 году она составила 51,5 случая на 100 тыс. населения, что более чем в 3,5 раза выше заболеваемости сифилисом в России (Рис. 4. Заболеваемость сифилисом в России и США в период с 1990 по 2021 год). Таким образом, национальный план по элиминации сифилиса в США выполнить не удалось, что объясняют концентрацией заболевания в определенных группах населения (мужчины, имевшие сексуальные контакты с мужчинами, мужчины-афроамериканцы, жители южных штатов), требующих адресных подходов к профилактике заболевания. Не была осуществлена и Глобальная стратегия по ликвидации врожденного сифилиса, принятая ВОЗ в 2007 году [22]. Рост заболеваемости врожденным сифилисом наблюдают в США с 2016 года, и к 2021 году она увеличилась в 6 раз – с 12,4 до 74,1 случая на 100 тыс. новорожденных (Рис. 5. Число случаев врожденного сифилиса в России и США в период с 1973 по 2021 год).

Заболеваемость гонококковой инфекцией в США в 2021 г. по официальным данным превысила российский уровень в 28,4 раза (209,9:100000 населения) (Рис. 6. Заболеваемость гонококковой инфекцией в России и США в период с 1990 по 2021 год), урогенитальной хламидийной инфекцией – в 27,6 раза (490,6:100000 населения) (Рис. 7. Заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией в России и США в период с 1993 по 2021 год). Однако такая существенная разница объясняется, по-видимому, не столько реальными различиями в эпидемической ситуации, сколько различием в подходах к диагностике гонореи и хламидиоза в США. В США в качестве рутинных методов подтверждения диагноза используют молекулярно-биологические технологии, а в России применение этих методов доступно не везде и не обеспечивается программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

С сожалением можно констатировать, что до сих пор ни одна из разрабатываемых и проводимых программ ограничения распространения ИППП не привела к элиминации этих инфекций из популяции. И дело не только в недостатке финансирования (превентивные программы, к сожалению, нигде не получали достаточного финансирования), но также и в том, что социальная составляющая этих программ, направленная на повышение информированности представителей групп риска в вопросах ИППП, формирование мотивации к здоровьесберегающему поведению и выработку навыков коммуникации с партнерами относительно защищенного секса, всегда сталкивалась с серьезным сопротивлением со стороны определенной части общества во всех странах, так как воспринималась либо как попытка ограничения неких «свобод», либо привитие обществу «чуждых» идей и т.п. При этом аргументы медицинские, научные заглушались хором голосов, обвиняющих оппонентов сразу же в попытке переноса «чуждой идеологии», и отнюдь не желающих руководствоваться соображениями эпидемиологической безопасности реального государственного масштаба.

На фоне общего снижения заболеваемости, наблюдавшейся с 1998 по 2020 год, установилась негативная тенденция к росту доли скрытых (Рис. 8. Заболеваемость ранними манифестными формами сифилиса (первичным и вторичным) и ранним скрытым сифилисом в России в период с 1973 по 2022 год) и поздних форм сифилиса (Рис. 9. Заболеваемость ранними и поздними формами сифилиса в России в период с 1973 по 2022 год) в общей структуре заболеваемости, числа случаев нейросифилиса, особенно позднего (Рис. 10. Число случаев нейросифилиса в России в период с 2002 по 2022 год) и позднего кардиоваскулярного сифилиса (Рис. 11. Число случаев позднего сифилиса сердечно-сосудистой системы в России с 2012 по 2022 год). Для сравнения: в период 1979-1989 годов в России число зарегистрированных случаев позднего сифилиса сердечно-сосудистой системы варьировало от 18 до 20, позднего нейросифилиса – от 46 до 89 случаев, а их доля в общей структуре заболеваемости не превышала 0,16% и 0,9% соответственно. В 2009-19 годах ежегодное число зарегистрированных случаев позднего кардиоваскулярного сифилиса варьировало от 21 до 184, позднего нейросифилиса – от 504 до 1263, а доля этих клинических форм сифилиса возросла до 0,7% и 5,0% соответственно. Таким образом, сравнивая период относительно спокойной эпидемической ситуации в стране в 2009-19 годах со столь же благополучными 1979-1989 годами, мы можем отметить нетипичный более чем девятикратный рост числа случаев кардиоваскулярного сифилиса (с 20 до 184 случаев) и почти четырнадцатикратный – нейросифилиса (с 89 до 1229 случаев).

Проблема сифилиса и ИППП тесно связана с целым комплексом проблем репродуктивного здоровья. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, сифилис во время беременности ежегодно становится причиной более чем 300000 случаев смерти плода и новорожденных, а еще 215000 грудных детей подвергаются риску гибели в раннем возрасте [23]. Гонококковая инфекция и урогенитальный хламидиоз являются причинами бесплодия в значительном проценте случаев. Инфицирование вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска ежегодно приводит к 530000 случаев цервикального рака и 264000 случаев смерти, вызванных этим онкологическим заболеванием [23]. Малосимптомное и бессимптомное течение ИППП – одна из основных причин несвоевременного обращения за медицинской помощью, приводящая к серьезным осложнениям со стороны репродуктивной системы: у женщин – к воспалительным заболеваниям органов малого таза, развитию эктопической беременности, трубному бесплодию, у мужчин – к орхитам, эпидидимитам, простатитам. Все вышеперечисленные заболевания нередко являются первопричиной нарушения репродуктивной функции. Ежегодно в европейских странах регистрируется около миллиона случаев сальпингитов, 10% из которых приводят к бесплодию. При этом около 600 тысяч случаев сальпингитов ассоциировано с хламидийной инфекцией, а каждый новый эпизод заболевания увеличивает вероятность развития вторичного бесплодия в несколько раз [24]. В исследовании, посвященном анализу показателей заболеваемости ИППП, воспалительными заболеваниями органов малого таза и бесплодием в Российской Федерации и в ее субъектах было установлено, что заболеваемость ИППП в группе женщин репродуктивного возраста (18-49 лет) является одним из основных факторов, способствующих и предопределяющих развитие состояний, ведущих к развитию ВЗОМТ. В наибольшей степени уровень заболеваемости ВЗОМТ и женским бесплодием коррелировали с уровнем заболеваемости урогенитальным хламидиозом и гонококковой инфекцией [25].

Продолжающийся рост заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции в России также тесно взаимосвязан с заболеваемостью ИППП: многочисленные исследования, проведенные в различных странах, доказали, что наличие ИППП в 5-10 раз увеличивает вероятность как приобретения, так и передачи ВИЧ при незащищенном половом контакте (эпидемиологический синергизм) [26]. С одной стороны, ИППП повышают восприимчивость к заражению ВИЧ за счет нарушения целостности слизистой оболочки половых путей и привлечения клеток воспаления, которые и являются мишенью для вируса [27]. С другой стороны, на фоне сопутствующих ИППП увеличивается вирусовыделение у инфицированных лиц, то есть они становятся более заразными для своих партнеров [26, 27]. Наибольший риск заражения ВИЧ возникает при генитальном герпесе и сифилисе [27-29], сопровождающихся мокнущими, кровоточащими высыпаниями в области гениталий. Даже субклиническая (наиболее частая) форма инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2), ассоциирована с повышенной восприимчивостью к заражению ВИЧ, а также с усиленной репликацией вируса в слизистой оболочке и повышением уровня вирусной РНК в сыворотке ВИЧ-инфицированных [28]. «Неязвенные» ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз) и бактериальный вагиноз в силу малосимптомной персистенции и бóльшей распространенности в популяции также вносят существенный вклад в расширение эпидемии ВИЧ-инфекции [29].

Идеальное, быстрое и надежное с точки зрения эпидемиологии решение проблемы сифилиса и ИППП – прерывание эпидемических цепочек распространения инфекций – оказывается нереализуемым в полном объеме, так как половой путь передачи невозможно по понятным причинам реально контролировать/регулировать. Именно поэтому другие составляющие программ профилактики – ранее выявление, эффективное лечение, коррекция поведения – играют такую важную роль, и их разработка имеет принципиальное, государственное значение. Особенно при ответственном осознании обществом влияния сифилиса и ИППП на решение важных задач сохранения репродуктивного здоровья нации.

Нельзя не отметить, что и в ЦНИКВИ/ГНЦДК, и в регионах России дерматовенерологи понимали важность и необходимость разработки программ профилактики сифилиса и ИППП. В частности, достаточно широкомасштабное клинико-эпидемиологическое исследование ИППП в различных группах населения было проведено в 1998-2004 годах в Новосибирске [30, 31], серия когортных исследований, направленных на разработку адресных программ профилактики ВИЧ и ИППП в группах ПИН и пациентов КВД венерологического отделения – в 2000-12 годах в Санкт-Петербурге [3, 19, 20]. В фокусе внимания при разработке превентивных вмешательств находились представители социально уязвимых групп населения – лица, склонные к рискованному поведению, не желающие или не имеющие возможности снизить риск и получить доступ к качественной медицинской помощи. Было показано, что наибольшая эффективность профилактических вмешательств достигается в том случае, если они являются:

• направлены на предупреждение заражения (первичную профилактику); 
• поведенческими (нацелены на изменение поведения, способствующего заражению);
• адресными (ориентированы на применение в конкретных субпопуляциях повышенного поведенческого риска);
• теоретически обоснованными (базируются на общепризнанных научных концепциях коррекции поведения);
• мультидисциплинарными (предусматривают участие и тесное взаимодействие команды специалистов различного профиля в ведении одного пациента);
• пациент-центрированными (учитывают интересы, особенности и потребности конкретного представителя целевой группы и предусматривают индивидуальную стратегию и тактику его сопровождения);
• адаптированными к социально-экономическим, культурно-историческим, религиозным особенностям сообщества, в котором будет применяться [10].

Проведенные исследования создали методологическую и практическую основу для разработки комплексной всеобъемлющей программы профилактики ИППП в государственном масштабе. Всероссийская превентивная программа должна осуществляться на разных уровнях – страны, региона, города – и объединить усилия и меры, предпринимаемые не только Министерством здравоохранения РФ, но и другими министерствами и ведомствами, ответственными за свои области и направления.

В связи с высоким уровнем заболеваемости ИППП в России в 2002 году была принята к реализации Подпрограмма «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-06 годы)», которая продолжилась и в 2007-12 годы (Подпрограмма «Инфекции, передаваемые половым путем» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-12)»). Задачи подпрограмм включали в себя реализацию мероприятий, направленных не только на повышение качества и доступности медицинской помощи больным ИППП, но и на профилактику их распространения, в том числе:

совершенствование методов профилактики ИППП, включая разработку информационных материалов и образовательных программ для населения;

разработку и внедрение современных методов диагностики, лечения и реабилитации при ИППП;

совершенствование системы мониторинга устойчивости возбудителей ИППП, к применяемым лекарственным препаратам;

совершенствование качества лабораторной диагностики возбудителей ИППП;

строительство и реконструкцию специализированных медицинских учреждений и оснащение медицинской техникой и изделиями медицинского назначения учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также оказывающих медицинскую помощь федеральных учреждений, подведомственных ФСИН.

Несмотря на высокий уровень заболеваемости ИППП среди несовершеннолетних в 1990-2000-х годах, в Российской Федерации практически отсутствовали разработанные на федеральном уровне профилактические программы, направленные на мотивацию молодежи к сохранению репродуктивного здоровья, а также система оказания специализированной медицинской помощи подросткам с ИППП. С начала девяностых годов общественные российские и зарубежные организации проводили единичные профилактические программы, в основном направленные на использование методов барьерной контрацепции, но проведенные эпидемиологические исследования показали недостаточную эффективность данного метода профилактической работы. Основной целью разрабатываемых программ по профилактике ИППП должна была являться пропаганда сексуальной культуры, направленная на снижение числа сексуальных партнеров и формирование ответственного поведения к своему репродуктивному здоровью и здоровью полового партнера. Для внедрения программ профилактики ИППП должна была быть интегрирована деятельность врачей-дерматовенерологов, представителей систем образования и оказания социально-психологической помощи детям и подросткам.

В 2004-11 годах в рамках реализации мероприятий Федеральных целевых программ была организована деятельность специализированных подростковых центров профилактики и лечения ИППП в 65 субъектах Российской Федерации, в которых был реализован комплексный подход, включающий в себя не только организацию лечебно-диагностической помощи несовершеннолетним, в том числе беспризорным, но и психолого-социальную поддержку, проведение социально-психологической реабилитации молодежи из групп риска по ИППП, а также организацию первичной и вторичной профилактики ИППП среди несовершеннолетних. Благодаря созданию и внедрению в регионах Российской Федерации современной модели оказания специализированной помощи молодежи, удалось достичь стандартизации оказания медицинской помощи детям и подросткам с урогенитальными инфекционными заболеваниями. Итогом реализации мероприятий Программы явилось стабилизация эпидемиологической ситуации, связанной с распространением ИППП в России и снижение заболеваемости ИППП среди подростков.  Так, с начала реализации программы в 2004 году и к моменту ее окончания удалось снизить уровень заболеваемости сифилисом среди подросткового населения с 86,7 до 35,2 случаев на 100 000 населения, гонококковой инфекцией – с 70,2 до 28,5 случаев на 100 000 населения.

В области профилактики сифилиса основную роль в своевременном прерывании эпидемической цепочки, проведении эффективной терапии и предупреждении развития поздних форм заболевания играет серологический скрининг, направленный на максимально раннее выявление пациентов, особенно со скрытыми формами сифилиса – наиболее опасными в эпидемиологическом плане как источники заражения новых лиц и потенциальный источник формирования висцеральных поражений и сифилиса нервной системы. Еще в 1961 году государственным санитарным инспектором СССР была утверждена инструкция по проведению обязательных профилактических медицинских обследований у лиц декретированных профессий. Исходя из данного документа, работники должны были проходить осмотр у врача-дерматовенеролога и лабораторные обследования на венерические заболевания в кожно-венерологических учреждениях 4 раза в год с интервалом 3 месяца. В результате таких обследований выявляли до 81% всех случаев сифилиса. В 1987 году в период низкой заболеваемости сифилисом (5,1 случаев на 100 тысяч населения) медосмотры для декретированных контингентов населения стали обязательными один раз в 6-12 месяцев (по инструкции об обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследованиях, утвержденная Главным государственным санитарным врачом СССР 24 декабря 1987 года № 4538-87), в результате чего доля больных сифилисом, выявленных при медосмотрах, начала снижаться и в 1992 году составила 66%.  На фоне развивающейся эпидемии сифилиса Минздравом РФ был издан приказ № 286 от 7 декабря 1993 года, регламентирующий проведение осмотров на ИППП на базе кожно-венерологических учреждений, что позволило обеспечить преемственность между кабинетами медосмотров и лечебными подразделениями специализированной службы. В настоящее время проведение медицинских осмотров регламентируется приказом Минздрава РФ № 29н от 28 января 2021 года (ранее – приказом Минздрава РФ № 302н от 12 апреля 2011 года), который предусматривает обследование на сифилис один раз в 12 месяцев. При этом доля больных сифилисом, выявленных при всех видах медосмотров, не превышает 10% (без учета мигрантов). Отметим также, что в 1990-е годы началось реформирование системы здравоохранения с образованием частных медицинских организаций, в том числе по оказанию услуг медицинского осмотра работников. В силу территориальной доступности, финансовой выгоды и быстроты получения результатов обследования значительная часть представителей декретированных контингентов прибегает к услугам именно частных медицинских организаций. Проведение медицинского освидетельствования иностранцев в настоящее время регламентировано положениями Федерального закона № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» от 25 июля 2002 г.
Положениями части 9 статьи 13.3 Федерального закона № 115-ФЗ высшие исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации наделены полномочиями по установлению перечня медицинских организаций, уполномоченных на проведение соответствующего медицинского освидетельствования. Во многих регионах в такие перечни включены частные медицинские организации, в которых диагностика и терапия сифилиса нередко проводятся формально. При этом эпидемиологический контроль за распространением сифилиса и последующий клинико-серологический контроль (через 3 и 6 месяцев после проведенного лечения) не проводятся вовсе.

Общеизвестно, что правильная и своевременная диагностика и эффективная терапия может выполняться только хорошо подготовленным специалистом. Учитывая полиорганность поражений при сифилисе, неспецифичность многих клинических проявлений, протекающих под маской других заболеваний, многовекторность негативного влияния сифилиса на показатели здоровья человека, знания об этом заболевании необходимы врачам практически всех специальностей. Именно поэтому изучение сифилиса включено в Государственный образовательный стандарт подготовки студентов. Система последипломного образования на уровне базовой подготовки специалистов в клинической ординатуре предполагает подробное изучение вопросов сифилиса при подготовке в клинической ординатуре по дерматовенерологии, но практически полное отсутствие освещения этих вопросов при подготовке других специалистов, либо изложение отдельных вопросов на краткосрочных (и не обязательных) курсах для других специальностей, проводимых на кафедрах дерматовенерологии. В ближайшее время необходимо принять решение об обязательности изучения вопросов диагностики и лечения сифилиса и ИППП врачами смежных специальностей, скорректировать рабочие программы циклов обучения врачей в системе НМО.

Высказываемое некоторыми специалистами (к сожалению, даже дерматовенерологами) отношение к сифилису как к редкому или даже «орфанному» заболеванию, снижение в целом «сифилитической настороженности», системная зацикленность на МКБ-10, а теперь и МКБ-11, привело к тому, что современные дерматовенерологи зачастую не могут правильно сформулировать клинический диагноз, не знают особенностей и методов диагностики специфических поражений нервной системы, органа зрения, внутренних органов, не умеют правильно трактовать результаты серологических реакций. Это приводит к позднему выявлению сифилиса и его прогрессированию вплоть до тяжелых инвалидизирующих вариантов поражения. Вероятно, было бы целесообразно увеличить учебные часы, отведенные на изучение ИППП студентами (возможно с выделением венерологии в отдельную дисциплину с 1-1,5 зачетными единицами), ординаторами, проводить тематические циклы по сифилидологии и ИППП для врачей дерматовенерологов в рамках НМО. В программах подготовки врачей-не венерологов также следовало бы предусмотреть более подробное изучение проблем нейросифилиса, офтальмосифилиса, кардиоваскулярного сифилиса.

С момента открытия пенициллина в середине ХХ века до сих по не появилось ни одного более активного противосифилитического препарата, а достоверных случаев формирования резистентности Tr. pallidum не описано. Все используемые препараты резерва (более дорогостоящие!) менее эффективны в сравнении с пенициллином, особенно при лечении поздних форм сифилиса. При этом самый дешевый и самый эффективный на сегодняшний день препарат для лечения сифилиса – водорастворимый пенициллин и его пролонгированные варианты – фактически стал труднодоступен для закупки медицинскими учреждениями, хотя и может производиться практически в любых необходимых количествах на предприятии в г. Курган. Основной причиной сложившейся ситуации является нежелание компаний-производителей бензилпенициллина выпускать препарат в промышленных объемах в связи с низкой предельной отпускной ценой на него при относительно высокой себестоимости. Сравнительный анализ существующих в настоящее время в мире рекомендаций по лечению сифилиса показывает, что именно пенициллин является основным и самым эффективным препаратом, а применение иных лекарственных средств допустимо только лишь в случае непереносимости препаратов пенициллина [32-34]. Практикуемое в последние десятилетия – и только лишь в нашей стране! – внедрение в клиническую практику лечения сифилитической инфекции менее эффективных и более дорогих препаратов по сути своей является снижением качества оказываемой медицинской помощи, а неудачи лечения такими препаратами проявляются развитием скрытых и поздних форм сифилиса, лечение которых является и более сложным, и более дорогим по выполнению процессом.

Исторический опыт показал жизненность и эффективность диспансерного принципа организации работы дерматологической службы, прежде всего по вопросам сифилиса и ИППП. Именно его укрепление, а не размытие, способно и в дальнейшем поддерживать качество оказания специализированной медицинской помощи. Прием дерматолога в кабинете при поликлинике – не лучшая форма получения дерматовенерологической помощи в плане как доступности для пациентов с ИППП и сифилисом, так и качества оказываемой помощи.

Именно дерматовенерологическая служба, с учетом имеющегося опыта, подготовленных кадров, широты охвата населения в регионах и доступностью, должна стать основой и координатором развития системы раннего выявления и профилактики сифилиса и ИППП, но с обязательным, скоординированным конкретными организационными решениями, участием всех смежных специалистов. При этом не вызывает сомнения целесообразность сохранения и укрепления системы КВД, расширения их функций в части вопросов охраны репродуктивного здоровья, введение в штат КВД необходимых смежных специалистов по этим вопросам, возможно, формирование специализированных отделений репродуктивного здоровья. Именно на базе КВД логично вместе со всеми заинтересованными участниками формировать постоянную целенаправленную профилактическую работу с населением по вопросам ИППП, сифилиса, репродуктивного здоровья. Положительный опыт работы в этих направлениях центров специализированной медицинской помощи, созданных в некоторых регионах России именно на базе КВД, мы в настоящее время видим. Участие в работе таких центров врачей смежных специальностей способствует расширению спектра, повышению качества и доступности специализированной медицинской помощи.

Эффективность диагностики и стационарного лечения дерматозов может быть повышена при организации работы таких стационарных дерматовенерологических отделений в составе крупных госпитальных центров (там, где это возможно) с учетом необходимости быстрого и комплексного обследования и лечения тяжелых пациентов.

Отдельного внимания заслуживает рост числа случаев сифилиса, выявляемых у иностранных граждан-мигрантов. Если до периода начала эпидемии коронавирусной инфекции в стране темпы снижения заболеваемости сифилисом составляли в среднем 11% в год, то в 2021 году впервые за долгое время был зарегистрирован рост данного показателя на 39,4%, а в 2022 году – на 30,3%. Таким образом, за 2021-22 годы суммарный темп роста показателей заболеваемости сифилисом в целом по стране составил +69,7%, что во многом обусловлено ростом данного показателя среди иностранных граждан (с 2801 случаев в 2020 году до 12748 случаев в 2022 году). В 2022 году доля зарегистрированных случаев сифилиса среди иностранцев достигла 45,9% от всех выявленных случаев данного заболевания. Среди граждан Российской Федерации в 2021 году также был зарегистрирован рост заболеваемости сифилисом на 8,2% (с 8,5 случаев в 2020 году до 9,2 – в 2021 году). В 2022 году заболеваемость сифилисом составила 10,3 случаев на 100 тысяч населения, но она продолжается оставаться ниже уровня доковидного периода с сохранением общей тенденции к снижению на 13,4% ежегодно. Учитывая законы эпидемического процесса, мы можем в ближайшие годы ожидать и роста заболеваемости сифилисом среди граждан Российской Федерации, что требует непрерывного мониторинга сложившейся ситуации. Конечно же, эти вопросы подлежат прежде всего тщательному обсуждению и оценке со стороны дерматовенерологической службы, смежных специалистов, организаторов здравоохранения.

Исходя из вышеизложенного, считаем необходимой и безотлагательной задачей в настоящее время разработку государственной междисциплинарной программы по вопросам эпидемиологического мониторинга, повышения качества диагностики и эффективности терапии, а также профилактики распространения сифилиса и других ИППП, контролю за факторами, негативно влияющими на репродуктивное здоровье нации. Такая программа должна быть междисциплинарной, постоянно действующей, иметь устойчивое государственное финансирование (федеральное и региональное), критерии оценки эффективности, стать прочной постоянной основой для формирования не только вертикальных, но горизонтальных связей между участниками ее исполнения. В качестве ее составных частей/направлений могут быть предложены следующие:

• разработка междисциплинарной системы комплексного статистического мониторинга заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье населения, данные которой должны быть доступны для специалистов;
• организация постоянного междисциплинарного взаимодействия по профилактике врожденного сифилиса [35];
• разработка и совершенствование методов лабораторной диагностики, четких алгоритмов серодиагностики и терапии ИППП и сифилиса;
• устойчивое обеспечение лечебных учреждений препаратами пенициллина для лечения сифилиса;
• разработка и внедрение постоянно действующей системы профилактики ИППП и сифилиса среди уязвимых групп населения (подростки, беременные, наркопотребители, ВИЧ-инфицированные и др.);
• совершенствование системы профилактических медицинских осмотров населения с регулярным пересмотров контингентов лиц в зависимости от эпидемиологической ситуации;
• совершенствование системы скрининга на сифилис и ВИЧ (все ВИЧ-инфицированные должны быть обследованы на сифилис и наоборот);
• совершенствование мер эпидемиологического контроля ИППП среди мигрантов;
• проведение широкомасштабных клинико-эпидемиологических исследований сифилиса, а также исследований, направленных на оценку эффективности терапии, в том числе антибиотиками резерва;
• разработка и внедрение в систему высшего медицинского образования циклов изучения ИППП и сифилиса; в систему НМО – обязательных для врачей курсов и циклов подготовки по вопросам диагностики сифилиса, ведения пациентов с различными его проявлениями врачами разных специальностей, вопросам взаимосвязи репродуктивного здоровья, сифилиса и других ИППП.

В связи с распространенностью случаев сифилиса среди мигрантов представляется целесообразным:

1. Предусмотреть сокращение сроков, в течение которых иностранцы, прибывшие в Российскую Федерацию, обязаны пройти:

- медицинское освидетельствование (например, до 7 календарных дней со дня въезда в Российскую Федерацию);

- повторное медицинское освидетельствование (предусмотрев обязанность его прохождении в той же медицинской организации);

2. Ограничить возможность прохождения медицинского освидетельствования иностранцев на наличие или отсутствие у них сифилиса (и соответствующего лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением) только медицинскими организациями государственной формы собственности;
3. Установить обязанность въезжающих на территорию Российской Федерации членов семьи иностранцев, у которых выявлен сифилис, пройти медицинское освидетельствование в соответствующих медицинских организациях;
4. Сократить сроки депортации иностранцев, страдающих сифилисом, в случае их отказа от прохождения специфического лечения и клинико-серологического наблюдения;
5. Усилить контроль за обследованием на сифилис иностранцев из стран с повышенным уровнем заболеваемости сифилисом.
6. Включить в создаваемый Минздравом России «Федеральный регистр инфекционных заболеваний» раздел по сифилису;
7. Обеспечить доступность (ценовую и ассортиментную) лекарственных препаратов для лечения больных сифилисом (прежде всего, водорастворимыми и пролонгированными формами пенициллина, а также отдельными антибиотиками группы резерва, эффективных при данной инфекции).

Заключение

Не вызывает сомнения актуальность и необходимость неотложного принятия в нашей стране эффективных мер по ограничению заболеваемости инфекциями с половым путем передачи, заражение которыми определяется почти исключительно поведенческими факторами, которые оказывают прямое и опосредованное влияние на репродуктивное здоровье, распространяются во всех группах населения, зачастую имеют скрытое течение с исходом в инвалидизирующие формы поражений нервной системы, органа зрения, сердечно-сосудистой системы. Разработка и внедрение постоянно действующей Государственной междисциплинарной программы, направленной на решение вопросов мониторинга, контроля, диагностики, лечения, профилактики ИППП и сифилиса, контроль за факторами, негативно влияющими на репродуктивное здоровье нации, будет действенным инструментом решения проблем, освещенных в этой публикации.

About the authors

Tatiana V. Krasnoselskikh

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Author for correspondence.
Email: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2278-5393
SPIN-code: 1214-8876
Scopus Author ID: 23390046900
ResearcherId: T-5370-2018

Dr. Sci. (Med.), Professor

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Russian Federation

Evgeny V. Sokolovskiy

Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Email: s40@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7610-6061
SPIN-code: 6807-7137
Scopus Author ID: 23669241000
ResearcherId: AAL-7772-2020
Russian Federation, 197022, Россия, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, д. 6-8

Margarita R. Rakhmatulina

ГНЦДК

Email: rahmatulina@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3039-7769

д.м.н., профессор

Russian Federation

Elena Yu. Novoselova

ГНЦДК

Email: novoselova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-1907-2592
Russian Federation

Lidia E. Melekhina

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: stat@cnikvi.ru
ORCID iD: 0009-0004-0150-9287
SPIN-code: 5992-6450

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.