Diagnostics and treatment of erythema chronicum migrans Aftselius Lipschutz in a female patient with localized scleroderma under the condition of daytime hospital

Full Text

Мигрирующая хроническая эритема Афцелиуса -Липшютца (син.: эритема мигрирующая хроническая, мигрирующая кольцевидная эритема, блуждающая эритема) была впервые описана А. Afzelius в 1908 г. под названием «мигрирующий дерматит» и до конца XX века в дерматологической литературе рассматривалась как самостоятельное заболевание неясной этиологии [1]. Современное название было дано B. Lipschutz в 1913 г. Мигрирующая эритема представляет собой основное и патогномоничное проявление первой стадии болезни Лайма [1, 2]. Инфекционно-аллергическая эритема, формирующаяся в результате ответа кожи на размножение B. burgdorferi в месте укуса иксодово-го клеща, является ключевым симптомом в диагностике заболевания [2, 3]. Болезнь Лайма (син.: иксодовый клещевой бор-релиоз, клещевой Лайм-боррелиоз, Лайм-боррелиоз, боррелиоз Лайма и др.) относится к числу наиболее распространенных в России природно-очаговых хронических инфекций, характеризующихся полиорган-ным поражением и стадийно-прогредиентным течением с преимущественным поражением кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, нервной (центральной и периферической) и сердечно-сосудистой систем [2]. Множество публикаций о классически протекающих и редких случаях дерматоза с момента открытия этиологического агента Лайм-боррелиоза в 1981 г. расширили представления о данной патологии. Вместе с тем остаются нерешенными вопросы диагностики заболевания и эффективной вакцинации [4]. Внедрившись в организм человека, B. burgdorferi по лимфатическим капиллярам мигрирует в глубокие слои кожи, приводя к сенсибилизации и последующему развитию хронической мигрирующей эритемы. С током крови она может распространяться по организму, поражая различные органы и системы. Возбудитель может сохраняться в пораженных тканях на протяжении всего заболевания, о чем косвенно свидетельствует эффективность антибиотикотерапии на любой стадии болезни. Обращает на себя внимание тот факт, что в 25% случаев внедрение B. burgdorferi в организм не приводит к развитию мигрирующей эритемы [5]. почему же после внедрения в организм B. burgdorferi у части больных развивается характерная клиническая картина заболевания, в то время как у других процесс протекает бессимптомно? B. Skogman и со-авт. исследовали врожденную и адаптивную иммунную систему с учетом ответа на B. burgdorferi у антителопозитивных детей с бессимптомными формами, а также у детей с предшествующей клинической манифестацией болезни Лайма и у здоровых лиц. В проведенных исследованиях адаптивная и врожденная иммунная реакция на B. burgdorferi была одинаковой у боррелийинфицированных детей, имеющих как бессимптомное, так и манифестное течение боррелиоза. Тот факт, что некоторые пациенты могут быть заражены B. burgdorferi без развития мигрирующей эритемы, представляет интерес с иммунологической точки зрения и может указывать на более эффективный иммунный ответ на возбудитель у этих больных, что требует дальнейшего изучения иммунных механизмов, имеющих важное значение для эрадикации боррелий [4]. Характерными кожными проявлениями болезни Лайма являются: мигрирующая эритема, боррели-озная лимфоцитома кожи и хронический атрофический акродерматит [6]. Инфекция, ассоциированная с B. burgdorferi, а именно Лайм-боррелиоз, может быть причиной развития и локализованной склеродермии, атрофодермии пазини пьерини, склероатрофического лихена, синдрома перри Ромберга (прогрессирующая гемиатрофия лица), кольцевидной гранулемы, панникулита, синдрома Рейно, тромбоци-топенической пурпуры и других поражений кожи [2, 7]. Однако в 1987 г. мнения ученых разделились на две группы: в поддержку и отрицание этой теории [7]. Этиология и патогенез локализованной склеродермии до настоящего времени остаются невыясненными, несмотря на косвенные доказательства роли генетических, иммунологических, токсических, лучевых (радиационных), паранеопластических факторов; многие исследователи не отрицают аутоиммунную природу заболевания [8]. На ранних стадиях развития локализованной склеродермии (стадия эритемы) гистологическая картина может иметь сходство с мигрирующей эритемой в виде воспалительной реакции в дерме, поверхностных периваскулярных или диффузных лимфоцитарных инфильтратов с примесью плазматических клеток [5, 9]. Некоторые триггерные факторы у генетически предрасположенных лиц могут привести к высвобождению провоспалительных цитокинов, следствием чего являются глубокие нарушения регуляции метаболизма соединительной ткани и, в конечном итоге, индукция фиброза [10]. Изменения метаболизма соединительной ткани, ведущие к повышенному синтезу в коже коллагена и других компонентов экстрацел-люлярного матрикса, а также сосудистые нарушения, с учетом клеточно-опосредованных иммунных реакций, приводят к развитию патологичекого процесса в очагах поражения [11]. На сегодняшний день, к сожалению, отсутствуют специфические серологические маркеры для диагностики локализованной склеродермии [10]. Обнаружение B. burgdorferi в качестве возбудителя болезни Лайма породило множество дискуссий о возможной этиологической связи между B. burgdorferi и локализованной склеродермией. Серологические и культуральные исследования продемонстрировали противоречивые результаты [12, 13]. Для выявления Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 81 боррелий могут быть использованы серологические тесты, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови и образца кожи [14]. Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США, серологическую диагностику болезни Лайма проводят в два этапа. Сначала используют иммуноферментный анализ, а при положительных и сомнительных результатах иммуноблот-тинг. Иммунный ответ развивается медленно. Если исследование проводят в первый месяц заболевания, необходимо определять IgM и IgG, желательно в парных сыворотках. Титр IgM к B. burgdorferi достигает максимума на 3-6-й неделе заболевания. В разгар болезни серопозитивными оказываются примерно 20-30% больных, в период выздоровления (спустя 2-4 нед.) 70-80%. IgG появляются постепенно в течение нескольких месяцев. В более поздние сроки достаточно определять только IgG, так как они присутствуют у подавляющего большинства больных. Результаты серологических реакций не позволяют различить перенесенную и текущую инфекцию, часто дают ложноотрицательные результаты и не играют ключевой роли для постановки диагноза [5, 6]. Поскольку инфицирование B. burgdorferi может протекать без выработки специфических антител (отрицательные серологические реакции), целесообразно проводить ПЦР, которая является лучшим способом подтверждения диагноза и позволяет идентифицировать возбудитель в биопсийном материале, периферической крови, синовиальной жидкости [12, 15]. По данным литературы (специфические серологические, иммуногистологические, культуральные исследования, ПЦР), с 1983 г. выявление B. burgdorferi в 1/4 случаев сопряжено с локализованной склеродермией [13]. Безусловная роль боррелий в этиологии и патогенезе локализованной склеродермии не доказана, но несомненно одно у части больных они могут стать причиной развития заболевания [16]. Приводим случай из клинической практики. Пациентка З., 70 лет, находилась на лечении в дневном стационаре ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России в январе 2012 г. Считает себя больной с ноября 2011 г., когда при осмотре кожи спины с помощью зеркала обратила внимание на пятно розово-красного цвета размером с монету, не сопровождающееся субъективными ощущениями. В последующие 3 мес. пациентка отметила увеличение пятна в размере, появление по периферии очага венчика ярко-розового цвета, уменьшение интенсивности окраски высыпания в центральной части, появление жжения кожи в области высыпания, в связи с чем в январе 2012 г. обратилась к дерматовенерологу клинико-диагностического центра «ГНЦДК» Минздрава России, которым был установлен диагноз: «Мигрирующая эритема Афцелиуса Липшютца?». При опросе было установлено, что больная в летне-осенний период проживала во Владимирской области, эндемичной по клещевому боррелиозу, и часто находилась в лесу. Со слов пациентки, неоднократно подвергалась укусам клещей. Также из анамнеза известно, что с 2006 г. пациентка наблюдается в клинико-диагностическом центре ФГБУ «ГНЦДК» по поводу локализованной склеродермии; ежегодно, с периодичностью 1 раз в год, находилась на лечении в дневном стационаре, где проводились курсы дальней длинноволновой Уф-терапии (всего получила 66 процедур), ферментных, сосудистых, наружных препаратов, инъекции бензилпени-циллина натриевой соли с выраженным положительным эффектом. За время госпитализации был проведен анализ крови на определение иммуноглобулинов к антигенам возбудителей клещевых боррелиозов, по результатам которого были обнаружены антитела к B. burgdorferi: IgG (R = 1,951) при норме <1; IgM (R = 1,711) при норме < 1. Клиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи: все показатели в пределах нормы. На момент поступления на коже спины в межлопа-точной области имелся очаг эритемы кольцевидной формы, размером до 30 см в диаметере, с четкими границами и гладкой поверхностью. По периферии очага отмечался ободок красного цвета с неровными очертаниями, шириной до 2 см, не выступающий над поверхностью кожи. В центральной части пятна определялся участок видимо здоровой кожи (рис. 1). На коже передней и боковых поверхностей живота, ягодиц, молочных желез, нижних конечностей отмечались множественные очаги округлой и неправильной формы, размером от 2 до 7 см в диаметре, белесоватого цвета с восковидным блеском, с четкими границами, с участками атрофии кожи в центральной части большинства очагов, без индурации (рис. 2). На основании клинической картины и данных лабораторных исследований пациентке был установлен клинический диагноз: «Мигрирующая эритема Афцелиуса Липшютца. Локализованная склеродермия». За период госпитализации пациентке было проведено лечение цефтриаксоном в суточной дозе 2 г внутримышечно в течение 14 дней. На фоне лечения отмечалась положительная динамика в течении кожного процесса в виде полного регресса очага эритемы (рис. 3). Со стороны очагов склеродермии динамики не наблюдалось (рис. 4). Через 10 дней после окончания курса антибактериальной терапии было выполнено повторное исследование крови на антитела к антигенам клещевых бор-релиозов, по результатам которого IgG отрицательный; IgM отрицательный. 82 к № 4, 2013 б а Очаг эритемы кольцевидной формы на коже спины в межлопаточной области, с четкими границами, по периферии которого имеется ободок красного цвета с неровными очертаниями: а прямая проекция спины; б боковая проекция спины б а рис. 2. Очаги склеродермии на момент поступления в стационар до лечения цефтриаксоном: а на коже живота; б на коже груди ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 83 б а в Рис. 3. Полный регресс очага эритемы на коже спины на фоне лечения цефтриаксоном: а до лечения; б при поступлении в стационар; в на 10-й день лечения а б Рис. 4. Сохраняющиеся неизмененными очаги склеродермии на коже живота на фоне лечения цефтриаксоном: а при поступлении в стационар; б на 10-й день лечения Заключение Описанный клинический случай представляет интерес в связи c развитием мигрирующей эритемы у больной, которая в течение длительного времени страдала локализованной склеродермией. Регресс очагов мигрирующей эритемы на фоне антибактери альной терапии при сохраняющихся проявлениях локализованной склеродермии подтверждает спорность суждений об этиологическом единстве двух заболеваний, что требует дальнейшего изучения этих патологических процессов. I 84 к № 4, 2013

About the authors

M M Butareva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: butareva@cnikvi.ru

L F Znamenskaya

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Healthcare of the Russian Federation

N L Muradyan

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Healthcare of the Russian Federation

O V Brezgina

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Healthcare of the Russian Federation

D M Afromeyeva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files