A new index to assess the severity of Lichen planus in clinical practice

Aleksandr V. Patrushev; Патрушев Александр Владимирович; Aleksei V. Samtsov; Самцов Алексей Викторович; Aleksei V. Sukharev; Сухарев Алексей Владимирович; Aleksandr A. Minchenko; Минченко Александр Александрович; Maxim V. Mamunov; Мамунов Максим Валерьевич

doi:10.25208/vdv1145

A new index to assess the severity of Lichen planus in clinical practice

Authors: Patrushev A.V.¹, Samtsov A.V.¹, Sukharev A.V.¹, Minchenko A.A.¹, Mamunov M.V.¹
Affiliations:
1. Federal state budgetary educational institution of higher military education “Military Medical Academy named after S.M. Kirov” of the Russian Ministry of Defense
Issue: Vol 96, No 3 (2020)
Pages: 27-33
Section: ORIGINAL STUDIES
Submitted: 09.06.2020
Accepted: 18.06.2020
Published: 29.09.2020
URL: https://vestnikdv.ru/jour/article/view/1145
DOI: https://doi.org/10.25208/vdv1145
ID: 1145

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Purpose. Development and validation of the severity index of lichen planus (LP).

Materials and methods. At the first stage, by means of theoretical substantiation, the main parameters and signs were identified that affect the severity of the disease and the quality of life of patients, which culminated in the derivation of the final index formula, which was called the lichen area and severity index (LPASI). At the second stage, LPASI was validated during the examination of 45 LP patients who were treated in the clinic of skin and venereal diseases of the Military Medical Academy in 2018—2019. Determination of LPASI was carried out by five dermatovenerologists independently of each other twice with an interval of one week.

The analysis of the results was carried out using STATISTICA 10.0 programs and SPSS Statistics 17.0. The Spearman — Brown and Pearson correlation coefficients were used to evaluate the intra-expert and inter-expert reliability of the index, and the Cronbach's alpha coefficient was calculated to assess the internal consistency of the scale.

Results. The final formula for calculating LPASI is as follows: 0.2 × A + 2 × B + 5 × С + D, where A is the area of skin lesions in percentage, B is the severity of clinical manifestations on the skin, C is the severity of clinical manifestations on the oral mucosa and D is the severity of subjective sensations. The index can range from 0 to 82.

The LPASI values for the whole group (n = 45) were characterized by a normal distribution of the trait (p > 0.05), the minimum and maximum values varied from 7.2 to 42 points, the median was 22 points, the interquartile span from 14 to 27 points. The values of the Spearman — Brown and Pearson coefficients were equal to 0.91 (95% CI — 0.89—0.99) and 0,87 (95% CI — 0.86—0.93), which indicates the reproducibility of the results and the reliability of the index. In this case, a high consistency between the selected features within the scale (Cronbach's alpha criterion — 0.93) was established.

Conclusion. Objectification of the severity of the disease using LPASI should become an integral part of the clinical examination of patients. The use of LPASI will allow to control the effectiveness of prescribed therapy, as well as to compare the results of scientific research.

Keywords

lichen planus, prevalence and severity index, lichen planus area and severity index, LPASI, validation, reliability, quality of life

Full Text

Плоский лишай (ПЛ, lichen planus, красный плоский лишай) — неконтагиозное заболевание с подострым или хроническим течением, поражающее кожу и слизистые оболочки, клинически характеризующееся высыпанием мономорфных зудящих папулезных элементов [1].

Классические эффлоресценции на коже больных представлены плоскими, фиолетовыми, полигональными, зудящими папулами и бляшками (правило шести P: planar, purple, polygonal, pruritic, papules, plaques) [2]. Некоторые элементы в центре имеют пупкообразное вдавление. На поверхности многих сформировавшихся папул определяются тонкие белесоватые кружевные и сетчатые линии, известные как симптом Уикхема (сетка Уикхема). Помимо типичной (классической) клинической картины ПЛ возможно развитие множества других клинических форм заболевания: гипертрофическая, атрофическая, пигментная, фолликулярная, буллезная, актиническая, эрозивно-язвенная [3].

Заболеваемость ПЛ в Российской Федерации среди лиц в возрасте 18 лет и старше в 2014 г. составила 12,7 случая на 100 000 соответствующего населения. Наиболее часто ПЛ встречается у людей в возрасте от 30 до 60 лет. На долю женщин приходится 60—75% больных ПЛ с поражением слизистой оболочки полости рта и около 50% больных ПЛ с поражением кожи [4].

Этиология заболевания неизвестна. Согласно последним данным, ПЛ представляет собой опосредованное Т-клетками аутоиммунное заболевание. Основная теория патогенеза заключается в том, что воздействие экзогенного агента, такого, как вирус, лекарство или контактный аллерген, вызывает изменение эпидермальных антигенов и активацию цитотоксических CD8⁺Т-клеток. Мигрирующие в кожу Т-лимфоциты повреждают базальные кератиноциты (запускают апоптоз) и приводят к развитию воспалительной реакции [5].

Предполагалось, что в инициации патологического процесса могут участвовать различные микроорганизмы, такие как грамотрицательные бактерии, грибы (кандида), вирусы (папилломавирусы, вирус варицелла-зостер), но объективных данных, подтверждающих эти гипотезы, получено не было. Метаанализ исследований, проводимых в разных странах, выявил статистически значимую связь между инфекцией вируса гепатита С (ВГС) и ПЛ, однако до сих пор остается дискуссионным вопрос, приводит ли ВГС к возникновению поражений ПЛ непосредственно путем репликации внутри инфицированных клеток или косвенно путем активации иммунологических механизмов [6—8].

Ряд наблюдений показывает связь развития ПЛ слизистой оболочки полости рта с различными контактными аллергенами, используемыми стоматологами в качестве пломбировочного материала и протезов, такими как ртуть, медь и золото. Описаны случаи разрешения высыпаний после удаления металла из полости рта [9].

Из лекарственных препаратов, способных спровоцировать развитие ПЛ, можно отметить следующие: противомалярийные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиазидные диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, бета-блокаторы, ингибиторы фактора некроза опухоли, блокаторы кальциевых каналов и соли золота. Интересно, что рецидив высыпаний после повторного приема лекарственных средств встречается редко [10].

Факторами, способствующими развитию заболевания, являются стрессы, эндокринопатии, заболевания желудочно-кишечного тракта, инсоляция, а также очаги хронической инфекции. Имеются сведения о генетической предрасположенности к возникновению болезни [1, 11].

С учетом значительного удельного веса ПЛ среди всех хронических воспалительных дерматозов, а также сильного влияния на качество жизни пациентов необходима объективная оценка тяжести течения заболевания для назначения адекватной терапии. Анализ литературы показал, что в настоящее время существуют индексы для оценки тяжести течения ПЛ на слизистой оболочке полости рта и волосистой части головы, а для наиболее часто встречающихся кожных поражений — отсутствуют [12]. В связи с этим задача по созданию нового индекса, который включал бы в себя все клинические проявления дерматоза, несомненно, является актуальной.

Цель исследования. Разработка и валидация индекса тяжести течения плоского лишая.

Материал и методы. На первом этапе путем теоретического обоснования были выделены основные параметры и признаки, влияющие на тяжесть течения заболевания и качество жизни пациентов, что завершилось выведением итоговой формулы индекса распространенности и тяжести плоского лишая (ИРТПЛ), или lichen planus area and severity index (LPASI).

На втором этапе проводилась валидация разработанного индекса в ходе обследования 45 больных плоским лишаем, которые проходили лечение в клинике кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии в 2018—2019 гг. Диагноз устанавливался на основании характерной клинической картины, выполнялась цифровая фотофиксация поражений. Определение ИРТПЛ проводили пять врачей-дерматовенерологов независимо друг от друга двукратно с интервалом в 7 дней. Повторная оценка выполнялась по первичным изображениям, так как клиническая картина заболевания изменялась со временем.

Статистический анализ. Оценка внутриэкспертной и межэкспертной надежности индекса, оценка внутренней согласованности шкалы с расчетом коэффициента альфа Кронбаха. Анализ полученных результатов проводили с использованием программ STATISTICA 10.0 и SPSS Statistics 17.0.

Результаты. Были выделены наиболее часто встречающиеся клинические признаки заболевания (эритема, пигментация, атрофия, папулы, инфильтрация, экскориации, пигментация, корки, эрозии, язвы и пузыри), а также показатели, влияющие на тяжесть течения и качество жизни пациентов (распространенность, поражение слизистых оболочек, субъективные ощущения). Для удобства оценки клинические признаки поражений кожи были разделены на 4 группы: эритема/пигментация для оценки выраженности перифолликулярной эритемы и пигментации при фолликулярной и пигментной формах дерматоза; папулы/инфильтрация для оценки классической и гипертрофической форм заболевания; экскориации/корки — дополнительные признаки, отражающие выраженность кожного зуда/эволюцию полостных элементов; эрозии/язвы/пузыри — для оценки буллезной и эрозивно-язвенной форм.

Для того чтобы сбалансировать диапазон значений индекса, введены поправочные коэффициенты: для распространенности высыпаний — 0,2; для поражений кожи — 2; для эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта — 5 (с учетом значительного влияния на качество жизни); для субъективных ощущений — 1.

Итоговая формула для расчета ИРТПЛ (LPASI) имеет вид:

ИРТПЛ (LPASI) = 0,2 × А + 2 × B + 5 × C + D,

где А — площадь поражения кожи в процентах (вычисляется согласно правилу — площадь ладони пациента равна 1% от площади всей поверхности тела); B — выраженность клинических проявлений на коже (оценивается в баллах от 0 до 4 для каждой из 4 групп клинических признаков); C — выраженность клинических проявлений на слизистой оболочке полости рта (оценивается в баллах от 0 до 4, учитываются только высыпания в виде эрозий/язв, наличие типичных папул не регистрируется, так как их присутствие не влияет на качество жизни) и D — выраженность субъективных ощущений (оценивается самим пациентом в баллах, при этом 0 — отсутствие симптомов боли/зуда, 10 — максимальная выраженность симптомов в виде нестерпимой боли или мучительного зуда).

Индекс может принимать значения от 0 до 82. Чем выше значение, тем тяжелее протекает дерматоз и тем сильнее он влияет на качество жизни пациента (табл. 1).

Таблица 1. Алгоритм расчета индекса распространенности и тяжести плоского лишая

Table 1. Algorithm for calculating the lichen planus area and severity index

А	Распространенность (от 0 до 100%)	Площадь поражения	ИРТПЛ (LPASI) = 0,2 × А + 2 × B + 5 × C + D
B	Поражение кожи (выраженность) (от 0 до 4 баллов)	Эритема/пигментация
		Папулы/инфильтрация
		Экскориации/корки
		Эрозии/язвы/пузыри
C	Поражение слизистых оболочек (выраженность) (от 0 до 4 баллов)	Эрозии/язвы
D	Субъективные ощущения (от 0 до 10)	Зуд/боль

Нами были определены диапазоны значений ИРТПЛ, соответствующие степени тяжести течения дерматоза. Так, значения от 0 до 10 баллов соответствуют легкой степени тяжести, от 10 до 20 баллов — средней степени и от 20 до 82 баллов — тяжелому течению заболевания. Ниже приведены примеры расчета ИРТПЛ (LPASI) у обследованных пациентов (рис. 1—3).

Рис. 1. Пациентка М., 46 лет, распространенные высыпания по всему телу за исключением лица, волосистой части головы (30% поверхности тела), единичные эрозии в полости рта (1 балл), сильный зуд (7 баллов по субъективной оценке), выраженность высыпаний (папулы — 2 балла, экскориации — 1 балл). Расчет индекса LPASI = 30/5 + 2 × 3 + 5 × 1 + 7 = 24 (балла) — тяжелая степень тяжести

Рис. 2. Пациент Ф., 35 лет, распространенные высыпания в области спины, груди, боковых поверхностей туловища (5% поверхности тела), умеренный зуд (5 баллов по субъективной оценке), выраженность высыпаний (папулы — 3 балла, экскориации — 1 балл). Расчет индекса LPASI = 5/5 + 2 × 4 + 5 × 0 + 5 = 14 (баллов) — средняя степень тяжести

Рис. 3. Пациент П., 31 год, ограниченные высыпания в области запястий (0,2% поверхности тела), слабый зуд (3 балла по субъективной оценке пациентом), выраженность высыпаний (папулы — 2 балла). Расчет индекса LPASI = 0,2/5 + 2 × 2 + 5 × 0 + 3 = 7,04 — легкая степень тяжести

Второй этап исследования заключался в проведении валидации разработанного индекса, то есть способности шкалы оценивать именно то свойство, для изучения которого она была создана. Определялась надежность (устойчивость инструмента к ошибкам изменения) и внутренняя согласованность (степень взаимной корреляции пунктов опросника) ИРТПЛ. Пять опытных дерматологов после подробного изучения методики расчета индекса оценивали поступивших в клинику больных двукратно с интервалом в одну неделю. Повторная оценка через определенный промежуток времени необходима для определения воспроизводимости результатов при оценке одним исследователем (внутриэкспертная надежность). Интервал в 7 суток выбран с учетом следующих соображений: во-первых, должно пройти достаточно времени для того, чтобы оценщик «забыл» результаты первого расчета; во-вторых, срок не должен быть слишком большим в связи с возможностью изменения как внешних условий (социальная среда), так и уровня подготовки специалиста. Подробная характеристика обследованного контингента представлена в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрасту с расчетом индекса тяжести течения заболевания

Table 2. Distribution of patients by sex and age with the calculation of the disease severity index

Пол	Возраст	Число пациентов	Всего, n (%)	ИРТПЛ (Me, 25%; 75%)
м	18—30	12	35 (78%)	21 (7,2; 42,0)
	31—44	12
	45—59	10
	60—74	1
	Старше 75	-
ж	18—30	-	10 (22%)	27 (10,3; 36,5)
	31—44	2
	45—59	6
	60—74	1
	Старше 75	1

Значения ИРТПЛ за всю группу (n = 45) характеризовались нормальным распределением признака (p > 0,05), минимальные и максимальные значения варьировали от 7,2 до 42 баллов из 82 возможных, медиана составила 22 балла, интерквартильный размах — от 14 до 27 баллов.

Оценка внутриэкспертной надежности (ретестовая надежность) проводилась с помощью определения коэффициента Спирмена — Брауна, который отражает устойчивость значений показателя во времени. Результат по общему баллу ИРТПЛ оказался равным 0,91 (максимально возможное значение — 1). Полученные данные говорят об очень сильной связи между переменными и характеризуют минимальное изменение оценок врачами-дерматологами за заданный период (табл. 3). Таким образом, разработанный индекс показал хорошую воспроизводимость результатов.

Таблица 3. Значения коэффициентов, характеризующие внутриэкспертную и межэкспертную надежность индекса

Table 3. Coefficient values characterizing the intra-rater and interrater reliability of the index

Название параметра	Коэффициент Спирмена — Брауна (95% ДИ)	Коэффициент корреляции Пирсона (95% ДИ)
Распространенность	0,83 (0,72—0,91)	0,75 (0,66—0,83)
Поражение кожи	0,90 (0,81—0,96)	0,85 (0,81—0,92)
Поражение слизистых оболочек	0,88 (0,80—0,94)	0,89 (0,84—0,91)
Субъективные ощущения	0,92 (0,88—0,95)	0,91 (0,89—0,92)
Общий балл	0,91 (0,89—0,99)	0,87 (0,86—0,93)

Для оценки межэкспертной надежности использовался коэффициент корреляции Пирсона (r). Данный показатель отражает степень надежности теста при выполнении одного и того же исследования разными экспертами у одного и того же пациента. Значения r более 0,7 свидетельствуют о приемлемой межэкспертной надежности. В нашей работе коэффициент корреляции Пирсона составил 0,87, что свидетельствует о высокой степени согласия между экспертами (см. табл. 3).

Как видно из представленных результатов, самые низкие значения коэффициентов корреляции получены при оценке такого параметра, как «распространенность». Это объясняется значительной субъективностью в расчете точной площади поражения кожи по «правилу ладони».

Результат оценки внутренней согласованности шкалы (взаимной корреляции пунктов изучаемого индекса), полученный по методу альфа Кронбаха, оказался выше необходимого порога (больше 0,8) и был равен 0,93. Данный факт говорит о значимом и сбалансированном влиянии каждого из параметров шкалы на значение итоговой оценки. Сделанное заключение подтверждается также тем, что при удалении из системы оценки любого из показателей значение коэффициента альфа Кронбаха уменьшается, снижая надежность внутренней согласованности шкалы.

Выводы

Разработанный индекс для оценки тяжести течения плоского лишая продемонстрировал высокие значения внутриэкспертной и межэкспертной надежности, а также внутренней согласованности. В связи с этим данный показатель может с успехом применяться при определении степени тяжести течения заболевания.
Определение ИРТПЛ позволит индивидуализировать подходы к лечению пациентов, оценивать динамику проводимой терапии, окажет помощь при определении временной нетрудоспособности и фармакоэкономических расчетах.
Использование валидированной шкалы в случае проведения научных исследований будет способствовать повышению качества выполняемых работ и позволит корректно сравнивать разные исследования с похожим дизайном.

About the authors

Aleksandr V. Patrushev

Federal state budgetary educational institution of higher military education “Military Medical Academy named after S.M. Kirov” of the Russian Ministry of Defense

Author for correspondence.
Email: alexpat2@yandex.ru

Senior Lecturer at the Department of Skin and Venereal Diseases of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Military Medical Academy named after C.M. Kirov" Ministry of Education of the Russian Federation, Candidate of Medical sciences