ONYCHODYSTROPHIES: POSSIBILITIES OF TOPICAL THERAPY

Full Text

Состояние ногтевых пластинок имеет существенное значение для современного человека. Ногти относятся к визуально значимым участкам тела и не только защищают дистальные фаланги от механических повреждений, но и определяют эстетическую привлекательность кистей и стоп. В норме ногтевые пластинки имеют гладкую, ровную, слегка выпуклую форму, правильные очертания, бесцветную, слегка блестящую поверхность, эластичную структуру. Пациенты с патологическими изменениями ногтевых пластинок испытывают не только физический дискомфорт (болезненность кончиков пальцев и затруднения при выполнении действий руками, а также при ходьбе), но и выраженные эмоциональные страдания. В результате серьезно снижается качество жизни [1, 2]. Все это обусловливает поиск наиболее эффективных методов коррекции данной патологии [3].

Ониходистрофии представляют собой комплекс разнообразных патологических изменений ногтей [4]. Согласно МКБ-Х данная группа заболеваний относится к разделу «Болезни ногтей L60». В отечественной и зарубежной литературе  имеются немногочисленные  сведения о распространенности ониходистрофий. Реальные показатели заболеваемости существенно выше, поскольку многие пациенты не обращаются к дерматовенерологу. Считается, что среди всех поражений ногтевых пластин около половины случаев составляют ониходистрофии, а вторую половину грибковые поражения - онихомикозы. В 10% дерматологических случаев имеется поражение ногтей. Ониходистрофии встречаются у 15-45 % больных псориазом, у 12-20% пациентов с красным плоским лишаем и у каждого второго пациента с истинной экземой [5].

Ониходистрофии являются следствием нарушений, возникающих в ногтевом аппарате под воздействием множества эндогенных и экзогенных факторов и могут быть как врожденными, так и приобретенными. Изменение формы, цвета ногтей может быть симптомом болезней внутренних органов, позволяя врачу вовремя заподозрить серьезную патологию. Нередко ониходистрофии возникают как самостоятельное заболевание либо являются проявлением какого-либо дерматоза [6]. При ониходистрофиях изменения происходят как в ногтевой пластинке, так и матриксе, ногтевом ложе, а нередко и в окружающей коже [7, 8]. С ростом популярности ногтевого сервиса наблюдается резкое увеличение случаев ониходистрофий.

В процессе внутриутробного развития ногти формируются из эктодермы с конца 3 месяца, когда начинает появляться ногтевое ложе, ногтевые валики и ногтевая кожица, а к 7-8 месяцам развития плода – ногтевые пластинки. В результате аномалий развития возникают  врожденные онихопатии, такие как анонихия (полное отсутствие ногтевых пластин), микронихия, пахионихия с изменениями толщины, формы, структуры ногтей у новорожденных [8, 9].

Эволюционно ногти сформировались как придатки кожи, защищающие дистальные фаланги пальцев кистей и стоп.  Аппарат ногтя состоит из ногтевой пластинки, матрицы ногтя, ногтевого ложа, заднего и боковых ногтевых валиков, ногтевой кожицы (эпонихиум) и подногтевой кожицы (гипонихиум). Матрица и ногтевое ложе обильно кровоснабжаются за счет широко разветвленной сети капилляров. Ноготь растет со средней скоростью 0,11-0,15 мм/сутки, поэтому обновление ногтевой пластинки происходит в среднем за 105 дней. Скорость роста ногтей определяется локализацией, так ногти на руках растут в 2 раза быстрее, чем на ногах; возрастом – у молодых на 30% быстрее; полом – у женщин на 10-15% быстрее; сезоном – весной на 8 – 13% быстрее, чем зимой. Рост ногтей также зависит от питания человека и может нарушаться при строгих диетах, заболеваниях с нарушениями микроциркуляции, болезнях обмена веществ, тяжелых инфекциях и травмах, применении цитостатиков [8, 9, 10].

Диагностика ониходистрофии, в первую очередь, проводится на основании оценки клинических проявлений. При этом, оценивают цвет и прозрачность ногтевой пластинки и ее форму (выпуклая, вогнутая, плоская), консистенцию (плотная, мягкая, истонченная), поверхность (гладкая, ровная, блестящая, матовая, шелушащаяся, разрыхленная, расслоенная, с бороздами, трещинами, углублениями), а также примыкание к ногтевому ложу, состояние эпонихиума.

Атрофические изменения ногтевых пластинок связаны с нарушением развития ногтя и манифестируют изменением толщины, формы, консистенции (истончение, хрупкость), состоянием поверхности. Наиболее часто встречается поперечная борозда Бо, которая появляется на поверхности ногтевой пластинки после перенесенного воспаления, травмы заднего ногтевого валика, особенно в результате агрессивного маникюра, а также при некоторых дерматозах, после перенесенных тяжелых заболеваний, включая инфекции с высокой лихорадкой, при которых нарушается питание матрицы ногтя. Глубина борозды Бо коррелирует с тяжестью повреждения матрицы, а по расстоянию от заднего валика можно судить о давности процесса. Наличие продольных  борозд  обусловлено нарушением кровообращения, травмами, встречается у пожилых людей, а также при красном плоском лишае, псориазе. Онихолизис характеризуется ослаблением связи ногтевой пластинки с ногтевым ложем в результате травм, системных заболеваний, дерматозов (псориаз, экзема) и ее отделением от ногтевого ложа с дистального края.  Онихомадезис проявляется отделением ногтевой пластинки с проксимальной части и чаще всего связан с травматизацией, реже с нарушением кровоснабжения. Койлонихия - блюдцеобразное вдавление на поверхности ногтевой пластинки без изменения ее толщины и цвета. Симптом наперстка характеризуется мелкими, точечными вдавлениями, чаще при псориазе, но может встречаться при очаговой алопеции, экземе. Онихорексис – расщепление ногтевой пластинки вдоль, возникает при травмах, повреждениях химическими веществами, а также при псориазе, экземе, красном плоском лишае. Онихошизис - расщепление в поперечном направлении, возникает при использовании лаков и ацетона, бытовых химических средств. Ломкость ногтей часто сочетается с другими проявлениями ониходистрофии. Обламывается, как правило, свободный край ногтевой пластинки. Наиболее частой причиной ломкости ногтя является злоупотребление маникюром, горячей водой и детергентами. Трахионихия характеризуется тусклыми, шероховатыми ногтевыми пластинками с мелкими тонкими чешуйками [10].

Гипертрофические изменения ногтей. Онихауксис - гипертрофия ногтя с потерей прозрачности и потемнением. Встречается при псориазе, экземе, эндокринопатиях,  нарушении кровообращения. Онихогрифоз – резко утолщенный, твердый, искривленный ноготь, загнутый вниз или вбок [8].

Ониходистрофия часто встречается у пациентов с псориазом. Появление на ногтях пятен желтой, желтовато-коричневой окраски — симптом «масляного пятна» вследствие развития в ногтевом ложе изменений, напоминающих формирование псориатической папулы. Ускорение пролиферации кератиноцитов и нарушение дифференцировки приводит к появлению акантоза и гиперпаракератоза. Скопления паракератотических клеток, просвечивая через полупрозрачную ногтевую пластинку, придают ей характерную окраску. При псориазе нарушение связи между ногтевым ложем и ногтевой пластинкой приводит к появлению полостей, заполненных воздухом, которые меняют окраску ногтей на бело-серую или желтоватую. С дистального края ногтевая пластинка отслаивается – онихолизис. Также у больных псориазом подногтевой гиперкератоз связан с усилением пролиферации клеток эпидермиса ногтевого ложа и гипонихия. При наличии псориатического воспаления в области матрикса ногтя формируются участки с нарушенным ороговением — зоны паракератоза. По мере отрастания ногтя паракератотические клетки отшелушиваются, формируя точечные вдавления (симптом «наперстка»). При экземе и атопическом дерматите развитию ониходистрофии предшествует воспаление околоногтеых валиков с последующим вовлечением матрикса, что приводит к формированию борозды Бо, онихорексису и онихолизису [2, 3].

В настоящее время на прием к врачу дерматовенерологу все чаще обращаются пациентки с ониходистрофиями в результате маникюра, акриловых ногтей, гель-лака и растворителей [11]. Используемые для создания искусственных ногтей средства включают разбавители акриловых мономеров, эфиры акриловой кислоты, которые являются мощными сенсибилизаторами и могут вызывать дерматиты, повреждения ногтевых пластинок, сходные с псориатическими, а также онихолизис и подногтевой гиперкератоз. К патологии ногтей, спровоцированной маникюром, относятся изменение цвета, травматический онихолизис, онихошизис, кератиновая дегрануляция, ослабление, хрупкость ногтевой пластины [11, 12]. При использовании гель-лака снимают верхний кератиновый слой, а ногтевую пластину обезжиривают праймером, что нередко приводит к ее повреждению. Лак для ногтей и укрепители содержат химические вещества (акрилаты, формальдегид и смолы), которые могут спровоцировать контактный дерматит и паронихии. Базовые и очищающие средства на основе растворителей могут приводить к пересушиванию ногтей, вызывая повышенную хрупкость. При использовании гель-лаков травматический онихолизис - распространенное явление, особенно при большой длине ногтей. Шлифовка и очищения ногтевой пластины может привести к кератиновой дегрануляции, которая проявляется белыми бороздками, пятнами, включениями на ногтевой пластине. Излишне спиленные ногти проявляются дистальным истончением ногтей, через истонченную пластину просвечивает ногтевое ложе. Описаны случаи псориазиформного поражения ногтей при использовании искусственных ногтей, что приводит к диагностическим ошибкам и неоправданному назначению средств для лечения псориаза. Снятие гель-лака может привести к истончению, ослаблению, хрупкости ногтя, псевдолейконихии и онихошизису [12, 13].

Лечение ониходистрофий предусматривает выявление и по возможности  устранение предрасполагающих факторов как экзогенных, так и эндогенных [14]. При лечении ониходистрофий учитывают возможную взаимосвязь их с заболеваниями внутренних органов (лейконихии у больных циррозом печени, булавовидные утолщения при заболеваниях легких), нервной системы (невриты, нервнопсихические расстройства), болезнями крови (койлонихии при анемии, эритремии). Необходимо выявить нарушения питания, особенно ведущие к белковому дефициту. При сборе анамнеза определяют травмы (профессиональные или результат онихофагии, маникюра), влияние химических веществ. Поскольку в последнее время одной из наиболее частых причин ониходистрофий является агрессивное воздействие во время маникюра, злоупотребление бытовой химией, то обучение пациента правильному уходу за ногтями с предупреждением травматизации, использованию профилактических средств имеет особое значение.

Местное лечение ониходистрофий традиционно представляло трудную задачу. В наружной терапии ониходистрофий используют препараты в виде мази, крема, которые наносят на кожу заднего валика, возможно под окклюзию. Недостатком таких средств является недостаточная глубина проникновения активных веществ, трудность фиксации препаратов и отсутствие пенетрации через ногтевую пластину. Для местного лечения ногтей были предложены средства в виде лаков. Однако, ещё в 1993 г. A. Polak показала, что лаки концентрируются на поверхности и проникают вглубь ногтя по концентрационному градиенту только в идеальных условиях, а при наличии полостей в структуре ногтя (проявления дистрофических изменений) пенетрация лака резко ограничивается [15].

Топические средства для лечения ониходистрофий должны обладать следующими свойствами: иметь в составе компоненты, способные проникать через ногтевую пластинку в матрицу ногтя и оказывать на нее активное воздействие, способствуя восстановлению нормального роста ногтя, насыщая минералами и витаминами. Такие средства должны «склеивать» уже образовавшиеся дефекты в структуре ногтевой пластины, а также оказывать увлажняющее и защитное действие. Исследованиями методами фармакокинетики доказано, что ноготь человека отличается от многих других  барьеров для проникновения лекарственных средств. Транспорт лекарств в ноготь зависит не только от свойств данного средства (размеры молекулы, заряд, гидрофобность), концентрации и основы препарата, но и от свойств самой ногтевой пластины – прежде всего, ее толщины и гидратации. Гидратация ногтевой пластины приводит к увеличению ее диффузионных  возможностей в несколько раз, что повышает  проницаемость лекарственных средств при условии их регулярного нанесения. Так называемый «водный», зависящий от гидратации ногтевой пластины путь проникновения лекарств в ноготь, признается основным. После нанесения подкрашенного брильянтовым зеленым раствора наблюдалось распространение раствора по каналам в виде линейных структур, просвечи­вающих сквозь плотные слои ногтевой пластины. Коэффициент проницаемости спиртов, используемых в качестве носителей активных веществ повышался при растворении их в воде. «Отек» ногтевой пластины при использовании водно-спиртового раствора может способствовать  расширению кератиновой матрицы, образованию более крупных пор для проникновения активного вещества [15].

Таким образом можно cделать вывод, о том, что физиологичная структура ногтевой пластины является гидрофильной, и для доставки лекарственных веществ и витаминных комплексов необходима именно водная основа.

На протяжении нескольких лет в арсенале дерматологов широко используется линейка лосьонов Клавио, разработанных ООО «Фармтек» (Россия), предназначенных как для лечения, так и для восстановления и поддержания здорового состояния ногтей, с доказанной клинической эффективностью и практической значимостью [16, 17]. Лосьоны Клавио содержат ряд активных компонентов. Так, водорастворимый хитозан, входящий в состав всех средств Клавио, является биологическим полимером, поступает в толщу ногтя и защищает его от неблагоприятного воздействия агрессивных веществ и потери влаги, обеспечивает глубокое проникновение витаминно-минерального комплекса, выравнивает структуру ногтевой пластины. В многих исследованиях доказана роль водорастворимого хитозана в восстановлении нормального роста ногтей и его способность обеспечивать поступление в ногтевую пластинку других активных компонентов [18]. Хитозан- полисахарид, естественный компонент экзоскелета ракообразных, широко используемый в медицине из-за ранозаживляющих, бактериостатических, увлажняющих и защитных свойств. Водорастворимый хитозан характеризуется высоким сродством к кератину, активностью заживления ран и высокой совместимостью с тканями человека. Ганнум и др. (2015) продемонстрировали, что он способен увеличивать прочность ногтя на растяжение и изгиб, улучшая барьерные характеристики ногтя и укрепляя его структуру [19]. Хитозан считается одним из идеальных антибактериальных средств благодаря его способности разрушать бактериальные биопленки и вызывать гибель микроорганизмов. Хитозан обладает антиоксидантными свойствами, способствуя элиминации свободных радикалов, повышая активность антиоксидантных ферментов и подавляя перекисное окисление липидов. Были показаны иммуностимулирующие и противоопухолевые, а также противовоспалительные свойства хитозана. Характеристики хитозана определяют его возможности в транспорте лекарственных веществ, в том числе через биологические мембраны, а способность трансдермального проникновения делают его средством доставки различных активных действующих веществ [20, 21]. 

В лосьонах Клавио водорастворимый хитозан создает защитную пленку, выравнивает структуру ногтевой пластины и защищает ее от проникновения внешних агрессивных веществ и потери влаги, обеспечивает глубокое проникновение в толщу ногтевой пластины витаминно-минерального комплекса [22].

Никотиновая кислота (витамин РР) улучшает кровоснабжение зоны матрицы ногтя, способствует ускорению роста ногтя в длину и толщину. Входящие в состав минералы укрепляют ногтевые пластинки, являясь неотъемлемым компонентом здоровых ногтей. Д-пантенол удерживает влагу в ногтевой пластинке. Витамин Е, витамин С, витамины группы В – участвуют в обменных процессах, восстанавливают эластичность и структуру ногтей. Алоэ вера – биостимулятор ростковых зон ногтя. Женьшень обладает тонизирующим действием, стимулирует обменные процессы. Гиалуроновая кислота – элемент натурального увлажняющего фактора кожи (NMF). Способствует восстановлению обезвоженных ногтей, в том числе после гель-лака. Коллаген придает эластичность и упругость ослабленным, тонким и ломким ногтям. Серия представлена 4 разновидностями лосьонов на основе водорастворимого хитозана, каждый из которых усилен дополнительными компонентами. Лосьон Клавио «Укрепляющий» имеет в составе кальций и кремний, обеспечивает усиленное укрепление ногтей, а также за счет биотина повышает эластичность и предотвращает расслоение ногтевых пластин, за счет аминокислот придает ногтям упругость, пластичность и прочность. Лосьон Клавио «Восстанавливающий» дополнительно содержит гиалуроновую кислоту и коллаген, которые способствует восстановлению ногтей, восстановлению однородности структуры ногтевой пластины и повышению ее прочности. Лосьон Клавио «Стимулятор роста» содержит алоэ вера, женьшень и витамин РР. Лосьон Клавио «Защита 3 в 1» содержит пантенол и витамин Е, серу, экстракт апельсина, увлажняет ногтевые пластинки и улучшает процессы восстановления клеток ногтевого ложа, обладает антиоксидантным свойством, защищает ногти от вредных влияний агрессивных веществ.

Пациентам с ониходистрофией в результате дерматозов (псориаз, экзема, атопический дерматит), имеющим тусклые, рыхлые, шероховатые, расслаивающиеся ногтевые пластинки с бороздами, рекомендуется лосьон Клавио «Укрепляющий». При замедленном росте ногтей, включая ониходистрофию на фоне онихомикоза или алопеции наряду с системной терапией показан лосьон Клавио «Стимулятор роста». На поврежденные и пересушенные шеллаком, гель-лаком, бытовой химией, травматизацией ногтевые пластинки применяют лосьон Клавио «Восстанавливающий». Для профилактики ониходистрофий, особенно при использовании бытовой химии, маникюра создан лосьон Клавио «Защита 3 в 1», позволяющий поддержать здоровое состояние ногтей.

Проведенное многоцентровое наблюдательное проспективное исследование по оценке эффективности, безопасности и переносимости лосьонов Клавио при лечении больных неинфекционными ониходистрофиями кистей и стоп различной этиологии показало безопасность и высокую эффективность всей линейки лосьонов. Наиболее быстрый эффект с отрастанием здоровых ногтевых пластин, был достигнут при ониходистрофиях кистей легкой степени тяжести (улучшение на 50% наблюдалось к 28-му дню, а после 84 дней лечения у 100% - выраженное улучшение/выздоровление c восстановлением поверхности ногтевых пластин). Среди пациентов со средней степенью тяжести ониходистрофий кистей на 84-й день полное отрастание ногтевой пластины отмечено у 62,5% пациентов, а на 168-й день выздоровление и улучшение состояния установлено в 100% случаев. Пациенты с тяжелой степенью тяжести ониходистрофии кистей проходили лечение в течение 168 дней. Улучшение отмечено у всех пациентов Исследование в связи с выздоровлением завершили досрочно пациенты, у которых причиной ониходистрофий послужило использование гель-лаков: треть пациентов к 28-му дню и оставшиеся две трети к 84-му дню [17]. На основании проведенного исследования можно констатировать, что лосьоны Клавио с успехом могут быть использованы в качестве монотерапии при ониходистрофиях легкой и средней степени тяжести, в виде комбинированной терапии — при тяжелых формах ониходистрофий.

Клинические примеры:

Пациент А., 1999 г.р. Жалобы на момент обращения: травматическое повреждение ногтевых пластин кистей (после снятия гель-лака). В анамнезе более 3 лет постоянного нанесения на ногтевые пластинки гель-лака, без перерыва. При осмотре на ногтевых пластинках 2, 3, 4 пальцах правой кисти проявления онихолизиса, продольная  исчерченность (рис.1). 

Назначено лечение: Лосьон Клавио «Восстанавливающий» 2 раза в день (утром и вечером), курс 2 мес. Повторный осмотр через 2 месяца. На ногтевых пластинках 2 и 4 пальцев проявления ониходистрофии практически регрессировали. На 3 ногтевой пластинке - очень незначительные проявления онихолизиса (рис.2).

Рис.1 До лечения

Рис.2 После лечения.

Пациент Б, 1985 г.р. Жалобы на момент обращения: изменение структуры 1 ногтевой пластинки левой кисти. Травматическое повреждение ногтевых пластин отрицает. Клинически на ногтевых пластинках 1  пальца левой кисти проявления продольного расщепления - онихорексис (рис.3). 

Назначено лечение Лосьон Клавио «Восстанавливающий» 2 раза в день (утром и вевечером), курс 2 месяца. Повторная явка через 2 месяца. На ногтевых пластинках 1 пальца отсутствуют проявления онихорексиса (рис.4).

Рис.3 До лечения

Рис. 4 После лечения

Пациент В, 2001 г.р. Жалобы на момент обращения на изменение цвета и структуры ногтевой пластинки около 1 месяца, связывает с ношением новых спортивных бутсов.  Профессиональный спортсмен, футболист. Клинически: на ногтевой пластинке 1  пальца левой стопы проявления онихолизиса с венчиком по краю багрово-красного цвета  (рис.5). Назначено лечение Лосьон Клавио  «Укрепляющий» 2 раза в день (утром и вечером), курс 2 месяца.

Повторная явка через 1 месяц. На ногтевой пластинке 1 пальца стопы уменьшение проявлений онихолизиса (рис.6), констатировано улучшение, лечение лосьоном Клавио  «Укрепляющий» продолжено.

Рис.5 До лечения

Рис.6 После лечения

Заключение

Таким образом, можно констатировать, что лосьоны Клавио с успехом могут быть использованы в качестве монотерапии либо в составе комплексного лечения различных вариантов ониходистрофий, как при дерматозах, так и в результате травматических повреждений, агрессивного маникюра, гель-лаков, а также для профилактики повреждения ногтей.

About the authors

Irina Klemenova

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Приволжский исследовательский медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: iklemenova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1042-8425
SPIN-code: 8119-2480

д. м. н., проф., проф. каф. кожных и венерических болезней

Irena Shlivko

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Приволжский исследовательский медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: irshlivko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9034-5437
SPIN-code: 8301-4815

д.м.н., доцент, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней 

Mariia Neznakhina

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Приволжский исследовательский медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Author for correspondence.
Email: fm557@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7253-7091
SPIN-code: 9818-5564

к.м.н., доцент, доцент кафедры кожных и венерических болезней 

References

Supplementary files