Гигантские шанкры перигенитальной локализации

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Клиническая картина сифилиса многообразна в своих проявлениях. Путь передачи сифилитической инфекции преимущественно половой, таким образом, чаще первичные сифиломы локализуются на половых органах. Однако «входными воротами» для бледной трепонемы может служить любая микротравма кожи и слизистых оболочек. Соответственно, по локализации твердые шанкры можно разделить на генитальные, перигенитальные и экстрагенитальные, что напрямую зависит от характера контакта с больным, а также от расположения и проявлений сифилиса у него [1–3]. На участках кожи с выраженной подкожной жировой клетчаткой (живот, лобок, внутренняя поверхность бедер) нередко наблюдаются так называемые гигантские шанкры — размером от 1,5–2,0 см и более [1, 4, 5].

Зачастую шанкры с локализацией на коже лобка являются «посткондомными»: многие пациенты ошибочно полагают, что использование средств индивидуальной защиты или обработка гениталий антисептиком после незащищенного полового контакта исключают возможность заражения венерическим заболеванием [2]. Местное лечение сифилитических сыпей неэффективно, поскольку инфекция носит генерализованный характер, а использование раздражающих средств (спиртовых растворов антисептиков) зачастую приводит только к ухудшению клинической картины и развитию осложнений [1, 2].

Первый клинический случай

Описанный в первом клиническом наблюдении половой анамнез является общим для всех трех пациентов.

Пациент Р. 1972 г.р. (47 лет) был выявлен в Центральной районной больнице (ЦРБ) на приеме у врача-хирурга по месту жительства, к которому обратился по поводу воспаления кожи полового члена и невозможности «открыть» головку. Проконсультирован врачом-дерматовенерологом.

Проведены серологические исследования от 05.04.2019: реакция микропреципитации (РМП) 4+ (резко положительная), титр — 1:32; иммуноферментный анализ (ИФА) IgМ 4+. Направлен на стационарное лечение в венерологическое отделение Кировского областного клинического кожно-венерологического диспансера (КОККВД) с диагнозом «вторичный сифилис кожи и слизистых».

Из анамнеза заболевания: при опросе больного выяснено, что около месяца назад на коже живота появился язвенный дефект без субъективных ощущений. Примерно через неделю похожий дефект появился на половом члене, еще через неделю появилась отечность и болезненность крайней плоти, а затем — и явления фимоза. Самостоятельно в течение недели предпринимал попытки промывать крайнюю плоть водным раствором хлоргексидина. Обследовался ли ранее на сифилис, не помнит.

Из анамнеза жизни: разведен, постоянной половой партнерши не имеет, отбывал наказание в местах лишения свободы 9 лет назад, в настоящее время — разнорабочий на лесопилке без официального трудоустройства, проживает с родным братом (клинический случай 2) и матерью в частном доме с печным отоплением.

Половой анамнез: незащищенный половой контакт в состоянии алкогольного опьянения в начале января 2019 г. Отмечал праздник в компании родного брата, его приятеля (клинические случаи 2, 3) и одной женщины, с которой были половые контакты у всех троих мужчин. Женщина 1992 г.р. (27 лет) выявлена и обследована дерматовенерологом в ЦРБ по месту жительства, диагноз: А51.3 вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек; широкие кондиломы половых органов (РМП 4+ от 09.04.2019; ИФА IgМ 4+ от 09.04.2019). Направлена на дообследование и лечение в венерологическое отделение КОККВД, на госпитализацию не явилась. Специфическое противосифилитическое лечение получила через 3 месяца в исправительной колонии, где отбывала наказание, дальнейшая ее судьба неизвестна.

Перенесенные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), ветряная оспа. Аллергические реакции, непереносимость лекарственных средств, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ отрицателен от 05.04.2019), туберкулез, гепатиты А, В, С, гемотрансфузии, острые кишечные инфекции (ОКИ), малярию, корь, ранее перенесенные инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), отрицает. По данным флюорографии (ФЛГ) от 08.04.2019 легкие и сердце в норме.

Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективное состояние на момент поступления: без особенностей.

 

Рис. 1. Мелкоочаговая алопеция, эритематозные пятна, единичные папулы.

Fig. 1. Small-focal alopecia, erythematous spots, single papules

 

Рис. 2. Обильная мелкая розеолезная сыпь, единичные папулы на коже туловища

Fig. 2. Abundant small roseolous rash, single papules on the skin of the trunk

 

Локальный статус на момент поступления в стационар: на волосистой части головы наблюдаются мелко- очаговая алопеция в височных и затылочной областях, эритематозные пятна, единичные папулы до 5 мм в диаметре (рис. 1); на коже туловища — обильная мелкая розеолезная сыпь без тенденции к группировке, единичные папулезные и папуло-пустулезные элементы застойного красного цвета (рис. 2); на коже живота — язвенный дефект округлой формы до 3 см диаметром в стадии эпителизации, в центре покрытый коркой. Наружные половые органы развиты правильно, мелкоочаговая алопеция на коже лобка. Крайняя плоть гиперемирована, отечна, инфильтрирована, головка полового члена не открывается (фимоз). Умеренное серозно- гнойное отделяемое из препуциального пространства (рис. 3).

 

Рис. 3. Язвенный дефект на коже живота в стадии эпителизации, мелкоочаговая алопеция на коже лобка, фимоз

Fig. 3. Ulcerative defect on the skin of the abdomen in the stage of epithelialization, small-focal alopecia on the skin of the pubis, phimosis

 

Паховые лимфоузлы пальпаторно не увеличены, безболезненны, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Обследование в стационаре

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови от 09.04.2019: лейкоцитоз (9,7×109/л); повышение СОЭ до 23 мм/ч, других патологических изменений не выявлено;
• общий анализ мочи от 09.04.2019: лейкоциты — 12–15 в п/зр;
• биохимический анализ крови: билирубин 14,21 ммоль/л; АСТ — 41 Ед/л; АЛТ — 49 Ед/л;
• кал на яйца глист (я/г) от 09.04.2019: я/г не обнаружены;
• бактериоскопическое исследование клинического материала из уретры на N. Gonorrhoeae (окраска препарата по Граму) от 09.04.2019 — не обнаружены; лейкоциты — 10–15 в п/зр; обнаружены стрепто- и стафилококки;
• бактериоскопическое исследование нативного материала из уретры методом темнопольной микроскопии на Tr. Vaginalis от 09.04.2019: не обнаружены.

Серологическое обследование при поступлении:

• РМП 4+, титр — 1 32 от 09.04.2019;
• реакция иммунофлюоресценции (РИФ) от 09.04.2019 — 4+;
• ИФА сумм от 09.04.2019 — 4+; ИФА IgG — обнаружены антитела к Tr. Pallidum от 09.04.2019; коэффициент позитивности (КП) — 16,7; титр — 1:2560.

На основании клинических данных и лабораторных обследований установлен диагноз: А51.3 вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек. Остатки твердого шанкра.

Назначено специфическое противосифилитическое лечение: натриевая соль бензилпенициллина по 1 000 000 Ед 6 раз в сутки в/м в течение 28 дней [6]. Через 2 ч после первого введения пенициллина отмечены повышение температуры тела до 38,0 °С, общее недомогание, появление новых розеолезных элементов на коже туловища.

Общая курсовая доза — 168 000 000 Ед бензилпенициллина. Лечение перенес удовлетворительно. Получил полный курс специфического лечения [6].

При осмотре на момент выписки из стационара: состояние удовлетворительное. Кожный покров свободен от специфических высыпаний, проявления сифилиса на коже полностью разрешились, на месте язвенного дефекта — атрофический рубец с гиперпигментацией. Сохраняются очаги алопеции на волосистой части головы и лобке.

При выписке рекомендован клинико-серологический контроль у врача-дерматовенеролога по месту жительства [6].

Второй клинический случай

Пациент Р. 1980 г.р. (38 лет) был выявлен в ЦРБ как половой контакт. Проконсультирован врачом-дерматовенерологом.

Проведены серологические исследования: РМП 4+, титр — 1:16 от 10.04.2019; ИФА IgМ — 4+ от 10.04.2019; направлен на стационарное лечение в венерологическое отделение КОККВД с диагнозом «вторичный сифилис кожи и слизистых».

Из анамнеза заболевания: при опросе больного выяснено, что в начале февраля на коже лобка появились «язвочки», болевых ощущений, зуда, жжения пациент не отмечал. Самостоятельно смазывал раствором бриллиантовой зелени и мазью с левомицетином — без эффекта. В конце марта появились подобные высыпания на половом члене, а затем и сыпь на коже туловища. Со слов больного: последнее отрицательное обследование на сифилис — в декабре 2018 г. при прохождении медицинского осмотра.

Из анамнеза жизни: холост, постоянной половой партнерши не имеет, не работает, проживает с родным братом (клинический случай 1) и матерью в частном доме с печным отоплением.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, грипп.

Операции: аппендэктомия в 2001 г.

Ранее перенесенные ИППП: гонорея в 1999 г. во время прохождения срочной службы в армии.

Аллергические реакции, непереносимость лекарственных средств, ВИЧ (отрицательный от 10.04.2019), туберкулез, гепатиты А, В, С, гемотрансфузии, ОКИ, малярию, корь отрицает. По данным ФЛГ от 14.12.2018 легкие и сердце в норме.

Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективное состояние на момент поступления: без особенностей.

 

Рис. 4. Смешанная алопеция в височной области

Fig. 4. Mixed alopecia in the temporal region

 

Локальный статус на момент поступления в стационар: на волосистой части головы наблюдается смешанная алопеция в височных областях (рис. 4); на коже туловища — обильная мелкая розеолезная сыпь без тенденции к группировке, единичные папуло-пустулезные элементы застойного красного цвета до 1 см диаметром наблюдаются на боковых областях туловища и разгибательных поверхностях верхних конечностей (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Обильная розеолезная сыпь и единичные папуло-пустулезные элементы на коже туловища

Fig. 5. Abundant roseolous rash and single papular-pustular elements on the skin of the trunk

 

Рис. 6. Единичные папуло-пустулезные элементы на коже разгибательных поверхностей верхних конечностей

Fig. 6. Single papular-pustular elements on the skin of the extensor surfaces of the upper limbs

 

На коже живота наблюдаются два язвенных дефекта округлой формы до 3 и 5 см диаметром, слившиеся в один очаг. Края очага плотные, инфильтрированные, возвышаются над уровнем кожи, не подрыты. Дно дефекта покрыто грануляциями красного цвета с серозным отделяемым на поверхности (рис. 7).

Рис. 7. Язвенные дефекты на коже живота

Fig. 7. Ulcerative defects on the skin of the abdomen

 

Наружные половые органы развиты правильно. На головке полового члена в области венечной борозды расположены эрозии ярко-красного цвета диаметром до 5 мм (рис. 8).

 

Рис. 8. Эрозивные высыпания на коже головки полового члена

Fig. 8. Erosive rashes on the skin of the glans penis

 

Паховые лимфоузлы увеличены до 2 см, плотноэластической консистенции, безболезненны, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Обследование в стационаре

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови от 11.04.2019: повышение СОЭ до 12 мм/ч, других патологических изменений не выявлено;
• общий анализ мочи от 11.04.2019: лейкоциты — 10–12 в п/зр;
• биохимический анализ крови: билирубин — 11,03 ммоль/л; АСТ — 44 Ед/л; АЛТ — 42 Ед/л;
• кал на я/г от 11.04.2019: я/г не обнаружены;
• бактериоскопическое исследование клинического материала из уретры на N. Gonorrhoeae (окраска препарата по Граму) от 11.04.2019: не обнаружены; лейкоциты — 10–12 в п/зр;
• бактериоскопическое исследование нативного материала из уретры методом темнопольной микроскопии на Tr. vaginalis от 11.04.2019: не обнаружены.

Серологическое обследование при поступлении:

• РМП 4+, титр — 1:16 от 11.04.2019;
• РИФ от 11.04.2019: 4+;
• ИФА сумм от 11.04.2019 — 4+; ИФА IgG — обнаружены антитела к Tr. pallidum от 11.04.2019; КП — 17,2; титр — 1:2560.

На основании клинических данных и лабораторных обследований установлен диагноз: А51.3 вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек. Остатки твердого шанкра.

Назначено специфическое противосифилитическое лечение: натриевая соль бензилпенициллина по 1 000 000 Ед 6 раз в сутки в/м в течение 28 дней [6]. Через 2 ч после первого введения пенициллина отмечены повышение температуры тела до 39,3 °С, общее недомогание, появление новых розеолезных элементов на коже туловища. Локально на язвенные дефекты назначены 3% раствор колларгола и 10% дерматоловая мазь дважды в день.

Общая курсовая доза — 168 000 000 Ед бензилпенициллина. Лечение перенес удовлетворительно. Получил полный курс специфического лечения [6].

При осмотре на момент выписки из стационара: состояние удовлетворительное. Розеолезные высыпания на коже полностью разрешились, на месте папуло-пустулезных элементов наблюдаются пятна застойной гиперемии, местами — с шелушением на поверхности. В области язвенного дефекта на коже живота — рубцовая атрофия кожи с гиперпигментацией, эрозии на половых органах заэпителизировались. Сохраняются очаги алопеции на волосистой части головы.

При выписке рекомендован клинико-серологический контроль у врача-дерматовенеролога по месту жительства [6].

Третий клинический случай

Пациент П. 1987 г.р. (31 год) был выявлен в ЦРБ как половой контакт. Проконсультирован врачом-дерматовенерологом.

Проведены серологические исследования: РМП 4+, титр — 1:64 от 10.04.2019; ИФА IgМ 4+ от 10.04.2019; направлен на стационарное лечение в венерологическое отделение КОККВД с диагнозом «вторичный сифилис кожи и слизистых».

Из анамнеза заболевания: со слов больного безболезненная язва появилась 4 недели назад, в течение недели она стремительно увеличилась в размерах. С этого времени до момента осмотра несколько раз отмечал общее недомогание и боли в суставах, которые связывал с регулярным употреблением алкоголя и абстинентным синдромом. Через неделю после появления первого дефекта отметил появление высыпаний на коже головки полового члена, а спустя еще неделю появились высыпания на коже волосистой части головы и выпадение волос. Самостоятельно не лечился, антибиотики не принимал. На сифилис в течение последних двух лет не обследовался.

Из анамнеза жизни: не женат, постоянной половой партнерши не имеет, официально не трудоустроен, проживает с родителями в благоустроенном доме.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) легкой степени тяжести. Состоит на учете у психиатра (посещал коррекционную школу).

Аллергические реакции, непереносимость лекарственных средств, ВИЧ (отрицательный от 10.04.2019), туберкулез, гепатиты А, В, С, гемотрансфузии, ОКИ, малярию, корь, ранее перенесенные ИППП — отрицает. По данным ФЛГ от 10.04.2019 легкие и сердце в норме.

Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем.

Объективное состояние на момент поступления: без особенностей.

Локальный статус на момент поступления в стационар: на волосистой части головы наблюдаются мелкоочаговая алопеция, эритематозные пятна, папуло-пустулезные элементы до 7 мм в диаметре, покрытые геморрагическими и гнойно-геморрагическими корками (рис. 9).

 

Рис. 9. Мелкоочаговая алопеция, эритематозные пятна, папуло-пустулезные элементы, геморрагические и гнойно-геморрагические корки

Fig. 9. Small-focal alopecia, erythematous spots, papular-pustular elements, hemorrhagic and purulent-hemorrhagic crusts

 

На коже туловища — обильная мелкая бледно-розовая пятнистая сыпь без тенденции к группировке. Также обнаружены единичные плоские папулы с краевым шелушением (воротничок Биетта) на коже ладоней (рис. 10).

 

Рис. 10. Розеолезная сыпь на коже туловища, плоские папулы с краевым шелушением на ладонях

Fig. 10. Roseolous rash on the skin of the body, flat papules with marginal peeling on the palms

 

При осмотре лица выявлена мелкоочаговая алопеция ресниц (симптом Пинкуса, рис. 11).

 

Рис. 11. Мелкоочаговая алопеция ресниц (симптом Пинкуса)

Fig. 11. Small-focal alopecia of eyelashes (Pinkus sign)

 

На коже лобковой и надлобковой области наблюдается язвенный дефект овальной формы до 7 см размером. Края язвенного дефекта инфильтрированы, несколько возвышаются над уровнем кожи, не подрыты. Дно дефекта покрыто грануляциями насыщенно красного цвета, на поверхности которых наблюдается опалесцирующее отделяемое. Наружные половые органы развиты правильно. На коже головки и внутреннего листка крайней плоти — множественные эрозивные дефекты до 5 мм размером, творожистый налет, легко удаляемый шпателем (рис. 12).

 

Рис. 12. Язвенный гигантский шанкр, эрозии и творожистый налет на коже головки полового члена

Fig. 12. Ulcerative chancre, erosion and cheesy plaque on the skin of the glans penis

 

Паховые лимфоузлы пальпаторно не увеличены, безболезненны, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Обследование в стационаре

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови от 11.04.2019: патологических изменений не выявлено;
• общий анализ мочи от 11.04.2019: лейкоциты — 10–15 в п/зр, обнаружена C. albicans;
• биохимический анализ крови: билирубин — 12,48 ммоль/л; АСТ — 46 Ед/л; АЛТ — 53 Ед/л;
• кал на я/г от 11.04.2019: я/г не обнаружены;
• бактериоскопическое исследование клинического материала из уретры на N. Gonorrhoeae (окраска препарата по Граму) от 11.04.2019: не обнаружены; лейкоциты 10–12 в п/зр, обнаружена C. albicans;
• бактериоскопическое исследование нативного материала из уретры методом темнопольной микроскопии на Tr. vaginalis от 11.04.2019: не обнаружены. Обнаружена Tr. pallidum методом темнопольной микроскопии отделяемого с язвы на коже лобка от 11.04.2019.

Серологическое обследование при поступлении:

• РМП 4+, титр — 1:64 от 11.04.2019;
• РИФ от 11.04.2019 — 4+;
• ИФА сумм от 11.04.2019 — 4+; КП — 17,0; титр — 1:2560.

На основании клинических данных и лабораторных обследований установлен диагноз: А51.3 вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек. Остатки твердого шанкра (обнаружена Tr. pallidum от 11.04.2019).

Назначено специфическое противосифилитическое лечение: натриевая соль бензилпенициллина по 1 000 000 Ед 6 раз в сутки в/м в течение 28 дней [6]. Через 2 ч после первого введения пенициллина отмечены повышение температуры тела до 38,2 °С, общее недомогание, тахикардия. Локально на язвенный дефект назначены 3% раствор колларгола и 10% дерматоловая мазь дважды в день.

Общая курсовая доза — 168 000 000 Ед бензилпенициллина. Лечение перенес удовлетворительно. Получил полный курс специфического лечения [6].

При осмотре на момент выписки из стационара состояние удовлетворительное. Кожный покров свободен от специфических высыпаний, проявления сифилиса на коже полностью разрешились, на месте язвенного дефекта — атрофический рубец. Сохраняются очаги алопеции на волосистой части головы.

При выписке рекомендован клинико-серологический контроль у врача-дерматовенеролога по месту жительства [6].

Обсуждение

Описанный случай представляет интерес не только для врачей-дерматовенерологов, но и для врачей иных специальностей в силу следующих факторов. Мы наблюдали идентичную клиническую картину во всех описанных случаях: гигантские шанкры перигенитальной локализации, которые сами по себе являются редкостью, наличие одновременно остатков твердого шанкра и высыпаний, более характерных для рецидивного вторичного сифилиса (алопеция, узелковые, гнойничковые и язвенные элементы с тенденцией к некрозу).

Согласно некоторым источникам, папуло-пустулезный сифилид встречается в среднем у 2% больных вторичным сифилисом и чаще наблюдается у лиц с хроническими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией, неврологическими расстройствами, раннее развитие сифилитической алопеции также связано с интоксикацией — в таких случаях говорят о «злокачественном» течении инфекции (syphilis maligna) [1, 7]. В случае же сопутствующей ВИЧ-инфекции вероятность злокачественного течения сифилиса увеличивается до 7% и может являться первым клиническим проявлением скрытой ВИЧ-инфекции [8–12].

Женщина, ставшая источником заражения для всех трех описанных пациентов, зная о своем заболевании, проигнорировала возможность своевременного лечения. В течение трех последующих месяцев еще шестеро мужчин, получавших специфическое противосифилитическое лечение в стационаре КОККВД, указали ее как половой контакт.

Заключение

В случае сифилиса вероятность заражения и распространения инфекции напрямую зависит от поведенческих факторов: большое количество половых партнеров, перекрывающиеся сексуальные связи, употребление алкоголя и других психоактивных веществ обусловливают ослабление контроля и пренебрежение мерами профилактики ИППП. Девиантное поведение и промискуитет способствуют распространению социально значимых инфекций, к числу которых относится и сифилис.

 

***

Участие авторов: все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи. Концепция и дизайн исследования — С.В. Кошкин; сбор и обработка материала, написание текста, редактирование — С.В. Кошкин, А.Л. Евсеева, В.В. Рябова, К.Ю. Поспелова.

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования: рукопись подготовлена на личные средства авторского коллектива.

Согласие пациента: все пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Authors’ participation: аll authors are responsible for the content and integrity of the entire article. Concept and design of the study — Sergei V. Koshkin; collection and processing of material, writing and editing text — Sergei V. Koshkin, Anna L. Evseeva, Vera V. Ryabova, Kristina Yu. Pospelova.

Conflict of interest: the authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Source of funding: the manuscript was prepared at the personal expense of the group of authors.

Consent of the patient: All patients voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in an anonymized form.

Об авторах

Сергей Владимирович Кошкин

Кировский государственный медицинский университет; Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: koshkin_sergei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6220-8304
SPIN-код: 6321-0197

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 610027, Киров, ул. К. Маркса, д. 112; Киров

Анна Леонидовна Евсеева

Кировский государственный медицинский университет

Email: jls0105@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-6680-283X
SPIN-код: 2409-6034

старший преподаватель кафедры дерматовенерологии и косметологии Кировского ГМУ

Россия, Киров

Вера Владимировна Рябова

Кировский государственный медицинский университет

Email: ryabova.vv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6594-6652
SPIN-код: 5573-6747

кандидат медицинских наук

Россия, Киров

Кристина Юрьевна Поспелова

Кировский государственный медицинский университет; Кировская городская больница № 2, поликлиника № 1

Email: kf11@kirovgma.ru
ORCID iD: 0009-0000-6242-9046

ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии Кировского ГМУ

Россия, 610027, Киров, ул. К. Маркса, д. 112; Киров

Список литературы

Дополнительные файлы