Изучение психоэмоционального статуса пациентов со средней и тяжелой степенями тяжести акне на фоне монотерапии изотретиноином (препаратом Сотрет)

Полный текст

Обоснование

Акне (аcne vulgaris) — воспалительное заболевание кожи, имеющее хроническое течение, проявляющееся комедонами (открытыми или закрытыми) и поражениями воспалительного характера в виде папулезных, пустулезных, узловатых эффлоресценций [1]. Акне — это заболевание, которое лидирует в западных странах по частоте обращений к специалистам (врачам-дерматовенерологам) [2, 3]. Во всем мире с проблемой акне в различном возрасте встречаются 80–95% населения. На период 12–25 лет приходится пик заболеваемости, при этом акне наблюдаются и в более позднем возрасте. После окончания полового созревания высыпания могут впервые возникнуть в 41% случаев. Патогенез акне является мультифакториальным: увеличение продукции кожного сала, избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение P. acnes и воспаление [4]. В последние годы внесены изменения в таксономию бактерий: в современной классификации изменено название Propionibacterium acnes на Cutibacterium acnes. C. acnes относится к роду Cutibacterium, который входит в семейство пропионовокислых бактерий Propionibacteriaceae [5]. При acne vulgaris, по сравнению с многими другими дерматозами, чаще всего поражения локализуются на коже лица, что негативно отражается на психоэмоциональном фоне пациентов [6, 7]. Высокая распространенность, длительное течение, неадекватная терапия приводят к резкому снижению качества жизни, социальной дезадаптации пациентов, появлению психосоматических расстройств, что делает проблему актуальной и социально значимой. Выбор метода лечения напрямую зависит от клинической картины и степени тяжести акне: при легком течении применяются топические лекарственные средства, для средних и тяжелых форм назначается системная терапия — антибиотики, гормональные лекарственные средства (например, КОК) и синтетические ретиноиды. Согласно европейским клиническим рекомендациям (European Dermatology Forum, 2016), изотретиноин (ИТ) является одним из наиболее эффективных средств лечения тяжелых форм акне [7, 8]. Индивидуальное восприятие пациентом косметического дефекта не взаимо-
связано с объективной тяжестью течения заболевания, а это приводит к серьезным социальным и психологическим проблемам [9]. Лечение акне любой степени тяжести является современной, актуальной проблемой в дерматологии как для пациента, так и для его врача. ИТ одобрен FDA для системной терапии больных акне с 1982 г. На текущий момент ИТ является одним из самых эффективных средств в терапии заболевания, при этом отмечаются стойкая длительная ремиссия или полное выздоровление [10]. Применение системного ИТ приводит к улучшению психоэмоционального статуса, что подтверждается снижением индексов CADI, APSEA в результате лечения, причем динамика индексов связывается с положительной динамикой кожного процесса, что отражено в индексах ДИА [11].

Цель исследования: изучить психоэмоциональный статус пациентов в возрасте 22–24 лет с акне средней и тяжелой степеней тяжести и его изменения на фоне монотерапии изотретиноином (препаратом Сотрет).

Методы

Дизайн исследования

Проведено открытое нерандомизированное исследование.

С периодичностью в 3 месяца всем пациентам проводилось: 1) определение тяжести течения акне (по индексу ДИА); 2) оценка качества жизни (по шкале CADI); 3) оценка психологического и социального влияния угревой болезни (по опроснику APSEA). Кроме того, пациентам проводили монотерапию с использованием препарата Сотрет. По истечении 12 месяцев были сделаны выводы о статистической значимости изменений по каждому параметру (ДИА, CADI, APSEA) и об изменении психоэмоционального статуса пациентов.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в течение 12 месяцев.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентами в рамках исследования до лечения и через 3, 6, 12 месяцев проводили:

1. Определение тяжести течения акне врачом-дерматовенерологом при первичном и последующих осмотрах с помощью оценки дерматологического индекса акне (ДИА), который учитывает количество высыпаний (комедонов, папул, пустул и узлов). Для объективизации оценки клиники акне кафедра кожных и венерических болезней ММА им. И. М. Сеченова разработала опросник «Дерматологический индекс акне» (ДИА), который позволяет стандартизировать оценку степени тяжести акне. ДИА представляет собой сумму баллов, которая количественно выражает каждый из основных симптомов акне (комедоны, папулы, пустулы, узлы). Минимальное значение ДИА обозначает отсутствие симптомов заболевания, равно 0, а максимальное — 15, что соотносится с тяжелой формой акне. Выделяются интервалы:

легкая форма акне — ДИА от 1 до 5 баллов;

средняя форма акне — ДИА от 6 до 10 баллов;

тяжелая форма акне — ДИА от 11 до 15 баллов.

Важно: наличие 1–2 узловатых эффлоресценций говорит о тяжелой форме течения заболевания.

2. Оценку качества жизни (Кардиффский индекс акне-инвалидизации). Шкала CADI — это краткий опросник из 5 вопросов, предназначенный для применения у больных акне молодого возраста, который не требует каких-либо пояснений для пациента перед тестированием.
3. Оценку психологического и социального влияния угревой болезни с помощью опросника APSEA (Assessment of Psychological and Social Effect of Acne), который состоит из 15 вопросов. Их них 6 первых вопросов имеют по 4 варианта ответов, из которых нужно выбрать только 1. За ответ начисляется 0, 3, 6 или 9 баллов. Остальные 9 вопросов оцениваются по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов. Минимальное количество баллов за тест 0, максимальное число баллов за тест 144, при этом чем больше сумма баллов, тем сильнее акне снижает качество жизни пациента.

Все исследуемые получали монотерапию препаратом Сотрет. Доза изотретиноина: 0,5–0,75 мг/кг массы тела в сутки. Продолжительность курса терапии определялась сроками достижения кумулятивной дозы препарата 120–150 мг/кг и значительным клиническим эффектом от приема препарата Сотрет (в среднем составила 30,21 ± 2,11 недели). До лечения, а также во время терапии 1 раз в месяц проводили определение уровней АЛАТ, АСАТ, холестерина, триглицеридов, щелочной фосфатазы стандартными методами, а также тест на беременность для женщин.

Статистический анализ

Все показатели, оцениваемые в исследовании, были проверены на соответствие нормальному закону распределения с помощью критерия Шапиро — Уилка. Для всех показателей распределение оказалось значимо отличным от нормального, поэтому для описания данных применяли медиану и интерквартильное расстояние Ме (Q3-Q1), а для сравнения связанных групп — непараметрический критерий знаковых рангов Вилкоксона. Сравнение проводили с достоверностью 95%.

Анализ результатов был осуществлен с помощью пакета прикладных вычислительных программ Statistica 12.0.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Нами было осмотрено 310 студентов 4, 5, 6-го курсов ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. Из 310 обследуемых — 160 (52%) человек здоровы; 102 (33%) человека с легкой степенью тяжести; 40 (13%) человек со средней степенью тяжести, из них 28 (9%) включены в исследование в соответствии с критериями включения; 8 (2%) с тяжелой степенью акне. Критериями включения в исследование были: возраст (мужчины и женщины) — от 22 до 24 лет (средний возраст больных 20,3 ± 3,16 года); степень тяжести акне — средняя и тяжелая степени тяжести; длительность заболевания — от 1 года до 10 лет; неэффективность ранее получаемой терапии; склонность к рубцеванию, способность выполнять требования исследования и предоставление письменного информированного согласия пациента. Критерии исключения: комедональная форма акне, нарушение функции печени, положительный тест на беременность, а также женщины, планирующие беременность в период лечения.

Под наблюдением находились 36 человек: 20 женщин (средний возраст 21,4 ± 4,12 года) и 16 мужчин (средний возраст 23,01 ± 3,11 года).

Основные результаты исследования

1. При определении тяжести течения акне при первичном и последующих осмотрах (через 3, 6, 12 месяцев после начала лечения) с помощью ДИА у всех исследуемых пациентов был получен следующий результат: до начала лечения значение ДИА 11,3 ± 2,10 балла; через 3 месяца после начала лечения 9,8 ± 1,05 балла (клинически была отмечена положительная динамика: сократилось число элементов сыпи, узлы уменьшились, посветлели); через 6 месяцев после начала лечения 4,47 ± 1,90 балла (узловато-кистозных элементов нет, папулезно-пустулезные высыпания регрессируют), через 12 месяцев от начала лечения 2,02 ± 1,86 балла (кожа очистилась, отмечается рубцовая атрофия) (рис. 1).

Выявленные различия статистически достоверны (p < 0,05 при каждом сравнении).

2. При исследовании качества жизни с помощью Кардиффского индекса акне-инвалидизации CADI у всех пациентов при первичном и последующих осмотрах (через 3, 6, 12 месяцев после начала лечения) установлено до начала лечения значение индекса — 85,4% (12,81 ± 1,84 балла), что соответствует очень высокому уровню тревожности; через 3 месяца после начала лечения — 69,3% (10,4 ± 2,54 балла), что также соответствует высокому уровню тревожности; через 6 месяцев после начала лечения — 42,1% (6,3 ± 1,24 балла) — уровень тревожности носит умеренный характер; через 1 год после начала лечения — 15,7% (2,4 ± 1,07 балла), что соответствует низкому уровню тревожности (рис. 2).
3. При оценке психологического и социального влияния акне с помощью опросника APSEA у всех исследуемых пациентов при первичном и последующих осмотрах (через 3, 6, 12 месяцев после начала лечения) следующие показатели: до начала лечения — 121 ± 3,15 балла, что соответствует значительному психологическому и социальному влиянию акне; через 3 месяца после начала лечения — 104 ± 1,05 балла, что соответствует значительному психологическому и социальному влиянию заболевания, наметилась положительная динамика; через 6 месяцев после начала лечения — 39,1 ± 2,07 балла, что соответствует умеренному психологическому влиянию акне; через 1 год после начала лечения — 13,2 ± 2,08 балла, что соответствует незначительному психологическому и социальному влиянию акне на пациентов (рис. 3).

Рис. 1. Оценка дерматологического индекса акне (ДИА, баллы) (все данные статистически достоверны (p < 0,05 при каждом сравнении))

Fig. 1. Evaluation of the dermatological index of acne (DIA, points) (all data are statistically significant (p < 0.05 in each comparison))

Типичным примером является приводимый клинический случай.

Пациент В., 24 года, пол: мужской, цвет кожи: II фототип, светлая. Анамнез заболевания: болен в течение 5 лет. Наследственный анамнез: отец страдал акне с 14 лет. Дебют заболевания в возрасте 19 лет. Другие существенные сведения по анамнезу заболевания: нет. Предшествовавшее лечение и его эффективность: топические препараты (без эффекта).

Рис. 2. Кардиффский индекс акне-инвалидизации (шкала CADI, баллы) (все данные статистически достоверны (p < 0,05 при каждом сравнении))

Fig. 2. Cardiff Acne Disability Index (CADI scale, points) (all data are statistically significant (p < 0.05 in each comparison))

Рис. 3. Оценка психологического и социального влияния акне с помощью опросника APSEA (в баллах) (все данные статистически достоверны (p < 0,05 при каждом сравнении))

Fig. 3. Assessment of the psychological and social impact of acne using the APSEA questionnaire (in points) (all data are statistically significant (p < 0.05 in each comparison))

Визуально Status localis представлен на рис. 4.

Поражение кожи носит островоспалительный характер. На коже лица (височных областях, областях лба и щек, подбородка) локализуется обильная сыпь, состоящая из не менее 25 папулезных и пустулезных элементов на гиперемированном основании, в том числе 5 вскрывшихся и 4 регрессирующих элемента. В основании элементов воспалительная инфильтрация. На коже щек и подбородка имеются узловатые образования, темно-розового цвета, 0,5–0,7 см, плотные и болезненные при пальпации.

Рис. 4. Пациент В., 24 года. До начала лечения

Fig. 4. Patient V., 24 years old. Before starting treatment

Эритема занимает всю зону поражения, умеренного характера, с неправильными очертаниями, резко отграничена от здоровой кожи, поверхность ее гладкая, плотноватой консистенции.

Множественные гипертрофические и атрофические рубцы.

В области лба, щек наблюдается блеск как результат гиперпродукции кожного сала.

Клинический диагноз: акне абсцедирующие. Осложнения: не выявлено.

Ход лечения, методы и результаты

Вес пациента 64 кг. Была назначена монотерапия изотретиноином (Сотрет). Начальная суточная доза: 0,5 мг/кг массы тела в сутки. Длительность терапии: 9 месяцев. Курсовая доза: 126 мг/кг. Дополнительно назначалась адъювантная терапия: эмоленты, фотопротекторы.

Визуально результаты лечения представлены на рис. 5.

Рассмотрим индивидуальную динамику степени тяжести течения акне, оценку качества жизни; оценку психологического и социального влияния угревой болезни.

1. Оценка ДИА.

Результат: до лечения получен результат 12 баллов — соответствует тяжелой степени акне; через 3 месяца после начала лечения 11 баллов, наметилась положительная динамика (узлы уменьшились в размере, стали светло-розовыми с тенденцией к рассасыванию, незначительно сократилось число элементов сыпи); через 6 месяцев после начала лечения результат 6 баллов, значительный регресс папулезных и пустулезных высыпаний, узлы рассосались; через 12 месяцев после начала лечения 4 балла, кожа лица очистилась, видны единичные комедоны, рубцовая атрофия кожи (рис. 6).

2. Шкала CADI. Кардиффский индекс акне-инвалидизации (социальной дезадаптации).

Рис. 5. Пациент В., 24 года. Через 12 месяцев после начала лечения

Fig. 5. Patient V., 24 years old. 12 months after starting treatment

Рис. 6. Дерматологический индекс акне (ДИА) в баллах. Клинический случай. Пациент В., 24 года

Fig. 6. Dermatological index of acne (DIA) in points. Clinical case. Patient V.,
24 years old

Результат: результат до начала лечения 84% (13 баллов) — соответствует очень высокому уровню тревожности; через 3 месяца после начала лечения 66% (10 баллов) — соответствует высокому уровню тревожности; через 6 месяцев после начала лечения 37% (6 баллов) — уровень тревожности носит умеренный характер; через 1 год после начала лечения 8% (1 балл) — низкий уровень тревожности (рис. 7).

3. Оценка психологического и социального влияния угревой болезни с помощью опросника APSEA.

Результат: до начала лечения 117 баллов — соответствует значительному психологическому и социальному влиянию заболевания акне; через 3 месяца после начала лечения 106 баллов — соответствует значительному психологическому и социальному влиянию данного заболевания, наметилась положительная динамика; через 6 месяцев после начала лечения 38 баллов — соответствует умеренному психологическому влиянию акне; через 1 год от начала лечения 19 баллов — соответствует незначительному психологическому и социальному влиянию заболевания (рис. 8).

Рис. 7. Кардиффский индекс акне-инвалидизации (шкала CADI, баллы), уровень социальной дезадаптации. Клинический случай. Пациент В., 24 года

Fig. 7. Cardiff Acne Disability Index (CADI scale, points), the level of social maladjustment. Clinical case. Patient V., 24 years old

Обсуждение

Во время проведения курса лечения ни у одного пациента серьезных побочных эффектов зафиксировано не было. Особенно часто встречались: хейлит (100%) и дерматит лица (46%), сухость слизистой носа (30%), кожи (22%). Чуть реже: кожный зуд (12%) и сухость конъюнктивы (6%), кровоточивость слизистой носа (3%), миалгии (2%). В то же время сухость кожи, хейлит и дерматит лица благополучно устранялись
увлажняющими средствами. Для профилактики сухости конъюнктивы пациентам с акне назначали препараты гипромеллозы. Причиной миалгии, отмеченной лишь у 2% пациентов, явились занятия профессиональными видами спорта. После коррекции дозы препарата и уменьшения физической нагрузки данные симптомы исчезли. Для уменьшения рисков возникновения побочных эффектов со стороны печени и поджелудочной железы перед началом лечения и в процессе терапии пациентам проводился биохимический анализ крови с обязательным определением трансаминаз и липидов. В ходе нашего исследования клинически значимых отклонений от нормы этих показателей диагностировано не было: несущественное повышение уровня холестерина зарегистрировано у 4%, активности трансаминаз — у 1,5%. Данные показания полностью корректировались диетой с низким содержанием жиров и назначением гепатопротекторов.

Сотрет является препаратом, который отличается выраженной эффективностью и противорецидивной активностью в терапии акне средней и тяжелой степени тяжести. Все побочные действия терапии легко предсказуемы и поддаются коррекции, поэтому, несмотря на большое количество заявленных возможных нежелательных эффектов, стандартный курс терапии акне препаратом Сотрет хорошо переносится и относительно безопасен. Некоторые описываемые неудачи в лечении следует увязывать с неверной оценкой или недостаточной диагностикой основного и сопутствующих заболеваний пациента, взятием на лечение без учета предварительного обследования и противопоказаний, а также с отсутствием мер профилактики возможных осложнений (адекватной фотопротекции, применения эмолентов) [4–6].

Рис. 8. Оценка психологического и социального влияния акне с помощью опросника APSEA (в баллах). Клинический случай. Пациент В., 24 года

Fig. 8. Assessment of the psychological and social impact of acne using the APSEA questionnaire (in points). Clinical case. Patient V., 24 years old

Заключение

Результаты психологических тестирований в различные промежутки времени дали сопоставимые данные: у всех пациентов был выраженный стойкий уровень социальной дезадаптации, по данным психологических тестирований, который снижался в ходе лечения изотретиноином (Сотрет). Важным показателем эффективности терапии акне препаратом Сотрет является частота случаев формирования стойкого клинического эффекта лечения, что наглядно выражается в восстановлении психоэмоционального фона пациентов, улучшении качества жизни пациентов.

Применение Сотрета в терапии средней и тяжелой форм акне является эффективным и безопасным и соответствует требованиям современных принципов лечения. Сотрет показал высокую терапевтическую эффективность, низкий риск серьезных нежелательных эффектов, что говорит о целесообразности его активного назначения с целью повышения качества оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи пациентам с акне. Высокая эффективность, безопасность и оптимальный фармакоэкономический индекс повышают комплаентность терапии. Лечение позволило изменить психоэмоциональный фон наших пациентов в лучшую сторону, что повысило их интерес к учебе, желание к общению, стремление к саморазвитию.

Об авторах

Павел Евгеньевич Коннов

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: konnoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6505-7943
SPIN-код: 1698-3840

к.м.н., доцент

Россия, 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Антонина Александровна Арсеньева

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.arsenieva2014@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7933-3515
SPIN-код: 4320-1196

к.м.н., доцент

Россия, 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Юрий Алексеевич Токарев

ФГБОУ ВПО «Самарский государственный экономический университет»

Email: tokarev_ya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9842-8504
SPIN-код: 8507-2981

к.э.н., доцент

Россия, 443090, Россия, г. Самара, ул. Советской Армии, д. 141

Список литературы

Дополнительные файлы