Бактериальный вагиноз: дискуссионные вопросы

Полный текст

Актуальность проблемы

Бактериальный вагиноз (БВ) — широко распространенное заболевание влагалища, связанное с неблагоприятными акушерскими последствиями, повышенным риском заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (включая вирус папилломы человека и вирус иммунодефицита человека) у женщин и их половых партнеров-мужчин [1–5].

Примечательно, что в Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра БВ отсутствует, то есть за 10 лет с момента выделения этого заболевания в отдельную нозологическую форму (1984 г.) до выпуска МКБ-10 (1994 г.) данный диагноз не стал привычным для врачей [6]. В проекте 11-го пересмотра Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, планируется включение данной нозологической формы.

БВ связан с характерными изменениями микробного баланса, однако большинством авторов ключевым микроорганизмом признается, факультативно-анаэробная грамположительная (вариабельная) палочка Gardnerella vaginalis, определяющая как основные патогенетические механизмы, так и симптоматику БВ [7–10]. БВ находится в одном ряду с трихомониазом, гонореей, кандидозом и другими инфекционными заболеваниями женских половых органов, при которых отмечаются патологические бели. Однако в отличие от вышеперечисленных нозологий БВ — это дисбиотическое, а не воспалительное заболевание. Предположительно это связывают с тем, что G. vaginalis опосредованно ингибирует синтез противовоспалительных цитокинов (интерлейкины 7 и 9) и тем самым подавляет воспаление [11–13].

Половой путь передачи бактериального вагиноза

Эпидемиологические исследования показывают устойчивую связь между БВ и сексуальной активностью человека. БВ ассоциирован с большим количеством сексуальных партнеров и непостоянным использованием презервативов [14]; реже или вовсе не выявляется БВ у женщин не ведущих половую жизнь [15]. Этот же факт отмечен и в клинических Рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов по ведению пациентов с ИППП: БВ выявляют преимущественно у женщин, имеющих активную половую жизнь со сменой половых партнеров [16].

Эти данные поддерживают актуальный вопрос о возможности передачи БВ-ассоциированных бактерий половым путем, как от женщины к мужчине и обратно, а также и от женщины к женщине. Большинство исследователей согласны, что БВ связан с сексуальной активностью, однако пока неясно, связано ли это с прямой передачей БВ-ассоциированных бактерий между партнерами или с тем, что сексуальная активность влияет на колонизацию защитными видами Lactobacillus [17]. БВ-ассоциированные микроорганизмы были обнаружены в венечной борозде полового члена и в моче, причем их выявление зависит от сексуальной активности и наличия обрезания крайней плоти у мужчин [18–20].

Много дискуссий было посвящено этиологии и половому пути передачи БВ, особенно при отсутствии корреляции заболевания у мужчин, поэтому партнерские отношения между женщинами (ЖСЖ) предоставляют уникальную возможность изучить влияние сексуального поведения и взаимоотношений на БВ и микробиоту влагалища женщин. По неясным причинам БВ особенно часто выявляется среди женщин, практикующих секс с женщинами (ЖСЖ), с примерной распространенностью 25–52% [21–27]. По данным метаанализа, секс с партнершей-женщиной удваивал вероятность БВ [22]. J.M. Marrazzo и соавт. сообщили, что БВ ассоциировался с увеличением числа половых партнеров и особенностями сексуального поведения у женщин (ЖСЖ) [21].

Подозрение на возможность полового пути передачи БВ-ассоциированных бактерий появилось после возникновения рецидивов БВ у пролеченных женщин, а также учащения случаев осложнений и нарушений репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин [26]. При этом ряд исследований объясняет половой путь передачи БВ-ассоциированных бактерий наличием микробных резервуаров у мужчин. Так, по данным Е.В. Липовой, у мужчин — постоянных половых партнеров женщин с рецидивирующим БВ был выявлен малосимптомный аэробно-анаэробный баланопостит (в 33,3%), что подтверждает возможность полового пути инфицирования женщин от мужчин [28]. Кроме того, наличие уретрита у мужчин — половых партнеров женщин с доказанным БВ отмечается рядом авторов [10, 29]. М.А. Гомберг и соавт. также подтверждают гипотезу о возможности передачи БВ-ассоциированных микроорганизмов во время полового акта. При этом авторы делают вывод, что обрезание снижает риск развития у мужчин уретрита, связанного с БВ [29].

Ряд зарубежных авторов утверждают, что рецидив БВ после лечения был тесно связан с половым контактом с постоянным мужчиной (с необрезанной крайней плотью) и с отсутствием использования презервативов, что еще раз подтверждает концепцию о том, что выравнивание генитальной микробиоты также может происходить в сексуально активных гетеросексуальных парах [2–4, 10, 12, 27].

Микробные биопленки при бактериальном вагинозе

Более 30 лет назад была сформулирована концепция микробных сообществ, получивших название «биопленки» (англ. — biofilms), которая является одним из наиболее важных достижений микробиологии и вообще медицины последних лет [31]. Теперь уже достоверно установлено, что в естественных условиях в организме человека все микроорганизмы существуют не как самостоятельные и изолированные клетки, а находятся в составе биопленок [31–34]. В организме человека микробные сообщества образуют все представители нормальной микрофлоры и возбудители болезней. Формирование и распространение биопленок в организме играют важнейшую роль в развитии патологического процесса [31–34].

Установлено, что G. vaginalis формирует на слизистой урогенитального тракта микробные биопленки (biofilms), представляющие собой совокупность микробных клеток, связанных друг с другом с помощью внеклеточного матрикса [7–9, 33]. Биопленки признаются стандартной формой существования микроорганизмов, определяющей адгезию к поверхности, распределение питательных веществ и метаболитов, наличие средств противодействия агрессивным субстанциям, включая антибиотики, перекись водорода и ее антимикробную защиту и т. д. [33]. В составе биопленки микроорганизмы способны изменять коллективное поведение, дифференциацию отдельных клеток, регулируемые экспрессией различных генов и механизмами феномена “Quorum sensing” (дословно — чувство кворума) [33].

Биопленка изменяет свойства отдельных микроорганизмов, формирующих ее, что способствует кооперации бактерий и накоплению патогенных для макроорганизма эффектов. Установлено, что биопленки при БВ состоят преимущественно из G. vaginalis, при этом другие микроорганизмы, например, Atopobium vaginae, нередко обнаруживаются и составляют до 40% массы биопленки [12, 34]. Значительно реже выявляемые при БВ бактерии принадлежат к родам Bacteroides, Corynebacterium, Lactobacillus, Ruminococcus, Streptococcus и Veillonella [11, 28, 35]. Так как именно G. vaginalis является основным участником и первопричиной подобных сообществ при БВ, влияние на нее признается важнейшим аспектом терапевтического воздействия. Описано, что в подобных биопленках находятся несколько различных генотипов G. vaginalis, что обеспечивает ей большую жизнеспособность и резистентность к проводимой терапии [10–12].

Исследования, проведенные А. Swidsinski и соавт., убедительно демонстрируют, что биопленка G. vaginalis, которая характерна для БВ, также может поражать значительную часть сексуально активного населения, как женщин, так и мужчин с одинаковой частотой, передаваясь половым путем [11, 13]. Для обозначения возбудителя БВ в 2010 г. А. Swidsinski и соавт. предложили термин Gardnerella genitalis [11]. В настоящее время благодаря его научным работам вид Gardnerella vaginalis разделен на три самостоятельных вида с различной патогенностью, а наиболее агрессивная разновидность названа в его честь — Gardnerella swidsinskii [13].

И хотя после раскрытия роли G. vaginalis многие вопросы о половом пути передачи БВ были сняты, следует признать, что окончательно проблема патогенеза и лечения БВ еще не решена. В связи с этим возникает необходимость обсуждения нового термина — например, «биопленочный гарднереллез» (применительно к мужчинам и женщинам), который более точно отражает суть данной проблемы. Данный термин предлагается использовать не в качестве диагноза, а для уточнения понимания локальных процессов на слизистой при этой нозологии с учетом возможного полового пути передачи БВ, в частности от женщины к мужчине. В прежней трактовке понятие «вагиноз» не может подразумевать половой путь передачи. Gardnerella vaginalis — основной участник и первопричина формирования полимикробных сообществ при БВ, а также главный фактор, обеспечивающий половой путь передачи БВ-ассоциированных микроорганизмов.

Таким образом, причиной развития БВ является формирование полимикробной гарднереллезной биопленки, все компоненты которой переносятся целиком, в том числе и во время сексуального контакта.

В составе биопленок микроорганизмы обретают новые свойства, включающие значительное снижение чувствительности к этиотропной терапии БВ-ассоциированных бактерий. Важно отметить, что биопленкообразование — одна из причин антибиотикорезистентности, низкой эффективности терапии и рецидивов БВ [33]. Для практической медицины особенно важно, что бактерии в биопленках имеют повышенную выживаемость в присутствии агрессивных веществ, факторов иммунной защиты и антибиотиков. Существование бактерий внутри изолированных биопленок обеспечивает им много преимуществ по сравнению с изолированными клетками. Так как микробы в биопленках резистентны к многократно увеличенным дозам антибактериальных средств, предложены и исследуются разнообразные варианты воздействия, оказывающие влияние на отдельные компоненты биопленок для преодоления резистентности: разнообразные комбинации антибактериальных препаратов [36], антисептиков [36–37], органических кислот [38–40], солей металлов [41], микробных метаболитов, бактериофагов [42–44] и ферментов различного происхождения [45–48]. Перспективными признаются способы воздействия на компоненты матрикса, сигнальные молекулы, факторы адгезии [29].

Заключение

Одним из дискуссионных вопросов до сегодняшнего момента остается возможность полового пути передачи БВ (БВ-ассоциированных бактерий). При этом БВ не характеризуется наличием определенного микроорганизма, а является результатом образования бактериальной биопленки на эпителии влагалища или крайней плоти. Gardnerella vaginalis — основной участник и первопричина формирования подобных сообществ при БВ. Биопленкообразование — одна из причин антибиотикорезистентности, низкой эффективности терапии и рецидивов БВ. В настоящее время БВ пока остается нерешенной инфекционной проблемой, для которой не установлены ни полный спектр микроорганизмов, участвующих в развитии БВ, ни точные механизмы развития этого заболевания, а доказанность полового пути передачи до сих пор не признана. Все эти факты требуют дальнейших исследований и оставляют простор для дискуссий.

Об авторах

Алексей Алексеевич Хрянин

Новосибирский государственный медицинский университет; РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов»

Автор, ответственный за переписку.
Email: khryanin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9248-8303

д.м.н., профессор

Россия, 630091, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; 630004, г. Новосибирск, ул. Ленина, д. 55

Герман Юрьевич Кнорринг

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: knorring@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4391-2889

к.м.н., доцент

Россия, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Список литературы

Дополнительные файлы