Аутоагрессивные дерматозы в практике дерматовенеролога

Полный текст

Актуальность

Патомимии — группа искусственных повреждений кожи, вызываемых больным с целью эмоциональной разрядки и ослабления тягостных ощущений, как правило, для преувеличения какого-либо имеющегося симптома дерматоза или имитации известного кожного заболевания. Согласно статистическим данным, самоповреждения той или иной степени выраженности наблюдаются у 5–30% людей [1].

Частота встречаемости невротических экскориаций в популяции, по данным разных авторов, варьирует от 3,8 до 22%, на дерматологическом приеме составляет около 2% от всех кожных заболеваний. Чаще страдают женщины в возрасте 20–30 и 40–50 лет [2]. Самоповреждения наносятся в вечернее и ночное время, после ситуаций психоэмоционального напряжения. После аутодеструкции снижается уровень тревоги и внутреннего напряжения, на непродолжительное время появляется ощущение удовлетворения. Пациенты травмируют кожу ногтями, срывают уже образовавшиеся корочки, нередко используют острые предметы, химические вещества раздражающего действия (кислоты, щелочи, уксусную эссенцию, раствор чистотела). Отличительной особенностью самоповреждений является их линейный характер и локализация в доступных, а главное, «удобных» для пациента местах [2, 3].

Первое упоминание о взаимосвязи кожного процесса и психических нарушений относится ко второй половине XVIII в. в работах W. Falconer (1788) и вплоть до конца XIX в. носило эмпирический характер. В XX в. психосоматическая патология изучается уже на основе экспериментальных исследований. F. Alexander в своей монографии «Психосоматическая медицина» (1950) подчеркивал, что кожа обладает свойством специфической органной предрасположенности к реакции на стресс, что включает в себя не только локальный очаг, но и целостный разум больного. В России многие ученые XX в. рассматривали различные заболевания, в том числе и болезни кожи, с точки зрения теории нервизма И.М. Сеченова и психофизиологического учения И.П. Павлова. Активное использование психокорригирующих методик, в том числе медикаментозных препаратов, явное тому подтверждение [4–6].

Кожа — уникальный орган, сочетающий в себе помимо барьерных функций многие другие, в том числе, благодаря своей анатомии и физиологии, является одним из органов чувств и воспринимает все виды раздражений. Иннервация кожи осуществляется посредством взаимодействия центральной и вегетативной нервной системы. Основное нервное сплетение расположено в глубоких отделах гиподермы, отходящие от него ветви формируют поверхностное сплетение на уровне сосочковой дермы, осуществляя иннервацию всех слоев кожи и ее придатков (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов). Терминальные свободные нервные окончания достигают зернистого слоя эпидермиса, осуществляя болевую чувствительность, ощущения зуда и жжения. Помимо свободных нервных окончаний в коже присутствуют инкапсулированные образования, отвечающие за осязание (тельца Мейснера) или определенный вид раздражения: холод и тепло (колбы Краузе и тельца Руффини), давление и вибрацию (тельца Фатера — Пачини) [6–8].

Через кожу нервная система осуществляет взаимодействие с окружающей средой, причем эта связь не является односторонней. Психический статус и эмоциональный фон оказывают значительное влияние на состояние кожи и ее придатков вне зависимости от этиологии дерматоза. В свою очередь различные патологии кожи, особенно вызывающие дискомфорт (зуд, болезненность) либо оказывающие влияние на социализацию человека (с локализацией на открытых участках тела, половых органах и т.д.), накладывают свой отпечаток на психоэмоциональное состояние пациента. Иногда степень тяжести кожного процесса не соответствует силе переживаний. Разомкнуть этот «порочный круг» возможно только при совместной работе дерматолога и психотерапевта.

Артифициальные дерматозы могут быть спровоцированы аутоагрессивным поведением, что в психиатрии рассматривается как одно из средств избавления от внутреннего напряжения и тревожности. Среди самоповреждений выделяют: 1) кожные заболевания или жалобы на таковые, которые возникают на фоне первичных психических расстройств (артифициальный дерматит, невротические экскориации, экскориированные акне, дерматозойный бред, ипохондрия, в том числе ограниченная, обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждением кожи, трихотилломания, онихо- и хейлофагия и др.); 2) кожные заболевания, предикторами развития и/или обострения которых являются психоэмоциональные факторы или сопровождающиеся психическими реакциями на эстетический дефект заболевания, мучительный зуд и др.; 3) неконтролируемые психофизиологические реакции (приливная эритема, гипергидроз и др.) [4, 9, 10].

Зачастую аутоагрессивные дерматозы имитируют реальные кожные болезни (геморрагический васкулит, пузырчатка, язвенная пиодермия, красная волчанка и т.д.), благодаря чему длительное время остаются нераспознанными. По данным проведенного анализа пятилетней обращаемости в клинику кожных болезней ММА имени И.М. Сеченова, распространенность патомимий составила 2,3% от общего числа обратившихся больных [9].

При анализе таких клинических случаев обращает на себя внимание следующее:

• жалобы на болевые ощущения или зуд в местах высыпаний;
• линейное, правильное расположение кожных повреждений на доступных участках тела;
• однотипность повреждений и их спонтанное возникновение;
• низкая эффективность дерматологического лечения;
• неспособность пациента объяснить, в какой ситуации возникло повреждение, отрицательная эмоциональная реакция на предположение о психогенной причине заболевания.

Терапия подобных «трудных» пациентов всегда сопровождается сложностями и диагностическими ошибками, поскольку при наличии сохранной критики к своему состоянию больные стесняются обращаться за психиатрической помощью, а при ее отсутствии больными себя не считают и не видят необходимости в таковой [11]. При длительном отсутствии лечения патомимия принимает осложненное течение (формирование гнойных и рубцовых осложнений, стойкие изменения ногтей, развитие алопеции и т.д. вплоть до суицидальных попыток).

Описание клинических случаев

Пациентка С., 34 года. Обратилась на консультацию по поводу рубцов на коже, от которых хотела бы избавиться. В течение 3 лет отмечает появление на коже язв, причем обращает внимание на «внезапное их возникновение», ни с чем их не связывает. К врачу по данному поводу ранее не обращалась, самостоятельно смазывала элементы раствором бриллиантовой зелени, перекисью водорода, мазями с содержанием антибиотиков (мази с содержанием левомицетина и тетрациклина). Аллергоанамнез спокоен, наследственность не отягощена, хронические заболевания отрицает. Замужем в течение 5 лет, муж здоров. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, беременностей не было, проходит обследование с целью подготовки к ЭКО. Эмоционально лабильна. На вопросы о причине заболевания отвечает уклончиво. Помимо этого во время опроса отметила слабость и нарушение сна.

При осмотре: патологический кожный процесс представлен многочисленными экскориациями, язвами округло-овальной формы диаметром до 2 см с геморрагическими и гнойно-геморрагическими корками на поверхности, множественными атрофическими рубцами и единичными гиперпигментированными пятнами на местах разрешившихся элементов. Высыпания расположены на коже лица, груди, верхней половины спины, наружной поверхности плеч, передней поверхности бедер. Обращает на себя внимание интактность окружающей кожи (рис. 1–3).

 

Рис. 1. Экскориации, язвы с геморрагическими и гнойно-геморрагическими корками, атрофические рубцы и гиперпигментированные пятна / Fig. 1. Excoriations, ulcers with hemorrhagic and purulent-hemorrhagic crusts, atrophic scars and hyperpigmented spots

 

Рис. 2. Язвенный дефект, гнойно-геморрагическая корка, атрофические рубцы / Fig. 2. Ulcerative defect, purulent-hemorrhagic crust, atrophic scars

 

Рис. 3. Экскориации с геморрагическими корками / Fig. 3. Excoriations with hemorrhagic crusts

 

На предположение об аутодеструктивном характере повреждений была отмечена негативная эмоциональная реакция со стороны пациентки.

Предположительный диагноз: искусственный (артифициальный) дерматит (невротические экскориации), L98.1.

Пациентке назначена витаминотерапия, наружно — мазь с метилурацилом и офлоксацином. Рекомендована консультация психотерапевта.

При повторном осмотре через 14 дней отмечено заживление старых и появление нескольких свежих экскориаций. В ходе беседы пациентка призналась, что наносит повреждения кожи самостоятельно и неосознанно на фоне постоянного эмоционального стресса (конфликты с мужем из-за ее «бесплодия»). Повторно рекомендована консультация психотерапевта с целью назначения соответствующего лечения, дерматологическая терапия с целью заживления существующих элементов продолжена, пациентке разъяснено, что эстетическая коррекция рубцовых изменений не представляется возможной до полного прекращения появления свежих высыпаний.

Пациент Н., 46 лет. Поступил в венерологическое отделение с диагнозом: скрытый сифилис (МР 4+, ИФА сумм. 4+). Состояние удовлетворительное, сознание ясное, эмоционально лабилен. Злоупотребляет алкоголем.

При осмотре пациента специфических высыпаний на коже и слизистых оболочках не выявлено, но обратили на себя внимание атрофические рубцы на коже лица, расположенные симметрично преимущественно в области щек, окруженные телеангиэктазиями (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Атрофические рубцы на коже щеки, телеангиэктазии / Fig. 4. Atrophic scars on the skin of the cheek, telangiectasias

 

Рис. 5. Атрофические рубцы на коже щеки, телеангиэктазии / Fig. 5. Atrophic scars on the skin of the cheek, telangiectasias

 

Возникновение данных рубцов пациент объясняет самостоятельным лечением от «подкожных клещей». Около 3 лет назад на коже лица периодически стали появляться высыпания красноватого цвета, появился зуд кожи лица. За медицинской помощью не обращался. Ознакомившись с данными Интернета (преимущественно блогами и советами с использованием народных средств), пациент поставил себе диагноз: демодекоз, решив избавиться от паразитов с помощью прижигающих средств. Поняв совет с прижиганием буквально, в качестве лечения использовал тлеющие сигареты, оставляя ожоги в местах высыпаний. Со слов пациента, «лечение» увенчалось успехом.

По поводу основного заболевания пациенту назначено специфическое противосифилитическое лечение согласно принятым на момент лечения клиническим рекомендациям (бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней) [12]. По поводу рубцов на коже лица пациенту рекомендована лазерная коррекция.

Пациент И., 32 года. Обратился к дерматологу с жалобами на рецидивирующие бородавки, которые возникают самопроизвольно на различных участках тела и не поддаются никакому лечению. В качестве доказательства пациент предоставил «корни бородавок», которые извлекает самостоятельно после удаления «бородавки» раствором суперчистотела (рис. 6, 7). Во время беседы пациент контактен, общителен, находился в приподнятом настроении, с гордостью демонстрировал повреждения кожи и емкость с удаленными из кожи «корнями бородавок».

 

Рис. 6. Язвенный дефект кожи, ёмкость с «корнями бородавок» / Fig. 6. Ulcerative defect of the skin, a container with "wart roots"

 

Рис. 7. Язвенные дефекты, геморрагические корки, рубцы на коже верхних конечностей / Fig. 7. Ulcerative defects, hemorrhagic crusts, scars on the skin of the upper extremities

 

При осмотре: высыпания локализуются исключительно на переднебоковых поверхностях верхних конечностей. Представлены глубокими язвами в диаметре до 2 см (демонстративно пациент мог погрузить в дефект дистальную фалангу указательного пальца целиком). Язвы имеют округлую форму, окружены валиком инфильтрации, дно покрыто грануляционной тканью, скудным серозно-геморрагическим отделяемым, некоторые покрыты корками. Помимо язв на коже обнаруживается множество рубцов (от атрофических до гипертрофических).

Пациенту назначено симптоматическое дерматологическое лечение (местные антибактериальные и ранозаживляющие препараты: мазь с содержанием метилурацила и офлоксацина), а также рекомендованы консультации невролога и психотерапевта по поводу диагноза: невротические экскориации (дерматозойный бред?).

Обсуждение

Во всех трех описанных клинических случаях выявляются определенные закономерности, указывающие на аутодеструктивный характер дерматоза: локализация на легкодоступных участках кожи, однотипность повреждений, спонтанное и беспричинное появление новых высыпаний (появление вторичных элементов при отсутствии первичных), снижение критики к своему состоянию. Кроме того, у всех пациентов присутствовали характерные личностные особенности: эмоциональная лабильность, неустойчивость, тревожность, импульсивность, иногда демонстративность поведения.

Дерматологическое лечение во всех случаях носит симптоматический характер, а причину заболевания нужно искать гораздо глубже. Для полноценной диагностики в таких ситуациях следует применять комплексный подход, включающий проведение гистологического исследования кожи в очагах поражения, ультразвуковое исследование для установления глубины повреждения, а также психологическую беседу с использованием анкетирования для получения полноценной картины влияния психологических факторов на процесс аутодеструкции [13].

Заключение

Травмы, которые пациент наносит себе самостоятельно, зачастую являются способом психоэмоциональной разрядки, переключения своего внимания с внутреннего конфликта на переживание физической боли. Состояние паники, предшествующее самоповреждению, сменяется чувством удовлетворения.

В таких случаях дерматологическое лечение может быть только второстепенным и симптоматическим, тогда как первоочередную роль следует отвести психологической коррекции для того, чтобы пациент осознал свою причастность к поражению кожи и понял свою ответственность в его возникновении. Конечной целью психотерапии является возвращение пациенту баланса и гармонии, любви к самому себе.

Пациент с аутоагрессивным поведением может встретиться на приеме у любого специалиста. При оказании своевременной и компетентной помощи прогноз лечения патомимии остается благоприятным.

Об авторах

Вера Владимировна Рябова

Кировский государственный медицинский университет

Email: ryabova.vv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6594-6652
SPIN-код: 5573-6747

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии

Россия, 610027, Киров, ул. К. Маркса, д. 112

Анна Леонидовна Евсеева

Кировский государственный медицинский университет

Email: jls0105@icloud.com
ORCID iD: 0000-0001-6680-283X
SPIN-код: 2409-6034

старший преподаватель кафедры дерматовенерологии и косметологии

Россия, 610027, Киров, ул. К. Маркса, д. 112

Сергей Владимирович Кошкин

Кировский государственный медицинский университет; Кировский областной клинический кожно-венерологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: koshkin_sergey@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6220-8304
SPIN-код: 6321-0197

доктор медицинских наук, профессор, доцент, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии

Россия, 610027, Киров, ул. К. Маркса, д. 112; 610000, Киров, ул. Семашко, д. 2а

Список литературы

Дополнительные файлы