Роль травмы и изоморфной реакции в патогенезе псориатического артрита

Полный текст

Введение

Псориатический артрит (ПА) — хроническое воспалительное заболевание энтезисов, суставов и позвоночника, которое, по различным данным, наблюдается примерно у 6–42% лиц, страдающих псориазом [1]. Примерно у 70–80% больных псориаз развивается раньше ПА, у 10–15% псориаз и ПА развиваются одновременно, и у 10–15% больных псориаз развивается после ПА [2]. Для ПА характерна клиническая гетерогенность в виде энтезитов, дактилитов, периферического или аксиального артрита, в т. ч. сакроилеита. При этом поражение энтезисов часто наблюдается до развернутой клиники артрита, что затрудняет своевременную диагностику заболевания [3]. По различным данным, недиагностированный ПА имеют до 27% больных псориазом, регулярно наблюдающихся у дерматовенеролога [3]. К причинам несвоевременной диагностики ПА у больных псориазом, кроме клинической гетерогенности заболевания, можно отнести отсутствие исчерпывающих данных обо всех звеньях патогенеза ПА, способность ПА длительно протекать скрыто, а также сходство с другими артритами [4]. Одним из предполагаемых триггерных факторов развития ПА является травма [5]. При этом большой интерес представляет микротравматизация энтезисов, имеющих наибольшую функциональную нагрузку (например, в кистях и стопах). К моменту развития клинического артрита у пациента, как правило, имеется выраженное поражение связочного аппарата, которое может длительно оставаться бессимптомным.

Цель: изучить роль биомеханического стресса, микротравматизации в развитии ПА у больных псориазом.

Материалы и методы: был проведен анализ российской и зарубежной литературы за период 2010–2021 гг., посвященной роли изоморфной реакции в развитии энтезитов, дактилитов и в последующем артритов у больных ПА. Литература, выпущенная ранее 2010 г., не включалась в исследование.

Результаты

Актуальность. Травма имеет большое значение в развитии псориаза и ПА. Гиперергическая реакция в коже у больных псориазом в ответ на физическое, механическое или химическое повреждение наблюдается примерно в 25% случаев (по другим данным — 50–70%) и зачастую повторяет очертания этого повреждения, например царапины, пореза и т. д. [6]. Роль изоморфной реакции в развитии ПА изучена недостаточно. До сих пор неясно, является ли травма триггерным фактором, фактором риска или предиктором данного заболевания. Травматизацию и ПА связывают посредством активации иммунной системы биомеханическими факторами [7, 8]. Предполагается роль повышенной активации Т-клеток в очагах травматической провокации, приводящей к последовательному переходу хронического воспаления энтезисов на синовиальные оболочки вследствие их анатомической близости [9, 10]. Специфических проявлений изоморфной реакции при ПА не установлено. Предположительно, к ней относят реакцию со стороны опорно-двигательного аппарата в ответ на травму вследствие повышенной персистенции Т-клеток, находящую отражение в виде энтезита, синовита, внесуставной костной пролиферации [11]. Подчеркивается, что данный феномен является специфическим для ПА [5]. Таким образом, изоморфная реакция в ответ на травму, как дерматологический феномен, представляет интерес не только для диагностики псориаза, но и для диагностики ПА у больных псориазом.

Механизм формирования изоморфной реакции. Известно, что у больных псориазом и ПА содержание CD8-лимфоцитов в коже и синовиальных оболочках выше, чем у здоровых лиц. Предположительно, их роль, которая заключается в иммунной агрессии против органов-мишеней, является значительной и при псориазе, и при ПА [5, 12]. Высокая экспрессия CD8-лимфоцитов в коже сопровождается выработкой цитокинов (интерлейкины (ИЛ) 1, 6, 17, 23, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), фактор роста нервов (Nerve Growth Factor — NGF)), их персистенцией в крови с «оседанием» в участках, поврежденных вследствие физической нагрузки или травмы околосуставных тканей, что приводит к развитию энтезита, который, тем не менее, нередко бывает бессимптомным [5, 6, 13]. Это предположение согласуется с данными K. J. Steel (2020 г.), который описал повышенную экспрессию CD8-лимфоцитов не только в коже у больных псориазом, но и в синовиальной жидкости у больных ПА [14]. Таким образом, и у больных псориазом, и у пациентов с ПА при реализации феномена Кёбнера задействованы общие механизмы.

Связь травмы, изоморфной реакции и клинических проявлений псориаза и ПА. Феномен Кёбнера у больных псориазом возникает в пределах 10–15 дней на месте воздействия на здоровую кожу в областях, подвергающихся повреждению и давлению [13]. По некоторым данным, по этой причине излюбленная локализация высыпаний при псориазе (крестцовая область, кожа в проекции коленных и локтевых суставов, волосистая часть головы) также может быть объяснена изоморфной реакцией [13]. Еще в 70-х гг. XX в. Моллом и Райтом впервые было выдвинуто предположение, что у больных псориазом феномен Кёбнера также позволяет объяснить развитие дактилитов и спондилоартрита в результате высокой механической нагрузки на суставы кистей и позвоночника [15]. Отмечено, что олигоартрит часто развивается в коленных суставах, а поднятие тяжестей увеличивает вероятность развития псориатического спондилита [16, 17]. При этом предполагается, что аналогичная кожной изоморфная реакция со стороны энтезисов и суставов в областях, подвергшихся механическому стрессу, развивается у пациентов, генетически предрасположенных к псориазу [6, 18]. Таким образом, склонность к повышенной реакции в ответ на механический стресс наблюдается как у больных псориазом, так и у больных ПА, и, предположительно, может быть объяснена изоморфной реакцией.

Связь локализации воспаления при ПА с механическим повреждением. Было отмечено, что наиболее часто дактилиты при ПА поражают второй и третий пальцы доминирующей руки, а также четвертые пальцы стоп [18, 19]. McGonagle (2019 г.) сообщает, что это указывает на определенную роль постоянной микротравматизации в развитии ПА, кроме того, по его мнению, на значение травмы в развитии ПА указывает более частое повреждение пальцев стоп по сравнению с пальцами кистей [19]. В более раннем исследовании I. Tinazzi и соавт. (2018 г.) было обнаружено, что избыточная реакция на травму в виде утолщения наблюдалась со стороны кольцевидных связок кистей, там, где в последующем развивался дактилит [16]. В исследовании приняли участие 96 пациентов с ПА, 23 пациента с псориазом, 27 — с ревматоидным артритом (РА) и 19 здоровых лиц. По результатам исследования именно пациенты с ПА, в отличие от других групп исследуемых, имели более толстые кольцевидные связки по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (68% больных, р < 0,001), а среди них наиболее часто выявлялись пациенты с повреждением кольцевидной связки и дактилитом второго пальца (р = 0,020). Авторы делают вывод о том, что изоморфная реакция играет большую роль в воспалении околосуставных тканей, которое развивается еще до артрита [16]. Было отмечено, что связочный аппарат при ПА часто вовлекается до формирования развернутой клиники артрита [20]. В более позднем исследовании I. Tinazzi и соавт. (2020 г.) было также показано, что проявление механических нагрузок на сухожилия и энтезисы при ПА обнаруживается еще в доклинической стадии артрита [21]. На связь между предшествующей травмой, поражением энтезисов кистей и последующими дактилитами обратили внимание и в исследовании Yong Zhi Ji (2019 г.) [22]. В 2020 г. T. Sapundzhieva (2020 г.) выявила высокую частоту воспаления сухожилий кисти вследствие физической нагрузки у больных псориазом, у которых в последующем развился синовит [23]. Таким образом, было обнаружено, что поражение связочного аппарата при ПА выявляется раньше, чем воспаление суставных поверхностей, связано с постоянной микротравматизацией ввиду особенностей локализации и высоких функциональных нагрузок и, предположительно, вызвано теми же механизмами, что и гиперергическая реакция со стороны эпителиоцитов при псориазе.

Трудности интерпретации феномена Кёбнера для диагностики внесуставных проявлений ПА и дифференциальной диагностики ПА. В настоящее время феномен Кёбнера относится к клиническим дерматологическим, а не ревматологическим или рентгенологическим феноменам. Кожная изоморфная реакция у больных псориазом может быть объяснена травматическим воздействием, однако не существует доказательств того, что поражение околосуставных тканей, вызванное травматизацией, связано исключительно с феноменом Кёбнера, в то же время при других артритах также наблюдается действие травмы как триггера воспаления [5]. В пользу связи травмы как инициирующего фактора для развития феномена Кёбнера при ПА указывает известное предположение о том, что внесуставные изменения (дактилиты, энтезиты, тендиниты) являются значительно более частыми для больных ПА, но не для больных другими артритами [24]. Наиболее затруднена дифференциальная диагностика ПА и РА. Результаты сравнения некоторых визуализирующих исследований показывают, что внесуставные проявления артрита в виде периартикулярного отека и энтезитов наблюдаются почти исключительно при ПА, но не при РА [25]. Например, это согласуется с данными U. Gazel (2020 г.), согласно которым энтезиты и отек мягких тканей гораздо чаще обнаруживались у больных ПА, чем у больных РА [26]. В исследовании R.D. Sayam (2020 г.) было отмечено, что отеки мягких тканей вокруг сухожилий сгибателей в доминирующей руке указывали на роль физической нагрузки и микротравматизации и были зарегистрированы у трети пациентов с ПА, но не у больных РА [27]. Авторы зарубежного исследования (2018 г.) также выявили более высокую частоту поражения околосуставных тканей у больных ПА по сравнению с больными другими заболеваниями соединительной ткани, при этом среди них данный симптом чаще наблюдался у лиц с отягощенной наследственностью и псориатической ониходистрофией [28]. По данным другого исследования (2019 г.), изоморфная реакция также находит свое отражение в виде костного новообразования (по данным рентгенографии) и наблюдается при ПА, но не при других артритах [29]. В исследовании внесуставных признаков ПА Y. Tang (2020 г.) также сообщалось о том, что у части больных псориазом без диагностированного ПА имелись внесуставные проявления, аналогичные таковым при ПА [30]. Таким образом, можно предположить, что внесуставные проявления ПА, которые часто выявляются до манифестации артрита, в некоторой степени обусловлены изоморфной реакцией, вызванной, в свою очередь, физической нагрузкой и/или травмой.

Заключение

Механический стресс (напряжение двигательных единиц, вызванное физической нагрузкой) имеет большое значение в патогенезе псориатического артрита, и его роль подлежит более глубокому изучению. Имеется определенная параллель между клиническими проявлениями изоморфной реакции в коже больных псориазом и проявлениями глубокой изоморфной реакции в сухожильно-связочном аппарате у больных ПА. В обоих случаях эта реакция инициируется травматическим воздействием, а у больных ПА приобретают определенное значение повторяющиеся травмы низкой интенсивности. Данная реакция у больных ПА находит свое отражение в виде внесуставных проявлений, которые часто развиваются до клинической манифестации артрита, и может быть успешно визуализирована с помощью инструментальной диагностики, что в будущем, вероятно, может использоваться для раннего выявления ПА у больных псориазом.

Об авторах

Ксения Михайловна Корешкова

Башкирский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: saitik16@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6039-8311
SPIN-код: 4427-1594

ассистент

Россия, 450008, Республика Башкортостан, Уфа, ул. Ленина, д. 3

Зарема Римовна Хисматуллина

Башкирский государственный медицинский университет

Email: hzr07@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8674-2803
SPIN-код: 6602-4060

д.м.н., профессор

Россия, 450008, Республика Башкортостан, Уфа, ул. Ленина, д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы