Оценка степени тяжести атопического дерматита — стандартизованные индексы тяжести SCORAD и EASI

Полный текст

Введение

Атопический дерматит — мультифакториальное, генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Дерматоз представляет собой одно из наиболее часто встречающихся заболеваний кожи, значимо нарушает качество жизни пациентов и является важной медико-социальной проблемой [1–8]. Согласно данным Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава России, распространенность атопического дерматита в 2020 г. составила 379,5 случая на 100 000 населения, а заболеваемость — 158,3 на 100 000. Оба показателя оказались наиболее высокими среди детского населения (распространенность среди детей от 0 до 14 лет составляет 1424,2 случая на 100 000 соответствующего населения, а заболеваемость — 660,4 случая на 100 000) [9].

Объективная оценка тяжести состояния пациента необходима не только для обоснованного назначения терапии, предназначенной для лечения больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести, но и для оценки ее эффективности.

Для определения степени тяжести атопического дерматита были созданы индексы, учитывающие как объективные, так и совокупность объективных и субъективных признаков.

В 2011 г. группа экспертов проекта The Harmonising Outcome Measures for Eczema (HOME) сформулировала четыре основополагающих принципа, которые должны учитываться при оценке степени тяжести атопического дерматита в дальнейших исследованиях и практической работе с больными:

• клинические признаки, оцениваемые врачом;
• симптомы, оцениваемые пациентом;
• качество жизни, связанное со здоровьем;
• мониторинг рецидивов (обострений) в долгосрочной перспективе [10].

При разработке принципов учитывались интересы пациентов, врачей-клиницистов, представителей фармацевтической промышленности и научных сотрудников.

К настоящему времени для оценки тяжести атопического дерматита разработано более 20 методов (ADAM, ADASI, ADSI, BCSS, EASI, FSSS, IGADA, Leicester index, NESS, OSAAD, POEM, RL score, SA-EASI, SASSAD, SCORAD, oSCORAD, SIS, SSS, TBSA, TISS, WAZ-S), однако они включают в себя различные сочетания клинических признаков и симптомов атопического дерматита, что затрудняет сравнение результатов различных исследований, выполнение метаанализа и, соответственно, принятие клинических решений [10–12].

Наиболее часто используемыми методами оценки тяжести атопического дерматита оказались SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) и Eczema Area and Severity Index (EASI) [10]. Их главное различие состоит в том, что EASI учитывает только объективные клинические признаки, а индекс SCORAD — и клинические, и субъективные.

Индекс SCORAD

Индекс SCORAD разработан экспертами Европейской специальной рабочей группы по атопическому дерматиту (ETFAD) в 1993 г. [13, 14]. Его основоположниками считаются Alain Taïeb и Jean-François Stalder, однако более 20 дерматологов из различных стран мира приняли участие в его совершенствовании [14].

Для расчета индекса SCORAD принимаются во внимание три условных показателя: распространенность патологического кожного процесса («А»), выраженность клинических проявлений («В») и субъективная оценка пациентом своего состояния («С»).

Показатель «А» определяется путем суммирования площади пораженных зон. Для вычисления показателя распространенности кожного процесса используется правило «девяток» [14, 15]. Согласно правилу «девяток», площадь поверхности головы и шеи взрослого человека составляет 9%, одной верхней конечности — 9%, передней поверхности туловища — 18%, задней поверхности туловища — 18%, одной нижней конечности — 18%, а промежности и наружных половых органов — 1% всей поверхности тела.

Для удобства расчетов площадь передней и задней областей головы и шеи, а также передней и задней поверхностей верхней конечности принимаются за 4,5% от общей площади кожного покрова; передняя и задняя поверхности туловища — за 18%; область гениталий — за 1%; передняя и задняя поверхности нижней конечности — за 9% [1, 14, 16] (рисунок).

 

Рисунок. Расчет индекса SCORAD [16]

 

Показатель «В» определяется как сумма оценок 6 клинических проявлений (эритемы, отека/папул, экскориаций, мокнутия/корок, лихенификации и ксероза свободной от высыпаний кожи). Расчет при этом осуществляется по шкале от 0 до 3, где 0 — отсутствие проявлений, 1 — легкие проявления, 2 — умеренные проявления и 3 — тяжелые проявления того или иного признака [1, 14, 16]. Для оценки каждого из признаков выбирается репрезентативный участок кожи с проявлениями «средней выраженности», при этом недопустима оценка по наиболее тяжелому из имеющихся высыпаний [16]. Стоит отметить, что выраженность экскориаций следует, по возможности, оценивать на участках нелихенифицированной кожи [16]. Под лихенификацией понимают утолщение эпидермиса в участках хронического воспаления с грубым подчеркнутым кожным рисунком, зачастую ромбовидной формы, со слегка блестящей поверхностью, с коричневатым или сероватым оттенком [16]. Ксероз оценивается без предварительного использования эмолиентов на участках, находящихся на некотором расстоянии от воспалительных элементов, т. е. на видимо здоровой коже [16].

Показатель «С» соответствует сумме субъективно оцененных пациентом по цифровой аналоговой шкале (значения от 0 до 10) показателей зуда и нарушения сна, при этом принимается усредненное значение признаков за последние трое суток [1, 14, 16].

Формула для расчета индекса SCORAD выглядит следующим образом:

SCORAD = А/5 + 7В/2 + С.

Максимально возможный результат соответствует 103 баллам [14]. В соответствии с принятыми клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов, легкая степень тяжести атопического дерматита коррелирует со значениями менее 25 баллов, средняя — от 25 до 50 баллов, а тяжелая — более 50 баллов, что согласуется с данными, указанными в меморандуме ETFAD/EADV, опубликованном в 2020 г. (табл. 2) [7, 17].

 

Таблица 2. Градация степени тяжести атопического дерматита в зависимости от количества баллов для SCORAD, оSCORAD, EASI

Table 2. Defining of the severity of atopic dermatitis according to the number of points for SCORAD, oSCORAD and EASI

Используемый индекс	Чистая кожа/легкая степень тяжести, баллы	Средняя степень тяжести, баллы	Тяжелая степень тяжести, баллы
SCORAD	< 25 [17, 23]	25–50 [17, 23]	50–103 [17, 23]
oSCORAD	< 15 [18]	15–40 [18]	40–83 [18]
EASI	< 6 [22]	6–22,9 [22]	23–72 [22]
	< 7 [21]	7–21 [21]	21–72 [21]

 

Стоит, однако, учитывать, что в связи с индивидуальными психологическими особенностями субъективная оценка пациента не всегда соответствует объективному состоянию кожи, при этом делая значимый вклад в общую сумму признаков (табл. 1) [10].

 

Таблица 1. Вклад признаков в общий результат оценки при использовании SCORAD, oSCORAD

Table 1. Signs' contributions to the common result of the assessment by using SCORAD, oSCORAD

Признак	SCORAD, %	oSCORAD, %
Площадь поражения	19,4	24
Эритема	10,2	12,7
Образование папул/отек	10,2	12,7
Лихенификация	10,2	12,7
Экскориации	10,2	12,7
Мокнутие/корки	10,2	12,7
Сухость кожи (на непораженных участках)	10,2	12,7
Сумма объективных признаков	61,2	76
Нарушение сна	9,7	—
Зуд	9,7	—
Сумма субъективных признаков (нарушение сна/зуд)	19,4	—

 

Для исключения влияния субъективных факторов был предложен объективный SCORAD-индекс (оSCORAD), который определяется по формуле: оSCORAD = A/5 + 7B/2, при этом максимальное количество баллов при таком подсчете равняется 83 [10, 14]. Легкая степень тяжести атопического дерматита соответствует значениям менее 15 баллов по шкале oSCORAD, средняя степень тяжести — значениям от 15 до 40 баллов, а тяжелая степень тяжести — более 40 баллов (см. табл. 2) [18].

Для оценки интенсивности зуда возможно использование дополнительной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) или цифровой рейтинговой шкалы (NRS-11) с оценкой пиковой интенсивности зуда за последние 24 часа по шкале от 0 до 10, где 0 означает отсутствие зуда, а 10 — «настолько нестерпимый зуд, насколько возможно представить», то есть зуд наиболее высокой интенсивности [19].

Индекс EASI

Другим способом объективной оценки состояния больного является EASI. Для его расчета необходимо сначала определить площадь пораженной кожи, при этом каждая из четырех анатомических областей (голова/шея, туловище, верхние конечности и нижние конечности) условно принимается за 100%.

Площадь кожи лица, волосистой части головы и шеи составляет по 33%, при этом на переднюю и заднюю поверхности шеи, а также на левую и правую стороны лица приходится по 17%; передняя часть туловища (включая гениталии) занимает 55%, а задняя — 45%; передние и задние поверхности верхних конечностей включают по 25% каждая; передние и задние (за исключением ягодиц) поверхности нижних конечностей занимают по 22,5%, ягодицы — 10% [20].

После оценки распространенности, в зависимости от итоговой суммы площади поражения, каждой из областей присваивается определенное количество баллов (оценка распространенности (ОР)): 0% — 0 баллов; 1–9% — 1 балл; 10–29% — 2 балла; 30–49% — 3 балла; 50–69% — 4 балла; 70–89% — 5 баллов; 90–100% — 6 баллов [20].

Интенсивность высыпаний оценивается для 4 клинических проявлений для каждой из 4 анатомических областей в отдельности (эритемы, индурации/папул, экскориаций и лихенификации): 0 — отсутствие проявлений, 1 — легкие проявления, 2 — проявления средней тяжести и 3 — тяжелые проявления. Далее баллы, полученные за все признаки, суммируются для каждой области в отдельности с получением оценки тяжести [20].

Для облегчения интерпретации клинического признака используются следующие определения.

1. Эритема: 0 (отсутствие) — эритемы нет, возможна остаточная дисхромия (поствоспалительная гипер- и/или гипопигментация); 1 (слабая) — эритема от светло-розового до светло-красного цвета; 2 (умеренная) — эритема красного цвета; 3 (тяжелая) — эритема насыщенного темно-красного цвета.
2. Индурация/папулы: 0 (отсутствие) — индурации/папул нет; 1 (слабые) — незначительно выраженное утолщение кожи и/или папулы; 2 (умеренные) — умеренно выраженное утолщение кожи и/или папулы; 3 (тяжелые) — значительно выраженное утолщение кожи и/или папулы.
3. Экскориации: 0 (отсутствие) — экскориаций нет; 1 (слабые) — единичные поверхностные линейные и/или точечные экскориации; 2 (умеренные) — умеренно выраженные линейные и/или точечные экскориации; 3 (тяжелые) — глубокие множественные линейные и/или точечные экскориации.
4. Лихенификация: 0 (отсутствие) — лихенификации нет; 1 (слабые) — едва/незначительно выраженное утолщение кожи, усиление кожного рисунка; 2 (умеренные) — умеренно выраженное утолщение кожи, грубый кожный рисунок; 3 (тяжелые) — значительно выраженное утолщение кожи, очень грубый кожный рисунок.

Для окончательного расчета EASI необходимо вычисление баллов для каждой анатомической области посредством умножения оценки распространенности (ОР) на показатель оценки тяжести (ОТ) и на стандартизированный коэффициент конкретной области с последующим их суммированием:

1) голова/шея: ОТ(г/ш) × ОР(г/ш) × 0,1 (для детей до 7 лет коэффициент равен 0,2);

2) туловище: ОТ(т) × ОР(т) × 0,3;

3) верхние конечности: ОТ(в/к) × ОР(в/к) × 0,2;

4) нижние конечности: ОТ(н/к) × ОР(н/к) × 0,4 (для детей до 7 лет коэффициент равен 0,3) [20].

Итоговая формула выглядит следующим образом:

EASI = ОТ(г/ш) × ОР(г/ш) × 0,1 + ОТ(т) × ОР(т) × 0,3 + + ОТ(в/к) × ОР(в/к) × 0,2 + ОТ(н/к) × ОР(н/к) × 0,4.

Максимальное количество баллов по EASI равняется 72. В отличие от индекса SCORAD для EASI не существует общепризнанной интерпретации результатов. В 2015 г. Leshem и соавт. предложили считать значения менее 7 баллов по индексу EASI соответствующими легкой степени тяжести атопического дерматита, от 7 до 21 — средней степени тяжести, а от 21 и более — тяжелой степени тяжести [21]. В 2017 г. Chopra и соавт. опубликовали модифицированную градацию, в которой значения менее 6 баллов соответствуют легкой степени тяжести атопического дерматита, от 6 до 22,9 — средней степени тяжести, а от 23 и более — тяжелой степени тяжести (см. табл. 2) [22]. Необходимы дополнительные исследования в этой области для выбора наиболее рационального интерпретирования результатов.

Обсуждение

Индексы EASI, SCORAD и объективный SCORAD учитывают выраженность эритемы, отека/папул, экскориаций, лихенификации, позволяют оценить интенсивность признаков и распространенность патологического процесса и заполняются специалистом [10]. В отличие от EASI в SCORAD и оSCORAD весь кожный покров приравнивается к 100%, а в EASI за 100% принимается одна из 4 анатомических зон (голова/шея, туловище, верхние конечности и нижние конечности).

Помимо этого, в EASI используются коэффициенты, соответствующие каждой анатомической зоне. Учитывая, что эти коэффициенты рассчитывались стандартизированно, исходя из среднестатистического вклада каждой части тела в общую площадь, результат индекса EASI может быть неточным для мужчин и женщин с нетипичным телосложением или инвалидностью (например, при утрате конечности).

Преимущество SCORAD и оSCORAD перед EASI состоит в возможности оценить такие симптомы, как мокнутие/корки, поскольку эти признаки значимо нарушают качество жизни, а также вносят вклад в оценку степени тяжести пациентов младенческого возраста, для которых наиболее характерны экссудативные проявления. Однако, с другой стороны, оба эти индекса оценивают сухость кожи непораженных участков, что может снижать чувствительность оценки, поскольку ксероз, зачастую беспокоящий пациента даже при отсутствии активных воспалительных проявлений заболевания, не позволяет проведение адекватной оценки из-за сложности даже временной отмены эмолиентов [24].

Коэффициент согласия наблюдателей (степень идентичности результатов при применении шкалы разными исследователями) и коэффициент устойчивости (степень идентичности результата при повторной оценке шкалы одним и тем же исследователем) при оценке EASI определяются как надежные, а валидность и чувствительность — как достаточные [10]. Достоверные данные по коэффициенту устойчивости для оSCORAD в настоящее время отсутствуют, однако этот метод оценки имеет удовлетворительную валидность, чувствительность и надежный коэффициент согласия наблюдателей [10]. Индекс SCORAD имеет адекватный коэффициент согласия наблюдателей и не дает смещения оценок к крайним значениям шкалы [25].

Экспертами проекта The Harmonising Outcome Measures for Eczema (HOME) определено, что использование EASI предпочтительнее оSCORAD-индекса (из-за включения в EASI лишь 4 необходимых показателей) и точнее в сравнении со SCORAD, учитывает распространенность патологического процесса [10]. В исследовании, проведенном Leshem и соавт. (2015), показано, что EASI имеет статистически значимую корреляцию с методом оценки Investigator Global Assessment (IGA), относительно прост в использовании, не требует специальных инструментов и не занимает много времени (среднее время, затраченное на оценку, равнялось примерно 6 минутам, для сравнения: среднее время подсчета индекса SCORAD равняется 5–10 минутам) [14, 21]. Преимуществом метода EASI является также оценка интенсивности поражений в разных областях тела в отдельности, в отличие от SCORAD, при котором данная оценка проводится на одном репрезентативном участке кожи [25]. Однако у EASI есть некоторые недостатки, которые стоит принимать во внимание при выборе метода оценки: меньшая чувствительность при градации локализованных поражений, игнорирование таких признаков, как мокнутие и ксероз, а также отсутствие возможности рассчитать примерный вклад показателей (таких как распространенность патологического процесса и выраженность каждого из симптомов) в общий результат [10, 14, 24, 26]. Отсутствие оценки субъективных симптомов можно расценивать и с положительной точки зрения, поскольку данная особенность исключает влияние неадекватной оценки пациентом собственного состояния на итоговый результат, и с отрицательной, т. к., несмотря на все индивидуальные психологические особенности, большинство пациентов (54,4%), согласно данным Silverberg и соавт., определяют зуд как наиболее мучительный и обременяющий симптом атопического дерматита [3].

Заключение

Для определения показателей, определяющих необходимость назначения системной терапии, оценки эффективности лечения и проведения стандартизированных исследований с возможностью последующего их объединения в метаанализе, необходим унифицированный индекс, одновременно учитывающий распространенность заболевания, объективные признаки и/или субъективные симптомы.

Методы оценки с использованием EASI, SCORAD и оSCORAD достаточно просты в исполнении, дают надежные результаты, а также занимают относительно малый промежуток времени при использовании опытным исследователем, особенно в случае легкой или средней тяжести болезни. В клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов и косметологов для дополнительной количественной оценки степени тяжести атопического дерматита рекомендовано использование индекса SCORAD [7]. оSCORAD представляет собой модернизированную и лишенную влияния субъективного восприятия пациентом собственного состояния версию SCORAD, которая может применяться для объективной оценки атопического дерматита. Поскольку EASI является достаточно надежным, относительно быстрым и простым в оценке методом, возможно его использование наряду с индексами SCORAD и oSCORAD. Таким образом, все три индекса имеют свои преимущества и недостатки и могут использоваться в зависимости от конкретной ситуации.

Участие авторов: окончательное утверждение на представление рукописи — А.Э. Карамова; разработка концепции и дизайна, анализ и интерпретация данных — В.В. Чикин; проверка интеллектуального содержания — Л.Ф. Знаменская; подбор литературы — К.М. Аулова.

Authors' participation: final approval for submission of the manuscript — Arfenya E. Karamova; concept and design development, data analysis and interpretation — Vadim V. Chikin; checking critically for important intellectual content — Lyudmila F. Znamenskaya; literature analysis — Kseniya M. Aulova.

Об авторах

Арфеня Эдуардовна Карамова

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: karamova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3805-8489
SPIN-код: 3604-6491

к.м.н.

Россия, 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Вадим Викторович Чикин

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: chikin@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-9688-2727
SPIN-код: 3385-4723

д.м.н.

Россия, 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Людмила Федоровна Знаменская

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: znaml@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-2553-0484
SPIN-код: 9552-7850

д.м.н.

Россия, 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Ксения Максимовна Аулова

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: aulovaksenia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3129-0050
SPIN-код: 8334-2890

клинический ординатор

Россия, 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Список литературы

Дополнительные файлы