Сроки развития и установления диагноза псориатического артрита у российских пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом (по данным регистра)

Полный текст

Обоснование

Раннее выявление псориатического поражения костно-мышечной системы у больных псориазом остается неудовлетворенной потребностью современной медицины [1, 2]. Своевременное установление диагноза и начало лечения способствуют снижению риска неблагоприятных исходов у пациентов и повышению качества жизни [2–3].

Цель исследования: дать описательную характеристику сроков развития и установления диагноза псориатического артрита у российских пациентов со среднетяжелым и тяжелым псориазом.

Методы

Анализ данных регистра пациентов с псориазом Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК). В ведении регистра принимают участие федеральные и региональные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю дерматовенерология, и кафедры дерматовенерологии медицинских вузов Российской Федерации. В регистр подлежат включению пациенты со среднетяжелым и тяжелым псориазом (площадь поражения поверхности тела >10%). Дизайн регистра, основные клинико-демографические характеристики пациентов, включенных в регистр, были описаны ранее [4].

В этот анализ включены пациенты в возрасте 18 лет и старше с установленным диагнозом псориаза и псориатического артрита. Критерии невключения: отсутствие сведений о дате начала псориаза и/или псориатического артрита (для описания сроков развития псориатического артрита); отсутствие сведений о дате начала и/или установления диагноза псориатического артрита (для описания сроков установления диагноза псориатического артрита).

Под началом псориаза понимали первые проявления псориаза на коже. Под развитием (началом) псориатического артрита понимали появление признаков и/или симптомов поражения костно-мышечной системы, согласно оценке врача-дерматовенеролога на основании данных медицинской документации и/или по результатам сбора анамнеза у пациента. Под сроком (периодом до) развития псориатического артрита понимали продолжительность периода времени от начала псориаза до развития псориатического артрита. Под сроком установления диагноза псориатического артрита понимали продолжительность периода времени от развития до установления диагноза псориатического артрита (по данным медицинской документации).

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом при ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России (протокол заседания № 6 от 30.06.2022).

Для статистической обработки данных использовали программу Microsoft Excel.

Результаты

Описательная характеристика сроков развития псориатического артрита получена по данным 891 пациента, описательная характеристика сроков установления диагноза псориатического артрита — по данным 849 пациентов.

Согласно имеющимся данным псориатический артрит развился до манифестации псориаза на коже у 22 (2,5%) пациентов. Доля пациентов, у которых кожные и суставные проявления псориаза возникли одновременно (в течение одного года), составила 10,7% (95 пациентов). У 774 (86,8%) пациентов появление высыпаний предшествовало развитию поражения со стороны костно-мышечной системы.

Продолжительность периода от начала псориаза до развития псориатического артрита (без учета пациентов, у которых псориатический артрит развился до манифестации псориаза на коже) в среднем у российских пациентов составляет 12,2 ± 10,6 года, медиана [межквартильный интервал] — 10 [4–18] лет, мода — 0 лет.

Без учета пациентов, у которых псориатический артрит развился до или одновременно с появлением высыпаний на коже, средняя продолжительность периода от начала псориаза до развития поражения суставов составляет 13,7 ± 10,3 года, медиана [МКИ] — 12 [6–19] лет, мода (наименьшая) — 1 год.

Распределение числа пациентов в зависимости от продолжительности периода от начала псориаза до развития псориатического артрита представлено на рис. 1.

 

Рис. 1. Гистограмма распределения числа пациентов в зависимости от продолжительности периода от начала псориаза до развития псориатического артрита (n = 891) (*медиана и квантили выборки пациентов с продолжительностью периода от начала псориаза до развития псориатического артрита ≥0 лет; медиана и квантили выборки пациентов с продолжительностью периода от начала псориаза до развития псориатического артрита ≥1 года)

Fig. 1. Distribution histogram of the number of patients depending on period between psoriasis and psoriatic arthritis onset (n = 891) (*median and quantiles for the sample of patients with period between psoriasis and psoriatic arthritis onset ≥0 years; median and quantiles for the sample of patients with period between psoriasis and psoriatic arthritis onset ≥1 year)

 

Большинству пациентов (648 из 849 пациентов, 76%) диагноз псориатического артрита был установлен в течение года после появления признаков и/или симптомов поражения суставов. Однако 201 пациенту (24%) диагноз псориатического артрита был установлен через 1 год и более после его развития. В среднем в этой подгруппе пациентов диагноз псориатического артрита был установлен через 3,9 ± 5,0 года после появления признаков и/или симптомов поражения костно-мышечной системы. Медиана [МКИ] продолжительности периода до установления диагноза псориатического артрита составила 2 [1–4, 5] года.

Распределение числа пациентов в зависимости от сроков установления диагноза псориатического артрита представлено на рис. 2.

 

Рис. 2. Гистограмма распределения числа пациентов в зависимости от продолжительности периода до установления диагноза псориатического артрита (n = 849)

Fig. 2. Distribution histogram of the number of patients depending on period between psoriatic arthritis onset and diagnosis (n = 849)

 

Обсуждение

У ~87% российских пациентов развитие кожных проявлений псориаза происходит до начала псориатического артрита. Это соответствует данным литературы, согласно которым у большинства пациентов с псориазом и псориатическим артритом высыпания на коже появляются до развития псориатического поражения суставов. Доля пациентов, у которых поражение суставов возникает до (до или одновременно) манифестации псориаза на коже, составляет около 15% [5, 6], хотя по данным некоторых авторов она может достигать 30% [7].

В среднем псориатический артрит, по результатам различных исследований, развивается через 7–10/10–15 лет после манифестации псориаза на коже [5, 7–9]. В исследовании W. Tillett и соавт. медиана продолжительности периода между установлением диагноза псориаза и псориатического артрита (для пациентов, у которых диагноз псориатического артрита был установлен позже диагноза псориаза) составила 13 [95% доверительный интервал 12–15] лет, что согласуется с полученными нами результатами. В этом же исследовании, как и в нашем, в распределении продолжительности периода максимальным было число пациентов с одновременным началом псориаза и псориатического артрита (23,8% среди пациентов, получающих специализированную медицинскую помощь, и 10,5% — среди пациентов, получающих первичную медицинскую помощь) [6].

В настоящее время полагают, что раннее выявление и установление диагноза псориатического артрита и инициация эффективного терапевтического вмешательства способствуют замедлению его прогрессирования, снижению риска необратимых структурных повреждений, улучшению исходов и качества жизни пациентов [1–3, 9–11].

Клиническое течение псориатического артрита может варьировать от легкого непрогрессирующего или минимально прогрессирующего моноартрита до тяжелого прогрессирующего полиартрита, приводящего к формированию деформаций, мутиляций, нарушению или потере функции суставов и инвалидности [12, 13]. Однако относительно доброкачественное минимально прогрессирующее течение заболевания характерно для меньшей части пациентов [12]. Возможен переход от клинической формы моно/олигоартрита к клинической форме полиартрита, который, согласно результатам исследования, наблюдали у 65% пациентов [13]. Эрозии периферических суставов, которые считают индикатором прогрессирования заболевания [12], в рамках исследования, проведенного в Ирландии, были выявлены у 27% пациентов с ранним псориатическим артритом (медиана продолжительности заболевания 7 месяцев) при рентгенологическом исследовании суставов кистей и стоп, а через два года наблюдения — уже у 47% пациентов [13]. В исследовании M. Haroon и соавт. установлено, что задержка при установлении диагноза псориатического артрита после появления симптомов даже на 6 месяце способствует ухудшению исходов у пациентов: позднее обращение к ревматологу ассоциировано с развитием эрозий периферических суставов и ухудшением в долгосрочной перспективе физической функции [14]. По результатам проспективного исследования, проведенного в клинике псориатического артрита Торонтского университета, была продемонстрирована бóльшая степень клинического прогрессирования (оцениваемая как увеличение количества клинически пораженных суставов) у пациентов с продолжительностью псориатического артрита более 2 лет [15]. По результатам анализа данных шведского регистра пациентов с ранним псориатическим артритом подтверждено, что более короткий период с момента появления симптомов до установления диагноза являлся одним из наиболее важных предикторов благоприятного клинического исхода у пациентов через 5 лет наблюдения [13].

Таким образом, раннее выявление и установление диагноза псориатического артрита делают возможным начало терапии у пациентов на более ранней стадии патологического процесса, с меньшими необратимыми патологическими синовиально-энтезиальными изменениями. Имеющееся в настоящее время эффективное лекарственное лечение псориатического артрита позволяет остановить, отсрочить или предотвратить прогрессирование псориатического артрита и, соответственно, улучшить краткосрочные и долгосрочные исходы у пациентов [12, 15].

Проблема ранней диагностики псориатического артрита у пациентов с псориазом актуальна как в Российской Федерации, так и в других странах. По данным исследования P. Karmacharya и соавт., более чем у половины пациентов задержка при установлении диагноза составляет более 2 лет [16]. По результатам исследования Guillen Astete и соавт., задержка при установлении диагноза псориатического артрита в среднем составляла 4,01 ± 1,42 года [17].

Эти результаты сопоставимы с результатами, полученными нами в данном исследовании. Среди пациентов, которым диагноз псориатического артрита был установлен через год и более после появления признаков и/или симптомов поражения костно-мышечной системы, задержка при установлении диагноза составляла в среднем 3,9 ± 5,0 года.

Ранняя диагностика псориатического артрита остается неудовлетворенной потребностью, обусловленной, среди прочего, гетерогенностью его клинических проявлений, возможностью бессимптомного течения, низкой чувствительностью классификационных критериев CASPAR на ранних стадиях заболевания, их меньшей пригодностью к применению в целях диагностики при оказании медицинской помощи, а не в рамках клинических исследований [18], отсутствием диагностических критериев и тестов для псориатического артрита [2, 19, 20], а также отсутствием простых и эффективных инструментов скрининга и биомаркеров псориатического артрита [1, 14].

По результатам метаанализа [23] оценка распространенности недиагностированного псориатического артрита среди пациентов с псориазом, получающих медицинскую помощь в дерматологических амбулаторных или стационарных подразделениях, составила 10,1–15,5% (диапазон во включенных в метаанализ исследованиях от 4,2 до 33,6%). На основании высоких полученных оценок авторы сделали вывод о необходимости скрининга всех пациентов с псориазом на наличие псориатического артрита [22].

По результатам австралийского исследования частота недиагностированного псориатического артрита среди пациентов с псориазом, обращающихся в дерматологические клиники третьего уровня, составляет 9% [95% доверительный интервал: 6–12%] [23].

К причинам позднего выявления псориатического артрита, результатом которых является неблагоприятный долгосрочный прогноз, относят недостаточную осведомленность медицинских работников, не являющихся врачами-ревматологами, о возможности поражения костно-мышечной системы при псориазе, необученность врачей-дерматовенерологов оценке ревматологических симптомов и несформированность навыков, необходимых для выявления патологии костно-мышечной системы [21, 22], а также отсутствие критериев для идентификации пациентов с псориазом с высоким риском развития псориатического артрита [24, 25].

В настоящее время мультидисциплинарный подход, основанный на взаимодействии врачей-дерматовенерологов и врачей-ревматологов, рассматривают как общепризнанную стратегию, способствующую улучшению исходов при псориатическом артрите [26–29]. Однако основная роль в раннем выявлении псориатического артрита, конечно же, принадлежит врачам-дерматовенерологам [9, 11, 30, 31].

Ограничения исследования

Данное исследование имеет ограничения, характерные для многоцентровых исследований с наблюдательным дизайном, проведенных на базе регистров пациентов, а именно возможность влияния на результаты исследования систематических ошибок, искажающих факторов, а также различного качества данных [32]. В частности, на результаты данного исследования могла оказать влияние систематическая ошибка воспоминания, связанная с ошибочными воспоминаниями пациентов с псориазом о давности появления первых симптомов поражения суставов. Кроме того, собственно определение начала псориатического артрита является критическим вопросом эпидемиологических исследований [33, 34]. В связи с постепенным началом и незаметным развитием точное определение момента дебюта псориатического артрита, как и многих хронических заболеваний, может быть затруднительным как для медицинского работника, так и для самого пациента [18, 33]. К тому же в настоящее время предполагают несколько фаз эволюции псориаза до псориатического артрита, одной из которых является доклиническая («псориаз со скелетно-мышечными симптомами, не объяснимыми другими диагнозами») [33, 35]. Характерные для этой фазы проявления, такие как утомляемость, артралгия и иные неспецифические симптомы со стороны скелетно-мышечной системы на фоне отсутствия объективных данных в пользу артрита, энтезита или дактилита, могут предшествовать развитию псориатического артрита у пациента с псориазом [36], в то же время их наличие не предопределяет его обязательное развитие [35].

Заключение

Как минимум каждому четвертому российскому пациенту диагноз псориатического артрита устанавливают через год и более после появления признаков и/или симптомов поражения костно-мышечной системы. В среднем задержка при установлении диагноза составляет около 4 лет. Необходимо проведение среди врачей-дерматовенерологов мероприятий, информирующих о важности и обучающих активному раннему выявлению псориатического поражения суставов у пациентов с псориазом, вероятность которого существенна уже на момент первых кожных проявлений псориаза.

 

Конфликт интересов: авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Conflict of interest: the authors of this article have confirmed that there is no conflict of interest to report.

Источник финансирования: Исследование выполнено и опубликовано за счет финансирования по месту работы авторов.

Source of funding: The work was done and published through financing at the place of work of the authors.

Выражение признательности: регистр пациентов с псориазом РОДВК является результатом работы многих людей. Авторы выражают благодарность руководителям и сотрудникам медицинских организаций и кафедр, принимающих участие в ведении регистра.

Acknowledgment: psoriasis patient registry of the Russian Society of Dermatovenereologists and Cosmetologists is possible due to collaboration. The authors are thankful to the heads and employees of medical organizations and chairs who contributed to the registry.

Участие авторов: общее руководство, окончательное утверждение на представление рукописи — А.А. Кубанов; концепция и дизайн исследования, разработка и организация ведения регистра, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи — Е.В. Богданова.

Authors' participation: general guidance, final approval for submission of the manuscript — Alexey A. Kubanov; concept and design of the study, development and organization of the registry, analysis and interpretation of data, writing the text of the article — Elena V. Bogdanova.

Об авторах

Алексей Алексеевич Кубанов

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: alex@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-7625-0503
SPIN-код: 8771-4990
Scopus Author ID: 6506502738

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, Москва

Елена Витальевна Богданова

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: bogdanova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-0662-2682
SPIN-код: 6372-2237
Scopus Author ID: 57205267691

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы