Revisiting the question of assessment by severity and classification of acne

Full Text

Акне — хронический воспалительный дерматоз, характеризующийся высокой распространенностью во всем мире: до 80% людей в определенный момент своей жизни (обычно в возрасте от 15 до 17 лет) болеют акне, и это состояние часто сохраняется во взрослом возрасте [1, 2]. Существует большое количество классификаций вульгарных угрей. С учетом возрастной периодизации акне подразделяют на детские и подростковые, а также акне взрослых. Среди акне у детей и подростков принято выделять акне новорожденных (от рождения до 8 недель), акне детей раннего возраста (8 недель — 1 год), акне детей среднего возраста (1–7 лет), преадолесцентные (предподростковые) акне (7–12 лет), подростковые акне (12–19 лет или после менархе у девочек) [3]. У взрослых женщин акне подразделяют на стойкие (персистирующие), существующие с периода полового созревания, и акне с поздним началом [4]. Существует также классификация акне у взрослых женщин, выделяющая акне в возрастной группе 25–45 лет и старше 45 лет [5].

Локализация дерматоза на открытых участках, продолжительное течение акне, резистентность к терапии, формирование рубцов ассоциируются с психосоциальными последствиями, которые негативно влияют на качество жизни пациента [6–9]. В последние десятилетия знания специалистов пополнились данными о патофизиологии акне, появились подходы к терапии, на базе которых уже сформулированы алгоритмы, постоянно предлагаются и совершенствуются новые методы лечения с использованием как средств фармакологического действия, так и дерматокосметики, и косметологических процедур [2, 10]. Однако по-прежнему практикующие врачи постоянно сталкиваются с целым рядом сложностей в ведении пациентов c акне [11].

Сложности в ведении таких пациентов нередко связаны с неадекватной оценкой именно тяжести заболевания и, как следствие, неадекватной терапии. В качестве примера уместно привести практическое руководство по ведению пациентов с акне, сформулированное 17 международными экспертами под руководством профессора H. P. Gollnick в 2016 г. [11]. Одной из целей авторов этого руководства было определение причин, по которым пациент не отвечает на проводимое лечение. Среди причин неэффективности терапии акне были выделены следующие:

1. прогрессирование заболевания;
2. причины, не связанные с приемом препаратов;
3. причины, связанные с приемом препаратов;
4. низкая приверженность к лечению;
5. нежелательные явления.

Прогрессирование заболевания не случайно выделено как одна из важных причин неэффективности лечения. При прогрессии заболевания, то есть утяжелении его течения, авторами предлагались меры по усилению как наружной, так и системной терапии, рекомендовалось также соответствующее дообследование пациентов. Так, например, при прогрессировании акне в случае легкого течения рекомендуют перейти с топического монопрепарата на комбинированный препарат или выбрать монопрепарат с большей концентрацией основного средства, а при прогрессировании акне в случае среднетяжелого течения — выбрать системную терапию.

В связи с изложенным особую значимость приобретает градация тяжести акне [1, 2, 12, 13]. Практикующему врачу нужен универсальный и легко воспроизводимый алгоритм, позволяющий определиться в тяжести течения на момент осмотра пациента, причем как первичного, так и в динамике терапии. Многие авторы подчеркивают, что в настоящее время не существует универсальной системы градации и оценки тяжести акне [12, 13, 15].

Существующие в мире и в России клинические рекомендации по ведению больных акне и различные согласительные документы основаны на выборе того или иного препарата/препаратов в соответствии с градацией тяжести заболевания [2, 13, 16]. В целом для облегчения принятия терапевтических решений и оценки ответа на лечение клиницисты используют последовательный метод градации, исходя из количества высыпаний, их типа, тяжести заболевания, локализации элементов, формирования рубцов и влияния на качество жизни пациентов [17].

Проблема оценки тяжести акне неоднократно обсуждалась специалистами. Автором одной из первых таких классификаций была заведующая кафедрой дерматологии Женского медицинского колледжа Пенсильвании Carmen C. Thomas. Она предложила подсчет количества элементов при описании пациентов в истории болезни [12].

В 1956 г. D.M. Pillsbury, W.B. Shelley и A.M. Kligman впервые опубликовали классификацию, основанную на качественной оценке поражения кожи, выделив 4 степени тяжести (табл. 1). Это было первой попыткой унифицировать подход к диагностике и ведению таких пациентов [12, 13]. Однако указанная градация не позволяла оценивать результаты проведенного лечения. В 1958 г. K. James и J.J. Tisserand предложили альтернативную систему оценки тяжести, которая отличалась лишь некоторыми формулировками, но также не позволяла оценивать динамику заболевания на фоне лечения [12].

 

Таблица 1. Классификация тяжести акне, основанная на качественной оценке высыпаний (по D.M. Pillsbury, W.B. Shelley и A.M. Kligman, 1956) [12]

Table 1. Classification of acne severity based on qualitative evaluation of lesions (by D.M. Pillsbury, W.B. Shelley, and A.M. Kligman, 1956) [12]

Степень тяжести	Характеристика высыпаний
Степень 1	Комедоны и единичные мелкие кисты на лице
Степень 2	Комедоны с единичными пустулами и мелкими кистами на лице
Степень 3	Много комедонов и мелких и крупных воспалительных папул и пустул, более обширных, но ограниченных кожей лица
Степень 4	Много комедонов и глубоких высыпаний с тенденцией к слиянию и сообщению между собой и вовлекающих лицо и верхнюю половину туловища

 

Необходимость более четких клинических критериев установления каждой из степеней тяжести привела к созданию градаций, основанных на подсчете количества высыпаний. В 1977 г. G. Michaelson, L. Juhlin и A. Vahlquist предложили систему их подсчета на лице, груди, спине [12].

В дальнейшем несколькими группами дерматологов разрабатывались многочисленные системы градации акне, и к настоящему моменту их насчитывается более 25. Анализ существующих классификаций тяжести акне показал, что при их создании использовалось два основных принципа оценки:

1. глобальная градация тяжести;
2. подсчет количества высыпаний в определенных анатомических локализациях.

При этом перечисленные системы представлены либо в виде числовой градации (например, 0–4), либо последовательной градации (легкая, умеренная, тяжелая, очень тяжелая) [2, 12]. Первый принцип оценки основан на оценке общего внешнего вида кожных проявлений с последующим определением тяжести путем сравнения с описательным текстом или стандартизированной фотографией. Примером первой методики оценки тяжести является классификация по степени тяжести, предложенная в Европейских рекомендациях по лечению акне (2012, 2016):

1. комедональные акне;
2. папуло-пустулезные акне легкой и средней степеней;
3. папуло-пустулезные акне тяжелой степени, узловатые акне умеренной степени;
4. узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

Указанная классификация была составлена на основании возможности выделения алгоритмов лечения, которые подтверждены различной силой рекомендациями (высокая, средняя, низкая, отрицательная, открытая) [2]. Она используется в настоящее время при формулировке местных рекомендаций в разных странах, а также в ряде клинических исследований [10, 13, 15].

Второй принцип оценки основан на подсчете количества каждого варианта высыпаний, иногда — с последующим умножением на заданный индекс тяжести или коэффициент. В качестве примера можно привести градацию G. Plewig и A.M. Kligman (табл. 2) [18]. Как можно видеть из таблицы, эта классификация учитывает и тяжесть рубцов. Согласно позднее предложенной классификации N. Nayashi и соавт., тяжесть акне может определяться путем подсчета воспалительных высыпаний на одной половине лица, что ускоряет и облегчает оценку специалистом. При этом легкое течение диагностируется при выявлении до 5 элементов, среднетяжелое — 6–20, тяжелое — 21–50, а очень тяжелое — свыше 51 [19].

 

Таблица 2. Классификация G. Plewig и A.M. Kligman (1976) [18]

Table 2. Classification by G. Plewig и A.M. Kligman (1976) [18]

Элементы угревой сыпи	Степень тяжести акне
	I. Acne comedonica	II. Acne papulopustulosa	III. Acne papulopustulosa	IV. Acne papulopustulosa
Комедоны	<20	>20	>20	Много
Папулы/пустулы	<10	10–20	>20	Много
Папулы >1 см	Нет	<10	10–20	>20
Узлы/кисты	Нет	Нет	Мало	Много
Воспаление	Нет	Четкое	Сильное	Очень выраженное и глубокое
Рубцы	Нет	Нет	Есть	Есть

 

По аналогичному принципу построены классификации H. Gollnick и A. Orfanos, а также классификация Американской академии дерматологии (AAD) 1990 г. (табл. 3) [14]. Следует подчеркнуть, что оба описанных принципа оценки тяжести имеют свои недостатки и преимущества [17]. Как видно из сравнительной характеристики B. Adityan и соавт., качественная оценка клинической картины является более быстрым методом, в то же время количественная — более объективным (табл. 4) [16].

Таблица 3. Классификация тяжести акне по H. Gollnick и A. Orfanos, основанная на подсчете высыпаний (1993) [14]

Table 3. H. Gollnick and A. Orfanos classification of acne severity based on counting of lesions (1993) [14]

Степень тяжести акне	Общая характеристика
Первая степень тяжести	Поражение кожи лица в виде комедонов и воспалительных элементов в количестве до 10
Вторая степень тяжести	Комедоны на коже лица и воспалительные элементы от 10 до 20
Третья степень тяжести	Воспалительные поражения туловища с возможным вовлечением кожи лица
Четвертая степень тяжести	Узлы и рубцы на лице и туловище

 

Таблица 4. Сравнительная характеристика методов градации акне (по B. Adityan и соавт., 2009) [17]

Table 4. Comparative characteristics of acne grading methods (by B. Adityan et al., 2009) [17]

Качественная оценка	Подсчет элементов
Оценка преобладающих высыпаний и их распространенности	Подсчет всех типов высыпаний и оценка общей тяжести
Субъективная оценка	Объективная оценка
Простой и быстрый метод	Занимает больше времени
Менее точный	Более точный
Не позволяет определять минимальные различия на фоне терапии	Определяет незначительные различия в ответ на лечение
Невозможно оценить эффект лечения в отношении определенных высыпаний	Представляется возможным оценить эффект лечения в отношении определенных высыпаний
Используют чаще в клинической работе	Используют чаще в клинических исследованиях

 

В эпоху доказательной медицины важно также учитывать и то обстоятельство, что градация тяжести того или иного заболевания должна соотноситься с выбором метода лечения, основанного на доказательной базе в соответствии с GRADE-cистемой рекомендации, оценки, разработки и экспертизы (Grading of Recommendation, Asessment, Development and Evaluation). Эта система широко используется в здравоохранении и представляет собой особый метод оценки достоверности результатов и рекомендательной силы на основании анализа объективных результатов клинических исследований [17]. В настоящее время GRADE широко используют при публикации систематических обзоров, оценке различных технологий и создании руководств по клинической практике.

По мнению экспертов, из всех классификаций акне, которые упоминались в литературе в течение последних десятилетий, лучшими классификациями с точки зрения использования уровней доказательности в соответствии с GRADE-cистемой были две: классификация Европейских рекомендаций, основанных на уровнях доказательности (European-evidence based guidelines, или EDF guidelines), и классификация, предложенная A.L. Zaenglein и соавт. (рекомендации Американской академии дерматологии, AAD) [12, 17].

В отечественных клинических рекомендациях по ведению пациентов с акне используется классификация Европейских рекомендаций. Как уже указывалось, ее несомненным достоинством является то, что для каждой из степеней тяжести представлены четкие алгоритмы лечения, основанные на анализе доказательной базы существующих публикаций [2]. Вместе с тем в этой классификации отсутствуют четкие критерии определения каждой из степеней тяжести, не учитываются распространенность процесса и склонность к формированию рубцов. К сожалению, такая классификация не может быть использована для оценки динамики состояния пациента на фоне проводимого лечения, так как не может объективно отразить небольшие, но значимые изменения в картине заболевания. Вместе с тем в последние годы все чаще встает вопрос об объективной оценке результатов назначенной терапии при разрешении споров и конфликтных ситуаций.

Одним из путей решения проблемы может быть дополнение европейской классификации рядом количественных характеристик и пояснений. Рабочая группа Комитета РОДВК по классификациям в дерматовенерологии предлагает уточнение имеющейся классификации (табл. 5). Согласно предложенной градации вульгарные угри следует считать легкими при выявлении до 10 папуло-пустулезных элементов на коже лица, среднетяжелыми — от 10 до 20 и/или до 5 узловатых элементов, тяжелыми — свыше 20 папуло-пустулезных элементов и/или свыше 5 узлов. В классификации предусмотрена возможность изменения степени тяжести в случае поражения иных, кроме кожи лица, себорейных зон (например, кожи средней линии груди, межлопаточной области на спине и др.), выхода высыпаний за пределы себорейных зон, а также наличия рубцовых изменений. Наша группа экспертов убеждена в простоте и быстроте методики подсчета высыпаний и в возможности реализации этого алгоритма в ежедневной рутинной практике каждым специалистом. Таким образом, мы рассматриваем предложенный вариант классификации как точный и воспроизводимый, простой в ежедневном использовании, быстрый в исполнении и дающий возможность объективного документирования состояния кожи в спорных ситуациях, при жалобе пациента и др.

 

Таблица 5. Классификация акне и оценка по степени тяжести, предлагаемая рабочей группой экспертов РОДВК (2022)

Table 5. Acne classification and severity rating proposed by the RODVC expert working group (2022)

	Степень тяжести по европейской классификации	Дополнения*
1	Комедональные акне (L70.0) [ED80.0]	—
2a	Папуло-пустулезные акне легкой степени (L70.1) [ED80.1]	До 10 папуло-пустулезных акне
2б	Папуло-пустулезные акне средней степени (L70.1) [ED80.2, ED80.3]	Oт 10 до 20 папуло-пустулезных акне
3	Папуло-пустулезные акне тяжелой степени, узловатые акне умеренной степени (L70.1) [ED80.3, ED80.4]	Свыше 20 папуло-пустулезных акне До 5 узлов
4	Узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне (L70.1) [ED80.4, ED80.40, ED80.41]	Более 5 узлов Хотя бы один конглобатный элемент

*Комментарии:

• подсчет элементов производится на коже лица;
• при наличии поражения кожи туловища степень тяжести увеличивается на 1 пункт;
• при наличии рубцов степень тяжести акне увеличивается на 1 пункт;
• при распространении воспалительных высыпаний за пределы себорейных зон степень тяжести акне увеличивается на 1 пункт.

*Comments:

• the lesions are counted on the face;
• in the presence of lesions on the skin of the trunk, the degree of acne severity is increased by 1 point;
• in the presence of scars, the degree of acne severity is increased by 1 point;
• if inflammatory lesions extend beyond the seborrheic zones, the acne severity is increased by 1 point.

Примечание: В круглых скобках указан шифр в соответствии с МКБ-10, в квадратных скобках указан шифр в соответствии с МКБ-11.

Note: Round brackets indicate ICD-10 code; square brackets indicate ICD-11 code.

Заключение

В результате обсуждения различных вариантов классификаций акне и оценки их тяжести рабочая группа Комитета РОДВК по классификациям в дерматовенерологии предлагает использовать в клинической работе врачей-дерматовенерологов, в учебных и научных целях — при обучении в медицинских образовательных учреждениях высшего образования, при обучении по специальности «Дерматовенерология» (код ОКСО 3.31.08.32), при планировании и проведении научных исследований, при публикациях в научных медицинских журналах, при разработке Клинических рекомендаций — «Классификацию акне и оценку по степени тяжести», изложенную в этой статье.

About the authors

Elena R. Araviiskaia

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Author for correspondence.
Email: arelenar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6378-8582
SPIN-code: 9094-9688
Scopus Author ID: 56730990100
ResearcherId: AAL-7963-2020

MD, Dr. Sci. (Med), Professor

Russian Federation, Lva Tolstogo str., 6-8, 197022, Saint Petersburg

Alexey V. Samtsov

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: avsamtsov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9458-0872

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Akademika Lebedeva str., 6, 194044, Saint Petersburg

Evgeny V. Sokolovskiy

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Email: s40@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7610-6061
SPIN-code: 6807-7137

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Lva Tolstogo str., 6-8, 197022, Saint Petersburg

Andrey L. Bakulev

Central State Medical Academy, Department of Presidential Affairs

Email: al_ba05@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1450-4942
SPIN-code: 6708-7386

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Marshala Timoshenko str., 19, bldg 1A, 121359, Moscow

Nikolay N. Murashkin

National Research Center for Children's Health of the Ministry of Health of Russia

Email: m_nn2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2252-8570
SPIN-code: 5906-9724

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Lomonosovsky prospect, 2, bldg 1, 119991, Moscow

Arfenya E. Karamova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: karamova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3805-8489
SPIN-code: 3604-6491

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, 107076, Moscow

References

Supplementary files