Комплексная оценка динамики показателей ангиогенеза у больных псориазом при лечении метотрексатом

Полный текст

Обоснование

Псориаз — хроническое мультифакториальное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением кожи, характеризующееся нарушением пролиферации и морфологической дифференциации кератиноцитов, воспалительным процессом в дерме, обусловленное дисбалансом между про- и противовоспалительными цитокинами [1]. В патогенезе псориаза важное значение имеет усиленный патологический ангиогенез — изменение формы и размеров сосудов кожи с их выраженной дилатацией, гипертрофией и повышением проницаемости [2–5]. Эти изменения способствуют миграции мононуклеарных лейкоцитов в зоны воспаления из сосудистого русла, инициации и поддержанию иммунного воспаления, гиперпродукции сосудистых ростовых факторов, развитию эндотелиальной дисфункции и усилению митогенеза кератиноцитов [5–9]. В связи с этим в настоящее время оценка выраженности ангиогенеза у больных псориазом рассматривается в качестве перспективного объекта мониторинга напряженности иммунного воспаления, лежащего в основе клинических проявлений заболевания и являющегося основной мишенью системной терапии псориаза [7–9].

Среди существующих методов оценки ангиогенеза в коже больных псориазом наибольшее количество публикаций посвящено лабораторным маркерам — эндотелиальному фактору роста сосудов (VEGF) и эндотелину-1 (ET-1). В ряде клинических работ было показано, что концентрация VEGF и ET-1 в крови повышается при обострении псориаза и уменьшается по мере достижения ремиссии и низкой активности заболевания и может рассматриваться в качестве перспективного биомаркера болезни [9, 10].

Методом визуализации капиллярной сети сосочкового слоя дермы является видеодерматоскопия, с помощью которой можно определить количество и размеры скоплений гипертрофированных и дилатированных капилляров. В ряде работ показано, что при активном псориатическом поражении кожи плотность капиллярных скоплений (клубочков) достигает 60–80 на 1 мм², а их размеры увеличиваются более чем в 8–10 раз по сравнению с капиллярами в неповрежденной коже [11–16]. По мере достижения клинического эффекта от терапии псориаза число и размеры сосудистых клубочков уменьшаются [11–13, 16].

По мере появления высокочастотных ультразвуковых датчиков с частотой 18 МГц и выше, обладающих высокой разрешающей способностью визуализации поверхностных структур, возрастает интерес к оценке клинического значения ультрасонографии при псориазе и, в частности, к оценке степени повышения кровотока в дерме [17, 18]. Позитивной особенностью применения энергетического ультразвукового допплеровского исследования является возможность визуализации артериальных сосудов ногтевого ложа [19, 20]. В ряде работ у больных псориазом продемонстрированы повышение количества допплеровских сигналов в слое дермы в области псориатической бляшки и ногтевом ложе при псориатическом поражении ногтей, изменения характера кровотока в артериях ногтевого ложа с повышением индекса резистивности [21–23].

В то же время определенным препятствием для использования описанных методов оценки выраженности патологического ангиогенеза в клинической практике для мониторинга активности псориатического воспаления и прогноза ответа на применяемую терапию являются недостаточная стандартизация этих методов диагностики и отсутствие работ с комплексной оценкой их клинической значимости с параллельным использованием нескольких методов изучения ангиогенеза.

Цель исследования: оценка взаимосвязи показателей ангиогенеза в коже и ногтевом ложе больных псориазом с клиническими особенностями течения заболевания и терапевтическим ответом на применение метотрексата путем комплексного изучения динамики морфометрических данных видеодерматоскопии сосудистого русла сосочкового слоя кожи, выраженности кровотока в дерме и ногтевом ложе при ультразвуковой энергетической допплерографии и плазменных концентраций VEGF и ET-1.

Методы

Дизайн исследования

Одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: наличие установленного диагноза вульгарного псориаза среднетяжелой и тяжелой степени тяжести в стадии обострения при значении показателей PASI > 10 и BSA > 10%, старше 18 и моложе 70 лет.

Критерии невключения: возраст моложе 18 и старше 70 лет, наличие иных форм псориаза кроме вульгарного, острых инфекционных заболеваний, неконтролируемой артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности выше I функционального класса по классификации NYHA, онкологических заболеваний, психических заболеваний, прием для лечения псориаза (псориатического артрита) системных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, циклоспорин, ацитретин, ингибиторы янус-киназы и генно-инженерных биологических препаратов), применение топических препаратов (глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, аналоги витамина Д) в течение двух недель до обследования, прохождение фототерапии в течение последних двух месяцев.

Критерии исключения: нежелание пациента участвовать в исследовании.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе клинического медицинского многопрофильного центра Святителя Луки Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского. Лабораторный анализ был выполнен на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского».

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с 2021 по 2022 г.

Описание медицинского вмешательства

В основу работы положены данные обследования 82 больных псориазом. В исследование включались больные вульгарным псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести при значении показателей PASI > 10 и BSA > 10%. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых пациентов без заболеваний кожи, ревматических иммуновоспалительных заболеваний опорно-двигательной системы и с отсутствием клинически значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Все обследованные выразили письменное согласие на участие в проведении исследования.

Все больные псориазом, которые имели симптомы поражения опорно-двигательного аппарата, проходили обследование у ревматолога, которое дополнялось ультрасонографией болезненных при пальпации и/или припухших суставов, сухожилий и связок с применением линейного датчика (частота — 12–18 МГц) с использованием аппарата Esaote MyLab 50.

Также всем обследованным больным проводилось клиническое и видеокапилляроскопическое исследование псориатических бляшек. Цифровая видеодерматоскопия была проведена с использованием видеодерматоскопа Dr. Camscope DCS-105 PRO (Sometech, Южная Корея) с увеличением объектива ×100. Каждый пациент акклиматизировался в течение 30 минут в помещении с регулируемой температурой при 24 ± 1 °C. У каждого пациента выбирали самую крупную псориатическую бляшку на верхних конечностях (в случае отсутствия высыпаний на верхних конечностях — на нижних) и определяли ее центр. На каждом капилляроскопическом изображении центра бляшки подсчитывали количество расширенных капилляров в пересчете на 1 мм². Также измеряли диаметр 10 различных расширенных капилляров и рассчитывали их среднее значение. Результаты видеодерматоскопии кожи в области псориатических бляшек сравнивались с результатами исследования неповрежденной кожи той же анатомической области.

Всем обследованным больным проводилась ультрасонография кожи в области псориатических бляшек, ногтевого ложа (в случае изменений ногтей) с применением линейного датчика (частота — 22 МГц) с использованием аппарата Esaote MyLab One с частотой энергетического допплера 14,3 МГц и частотой повторения импульсов 750 КГц. Все исследуемые перед ультрасонографическим исследованием находились в состоянии покоя в течение 30 мин для стабилизации кровотока кожи. Датчик помещался перпендикулярно над центром псориатической бляшки, а также в области рядом расположенных участков здоровой кожи. У каждого больного исследовалось несколько бляшек, учитывались наиболее выраженные показатели кровотока. У пациентов с поражением ногтей ультразвуковой датчик устанавливался над ногтевой пластиной. Для оценки степени повышения допплеровского кровотока в коже и ногтевом ложе применялась полуколичественная шкала: 0 — отсутствие допплеровских сигналов в дерме; 1-я степень (минимальный кровоток) — обнаружение 3 и менее изолированных допплеровских сигналов в поле зрения; 2-я степень (умеренный кровоток) — обнаружение более 3 изолированных сигналов или одного и более сливающихся сигналов, занимающих менее половины площади поля зрения; 3-я степень (выраженный кровоток) — обнаружение изолированных и сливных допплеровских сигналов, покрывающих более половины поля зрения [17, 18]. В статистическом анализе учитывались наибольшие показатели кровотока, измеренные у определенного больного. Также у больных с псориатическим поражением ногтей с помощью спектрального допплера проводили измерение скоростных параметров кровотока в артериальных сосудах ногтевого ложа с определением пиковой и диастолической скоростей кровотока для расчета индекса резистивности, который используется для оценки сосудистой гемодинамики. Повышение индекса резистивности свидетельствует о патологической реакции сосудистой стенки на усиление кровотока.

Концентрацию VEGF и ET-1 определяли в плазме крови больных псориазом и в контрольной группе сэндвич-методом иммуноферментного анализа с помощью микропланшетного фотометра Thermo Scientific Multiskan FC (Thermo Fisher Scientific, США) с использованием стандартных наборов реактивов (Cloud-Clone Corp. США) на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Института «Медицинская академия им. С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского».

Всем больным после первичного исследования был назначен метотрексат в виде подкожных инъекций в начальной дозе 10 мг в неделю в течение 1 месяца с повышением дозы до 15 мг в неделю при удовлетворительных показателях переносимости лечения по клиническим и лабораторным данным. Подкожные инъекции сочетались с приемом фолиевой кислоты 5 мг в неделю внутрь. У пациентов с болевым синдромом в суставах и позвоночнике использовались нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных суточных дозах. В течение трех месяцев продолжали выполнять подкожные инъекции метотрексата 10–15 мг в неделю в комбинации с фолиевой кислотой 5 мг в неделю внутрь 68 больных, остальным препарат был отменен из-за непереносимости (гастроинтестинальные проявления — у 6 пациентов, повышение трансаминаз печени — у 10 пациентов, лейкопения — у 2 пациентов).

Через три месяца от начала применения метотрексата 68 больным, которые продолжали лечение метотрексатом, проводилось повторное комплексное исследование с оценкой клинических индексов PASI, BSA, sPGA, DLQI, DAS28, LEI и BASDAI, а также выполнялась повторная видеодерматоскопия с измерением плотности и среднего диаметра капиллярных клубочков, проводилась оценка допплеровского кровотока в дерме в области псориатических бляшек и ногтевого ложа, определялись параметры кровотока артерий ногтевого ложа и плазменные концентрации VEGF и ET-1.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено в рамках диссертационной работы «Изучение клинического и прогностического значения биомаркеров ангиогенеза у больных псориазом при применении системной терапии», заседание локального комитета по этике ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского» № 4 от 12.04.2022.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнили с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA® for Windows 6.0 (StatSoft Inc.), Microsoft Excel 2003, SPSS 15. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р < 0,05. Использовали непараметрические методы анализа данных, исходя из характеристики распределения. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного диапазона (25–75 перцентилей). Оценку степени взаимосвязи между парами независимых признаков, выраженных в количественной шкале, осуществили с помощью ранговой корреляции Spearman.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Среди обследованных больных было 58 женщин и 24 мужчины, средний возраст больных составил 43,8 [27, 8; 55, 2] года. Длительность заболевания составила от 1 года до 19 лет. Средние значения индексов PASI, BSA, sPGA, NAPSI и DLQI у обследованных больных составили соответственно 31,7 [19, 4; 40, 3], 32,9 [15, 2; 47, 2], 4,2 [3, 9; 4, 7], 21,7 [14, 5; 34, 8] и 20,5 [15, 8; 27, 4]. Индекс NAPSI рассчитывался на основании исследования ногтей кистей и стоп.

При обследовании у ревматолога диагноз псориатического артрита в соответствии с классификационными критериями CASPAR [24] был установлен у 45 (54,9%) больных. Клинико-ультрасонографические признаки синовита наблюдались у 22 (26,8%) больных, энтезита — у 30 (36,6%) больных. У 12 (14,6%) больных отмечались клинические симптомы псориатического спондилита, подтвержденные данными рентгенографии и МРТ позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Средние значения индексов активности псориатического артрита у обследованных больных были следующие: DAS28 — 3,8 [2, 9; 4, 3], энтезиального индекса LEI — 2,2 [1, 5; 2, 6], BASDAI — 3,1 [2, 0; 5, 4].

При обследовании у 37 наблюдаемых больных псориазом были выявлены коморбидные патологические состояния, связанные с вовлечением сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия — у 23 больных, ишемическая болезнь сердца — у 10 больных, хроническая сердечная недостаточность I функционального класса по классификации NYHA — у 3 больных, клапанная болезнь сердца с гемодинамически значимыми изменениями внутрисердечного кровотока — у 4 больных, диабетическая ангиопатия — у 3 больных.

Основные результаты исследования

При проведении анализа данных первичного дерматоскопического исследования было установлено, что у обследованных больных в псориатических бляшках наблюдаются дилатированные, извитые капиллярные сосуды в виде клубочков (рис. 1). Плотность капиллярных клубочков варьировала от 29 до 74 мм², а их средний диаметр от 14 до 36 мкм. В то же время при дерматоскопии неповрежденной кожи определялись единичные в поле зрения капилляры, диаметр которых не превышал 8 мкм. Коэффициенты корреляции между средним количеством клубочков на 1 мм² и средним диаметром капиллярного клубочка и значением индекса PASI составили соответственно 0,22 (р = 0,02) и 0,46 (р = 0,005).

 

Рис. 1. Видеодерматоскопия при увеличении ×100 у больных псориазом: а — множественные сосудистые клубочки в области псориатической бляшки; б — единичные мелкие капилляры в области неповрежденной кожи

Fig. 1. Videodermatoscopy at x100 magnification in patients with psoriasis; а — мultiple vascular glomeruli in the area of psoriatic plaque; б — single small capillaries in the area of intact skin

 

При оценке первичного энергетического допплерографического ультразвукового исследования кожи в области псориатических бляшек были отмечены признаки повышения кровотока в сосочковом и сетчатом слоях кожи в виде множественных изолированных и сливных допплеровских сигналов по сравнению с отсутствием подобных сигналов в неповрежденной коже (рис. 2 и 3). У большинства обследованных больных (47 больных, 57,3%) наблюдались признаки 2-й (умеренной) степени повышения кровотока, у 23 (28%) больных — 1-й (минимальной) степени и у 12 (14,6%) больных — 3-й (выраженной) степени. Среднее значение шкалы градации степени повышения допплеровского энергетического кровотока у обследованных при первичном исследовании составило 1,87.

 

Рис. 2. Крупные допплеровские сигналы сливного характера в дерме в области псориатической бляшки, соответствующие 2-й степени повышения кровотока. Ультрасонография с применением датчика 22 МГц (частота допплера — 14,3 МГц, частота повторения импульсов — 750 КГ сигналов)

Fig. 2. Large doppler signals of confluent character in the dermis in area of psoriatic plaque, corresponding to the 2 degree of increased blood flow. Ultrasonography using a 22 MHz transducer (doppler frequency — 14.3 MHz, pulse repetition rate — 750 KG of signals)

 

Рис. 3. Единичные дискретные допплеровские сигналы в дерме в области псориатической бляшки, соответствующие 1-й степени повышения кровотока. Ультрасонография с применением датчика 22 МГц (частота допплера — 14,3 МГц, частота повторения импульсов — 750 КГ сигналов)

Fig. 3. Single discrete doppler signals in the dermis in area of psoriatic plaque, corresponding to the 1 degree of increased blood flow. Ultrasonography using a 22 MHz transducer (Doppler frequency — 14.3 MHz, pulse repetition rate — 750 kg of signals)

 

При сопоставлении данных допплерографии кожи и клинических признаков активности псориаза было установлено, что значения индекса PASI у больных с 3-й степенью повышения допплеровского кровотока (33,1 [22, 4; 39, 5], р = 0,01) и 2-й степенью (31,2 [20, 5; 40, 4], р = 0,03) были выше, чем аналогичные значения у больных с 1-й (минимальной) степенью (26,9 [19, 4; 31, 5]). Коэффициент корреляции между индексом PASI и степенью повышения допплеровского кровотока у больных составил 0,41 (р = 0,04).

При оценке данных допплерографии ногтевого ложа у больных с псориатическим поражением ногтей (n = 34) признаки повышения кровотока 1-й степени наблюдались у 12 (35,3%) больных, 2-й — у 18 (52,9%), 3-й — у 4 (11,8%) (рис. 4). Среднее значение степени повышения кровотока составило 1,76. При сравнении суммарных значений индекса NAPSI в зависимости от степени повышения допплеровского кровотока отличий в его значениях между больными с 1-й степенью повышения кровотока (21,1 [14, 2; 28, 5]) и 2-й степенью повышения кровотока (22,1 [14, 5; 33, 7]) не наблюдалось (р = 0,15). Между тем при сравнении значений индекса NAPSI, полученных при клинической оценке одного ногтя (от 0 до 8 баллов) с наиболее высоким уровнем допплеровского кровотока, было отмечено, что для больных со 2-й степенью кровотока были характерны бо´льшие значения индекса (5,9 [3, 0; 6, 5]) по сравнению с больными с 1-й степенью повышения допплеровского кровотока (3,8 [2, 5; 4, 5]).

 

Рис. 4. Ультрасонография с допплеровским исследованием артериальных сосудов ногтевого ложа: а — несколько сливающихся допплеровских сигналов, соответствующих второй степени повышения кровотока; б — множественные сливающиеся допплеровские сигналы, соответствующие третьей степени повышения кровотока

Fig. 4. Doppler ultrasonography of arterial vessels in the nail bed; а — several confluent Doppler signals corresponding to the second degree of increased blood flow; б — multiple confluent Doppler signals corresponding to the third degree of increased blood flow

 

У 32 из 34 обследованных больных, имеющих признаки поражения ногтей, удалось провести спектральное допплеровское исследование артериальных сосудов ногтевого ложа в сравнении с характеристиками кровотока в здоровых ногтях (рис. 4). Количественные параметры допплеровского кровотока сосудов ногтевого ложа представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Скоростные показатели кровотока сосудов ногтевого ложа у больных псориазом

Table 1. Velocity indicators of blood flow in nail bed vessels in patients with psoriasis

Объект исследования	Пиковая систолическая скорость, см/сек	Диастолическая скорость, см/сек	Индекс резистивности	p-value
Пораженные псориазом ногти больных (n = 32)	8,1* [7, 2; 9, 3]	3,6* [2, 5; 4, 1]	0,56* [0, 50; 0, 65]	0,014
Здоровые ногти больных (контроль) (n = 32)	7,8* [7, 3; 8, 7]	2,9* [2, 1; 3, 8]	0,63* [0, 53; 0, 72]
Ногти с признаками повышения кровотока 1-й степени (n = 10)	8,2 [7, 3; 8, 9]	3,8 [2, 5; 4, 1]	0,54 [0, 50; 0, 65]	0,23
Ногти с признаками повышения кровотока 2-й степени (n = 16)	8,1 [7, 4; 9, 1]	3,5 [2, 5; 4, 1]	0,57 [0, 50; 0, 65]

* — статистически значимые значения с p < 0,05.

* — statistically significant values with p < 0.05.

 

Согласно данным этого анализа у больных псориазом индекс резистивности в артериях ногтевого ложа пораженных ногтей был ниже, чем в ногтях, не пораженных псориазом. В то же время различия в значениях индекса резистивности между больными с разной степенью повышения допплеровского кровотока в капиллярных сосудах ногтевого ложа отсутствовали.

При оценке данных иммуноферментного анализа было установлено, что у обследованных больных псориазом была повышена концентрация VEGF и ET-1 в плазме крови по сравнению с контрольной группой (соответственно 19,5 [4, 7; 48, 1] и 274,5 [146; 439] пг/мл против 5,2 [0, 5; 9, 8] и 96,5 [32; 188] пг/мл, р = 0,004 и р = 0,002). При проведении корреляционного анализа между показателями, характеризующими степень выраженности отдельных клинических проявлений псориаза и псориатического артрита, и сывороточными концентрациями лабораторных маркеров ангиогенеза (табл. 2) сильная и средняя степени корреляционной связи были отмечены между следующими показателями (в порядке убывания): концентрацией VEGF и значениями DAS28, DLQI, PASI и NAPSI, концентрацией ET-1 и значениями PASI, BSA и DLQI.

 

Таблица 2. Показатели корреляционной связи (r) между концентрациями VEGF и ET-1 в плазме крови у больных псориазом и значениями клинических индексов

Table 2. Indicators of correlation (r) between plasma concentrations of VEGF and En-1 in patients with psoriasis and values of clinical indices

Клинический индекс	VEGF	p	ET-1	p
Индекс PASI	0,68	0,001	0,62	0,001
Индекс sPGA	0,54	0,002	0,46	0,008
Индекс BSA	0,29	0,08	0,54	0,006
Индекс DLQI	0,69	0,002	0,61	0,001
Индекс NAPSI	0,61	0,003	0,48	0,006
Индекс DAS28	0,73	0,001	0,53	0,003
Энтезиальный индекс LEI	0,34	0,02	0,28	0,05
Индекс BASDAI	0,26	0,04	0,21	0,05

 

Данные корреляционного анализа значений лабораторных, дерматоскопических и допплерографических показателей ангиогенеза в коже у обследованных больных псориазом представлены в табл. 3. Согласно этому анализу, наибольшая сила корреляционной связи выявлена между концентрацией VEGF и средним значением диаметра капиллярных клубочков — r = 0,74 (р = 0,004).

 

Таблица 3. Показатели корреляционной связи (r) между плазменными концентрациями VEGF и ET-1 у больных псориазом, морфометрическими показателями видеодерматоскопии, показателями спектральной допплерографии

Table 3. Correlation indicators (r) between plasma concentrations of VEGF and En-1 in patients with psoriasis, morphometric indicators of videodermatoscopy, spectral dopplerography indicators

Показатели дерматоскопии и спектральной допплерографии	VEGF	p	ET-1	p
Плотность сосудистых клубочков, среднее количество на 1 мм2	0,65	0,001	0,58	0,004
Средний диаметр сосудистого клубочка, мкм	0,74	0,001	0,56	0,005
Индекс резистивности в артериальных сосудах ногтевого ложа	0,31	0,025	0,38	0,018

 

При оценке данных повторного клинического исследования обследованных больных, проведенного через три месяца лечения метотрексатом в дозе 15 мг в неделю в комбинации с фолиевой кислотой 5 мг в неделю, была отмечена следующая динамика клинических индексов поражения кожи: индекс PASI снизился с 31,7 [19, 4; 40, 3] до 15,7 [9, 2; 25, 7] (на 50,5%), индекс BSA — с 32,9 [15, 2; 47, 2] до 18,8 [13, 5; 23, 7] (на 42,9%), индекс sPGA — с 4,2 [3, 9; 4, 7] до 1,6 [1, 2; 2, 7] (на 61,9%), индекс DLQI — с 20,5 [15, 8; 27, 4] до 12,9 [8, 3; 17, 1] (на 37,1%). Клиническое улучшение по критериям PASI50 было достигнуто у 32 больных (47,1%), PASI75 — у 21 больного (30,9%), а PASI 90 — у 8 больных (11,8%). Индекс поражения ногтей NAPSI снизился на 15,7% (с 21,7 [14, 5; 34, 8] до 18,3 [13, 2; 23, 7]). При этом критериям достижения NAPSI 50 соответствовала динамика клинических проявлений только у 3 из 34 наблюдаемых больных (8,8%). Индекс поражения суставов DAS28 снизился с 3,8 [2, 9; 4, 3] до 2,8 [2, 2; 3, 7] (на 26,3%), у 19 из 45 больных отмечалось клиническое улучшение по критериям ACR50 (42,2%), а у 8 — по критериям ACR70 (17,8%).

При оценке данных видеодерматоскопии в динамике лечения больных отмечено, что через три месяца от начала лечения метотрексатом у наблюдавшихся больных псориазом произошло снижение плотности сосудистых клубочков на 1 мм² сосочкового слоя дермы (44,6 [31, 6; 53, 3] против 53,5 [34, 6; 67, 4] до лечения, p = 0,04) и среднего диаметра сосудистого клубочка (16,2 [12, 9; 22, 5] против 25,2 [17, 1; 33, 7] мкм до лечения, p = 0,002).

По данным допплерографии дермы в области клинически наиболее активных псориатических бляшек было установлено, что через три месяца от начала лечения метотрексатом у больных произошло уменьшение среднего значения шкалы градации степени повышения допплеровского энергетического кровотока с 1,87 до 1,04 (p = 0,001) за счет уменьшения удельной доли больных с 3-й (выраженной) степенью допплеровского кровотока с 14,6 до 5,9% (p = 0,001) и 2-й (умеренной) — с 57,3 до 27,9% (p = 0,001), а также появления пациентов с отсутствием допплеровских сигналов в коже в области псориатических бляшек (24 больных, 35,3%).

При оценке данных повторного ультразвукового энергетического допплерографического исследования ногтевого ложа у больных с псориатической ониходистрофией, принимавших в течение 3 месяцев системную терапию метотрексатом (n = 32), было установлено снижение числа и интенсивности допплеровских сигналов в ногтевом ложе: отсутствие больных с 3-й степенью повышения допплеровского кровотока, уменьшение процента больных с признаками повышения кровотока 2-й степени (32,3% против 52,9% до лечения, p = 0,04), у 15 больных (44,1%) пациентов допплеровские сигналы перестали определяться, 1-я степень повышения кровотока была отмечена у 8 (23,5%) пациентов. Также наблюдалось снижение среднего значения степени повышения допплеровского кровотока с 1,76 до 1,04 (p = 0,015). При спектральном допплеровском исследовании артериальных сосудов ногтевого ложа было зафиксировано повышение индекса резистивности с 0,56 [0, 50; 0, 65] до 0,61 [0, 55; 0, 69] (p = 0,08).

При повторном исследовании лабораторных маркеров ангиогенеза наблюдалось снижение плазменных концентраций VEGF (12,5 [6, 7; 26, 8] пг/мл) и ET-1 (168,2 [97; 319] пг/мл) по сравнению с данными первичного исследования (соответственно VEGF — 19,5 [4, 7; 48, 1] пг/мл, p = 0,002 и ET-1 — 274,5 [146; 439] пг/мл, p = 0,003).

В дальнейшем был проведен сравнительный анализ количественных данных видеодерматоскопии, допплерографии и плазменных концентраций VEGF и ET-1 в зависимости от достижения больными клинического улучшения кожных проявлений псориаза по критериям PASI50 (табл. 4). Подобный анализ по индексу оценки клинического улучшения псориатического поражения ногтей NAPSI50 не проводился из-за малого количества больных (3 пациента) с достигнутым улучшением.

 

Таблица 4. Сравнительный анализ показателей видеодерматоскопии, допплерометрии и сывороточных концентраций VEGF и ET-1 у больных псориазом в зависимости от достижения клинического улучшения по критериям PASI50

Table 4. Comparative analysis of indicators of videodermatoscopy, doppler sonography and serum concentrations of VEGF and En-1 in patients with psoriasis depending on the achievement of clinical improvement according to PASI50 criteria

Показатели видеодерматоскопии и спектральной допплерографии	Больные с достигнутым клиническим улучшением по критериям PASI50 (n = 32)	Больные с отсутствием клинического улучшения по критериям PASI50 (n = 36)	p
Плотность сосудистых клубочков, среднее количество на 1 мм2	39,7* [30, 8; 48, 4]	49,6* [34, 1; 55, 2]	0,04
Средний диаметр сосудистого клубочка, мкм	13,1* [9, 9; 17, 5]	20,2* [15, 9; 23, 9]	0,004
Удельная доля больных с отсутствием допплеровских сигналов в коже в области псориатической бляшки, %	53,5*	19,4*	0,004
Удельная доля больных с 1-й степенью повышения допплеровского кровотока, %	18,8	41,7	0,6
Удельная доля больных со 2-й степенью повышения допплеровского кровотока, %	25,0	30,6	0,28
Удельная доля больных с 3-й степенью повышения допплеровского кровотока, %	3,1	8,3	0,34
Среднее значение степени повышения допплеровского кровотока	0,78*	1,28*	0,003
Концентрация VEGF в сыворотке, пг/мл	10,3* [5, 8; 16, 7]	14,7* [9, 3; 28, 2]	0,022
Концентрация ET-1 в сыворотке, пг/мл	167,9 [87; 249]	188,9 [98; 328]	0,068

* — статистически значимые значения с p < 0,05.

* — statistically significant values with p < 0.05

 

Согласно данным сравнительного анализа, достижение больными, принимавшими в течение 3 месяцев метотрексат, клинического улучшения PASI50 ассоциировалось с более выраженным снижением значений показателей ангиогенеза, в частности, у этих больных были ниже значения среднего диаметра и плотности сосудистых клубочков в сосочковом слое дермы псориатических бляшек, степени выраженности повышения допплеровского кровотока в коже и концентрации VEGF в плазме крови.

Нежелательные явления

Нежелательные явления отсутствовали.

Обсуждение

В настоящем исследовании при использовании различных методов исследований (видеодерматоскопия, ультразвуковая и спектральная допплерография, определение плазменной концентрации VEGV и ET-1) нашел подтверждение постулат о патологическом усилении ангиогенеза у больных псориазом. При дерматоскопии активных псориатических бляшек были получены данные о повышении плотности и размеров сосудистых локусов (клубочков) в сосочковом слое дермы, что сопровождается обнаружением признаков повышенного кровотока с увеличением числа и размеров допплеровских сигналов. У больных с псориатической ониходистрофией наблюдается повышение допплеровского кровотока в области ногтевого ложа, что проявляется увеличением количества допплеровских сигналов и снижением индекса резистивности артериальных сосудов. Указанные изменения, определяемые с помощью методов визуализации, коррелируют с повышением сывороточных концентраций лабораторных маркеров ангиогенеза. Так, коэффициент корреляции между морфометрическими показателями дерматоскопии и сывороточными концентрациями варьировал от 0,56 до 0,74. Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные, наряду с результатами ранее проведенных исследований [3, 4, 7–10], демонстрируют, что патологически усиленный ангиогенез является универсальным механизмом реализации иммунного воспаления и развития различных клинических проявлений заболевания.

В исследовании была установлена прямая корреляционная зависимость между значениями среднего диаметра выявляемых при видеодерматоскопии сосудистых клубочков, средним значением степени повышения допплеровского энергетического кровотока и индексом PASI (r = 0,46 и r = 0,41 соответственно), а также обнаружены статистически значимые различия в парциальных составляющих значениях индекса NAPSI, определенных для одного наиболее пораженного ногтя, у больных с 1-й и 2-й степенями повышения кровотока, которые оценивали в этом же ногте. Между концентрацией VEGF и ET-1 в плазме крови и клиническими индексами, оценивающими степень выраженности различных проявлений псориаза и псориатического артрита, была выявлена корреляционная связь большей силы: значения коэффициента корреляции для индексов PASI, DLQI, NAPSI и DAS28 варьировали от 0,53 до 0,73. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования исследуемых показателей, характеризующих ангиогенез в пораженной коже, в качестве маркеров в оценке активности псориаза.

В целом ряде ранее опубликованных исследований было показано, что под влиянием системной терапии псориаза ацитретином, циклоспорином, адалимумабом и этанарцептом происходит уменьшение плотности и размеров сосудистых клубочков и снижение уровня допплеровского кровотока в коже и ногтях больных псориазом, также продемонстрировано влияние системной терапии на плазменные концентрации VEGF [6, 12, 13, 16–23]. Следует отметить, что большинство из этих работ выполнены на небольшой выборке больных, в них использовался только один из методов визуализации ангиогенеза кожи (либо видеодерматоскопия, либо ультразвуковая допплерография). В проведенном нами исследовании на выборке 68 больных активным тяжелым и среднетяжелым псориазом, принимавших в течение 3 месяцев метотрексат в дозе 15 мг в неделю в виде подкожных инъекций в комбинации с фолиевой кислотой в дозе 5 мг в неделю, была проведена комплексная оценка изменений дерматоскопических и допплерографических показателей кровотока в сочетании с динамикой плазменных концентраций лабораторных маркеров ангиогенеза.

Как показал сравнительный анализ динамики клинических показателей и маркеров ангиогенеза, у больных псориазом на фоне лечения метотрексатом наблюдается снижение показателей кровотока в коже, выраженность которого соотносится с достижением клинического улучшения. Об этом свидетельствует тот факт, что больные, достигшие клинического улучшения по критерию PASI50, имели меньшие размеры сосудистых клубочков, степень повышения допплеровского кровотока в коже и плазменную концентрацию VEGF по сравнению с больными без клинического эффекта по критерию PASI50. Следует отметить также диссонанс между динамикой ультразвуковых допплерометрических и клинических показателей у больных с псориатической ониходистрофией. Несмотря на то что под влиянием трехмесячного лечения метотрексатом было зарегистрировано снижение индекса NAPSI только на 15,7% и достижение клинического улучшения по критериям NAPSI50 у 8,8% больных, допплерографические показатели кровотока ногтевого ложа снизились в большей степени — допплеровские сигналы исчезли у 44,1% больных, а также наблюдалось повышение индекса резистивности артериальных сосудов ногтевого ложа. В этом аспекте интерес представляют данные дальнейшего наблюдения за больными с псориатическим поражением ногтей при продолжении терапии метотрексатом.

Заключение

Данные исследования указывают на однонаправленный и взаимосвязанный характер изменений дерматоскопических, ультразвуковых допплерографических и лабораторных маркеров ангиогенеза у больных псориазом и псориатической ониходистрофией под влиянием терапии и демонстрируют возможность применения этих показателей ангиогенеза в качестве дополнительных критериев оценки степени активности и достижения клинического улучшения/ремиссии при проведении системной терапии больных псориазом среднетяжелого и тяжелого течения.

 

Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interest: the preparation of the manuscript was carried out by the means of the author's team.

Источник финансирования: исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Source of funding: the authors of this article have confirmed that there is no conflict of interest to declare.

Участие авторов: все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи. Концепция и дизайн исследования — О.А. Притуло, А.А. Петров; сбор и обработка материала — О.А. Притуло, А.А. Петров; написание текста — О.А. Притуло, А.А. Петров; редактирование — О.А. Притуло, А.А. Петров.

Authors' participation: all authors approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Concept and design of the study — Olga A. Pritulo, Alexey A. Petrov; collection and processing of material — Olga A. Pritulo, Alexey A. Petrov. Text writing — Olga A. Pritulo, Alexey A. Petrov; editing — Olga A. Pritulo, Alexey A. Petrov.

Об авторах

Ольга Александровна Притуло

Институт «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»

Email: 55550256@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6515-1924
SPIN-код: 2988-8463

д.м.н., профессор

Россия, Симферополь

Алексей Андреевич Петров

Институт «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»

Автор, ответственный за переписку.
Email: Ya.alexey2312@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4533-2415
SPIN-код: 6070-2810

аспирант

Россия, Симферополь

Список литературы

Дополнительные файлы