БОЛЕЗНЬ ДЕГОСА: ОТ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ФОРМЫ К ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМУ ТЕЧЕНИЮ

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Болезнь Дегоса (БД), в литературе известная также, как «болезнь Кельмейера – Дегоса» [1], «злокачественный атрофический папулез» (Malignant atrophic papulosis, MAP) [2] и «летальный кожный и желудочно-кишечный артериолярный тромбоз» [3, 4], представляет собой редкую хроническую окклюзионную микроваскулопатию с неизвестным патогенезом [3, 5, 6]. Впервые данное заболевание описал Kohlmeier в 1941 году [2], рассмотрев его в качестве варианта облитерирующего тромбангиита брыжеечных сосудов, а в 1942 г. Degos выделил болезнь как отдельную нозологическую единицу и дал ей название [3].

На сегодняшний день в литературе описывается не более 200 случаев [3]. По данным литературы заболевание чаще диагностируется у мужчин европеоидной расы на третьем десятилетие жизни, хотя возраст начала колеблется от 2 недель до 67 лет [4, 7]. Большинство случаев заболевания являются спорадическими, в то же время описываются единичные семейные варианты с аутосомно-доминантным типом наследования [3, 8].

Theodoridis и др. предложили ранее так называемый «злокачественный атрофический папулез» переименовать в «атрофический папулез» и подразделить его на 2 клинические формы - доброкачественное кожное заболевание (доброкачественный атрофический папулез) и злокачественное системное заболевание (злокачественный атрофический папулез) [8]. Доброкачественная кожная форма с ограниченным поражением кожи встречается в 4-15% наблюдений [3, 7], в то время как злокачественная системная форма встречается чаще и приводит к летальному исходу [3]. Мы представляем клинический случай Болезни Дегоса у взрослого пациента, с предположительной трансформацией доброкачественной кожной формы в злокачественную системную.

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

На амбулаторный дерматовенерологический прием обратился мужчина, 46 лет, с жалобами на высыпания с зудом в области туловища, конечностей и полового члена.

Anamnesis morbi. Считает себя больным на протяжении 6 месяцев, когда отметил появление высыпаний на коже туловища, на половом члене, с ухудшением процесса на половом члене в  течение недели, сопровождающимся субфебрильной температурой.

Аnamnesis vitae. Пациент проживает в квартире, с супругой, работает на лесозаготовках, разнорабочим. Из хронической соматической патологии: хронический вирусный гепатит С, в течение 10 лет, противовирусную терапию не получал; хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Отягощенную наследственность и привычные интоксикации отрицает. Пациент женат в течение 10 лет, случайные половые связи отрицает.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Status praesens. Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, температура 36,8 С. Рост 174 см, вес 72 кг, ИМТ 23,8 кг/м2. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 72 в минуту.  Пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфоузлы, не увеличенные, мягкие, эластичные, не спаянные.

Status specialis. При осмотре кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности. Придатки кожи не изменены. Кожный процесс распространенный, симметричный, локализован на коже шеи, туловища, верхних конечностей и представлен множественными округлыми папулами, бледно-розового цвета, с четкими границами, без склонности к слиянию, размерами до 0,5 см в диаметре с атрофическим фарфорово-белым рубчиком в центре (рис.1). На коже полового члена представлены эрозии и язвы до 3*5 см, неправильных очертаний, с четкими приподнятыми краями, дно язв по периферии покрыто коркой от темно-серого до желтовато-бурого оттенка (рис.2).

Данные лабораторно-инструментального обследования. Микроскопическое исследование на T. Pallidum, комплекс серологических реакций на сифилис (микрореакция преципитации, РПГА, ИФА суммарные, ИФА IgM, IgG), исследование соскоба из уретры методом ПЦР (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae) - отрицательные. Исследование крови на антитела к ВИЧ-1,2, HBsAg – отрицательный, antiHCV - положительный. При микроскопическом исследовании соскоба из уретры обнаружены лейкоциты 2-5 в поле зрения, нити мицелия и дрожжевые клетки, патогенные микроорганизмы не обнаружены. При гистологическом исследовании кожного биоптата выявлен атрофичный, тонкий эпидермис; в дерме преобладают явления гипоцеллюлярного склероза с набуханием и фрагментацией коллагена, эластических волокон, выраженным муцинозом; мелкофокусные периваскулярные и перифолликулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью плазмоцитов; сосуды малого калибра с гиалинизированными стенками, небольшой диапедез эритроцитов. Заключение. Морфологическая картина возможна при дерматозе из группы муцинозов, нельзя исключить болезнь Дегоса.

Дифференциальный диагноз. На основании клинической и гистологической картины был проведен дифференциальный диагноз с дерматозами из группы диффузных заболеваний соединительной ткани, в т.ч. со склероатрофическим лихеном Цумбуша, антифосфолипидным синдромом, другими васкулитами, а также гангренозным баланопоститом (гангрена Фурнье).

Лечение.

Пациенту было рекомендовано системное лечение: цефтриаксон 1,0 г, внутримышечно, 1 раз в день, в течение 10 дней, левофлоксацин 500 мг, внутрь, 1 раз в день, в течение  7 дней, метронидазол 500 мг, внутрь, 3 раза в день, в течение 7 дней, бетаметазон  1,0 г, внутримышечно, 1 раз в день, однократно, клемастин 1 мг, внутрь, 1 раз в день, в течение 10 дней. Также пациенту рекомендована наружная терапия в виде обработки очагов на коже полового члена водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%,2 раза в день, в течение 14 дней, бетаметазон+гентамицин, комбинированный крем, 2 раза в день, в течение 14 дней, с последующей сменой на диоксометилтетрагидропиримидин, мазь, 2 раза в день, в течение 7 дней, диоксометилтетрагидропиримидин+хлорамфеникол, мазь, 2 раза в день, в течение 7 дней.

Исход и результаты последующего наблюдения.

На протяжении четырех месяцев наблюдения кожный процесс на туловище и конечностях был стабилен, без динамики. В течение первого месяца лечения отмечалось уменьшение интенсивности окраски высыпаний на коже полового члена, уменьшение зуда, при этом сохранялся струп на месте эрозий, а также появлялись новые элементы в виде атрофических рубцов на коже полового члена. В дальнейшем, на фоне самостоятельной отмены пациентом лечения, появилась выраженная отечность кожи полового члена, сопровождающаяся зудом и жжением в местах высыпаний, был установлен диагноз - гангренозный баланопостит (гангрена Фурнье), проведена консультация врачом-хирургом, рекомендовано продолжение наружной терапии. Через 3 месяца эрозивно-язвенный процесс на коже полового члена эпителизировался. Однако через 2 месяца года пациент был неотложно госпитализирован в хирургический стационар в связи с сегментарным тромбозом в системе верхней брыжеечной артерии, гангреной участка тонкой кишки, разлитым гнойным перитонитом. Пациенту была проведена лапаротомия, резекция участка тонкой кишки и наложение энтероэнтероанастомоза.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Этиология и патогенез болезни Дегоса остаются малоизученными. Считается, что при данном заболевании преимущественно поражаются сосуды малого калибра – средние и мелкие артерии, артериолы, капилляры и венулы - дермы, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы [3, 7, 9]. Предполагается, что в основе патогенеза может лежать коагулопатия, васкулит [3, 4], тромбоцитопатия [9], аномальный фибринолиз [2], эндотелиальная дисфункция [3, 8], нарушение регуляции ремоделирования сосудов и повышение проницаемости из-за увеличения выработки VEGF [10], комплемент-опосредованное (C5-b9) повреждение эндотелия [11].  Zouboulis и соавт. [12], изучавшие доброкачественную форму болезни, доказали, что это васкулит мелких сосудов без антинейтрофильных цитоплазматических антител (по классификации Chapel-Hill). Прогрессирующая тромботическая микроангиопатия приводит к облитерации сосудов и некрозу тканей, что проявляется множественными ограниченными инфарктами кожи, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, внутригрудных органов и глаз [7, 9].

Доброкачественная кожная форма клинически представлена эритематозными папулами диаметром 2–15 мм с телеангиэктатической эритематозной каймой и вдавленным фарфорово-белым или белесоватым центром, представляющим собой атрофический рубец [3, 7]. Наблюдается следующая, впервые описанная Дегосом эволюция кожных высыпаний: первичные неспецифичные эритематозные папулы, сопровождающиеся ощущением легкого жжения, которые в течение нескольких недель прогрессируют до плоских фарфорово-белых рубцов, имеющих вид элементов после перенесенной ветряной оспы и окруженных эритематозным ободком [2, 4, 6, 13]. Типичной локализацией сыпи являются туловище и конечности, в то время как ладонно-подошвенные области, лицо, волосистая часть головы и гениталии обычно остаются интактными [7].

В литературе описаны единичные случаи болезни Дегоса с поражением гениталий. Meazza и Grеgorio в 1986 г. [14] впервые описали пациента, у которого развились типичные кожные поражения, с вовлечением кожи полового члена. В дальнейшем ряд авторов докладывали о подобных клинических случаях с поражением гениталий [4], однако все они протекали без изъязвлений. В литературе также представлены единичные сообщения о болезни Дегоса, протекающей с изъязвлениями полового члена и систематизацией процесса [7, 9]. Важно дифференцировать данное состояние с гангренозным баланопоститом, гангреной Фурнье [15].

Гистопатологические данные кожных поражений при болезни Дегоса демонстрируют клиновидную зону дермального папиллярного ацеллюлярного некроза с гиперкератозом под атрофичным эпидермисом [7]. Непосредственно под зоной некроза и склероза дермы, которая напоминает ранние стадии атрофического лихена в миниатюре, выражены сосудистые поражения с отеком эндотелиальных клеток, пролиферацией и тромбозом [2].

Системные проявления обычно развиваются в течение недель или лет после дебюта патогномоничных поражений кожи, однако могут возникать одновременно [8], а в редких случаях предшествовать кожной симптоматике [7]. Вовлечение в патологический процесс других органов и систем может развиться внезапно, после многих лет существования изолированной кожной симптоматики [8]. При злокачественной форме висцеральные поражения гистологически схожи с поражениями кожи и представлены зонами некроза, иногда сочетающимися с окклюзией сосудов. Наиболее частым системным проявлением болезни является поражение желудочно-кишечного тракта (47–60% пациентов), а именно гангрена тонкого кишечника [9].

На сегодняшний день нет специфических лабораторных тестов и четких клинических рекомендаций по лечению болезни. С учетом предполагаемого этиопатогенеза применялись антиагреганты, в т.ч. ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты, в т.ч. гепарин, фибринолитические средства, низкомолекулярные декстраны, антибиотики, иммуносупрессоры, а также фенилбутазон, кортикостероиды, хлорохин, мышьяк,  плазмаферез, пентоксифиллин [1, 6, 7]. С наилучшим клиническим эффектом применяется моноклональное антитело, которое предотвращает расщепление компонента комплемента C5 на его провоспалительные компоненты – экулизумаб [5, 11], как отдельно, так и в комбинации с синтетическим аналогом простагландина – трепростинилом [3]. Хирургическая тактика лечения болезни Дегоса применяется при развитии перфорации желудочно-кишечного тракта и перитонита.

Классификация болезни, выделяющая доброкачественную и злокачественную форму, принципиально важна для прогнозирования исходов заболевания [8]. Ограниченная кожная форма может протекать длительно, более 10-15 лет, без вовлечения в процесс сосудов внутренних органов [7]. Диагностирование злокачественной системной формы  ассоциировано с 50-60%-м риском летального исхода в течение последующих 6-60 месяцев (до 14 лет) наблюдения, вследствие сепсиса, вызванного перфорацией кишечника и перитонитом (61%), геморрагического инсульта (18%) и констриктивными поражения плевры и перикарда (16%) [3, 4, 7, 13].  

 

Заключение

Таким образом, болезнь Дегоса или атрофический папулез является редким заболеванием с доброкачественной кожной формой и тяжелой и потенциально опасной для жизни системной формой. Типичные поражения кожи и гистологическая картина могут помочь в диагностике заболевания. Мы предполагаем трансформацию доброкачественной кожной формы болезни Дегоса в злокачественную системную форму у наблюдаемого пациента, что может повлиять на его прогноз. В данный момент мы продолжаем наблюдать пациента.

 

Дополнительная информация/ Disclaimers*

Источник финансирования / Source of funding. Рукопись подготовлена на личные средства авторского коллектива / The manuscript was prepared at the personal expense of the group of authors.

Согласие пациента / Patient consent. Информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме получено / Informed voluntary consent of the patient to the publication of personal medical information in anonymized form was received

Конфликт интересов / Conflict of interest. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи / The authors declare that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Рис. 1. Болезнь Дегоса. Розовые папулы с атрофичным рубцом в центре.

Fig. 1. Degos disease. Pink papules with an atrophic scar in the center.

Рис. 2. Болезнь Дегоса. Эрозивно-язвенное поражение полового члена, покрытые желтовато-серой коркой (а, б), в стадии заживления (в).

Fig. 2. Degos disease. Erosive and ulcerative lesions of the penis, covered with a yellowish-gray crust (a, b), in the healing stage (c).

Об авторах

Кристина Игоревна Николаева

Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: anya.tsaregorodtseva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5879-2018
SPIN-код: 5428-7774

К.м.н., доцент

Россия, 620028, Свердловская область, город Екатеринбург, улица Репина, 3

Марина Анатольевна Уфимцева

Уральский государственный медицинский университет

Email: kris-nikol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4335-9334
SPIN-код: 4753-7210

Д.м.н., профессор

Россия

Юрий Михайлович Бочкарёв

Email: kris-nikol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6298-7216
SPIN-код: 3830-2810

К.м.н., доцент

Россия

Анна Александровна Царегородцева

Уральский государственный медицинский университет

Email: kris-nikol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1696-0543
SPIN-код: 2980-4803

Аспирант кафедры дерматовенерологии и безопасности жизнедеятельности

Россия

Евгения Петровна Гурковская

Email: kris-nikol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7535-5429
SPIN-код: 9311-3854

К.м.н., доцент

Россия

Екатерина Сергеевна Мыльникова

Email: kris-nikol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8620-4044
SPIN-код: 5101-0075
Россия

Сергей Львович Матусевич

Тюменский государственный медицинский университет

Email: Slvovich72@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-1517-5764
SPIN-код: 9758-6390

Д.м.н., доцент

Россия

Список литературы

Дополнительные файлы