Полный текст

Введение

Вопросы клинической диагностики относятся к важным профессиональным компетенциям, формирующимся не только в процессе обучения в медицинском вузе, но и в условиях непосредственной клинической практики и трудовой деятельности в лечебных учреждениях системы здравоохранения, где постоянная учеба и обретение опыта идут нога в ногу. Именно в условиях непрерывного профессионального медицинского образования оттачивается стиль клинического мышления, проявляющийся в понимании и толковании этиологии, клиники и патогенеза тех или иных заболеваний, в выборе терапевтической тактики, поддерживающего лечения на этапах терапевтической ремиссии или рецидива болезни. Психолого-педагогическая составляющая в формировании профессиональных компетенций врача лежит в плоскости этики и деонтологии отношений «врач-больной», в системе смысло-жизненных ориентиров, помогающих врачу осуществлять качественный лечебно-диагностический процесс, а больному человеку - в скорейшем выздоровлении и возвращению его к полноценной жизни и труду.

Однако в самом процессе обучения нередки случаи противоречий, вскрывающих дидактические ошибки приемов подачи информации, обретения обучающимися знаниями, навыками и умениями. Преподаватели сетуют, что в учебном процессе при изучении студентами и ординаторами ряда клинических дисциплин, а также при повышении квалификации врачей в рамках системы непрерывного медицинского образования, они неоднократно встречаемся с ситуациями, когда установление конкретного клинического диагноза оказывается затруднительным, нередко такие диагнозы квалифицируются врачами как «трудные». При общении с врачами уже на последипломном уровне образования обнаруживается, что у многих специалистов не сформирован алгоритм последовательных действий, которые необходимо предпринять в ситуации, когда в их практике появляется трудное для диагностики заболевание или «сложный пациент», так же, как и нет четкого понимания, какие именно причины приводят к появлению такой ситуации [1].

Основной текст статьи

Уместно предположить, что первопричина таких трудностей лежит в системе преподавания медицины на разных уровнях – как на этапе подготовки студентов (очевидный недостаток часов для преподавания практически всех клинических дисциплин в медицинском вузе), так и на этапе последипломной подготовки, когда преподаватели стремятся (совершенно обоснованно!) предоставить максимальный объем новой, актуальной для практической работы врача специальной информации, а «общим вопросам» (как определить и выявить проблемы, влияющие на работу врача; как эффективно выстроить субъектно-объектные отношения «врач-пациент, врач-болезнь», чтобы они были максимально продуктивны; как определить правильную последовательность диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента и многое другое, что и будет определять, в конечном итоге, эффективность работы врача) уделяется уже значительно меньше времени (если уделяется вообще!). Ряд преподавателей, работающих на постдипломном уровне медицинского образования, ошибочно полагают, что научить врача «работать» должны были еще на этапе обучения в медицинском вузе и при подготовке в ординатуре. Важно также подчеркнуть существенное, часто негативное влияние на все эти вопросы субъективных факторов, как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Обсуждая эти непростые вопросы, мы хотели бы, прежде всего, напомнить некоторые философские и психолого-педагогические категории, с которыми студенты знакомятся уже на первых курсах медицинского вуза и уже в тот период недооценивают их значимость, считая «скучными», а впоследствии в большинстве случаев и вовсе не дают себе труда размышлять об «отвлеченных материях», полагая их далекими от «реальной жизни».

Теория познания, или гносеология, — раздел философии, изучающий взаимоотношение субъекта и объекта в процессе познавательной деятельности, отношение знания к действительности, возможности познания мира человеком, критерии истинности и достоверности знания. Теория познания исследует сущность познавательного отношения человека к миру, его исходные и всеобщие основания.

Существует два схожих термина, имеющих греческое происхождение, – гносеология и эпистемология. Термин «эпистемология» происходит от слов επιστημη – «знание, наука» и λόγος – «учение, мысль, слово», а «гносеология» – от γνώσις – «знание, познание» и λόγος. То есть буквальный перевод обоих слов фактически одинаков – теория познания. И гносеология, и эпистемология рассматривают процесс познания, но в случае гносеологии это происходит с точки зрения субъектно-объектных отношений. Проще говоря, гносеология рассматривает процесс познания как отношение субъекта (того, кто познает) к объекту (к тому, что познается). Именно этим и занимаются врачи в своей практической деятельности – познанием пациента, сути страдания, его поразившего. Как сделать это познание максимально объективным, быстрым, эффективным – этому учат и учатся с первого дня в медицинском вузе и процесс этот должен продолжаться всю профессиональную жизнь врача.

Одной из важнейших проблем гносеологии является вопрос об истине – важно знать, насколько наше представление о предмете, вещи совпадает с самим этим предметом (совпадение поставленного врачом диагноза с фактическим; как процесс установления диагноза может повлиять на это). Кроме того, для гносеологии важно, как именно происходит процесс познания, то есть вопрос метода (например, чем и как определяется выбор метода для процесса диагностики). Важным является и то, как активность субъекта (знания и умения врача применить свои знания для процесса диагностики) влияет на знание об объекте и т. д. О возможности объекта познания (пациента) влиять на процесс познания, в том числе и негативно, – об этом говорят и пишут обычно мало.

Следующий термин, о котором обязательно стоит вспомнить, это дидактика (др.-греч. διδακτικός – «поучающий») — раздел педагогики и теории образования, изучающий проблемы обучения. Дидактика раскрывает закономерности усвоения знаний, умений, навыков и формирования убеждений, определяет объём и структуру содержания образования. Именно правильное определение того, что именно, как, в каком объеме необходимо изучать на «студенческом» и «послевузовском» этапе подготовки врача-специалиста, является залогом качественной работы врача в будущем. Как преподавать ту или иную учебную дисциплину, чтобы полученные знания сохранились в долгосрочной перспективе, были использованы в нужный момент и обеспечили успех в диагностическом и лечебном процессе – один из сложнейших вопросов работы в вузе. Сохранение качества обучения становится трудной задачей даже для опытных преподавателей, нагрузка на которых увеличивается вследствие появления новых учебных дисциплин, необходимости постоянного совершенствования рабочих программ в условиях возрастающего потока научной информации, широкого внедрения технологий дистанционного обучения со всеми их плюсами и очевидными минусами (отсутствие непосредственного, «живого» контакта обучающего и обучаемого, играющего определяющую роль в подготовке компетентного специалиста, способного к критическому и творческому осмыслению получаемых знаний), сохраняющейся инфантильности и социальной незрелости части обучающихся, у которых отсутствует понимание социальной значимости и ответственности работы врача. Со всеми этими психолого-педагогическими вопросами медицинское образование сталкивается ежедневно, педагогам вуза приходится заниматься психологическими вопросами мотивации процесса обучения, формирования интереса к знаниям, обучению навыкам самостоятельного учения не только на начальном этапе медицинского образования, но и в дальнейшем – при выборе студентами профессиональных предпочтений в самой профессии будущего врача – на старших курсах медицинского вуза и в процессе обучения в ординатуре, аспирантуре [2].

Таким образом, весь процесс подготовки и практической работы врача тесно связан с вопросами, лежащими и в философской, и в психолого-педагогической плоскости, хотя мы обычно об этом и не задумываемся. Все эти вопросы подвержены влиянию многих факторов (как со стороны врача, так и со стороны пациента), многие из которых, к сожалению, носят субъективных характер и плохо поддаются корректировке. Учет множества таких разнонаправленных векторов в системе подготовки будущих врачей, а также определение направлений профессионального становления и совершенствования в процессе трудовой деятельности, может способствовать повышению качества и подготовки врачей, и их практической работы.

В своей работе врачи обычной сталкиваются с двумя понятиями – «сложный пациент» и «трудный диагноз». Применительно к работе врача-дерматовенеролога, мы хотим рассмотреть причины, приводящие к формированию этих понятий.

Сложный пациент – это пациент, работа с которым изначально трудна или становится сложной в процессе. Причины, приводящие к этому, можно разделить на объективные и субъективные.

Объективные причины:

– сложность случая определяется редкостью дерматоза. Дерматологических заболеваний описано тысячи, некоторые встречаются часто, а некоторые столь редки, что не всякий дерматовенеролог за весь период своей профессиональной деятельности сможет увидеть такого пациента. И если в условиях мегаполиса всегда есть возможность узнать мнение о диагнозе второго, а то и третьего специалиста, в небольших населенных пунктах такой возможности нет, и это способствует запоздалой диагностике и утяжелению состояния пациента;

– распространение высыпаний (с вовлечением больших площадей поражения кожи) у пациента по причине быстрого прогрессирования проявлений, позднего обращения, общесоматической отягощенности пациента, недоступности или неадекватности медицинской помощи. В недавно опубликованном исследовании отмечалось, что врачи разных специальностей испытывают сложности в диагностике ургентных состояний в дерматологии [3];

– тяжелое течение дерматоза с присоединением вторичной инфекции, развитием инвалидизирующих изменений;

– атипичность проявлений дерматоза: особая, редко встречающаяся клиническая форма; высыпания на смуглой или темной коже, вызывающие трудности в визуальной оценке воспалительных высыпных элементов; изменение внешнего вида высыпаний при их особой локализации (в складках, на ладонях и подошвах, волосистой части головы, на слизистой оболочке рта, гениталий и др.); малигнизация (красный плоский лишай, красная волчанка, туберкулез, склероатрофический лихен, длительно существующие язвы); тотальное поражение кожи, когда невозможно определить первичные высыпные элементы (эритродермия); изменения кожи, обусловленные аутоагрессивным поведением пациента (неадекватное самолечение с использованием раздражающих кожу средств, дерматозойный бред, патомимия и др.); предшествующее лечение, влияющее на клиническую картину;

– сочетание двух или более дерматозов;

– наличие изначально или развитие в процессе терапии сопутствующих/коморбидных заболеваний; терапия сопутствующих заболеваний, влияющая на состояние кожи и/или не сочетающаяся с препаратами для лечения дерматоза;

– недоступность необходимых методов диагностики в лечебно-профилактических учреждениях небольших или удаленных населенных пунктов (например, невозможность подтвердить диагноз буллезного дерматоза результатами патоморфологического и иммунологического исследования);

– не информативность существующих методов диагностики на определенной стадии болезни (ранняя стадия лимфомы кожи);

– отсутствие ответа или недостаточный ответ на терапию; развитие побочных эффектов проводимой терапии; патоморфоз заболевания на фоне неадекватной/недостаточной или избыточной терапии; наличие противопоказаний к определенным препаратам или методам лечения.

Субъективные причины:

– незнание или неумение врача применять адекватные методы диагностики/терапии;

– недооценка или неправильная трактовка врачом результатов проведенного обследования;

– недооценка важности/незнание врачом необходимых терапевтических доз/продолжительности курса лечения/критериев оценки эффективности терапии; необоснованная смена терапевтических линий терапии;

– завышенная самооценка врачом своих знаний, умений, навыков; самонадеянность врача; опора на «личный опыт» в противовес обоснованным клиническим рекомендациям;

– отсутствие взаимодействия врачей разных специальностей при ведении дерматологических пациентов;

– отсутствие информирования пациента об особенностях терапии/режима жизни/плана лечения и дальнейшего наблюдения; наличие у пациента устоявшегося неправильного представления о своем заболевании, его причинах;

– неудовлетворенность пациента терапией; отрицательное мнение пациента о возможностях терапии вследствие бессистемного лечения в прошлом; неприятие предложенной терапии; обращение к интернет-ресурсам и другим непрофессиональным источникам в поисках метода лечения; самолечение; низкая приверженность пациента терапии; прием психоактивных веществ на фоне лечения;

– сложности установления контакта с пациентом (психологические/психиатрические причины, старческий/младенческий возраст, склонность к сутяжничеству и пр.).

Перечисленные причины в различных их комбинациях определяют «сложность» работы врача с пациентом, замеляют и снижают эффективность процесса познания сути заболевания, не позволяют достичь ожидаемого результата лечения в желаемые сроки и т. п.

Четкое понимание врачом этих причин дает инструмент для решения вопросов, связанных со сложным пациентом, поэтому разбор такого понятия в процессе подготовки врачей, обучение приемам по своевременному определению основных причин сложных ситуаций и их превенции является дидактически правильным и необходимым подходом к преподаванию медицинских дисциплин на всех уровнях обучения. Вероятно, такой подход должен быть закреплен в учебных планах и программах медицинских дисциплин.

Второе понятие – трудный диагноз – это ситуация, когда практикующий врач испытывает затруднения в быстром установлении правильного диагноза. Нам всем в период обучения (на любом его уровне) предоставляли необходимую информацию о том, как осуществлять диагностический процесс, о признаках/симптомах заболеваний и т. п. Но, в силу разных причин, каждый врач сталкивается в какой-то момент (именно в этот момент возникает понятие «трудный диагноз») с отсутствием необходимой информации для постановки диагноза. Именно это и делает диагноз «трудным». Причины такой ситуации в абсолютном большинстве случаев можно определить как субъективные.

Субъективные причины:

– недоступность/незнание врачом адекватных методов диагностики;

– недооценка или неправильная трактовка врачом результатов проведенного обследования;

– завышенная самооценка врачом своих знаний, умений, навыков; самонадеянность врача; опора на «личный опыт» в противовес обоснованным клиническим рекомендациям;

– отсутствие взаимодействия врачей разных специальностей при ведении дерматологических пациентов.

– сложности в контакте с пациентом.

По нашему мнению, исходя из вышеизложенного, в самом понятии «трудный диагноз» нет объективной необходимости, как нет и необходимости его использовать, применять. Дидактически правильнее в каждой медицинской дисциплине уделить большее внимание тому, как получить необходимую информацию для постановки диагноза, как и какие современные методы диагностики для этого эффективно использовать, как правильно трактовать результаты обследования и т. п. Для организаторов здравоохранения, административного звена, отвечающего за лечебно-диагностический процесс, принципиальный вопрос - как обеспечить работу врача разных уровней, чтобы процесс установления диагноза был максимально эффективным и быстрым. Указанное включает не только аспекты материально-технического обеспечения диагностики, но и отлаживания междисциплинарного взаимодействия в диагностике, так как современная медицина предполагает именно комплексный, междисциплинарный подход. В дерматологии в настоящее время исключительно важным является вопрос патоморфологической, иммунологической, инструментальной диагностики заболеваний, микологического и микробиологического исследований, которые во многих регионах еще не решены эффективно и в необходимом объеме.

Наступает эра искусственного интеллекта (ИИ), в том числе она коснулась медицины и нашей специальности [4-11]. Это, безусловно, огромная помощь для врача. но для правильного ориентирования и управления процессом применения ИИ важно сформировать у врача, прежде всего, базовое «клиническое мышление», что даст возможность правильно (и критически!) трактовать результаты таких инновационных диагностических методов. Внедрение технологий искусственного интеллекта влечет за собой возможные риски. ИИ может быть недостоверным в своих заключениях, и, кроме того, использование искусственного интеллекта в дерматовенерологии может противоречить установленным этическим нормам и нарушать конфиденциальность пациентов. Искусственный интеллект может поставить неправильный диагноз, особенно если модель была обучена на неполных данных или доктор ввел недостаточно ключевых данных о своем пациенте. Таким образом, и эта современная технология может быть полезной только целостно, правильно подготовленному специалисту-дерматовенерологу, не стремящемуся перенести сложности диагностические или тактические по выработке персонализированного подхода к терапии пациента на искусственный интеллект, а способному правильно интерпретировать данные анализа ИИ. Искусственный интеллект, безусловно, является лишь дополнительным инструментом и не является субъектом познания. Суммируя всю имеющуюся информацию по грамотно назначенному и проведенному обследованию пациента, включая выводы ИИ, врач ставит окончательный диагноз и осуществляет выбор тактики лечения, равно как и несет за это юридическую ответственность.

Заключение

Формирование профессиональных компетенций в лечебно-диагностической работе закладывается на этапах обучения в медицинском вузе, а также во время обучения в ординатуре и в процессе повышения квалификации как по клиническому профилю, так и по другим отраслям системы здравоохранения. В понятиях «сложный пациент» и «трудный диагноз» отражается вся совокупность качества сформированности стиля клинического мышления, где ошибки в определении этио- и клинико-патогенетических факторов, влияние субъективных факторов, мотивации, этические подходы свидетельствуют о качестве профессиональной подготовки и соблюдении определенных принципов психологии лечебного процесса.

Об авторах

Евгений Владиславович Соколовский

ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: s40@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7610-6061
SPIN-код: 6807-7137
Scopus Author ID: 23669241000
ResearcherId: AAL-7772-2020

д.м.н., проф., заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой.

Россия

Ирина Владимировна Тельнюк

ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России;
Санкт-Петербургский НИИ педагогики и психологии высшего образования

Email: itelnuk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2539-8639
SPIN-код: 2988-6310

к.пед.н., доцент, кафедра педагогики 

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8

Елена Роальдовна Аравийская

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: arelenar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6378-8582
SPIN-код: 9094-9688
Scopus Author ID: 56730990100
ResearcherId: AAL-7963-2020

д.м.н., профессор

Россия, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Константин Николаевич Монахов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова

Email: knmonakhov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8211-1665
SPIN-код: 1837-2098

д.м.н., профессор

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Марианна Михайловна Хобейш

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: mkhobeish@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8670-7223
SPIN-код: 4377-8101
Scopus Author ID: 55535994400

к.м.н., доцент

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Татьяна Валерьевна Красносельских

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2278-5393
SPIN-код: 1214-8876
Scopus Author ID: 23390046900
ResearcherId: T-5370-2018

доктор медицинских наук, доцент, профессор

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Список литературы

Дополнительные файлы