Эпидемиологические и клинические аспекты заболеваемости сифилисом в Российской Федерации и Республике Таджикистан: сравнительный анализ



Цитировать

Полный текст

Аннотация

В статье рассматриваются эпидемиологические и клинические аспекты заболеваемости сифилисом в Российской Федерации и Республике Таджикистан, основные ключевые тенденции и проблемы, связанные с этой инфекцией. В 2021 и 2022 гг. в России после длительного периода снижения был отмечен значительный рост заболеваемости сифилисом: на 69,7% по сравнению с 2020 г. Увеличение заболеваемости в 2021-2022 гг. в значительной степени было связано с ростом числа случаев среди иностранных граждан: 2801 в 2020 г., 7710 – в 2021 г., 12748 – в 2022 г. В 2023 г. в России было выявлено 10160 случаев сифилиса среди иностранных граждан, из них 1875 (18,5%) приходилось на граждан из Таджикистана, тогда как в самой Республике Таджикистан было зарегистрировано всего 368 случаев заболевания. В России в 2015-2023 гг. наблюдалось увеличение доли позднего и неуточненного сифилиса за счет его роста среди иностранных граждан. В Республике Таджикистан с 2019 г. также стали регистрироваться поздние формы сифилиса, которые ранее не выявлялись. Эффективная работа дерматовенерологических служб в Российской Федерации и Республике Таджикистан способствовала значительному снижению заболеваемости сифилисом в группах детей и подростков. В России заболеваемость среди детей от 0 до 14 лет снизилась с 228 случаев в 2015 году до 34 в 2023 году, а среди подростков 15-17 лет – с 391 до 159 случаев. В Таджикистане в этих возрастных группах сифилис не регистрировался. Число случаев врожденного сифилиса в России сократилось с 63 до 12 случаев, в Таджикистане показатель варьировал от 0 до 5 случаев. Показаны различия в алгоритмах диагностики сифилиса в особых целевых группах и при поздних формах заболевания, что может приводить к упущению диагностики заболевания.

Полный текст

Основной текст статьи

Введение

Последнее десятилетие советской эпохи (1980–1989 гг.) характеризовалось большими изменениями в области венерологии. Основное внимание специалистами уделялось изучению эпидемиологии инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), улучшению качества их лабораторной диагностики и усилению мер по профилактике распространения. Уклонение от лечения ИППП рассматривалось как правонарушение и влекло за собой уголовную ответственность. Это способствовало повышению ответственности пациентов за соблюдение медицинских рекомендаций. Строгая государственная система профилактического наблюдения, предусматривавшая постоянный мониторинг и тщательный контроль за проведением противоэпидемических мероприятий, содействовала достижению низких показателей заболеваемости ИППП, в том числе сифилисом. На рубеже XX и XXI веков распад Советского Союза, вызвавший социально-экономический кризис, негативно сказался на качестве диспансерной работы всех лечебно-профилактических учреждений. Отказ от жесткого контроля по выявлению источников заражения и контактных лиц, обусловленный рядом причин, включая экономическую нестабильность, резкое социальное расслоение общества, рост безработицы и числа беженцев, привел к значительному увеличению заболеваемости сифилисом в бывших советских республиках. В связи с этим каждая из стран, получивших независимость, была вынуждена реформировать дерматовенерологическую службу и оптимизировать нормативно-правовую базу, регламентирующую ведение пациентов с ИППП [1-4].

В Российской Федерации в 2001 году с целью повышения качества лабораторной диагностики сифилиса был издан приказ Минздрава России № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса», действующий и в настоящее время, а обследование на сифилис и лечение пациентов регламентируются клиническими рекомендациями «Сифилис» и стандартами оказания медицинской помощи при данном заболевании, актуализируемыми не реже одного раза в 3 года [5-7].

В Республике Таджикистан в 2003 году в связи с неблагополучной эпидемиологической обстановкой были приняты решения об амбулаторном обследовании и лечении больных ИППП и их синдромном ведении. В стране действует приказ Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан от 26.10.2019 № 828 «Клинические протоколы по профилактике, диагностике и лечению ИППП», регламентирующий диагностику и лечение сифилиса [8-11].

Анализ заболеваемости сифилисом в Российской Федерации и Республике Таджикистан

 Государственная диспансерная система борьбы с ИППП с достаточно жесткими противоэпидемическими мерами позволила в 1989 году достичь довольно низкого уровня заболеваемости сифилисом: в РСФСР – 4,3 случая на 100 тыс. населения, в Таджикской ССР – 1,7 случая на 100 тыс. населения. После распада СССР на фоне социально-экономического неблагополучия, а в Таджикистане еще и гражданской войны, заболеваемость сифилисом значительно увеличилась, достигнув максимальных значений в России в 1997 году – 277,3 случая на 100 тыс. населения, а в Республике Таджикистан в 1998 году – 23,0 случая на 100 тыс. населения. Разница между двумя наивысшими показателями заболеваемости сифилисом составляла 12-кратное значение.

В связи с создавшейся сложной эпидемиологической ситуацией Правительство Российской Федерации приняло и реализовало ряд противоэпидемических программ, в результате которых заболеваемость сифилисом начала неуклонно снижаться, достигнув к 2020 году показателя 10,4 случая на 100 тыс. населения. В этом же году началась пандемия коронавирусной инфекции, в связи с чем в стране были введены ограничительные мероприятия, в дальнейшем отразившиеся на эпидемиологических показателях по заболеваемости сифилисом. В 2021-2022 годы в России был зарегистрирован рост заболеваемости сифилисом – суммарный процент прироста за два года составил 69,7% по отношению к 2020 году. Данная ситуация была обусловлена как восстановлением плановой обращаемости граждан за медицинской специализированной помощью, в том числе для прохождения медицинских осмотров, так и увеличением числа медицинских освидетельствований среди иностранных граждан-мигрантов, прибывающих в страну. В 2023 году заболеваемость сифилисом составила 17,6 случая на 100 тыс. населения, что на 6,9% ниже аналогичного показателя 2022 года (18,9 случая на 100 тыс. населения), но на 69,2% выше показателя 2020 года. Вместе с тем, возросла и доля иностранных граждан-мигрантов в структуре заболеваемости сифилисом: в 2023 году в Российской Федерации она составила 39,3% (10160 случаев), что в 2,1 раза выше аналогичного показателя 2020 года (18,3%; 2801 случай).

В Республике Таджикистан заболеваемость сифилисом после достижения максимального уровня в 1998 году начала снижаться благодаря постепенному восстановлению профилактической работы, выполняемой кожно-венерологическими диспансерами и центрами по организации борьбы с ИППП, а также санитарно-просветительской деятельности с широким привлечением государственных и негосударственных структур, религиозных деятелей и средств массовой информации, достигнув к 2010 году показателя 5,4 случая на 100 тыс. населения. Вместе с тем, на фоне снижения заболеваемости сифилисом в целом по Республике Таджикистан в отдельных ее территориях, таких как г. Душанбе, районы республиканского подчинения, Согдийская и Хатлонская области, сохранялась достаточно неблагополучная ситуация. В этих регионах уровень заболеваемости сифилисом значительно превышал аналогичный показатель по Республике. Это объяснялось миграцией сельского населения, имеющего относительно низкий уровень осведомленности об ИППП, ростом безработицы и других негативных социальных явлений [12-14]. В 2011-2023 годы в Таджикистане наблюдалась стабилизация эпидемиологического процесса с сохранением показателей заболеваемости в диапазоне от 2,3 до 4,6 случая на 100 тыс. населения. В 2023 году заболеваемость сифилисом в Республике составляла 3,6 случая на 100 тыс. населения, что на 79,5% ниже аналогичного показателя в Российской Федерации (рис. 1).

Вместе с тем, из общего числа иностранных граждан с сифилисом, выявленным в России, в 2022 году 2932 (23,0%) случая, а в 2023 году 1875 (18,5%) случаев было зарегистрировано среди иностранных граждан из Таджикистана. При этом в самой Республике в 2022 году было зарегистрировано всего 333 случая, что в 8,8 раза меньше, чем число случаев, выявленных у иностранных граждан из Таджикистана, проходивших медицинское освидетельствование в Российской Федерации. В 2023 году у данного контингента лиц было выявлено 368 случаев, что также ниже соответствующего показателя в 5,1 раза.

При анализе структуры заболеваемости сифилисом в разрезе клинических форм и возрастного состава в двух странах прослеживался ряд особенностей.

  В Российской Федерации в 2015-2023 годы наблюдалось перераспределение клинических форм сифилиса в общей структуре заболеваемости: на фоне снижения ранних форм доля поздних форм увеличилась в 2,3 раза (с 16,7% до 38,8%), других и неуточненных форм сифилиса – в 1,4 раза (с 15,0% до 21,4%). В структуре числа случаев поздних и других неуточненных форм сифилиса на 8,6% выросла доля скрытых форм заболевания (с 83,6% в 2015 году до 90,8% в 2023 году). Рост числа случаев поздних и других неуточненных форм сифилиса в стране был во многом обусловлен выявлением их у иностранных граждан при медицинских освидетельствованиях.

В Республике Таджикистан в 2015-2023 годы в структуре заболеваемости сифилисом также произошли значимые изменения: начиная с 2019 года стали выявляться поздние формы заболевания, которые ранее не регистрировались, и наблюдалась тенденция к их росту. В 2019 году доля позднего сифилиса в структуре заболеваемости составляла 10,4% (44 случая), к 2023 году она выросла на 41,9%, составив уже 17,9% (66 случаев) [15].

Поздние формы сифилиса, в том числе нейросифилис и сифилис сердечно-сосудистой системы, возникают спустя многие годы после заражения и зачастую протекают бессимптомно или со слабо выраженными клиническими проявлениями, что значительно затрудняет их диагностику. Как правило, данные случаи заболевания выявляются при всех видах медицинских осмотров или при обследованиях в соматических стационарах.

В Российской Федерации в 2015 году было зарегистрировано 1115 случаев нейросифилиса, в 2017 году это число увеличилось до 1263 случаев, превысив ранее зарегистрированные показатели, после чего в 2023 году снизилось до 555. В 2015-2023 годы число случаев кардиоваскулярного сифилиса варьировало от 105 до 207 случаев.

В Республике Таджикистан в 2015-2021 годы случаи сифилиса нервной системы не выявлялись, в 2022 году было зарегистрировано 2 случая нейросифилиса, в 2023 году – 1 случай. В 2015-2023 годы в Республике случаи сифилиса сердечно-сосудистой системы выявлены не были. При этом нельзя не обратить внимание на тот факт, что у иностранных граждан-мигрантов при медицинском освидетельствовании в Российской Федерации выявляются в основном скрытые и поздние формы заболевания.

Отдельно был проведен анализ заболеваемости сифилисом в различных половозрастных группах. Согласно данным официальной статистики, в Российской Федерации за 2015-2023 годы наблюдалось снижение числа случаев сифилиса во всех возрастных группах. В группе детей в возрасте от 0 до 14 лет случаи сифилиса в абсолютных значениях уменьшились в 6,7 раза (с 228 до 34 случаев), в группе подростков в возрасте от 15 до 17 лет – в 2,5 раза (с 391 до 159 случаев) (рис. 2). В 2023 году из общего числа случаев сифилиса, зарегистрированных в возрастной популяции от 0 до 14 лет, 13 случаев (38,2%) приходилось на врожденный сифилис и 21 случай (61,8%) составлял приобретенный сифилис, инфицирование которым происходило в основном бытовым путем, где источником заражения выступали взрослые лица. Противоположная ситуация наблюдалась в возрастной группе от 15 до 17 лет, где более 94% случаев инфицирования происходило половым путем.

В Республике Таджикистан за 2015-2023 годы случаев приобретенного сифилиса в возрастных группах от 0 до 14 лет и от 15 до 17 лет зарегистрировано не было (рис. 2). Ранее, в 2003-2014 годы, в Республике число случаев сифилиса среди подростков в возрасте 15-17 лет варьировало от нулевых показателей в 2005 и 2013 годах до 4 случаев в 2004 году. Инфицирование в данной возрастной группе во всех случаях происходило половым путем.  

В России в 2015-2023 годы среди взрослых лиц старше 18 лет снижение числа случаев сифилиса было менее выражено, чем в возрастных группах детей и подростков, и составило 1,3 раза (с 33 807 до 25 630 случаев). В Республике Таджикистан за этот же период число случаев сифилиса среди населения в возрасте старше 18 лет варьировало от 218 до 424 случаев (рис. 3).

Таким образом, заболеваемость сифилисом в 2023 году по сравнению с максимальными значениями 1997 года снизилась: в Российской Федерации – в 15,7 раза, в Республике Таджикистан – в 6,4 раза. В результате данных изменений разница между показателями двух стран в 2023 году составила 5-кратное значение, в то время как в 1997-1998 годы имела 12-кратное значение. В Российской Федерации в 2015-2023 годы на фоне снижения числа случаев раннего сифилиса наблюдалось увеличение доли поздних и других неуточненных форм заболевания, что может быть связано как с недостаточной эффективностью ранней диагностики, так и с ростом доли иностранных граждан с сифилисом, у которых регистрировались преимущественно эти формы заболевания. В Республике Таджикистан с 2019 года наметилась тенденция к росту поздних форм сифилиса, что может также указывать на ранее неадекватно проведенную диагностику и/или лечение, а также свидетельствовать о возможных недостатках в системе профилактики и контроля распространения заболевания. Отдельно обращает на себя внимание диспропорция между числом случаев сифилиса, выявленных у граждан Республики Таджикистан при медицинских освидетельствованиях в Российской Федерации, и числом случаев сифилиса, выявленных в Таджикистане.

Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в Российской Федерации и Республике Таджикистан

После распада Советского Союза наблюдалось ослабление работы первичного звена здравоохранения, что привело к снижению числа женщин, поставленных на учет на ранних сроках беременности [4, 16-17]. Это, наряду с поздним обращением или отсутствием обращения беременных с сифилисом за медицинской помощью, стало основным фактором, способствующим несвоевременному выявлению заболевания и недостаточному лечению. Кроме того, удаленность сельских территорий в Республиках Средней Азии также негативно сказалась на доступности медицинских услуг: беременные, проживающие в данных регионах, не посещали женские консультации и рожали дома, следовательно, дородовые обследования, в том числе лабораторные исследования на сифилис им не проводились [12, 18].

В Российской Федерации с 1990 года, когда в стране было зарегистрировано 15 случаев врожденного сифилиса, показатель заболеваемости стал стремительно увеличиваться, достигнув максимального значения в 1998 году – 849 случаев. В Республике Таджикистан темп роста был менее выражен, в 1990 году был зарегистрирован всего 1 случай врожденного сифилиса, а наивысший показатель был зафиксирован в 1997 году – 12 случаев заболевания. В дальнейшем реализация эффективного скрининга на сифилис у беременных в рамках дородового обследования, а также профилактическое лечение серопозитивных женщин привели к снижению числа случаев врожденного сифилиса к 2023 году: в России до 12 случаев, в Таджикистане – до 1 случая (рис. 4).

Для предупреждения врожденного сифилиса важное значение имеет скрининг беременных для раннего выявления у них сифилитической инфекции. В Российской Федерации стандартное дородовое серологическое обследование включает трехкратное тестирование (при первичном обращении в I триместре, во II и III триместрах) с использованием комбинации нетрепонемного и трепонемного тестов. Скрининг беременных в Республике Таджикистан проводят дважды: при взятии на учет и во второй половине беременности. При этом обследование начинается с проведения отборочной трепонемной реакции, при ее положительном результате выполняются подтверждающие тесты.

Специфическое лечение беременных с установленным диагнозом сифилиса вне зависимости от срока гестации в двух странах проводится с использованием бензилпенициллина натриевой или новокаиновой солей, при их непереносимости – цефтриаксона. Сроки курса терапии определяются согласно установленному диагнозу сифилиса и регламентированы клиническими рекомендациями «Сифилис» в Российской Федерации и клиническим протоколом по профилактике, диагностике и лечению сифилиса – в Республике Таджикистан [7, 11]. Схемы и сроки лечения беременных бензилпенициллином натриевой солью в двух странах совпадают. При лечении бензилпенициллином новокаиновой солью курс лечения раннего скрытого сифилиса в России составляет 28 дней, в Таджикистане – 20 дней.

Таким образом, раннее выявление сифилиса у беременных, осуществляемое за счет эффективного скрининга, и своевременное их лечение, способствовало значительному сокращению числа случаев врожденного сифилиса как в Российской Федерации, так и в Республике Таджикистан.

Лабораторная диагностика сифилиса в Российской Федерации и Республике Таджикистан

В Российской Федерации обследование на сифилис проводится в медицинских организациях и лабораториях любого вида собственности, имеющих лицензию на данный вид медицинской деятельности. Контроль качества лабораторной диагностики в стране осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. В частных и государственных лабораториях для серологической диагностики сифилиса используются тест-системы российского, французского, израильского, корейского, китайского и австрийского производства, зарегистрированные в едином реестре медицинских изделий Росздравнадзора.

В Республике Таджикистан лабораторные исследования на сифилис проводят как государственные, так и частные медицинские организации и лаборатории, но окончательное подтверждение диагноза проводится исключительно в кожно-венерологических диспансерах. Контроль качества лабораторной диагностики сифилиса в стране проводит Агентство по контролю медицинской деятельности и референс-лаборатория Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан. В лабораториях всех видов собственности для диагностики сифилиса используют в основном российские тест-системы ЗАО «Эколаб».

Постановка окончательного диагноза сифилиса возможна как при обнаружении T. pallidum в биологических образцах, полученных из очагов поражений, так и при выявлении антител, вырабатываемых организмом человека в ходе иммунного ответа на попадание возбудителя, а именно к антигенам бледной трепонемы в сыворотке крови или спинномозговой жидкости (СМЖ). Лабораторные диагностические тесты по типу используемых антигенов разделяют на нетрепонемные (микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП), Veneral Disease Research Laboratories (VDRL), экспресс-тест на реагины плазмы (РПР)) и трепонемные (реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммуноблоттинг (ИБ), иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА), иммунохроматографический анализ (ИХА)) реакции [19]. В Российской Федерации применяются все виды нетрепонемных тестов, а их комбинации и последовательность применения зависит от клинической ситуации (приказ Минздрава России № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса») [6], в Республике Таджикистан используется только РМП (приказ Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан от 26.10.2019 № 828 «Клинические протоколы по профилактике, диагностике и лечению ИППП») [11].

Сравнительная характеристика лабораторных методов диагностики сифилиса в Российской Федерации и Республике Таджикистан с учетом их применения при скрининге населения, обследовании особых целевых групп и диагностике нейросифилиса, позволяющая выявить особенности и различия в подходах к выявлению заболевания в обеих странах, представлена в таблице 1.

 

В Российской Федерации при первичном обследовании на сифилис используется нетрепонемный тест в количественном и качественном вариантах постановки, в случае его положительного результата для подтверждения диагноза – любой специфический трепонемный тест. Для выявления сифилиса в особых целевых группах (беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности, доноры крови, спермы и тканей, пациенты психиатрического, неврологического, кардиологического, офтальмологического и оториноларингологического профиля и ВИЧ-инфицированные лица) применяется комбинация нетрепонемных и трепонемных тестов. Для подтверждения диагноза раннего сифилиса используют комбинацию нетрепонемного (в количественном варианте постановки) с одним трепонемным тестом: РПГА или ИФАIgM+IgG или ИБ или ИХЛА или ИХА. При этом для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса, в том числе при подозрении на поздний врожденный сифилис, используют не менее двух трепонемных тестов: РПГА и/или ИФАIgM+IgG и/или РИФабс/200 и/или ИБIgM+IgG и/или РИБТ и/или ИХЛА [7].

В Республике Таджикистан, согласно клиническому протоколу № 828 от 26.10.2019, используются алгоритмы диагностики, включающие проведение нетрепонемных и трепонемных реакций [11]. Скрининг на сифилис начинается с постановки нетрепонемного теста, а при его положительном результате дополнительно используется еще один подтверждающий тест – РПГА или РИБТ или РИФ. Если один нетрепонемный и один трепонемый тесты дают положительные результаты, то диагноз сифилиса считается подтвержденным. В случае положительного результата нетрепонемного теста и отрицательного результата трепонемного теста такая ситуация рассматривается как ложноположительная реакция. Вместе с тем такой результат может наблюдаться и при начальном периоде сифилитической инфекции, когда трепонемоспецифические антитела еще не успели выработаться, в связи с чем существует риск упущения диагностики заболевания [20]. Для обследования особых целевых групп (доноров, беременных, пациентов офтальмологических, нейропсихологических и кардиологических стационаров и ВИЧ-положительных) применяется алгоритм, начинающийся с проведения трепонемных реакций (ИФА или ИХЛА). При их положительном результате дополнительно используется РМП, при отрицательном результате которой диагноз сифилиса не подтверждается. Если РМП дает положительный результат, то применяется дополнительно одна из трепонемных реакций РПГА или РИБТ или РИФ, при отрицательном значении которых, также диагноз сифилиса считается не подтвержденным. Соответственно, диагноз сифилиса признается подтвержденным, когда положительные результаты получены как в отборочных реакциях (ИФА или ИХЛА), так и в подтверждающих тестах (РПМ + РПГА или РИФ или РИБТ). Однако здесь также существует вероятность упущения диагностики сифилиса при некорректной интерпретации диагностических данных из-за феномена прозоны, при котором может наблюдаться отрицательный результат РМП при положительном результате ИФА.  В позднем периоде течения сифилитической инфекции результат РМП также может быть отрицательным, а ИФА – положительным [7, 20].

Диагностика нейросифилиса основывается на клинической картине, данных неврологического и офтальмологического обследования, МРТ и КТ головного мозга, положительных серологических реакциях на сифилис и результатах исследования СМЖ.

В Российской Федерации показаниями для выполнения спинномозговой пункции и исследования цереброспинальной жидкости являются наличие неврологической, офтальмологической, отологической симптоматики и психиатрических расстройств у больных сифилисом независимо от стадии заболевания; сочетание сифилиса и ВИЧ-инфекции, особенно если число CD4+ T-лимфоцитов в крови ≤350/мм3 и/или титр РМП/РПР в сыворотке ³1:32 и/или пациент не получает антиретровирусную терапию; скрытые и поздние формы сифилиса; злокачественное течение раннего сифилиса даже при отсутствии неврологической симптоматики; вторичный сифилис с проявлениями в виде лейкодермы, алопеции (особенно при их сочетании); наличие ранних и поздних специфических поражений внутренних органов; подозрение на врожденный сифилис; отсутствие негативации нетрепонемных тестов после проведения специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса; увеличение степени позитивности или титра серологических тестов у больных в процессе клинико-серологического контроля (наблюдения) после лечения поздних и неуточненных форм сифилиса; снятие с учета пациентов с нейросифилисом и серологической резистентностью. Для выявления антител к T. pallidum используют РМП, VDRL, РИФ с цельным ликвором, РПГА, ИФАIgM+IgG и ИБ.

В Республике Таджикистан перечень показаний к исследованию СМЖ несколько меньше и включает следующие случаи: наличие новых неврологических симптомов независимо от стадии заболевания; скрытые и поздние формы сифилиса; явления вторичного рецидивирующего сифилиса, включая лейкодерму, особенно в сочетании с алопецией; подозрение на врожденный сифилис; отсутствие негативации нетрепонемных тестов после проведения специфической терапии. Для диагностики нейросифилиса используются ИФА, ИБ, РМП и РПГА. Исследование СМЖ начинается с постановки одной из трепонемных реакций ИФА или ИБ. При их положительном результате дополнительно используется нетрепонемный тест РМП, положительный результат которого подтверждает нейросифилис. Если РМП отрицательный, проводится еще один трепонемный тест – РПГА, положительный результат которого в данном случае подтверждает диагноз нейросифилиса, а отрицательный указывает на ложноположительный результат первичных трепонемных реакций (ИФА или ИБ).

Таким образом, существенное различие лабораторной диагностики сифилиса заключается в том, что в Республике Таджикистан в особых целевых группах используется алгоритм, включающий последовательное применение отборочных и подтверждающих тестов, что может приводить к упущению диагностики заболевания. В Российской Федерации для таких групп используется одновременная постановка нетрепонемного и трепонемного тестов, а при необходимости – не менее двух серологических реакций. Кроме того, перечень показаний для выполнения спинномозговой пункции в Таджикистане более ограничен, чем в России.

Терапия сифилиса в Российской Федерации и Республике Таджикистаня

Согласно клиническим рекомендациям «Сифилис» в Российской Федерации и клиническому протоколу по профилактике, диагностике и лечению сифилиса в Республике Таджикистан, препаратом выбора является дюрантный антибиотик пенициллинового ряда – бензилпенициллин. При лекарственной непереносимости пенициллина и его производных используются препараты группы макролидов, тетрациклинов и цефалоспоринов (табл. 2).

 

В Российской Федерации лечение пациентов с сифилисом осуществляется в медицинских организациях любого вида собственности, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», но, как правило, проводится в специализированных медицинских учреждениях – кожно-венерологических диспансерах / центрах специализированных видов медицинской помощи в амбулаторных условиях. Лечение в стационарных условиях проводится беременным, детям с врожденным сифилисом и с приобретенным сифилисом до 10 лет, пациентам при наличии соматической патологии, в том числе с нейросифилисом и кардиоваскулярным сифилисом совместно с профильными специалистами.

 В Республике Таджикистан терапия больных сифилисом проводится только в государственных специализированных учреждениях, так же как и в России преимущественно в амбулаторных условиях. Показаниями для лечения в стационарных условиях являются: поздние формы сифилиса, в том числе нейросифилис, кардиоваскулярный и висцеральный; сифилис у беременных; врожденный или приобретенный сифилис у детей; все формы сифилиса, которые следует лечить водорастворимым пенициллином; сифилис с сочетанной ВИЧ-инфекцией; наличие у пациента непереносимости антибактериальных препаратов; социальные показания (особенно, бездомные).

Схемы лечения клинических форм сифилиса антибактериальными препаратами пенициллинового ряда и других групп, регламентированные в двух странах, представлены в таблице 3, и демонстрируют ряд различий. Так, в Российской Федерации, в отличие от Республики Таджикистан используется бензатин бензилпенициллин в сочетании с бензилпенициллином прокаина. Продолжительность курса раннего скрытого сифилиса бензилпенициллином новокаиновой солью в России составляет 28 дней, тогда как в Таджикистане 20 дней. При лечении вторичного и раннего скрытого сифилиса эритромицином в России также применяют более длительные курсы, а курсы лечения доксициклином и цефтриаксоном, наоборот, несколько длиннее в Республике Таджикистан. Также стоит отметить, что в Республике Таджикистан для лечения поздних форм сифилиса не используются таблетированные формы антибактериальных препаратов.

Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифилиса в обоих странах проводится в условиях неврологического или психиатрического стационара, при бессимптомном течении заболевания – в дерматовенерологическом стационаре. Препаратом выбора является бензилпенициллина натриевая соль, которая хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, обеспечивая санацию ликвора [21]. В Республике Таджикистан по завершении курса бензилпенициллина натриевой соли пациентам вводят одну инъекцию бензатина бензилпенициллина, который медленно гидролизуется и создает в организме человека депо, позволяя в дальнейшем поддерживать достаточно высокую концентрацию препарата в крови (табл. 4). При непереносимости препаратов пенициллина для лечения нейросифилиса в двух странах применяется препарат резерва – цефалоспорин.  

 

Клинико-серологический контроль после специфического лечения сифилиса в Российской Федерации и Республике Таджикистан

Клинико-серологический контроль (КСК) после завершения специфического лечения сифилиса предполагает серологическое обследование с использованием нетрепонемных реакций, проводимых с целью оценки эффективности проведенной терапии.

В Российской Федерации КСК после окончания специфического лечения рекомендуется проводить 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов. В Республике Таджикистан в дополнение к данной схеме используется постановка трепонемного теста 1 раз в год, который использовался ранее при диагностике заболевания.

Наблюдение пациентов с ранними формами сифилиса в России осуществляется до негативации нетрепонемных тестов, а затем еще 12 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 серологических обследования. При их отрицательных значениях КСК может быть прекращен. Пациенты с поздними формами сифилиса, включая нейросифилис, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения нередко остаются положительными, находятся под наблюдением не менее 5 лет. Пациентам после лечения нейросифилиса в обязательном порядке показано исследование спинномозговой жидкости один раз в 6-12 месяцев на протяжении всего срока наблюдения. При сохранении патологических изменений, в том числе положительных нетрепонемных тестов, проводится дополнительное лечение. Решение о прекращении КСК этих пациентов по прошествии 5 лет или о его продлении принимается индивидуально после консультации врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-терапевта, исследования цереброспинальной жидкости с достижением нормализации ее состава, выполнения эхо-КГ, ЭКГ. По окончании срока наблюдения проводят полное серологическое обследование (РМП или его аналоги, РПГА, ИФА, при необходимости – РИБТ, РИФ) и консультации врачей-специалистов (терапевт/педиатр, невролог и офтальмолог).

В Республике Таджикистан длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от формы заболевания и результатов лечения. Пациенты с ранним серопозитивным сифилисом находятся под наблюдением до негативации нетрепонемных тестов, после чего контроль продолжается еще в течение 6–12 месяцев с обязательным прохождением двух обследований; с поздними формами сифилиса – не менее 3 лет. Пациенты с нейросифилисом, независимо от стадии заболевания, должны проходить обязательное исследование СМЖ с периодичностью один раз в 6–12 месяцев в течение не менее 3 лет. Сохранение патологических изменений в ее составе является показанием к дополнительному курсу терапии. По окончании срока наблюдения независимо от клинической формы сифилиса всем пациентам проводят полное клинико-серологическое обследование, включающее РМП, РПГА, ИФА, при необходимости – РИФ. Также предусмотрены консультации врача-терапевта/врача-педиатра, врача-невролога и врача-офтальмолога.

Таким образом, продолжительность КСК пациентов с поздним сифилисом, включая нейросифилис, после окончания специфического лечения в Российской Федерации более длительная и составляет не менее 5 лет, в Республике Таджикистан – не менее 3 лет.

Заключение

 На основе проведенного анализа можно выделить ключевые аспекты, подчеркивающие как различия, так и сходства в эпидемиологической ситуации по заболеваемости сифилисом в Российской Федерации и Республике Таджикистан за последние десятилетия, а также в подходах к обследованию и лечению заболевания.

В Российской Федерации заболеваемость сифилисом достигла максимального значения в 1997 году, после чего началось стабильное снижение, однако с 2021 года наблюдался рост заболеваемости, во многом обусловленный увеличением числа иностранных граждан с сифилисом в общей структуре заболеваемости. В 2023 году заболеваемость сифилисом в Российской Федерации составила 17,6 случая на 100 тыс. населения и в этом же году было зарегистрировано 10160 случаев сифилиса среди иностранных граждан, из них 1875 (18,5%) случаев приходилось на иностранных граждан, прибывших из Таджикистана. При этом в самой Республике Таджикистан было зарегистрировано всего 368 случаев с вновь установленным диагнозом сифилиса. Учитывая, что у иностранных граждан, включая граждан из Таджикистана, при медицинских освидетельствованиях выявляются преимущественно поздние и другие неуточненные формы заболевания, можно предположить, что они приезжают в Российскую Федерацию уже инфицированные T. pallidum. Также не исключено, что данные лица получали терапию сифилиса в анамнезе, но не сообщили об этом или не имели медицинской документации, подтверждавшей факт лечения, в результате чего на территории Российской Федерации такие случаи регистрировались как вновь установленные поздние или другие неуточненные. Вместе с тем допускается вероятность некорректно проведенной серологической диагностики в Таджикистане, упускающей поздние формы заболевания, или неадекватно проведенного лечения.

В Республике Таджикистан наивысшие показатели заболеваемости сифилисом были зафиксированы в 1998 году, после чего уровень заболеваемости также постепенно снижался и достиг в 2023 году 3,6 случая на 100 тыс. населения. Обращает на себя внимание, что в 2019 году вступил в силу приказ № 828 «Клинические протоколы по профилактике, диагностике и лечению ИППП», регламентирующий, в том числе диагностику сифилиса. Возможно, что вступление в силу приказа положительно повлияло на эффективность лабораторной диагностики, поскольку именно с этого года в Республике начали выявляться поздние формы заболевания, которые ранее не регистрировались.

Вместе с тем, эффективная работа дерматовенерологических служб в Российской Федерации и Республике Таджикистан способствовала стабилизации эпидемиологической ситуации в наиболее уязвимых группах по заражению сифилисом, таких как дети в возрасте от 0 до 14 лет и подростки в возрасте 15-17 лет. Скрининг на сифилис в рамках дородового наблюдения и лечение беременных с положительными результатами серологических реакций также позволили в обоих странах добиться значительного снижения числа случаев врожденного сифилиса.

Российская Федерация и Республика Таджикистан в последние десятилетия сталкиваются с различными факторами, включая миграционные процессы, негативно влияющие на эпидемиологическую обстановку в каждой из стран, что подчеркивает важность эффективного взаимодействия дерматовенерологических служб между собой для реализации действенных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости сифилисом.

×

Об авторах

Маргарита Рафиковна Рахматулина

Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии

Email: rahmatulina@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3039-7769
SPIN-код: 6222-8684
Scopus Author ID: 55312504700
ResearcherId: I-5449-2014

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Елена Юрьевна Новоселова

Государственный Научный Центр Дерматовенерологии и косметологии

Автор, ответственный за переписку.
Email: novoselova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-1907-2592
SPIN-код: 6955-5842

руководитель группы научно-организационного отдела 

Россия, 107076, Россия, Москва, ул. Короленко, д.3, стр.6 

Азизуло Мирзоевич Косимзода

Городская клиническая больница кожных болезней

Email: savriddin_tj@mail.ru

главный врач, к.м.н. 

Таджикистан, 734005, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Мирали Махмадали, д. 14

Список литературы

  1. Белова Л.В., Баткаева Н.В. Пути развития венерологии в России и СССР (1980-1989). Вестник последипломного медицинского образования. 2015;4:25-32. [Belova LV, Batkaeva NV. Ways of development of venereology in Russia and the USSR (1980-1989). Bulletin of postgraduate medical education. 2015;4:25-32. (In Russ.)]
  2. Яцуха М.В. Эпидемиологические особенности распространения сифилиса в различных возрастных группах. Вестник дерматологии и венерологии. 1990;11:39-42. [Yatsukha MV. Epidemiological features of the spread of syphilis in various age groups. Bulletin of Dermatology and Venereology. 1990;11:39-42. (In Russ.)]
  3. Хоменко Е.И., Колпак Е.П. Статистическое оценивание эпидемии сифилиса 1990-2020. Международный журнал гуманитарных и естественных наук. 2024;8-2(95):228-232. [Khomenko EI, Kolpak EP. Statistical assessment of the syphilis epidemic 1990-2020. International Journal of Humanities and Natural Sciences. 2024;8-2(95):228-232. (In Russ.)] doi: 10.24412/2500-1000-2024-8-2-228-232
  4. Белова Л.В., Баткаева Н.В. Борьба с врожденным сифилисом в СССР. Вестник последипломного медицинского образования. 2020;1:61-68. [Belova LV, Batkaeva NV. The fight against congenital syphilis in the USSR. Bulletin of postgraduate medical education. 2020;1:61-68. (In Russ.)]
  5. Кубанова А.А., Кисина В.И., Лосева О.К. Мартынов А.А., Петухова И.И., Бобкова И.Н. Протокол ведения больных «Сифилис». Вестник дерматологии и венерологии. 2005;2:15-20. [Kubanova AA, Kisina VI, Loseva OK, Martynov AA, Petukhova II, Bobkova IN. Protocol for the management of patients with Syphilis. Vestnik Dermatologii and Venereologii. 2005;2:15-20. (In Russ.)]
  6. Приказ Минздрава России от 26.03.2001 № 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» https://base.garant.ru/4177413/ (02 октября 2024) [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of March 26, 2001 No. 87 "On improving the serological diagnosis of syphilis" (In Russ.)]
  7. Клинические рекомендации. Сифилис. М., 2024. Рубрикатор КР https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/197_2 [Сlinical guidelines. Syphilis. Moscow, 2024. (In Russ.)]
  8. Саидзода Б.И. Реформирование дерматовенерологической службы в Республике Таджикистан. Медицинский вестник Национальной академии наук Таджикистана. 2021;ХI(4):95-102. [Saidzoda BI. Reforming the dermatovenerological service in the Republic of Tajikistan. Medical Bulletin of the National Academy of Sciences of Tajikistan. 2021;XI(4):95-102. (In Russ.)]
  9. Саидзода Б.И. Развитие дерматовенерологической службы в Республике Таджикистан. Вестник Авиценны. 2021;23(4):579-584. [Saidzoda BI. Development of the dermatovenerological service in the Republic of Tajikistan. Avicenna's Bulletin. 2021;23(4):579-584. (In Russ.)] doi: 10.25005/2074-0581-2021-23-4-579-584
  10. Гаибов А.Г. Основные направления развития общественного здоровья и здравоохранения в Таджикистане. Вестник Авиценны. 2010;2:83-87. [Gaibov A.G. The main directions of public health and healthcare development in Tajikistan. Avicenna's Bulletin. 2010;2:83-87. (In Russ.)]
  11. Приказ Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан от 26.10.2019 № 828 «Клинические протоколы по профилактике, диагностике и лечению ИППП» [Order of the Ministry of Health and Social Protection of the Population of the Republic of Tajikistan of October,26 2019 No. 828 "Clinical protocols for the prevention, diagnosis and treatment of STIs". (In Russ.)]
  12. Исаева М.С., Косимов А.М, Дадабаев Р.Д., Абдухамидова З.А., Нуралиев Х.Х. Заболеваемость сифилисом в Республике Таджикистан: проблемы и пути ее решения. Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. 2016;1;45-49. [Isaeva MS, Kosimov AM, Dadabaev RD, Abdukhamidova ZA, Nuraliev HH. The incidence of syphilis in the Republic of Tajikistan: problems and ways to solve it. Bulletin of the Academy of Medical Sciences of Tajikistan. 2016;1;45-49. (In Russ.)]
  13. Исаева М.С., Касымов А.М., Бобиев А.З., Абдухамидова З.А., Бозоров С.С. Распространенность и клинические формы сифилиса в Таджикистане на современном этапе. Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. 2019;9(4):367-373. [Isaeva MS, Kasymov AM, Bobiev AZ, Abdukhamidova ZA, Bozorov SS. The spread and clinical forms of syphilis in Tajikistan at the present stage. Bulletin of the Academy of Medical Sciences of Tajikistan. 2019;9(4):367-373. (In Russ.)]
  14. Саидзода Б.И., Гадоев М.А., Косимзода А.М., Ахмедов М.М., Зоирова Н.П. Эпидемиологическая ситуация по инфекциям, передаваемым половым путем, в Республике Таджикистан за период 2008-2017 гг. Здравоохранение Таджикистана. 2021;4(351):78-83. [Saidzoda BI, Gadoev MA, Kosimzoda AM, Akhmedov MM, Zoirova NP. Epidemiological situation of sexually transmitted infections in the Republic of Tajikistan for the period 2008-2017. Health system of Tajikistan. 2021;4(351):78-83. (In Russ.)] doi: 10.52888/0514-2515-2021-351-4-78-83
  15. Исаева М.С., Зоиров П.Т, Валиева М.С., Буриева З.Т., Игамова М.Г. К вопросу о нейросифилисе. Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны» Таджитского государственного медицинского унивеситета имени Абуали ибни Сино. 2009;4:73-77. [Isaeva MS, Zoirov PT, Valieva MS, Burieva ZT, Igamova MG. On the issue of neurosyphilis. Scientific and medical journal "Avicenna Bulletin" of the Tajik State Medical University named after Abuali ibn Sino 2009;4:73-77. (In Russ.)]
  16. Красносельских Т.В., Соколовский Е.В. Врожденный сифилис: старая проблема на фоне новой эпидемиологической ситуации. Журнал акушерства и женских болезней. 2005;4(LIV):88-92. [Krasnoselskikh TV, Sokolovsky EV. Congenital syphilis: an old problem against the background of a new epidemiological situation. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2005;4(LIV):88-92. (In Russ.)]
  17. Красносельских Т.В., Соколовский Е.В., Рахматулина М.Р., Новоселова Е.Ю., Мелехина Л.Е. Заболеваемость сифилисом и некоторыми другими ИППП в Российской Федерации: прошлое, настоящее и пути достижения контроля эпидемиологической ситуации в будущем. Вестник дерматологии и венерологии. 2023;99(4):41-59. [Krasnoselskikh TV, Sokolovsky EV, Rakhmatulina MR, Novoselova EYu, Melekhina LE. The incidence of syphilis and some other STIs in the Russian Federation: past, present and ways to achieve control of the epidemiological situation in the future. Bulletin of Dermatology and Venereology. 2023;99(4):41-59. (In Russ.)] doi: 10.25208/vdv13726
  18. Исаева М.С., Зоиров П.Т, Хусайнов А.А., Буриева З.Т., Хакназарова М.А. Случай врожденного сифилиса. Научно-медицинский журнал «Вестник Авиценны» Таджитского государственного медицинского унивеситета имени Абуали ибни Сино. 2009;2:80-84. [Isaeva MS, Zoirov PT, Khusainov AA, Burieva ZT, Khaknazarova MA. The case of congenital syphilis. The scientific and medical journal "Avicenna Bulletin" of the Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino. 2009;2:80-84. (In Russ.)]
  19. Левчик Н.К., Пономарева М.В., Сурганова В.И. Лабораторная диагностика сифилиса: иммунологические аспекты. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009;1:40-45. [Levchik NK, Ponomareva MV, Surganova VI. Laboratory diagnosis of syphilis: immunological aspects. Modern problems of dermatovenerology, immunology and medical cosmetology. 2009;1:40-45. (In Russ.)]
  20. Фриго Н.В., Жукова О.В., Пташинский Р.И., Негашева Е.С. Проблемы серологической диагностики сифилиса. Интерпретация результатов серологических исследований. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1):60 68. [Frigo NV, Zhukova OV, Ptashinski RI, Negasheva ES. Issues of serological diagnosis of syphilis. Interpretation of the results of serological tests. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2016;15(1):60 68. (In Russ.)] https://doi.org/10.17116/klinderma201615160-68
  21. Лосева О.К. Современные проблемы лечения сифилитической инфекции. Эффективная фармакотерапия. Дерматовенерология и дерматокосметология. 2011;1:42-45. [Loseva OK. Modern problems of syphilitic infection treatment. Effective pharmacotherapy. Dermatovenerology and dermatocosmetology. 2011;1:42-45. (In Russ.)]

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Рахматулина М.Р., Новоселова Е.Ю., Косимзода А.М.,

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 60448 от 30.12.2014.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах