Значимые дерматоскопические паттерны грибовидного микоза

Полный текст

Обоснование

Грибовидный микоз является самым распространенным вариантом первичной Т-клеточной лимфомы кожи и  характеризуется значительной вариабельностью клинических проявлений [1, 2]. Особую трудность для диагностики представляет развитие грибовидного микоза на ранних стадиях, когда клинические проявления заболевания могут быть схожи с различными воспалительными дерматозами, например псориазом [3, 4, 5].

Дифференциальная диагностика грибовидного микоза требует не только тщательной оценки клинической картины заболевания, но и данных патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи из очага поражения и результатов иммуногистохимических исследований [1, 6]. В то же время, отсутствие патогномоничных признаков грибовидного микоза и высокая (около 40%) частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов патолого-анатомического исследования [7], указывают на необходимость поиска новых методов для дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний и воспалительных дерматозов.

Являясь неинвазивным и простым в использовании методом, дерматоскопия давно применяется в рутинной практике врача-дерматовенеролога для диагностики новообразований кожи. С появлением в 2012 году алгоритма для интерпретации дерматоскопической картины воспалительных заболеваний кожи [8] метод стал активно использоваться в общей дерматологии для дифференциальной диагностики, в том числе грибовидного микоза [9, 10].

Цель исследования: описать дерматоскопическую картину грибовидного микоза на ранних (IA, IB, IIA) стадиях и сравнить ее с дерматоскопическими особенностями, наблюдаемыми при псориазе обыкновенном.

Методы

Дизайн исследования

Проведено открытое неконтролируемое проспективное клиническое исследование.

Критерии соответствия

В исследование включены пациенты с классическим вариантом течения грибовидного микоза на ранних стадиях (С84.0 по МКБ-10). Ранние стадии грибовидного микоза выделялись в соответствии с рекомендациями ISLE-EORTC: IA (наличие пятен, папул и/или бляшек и поражение менее 10% кожного покрова), IB (наличие пятен, папул и/или бляшек и поражение более 10% кожного покрова) и IIA (наличие пятен, папул и/или бляшек и увеличение периферических лимфатических узлов) [1, 11].

В качестве группы сравнения в исследование были включены больные псориазом обыкновенным (L40.0 по МКБ-10) легкой, среднетяжелой и тяжелой степени тяжести. Для оценки степени тяжести псориаза использовали стандартизированный клинический индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index — индекс распространенности и тяжести псориаза). Степень тяжести псориаза оценивали как легкую при PASI< 10, среднюю - при 10 ≥ PASI < 20, тяжелую — при PASI ≥ 20.

Дополнительным критерием включения было подтверждение диагноза грибовидного микоза и псориаза с помощью патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи из очага поражения, в том числе с применением иммуногистохимических методов для больных грибовидным микозом.

Критериями невключения являлись проведение наружной или системной терапии, физиотерапии за 1 месяц до  проведения дерматоскопического исследования, наличие другого варианта Т-клеточной лимфомы кожи, не относящейся к классическому варианту грибовидного микоза, наличие другого варианта псориаза, не относящегося к обыкновенному.

Условия проведения

Клиническое и дерматоскопическое обследование больных грибовидным микозом и псориазом выполнено сотрудниками отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.

Продолжительность исследования

• Все исследования выполнены в период с марта 2024 по май 2025 г.

Описание медицинского вмешательства

Дерматоскопическое исследование проводилось на дерматоскопе HEINE DELTA 20T (Германия) при увеличении от х10 до х16. Для сохранения морфологии сосудов и обеспечения  их наилучшей визуализации использовался ультразвуковой гель. Дерматоскопическую оценку проводили два независимых врача-дерматовенеролога.

Исходы исследования

Основной исход исследования: Оценивались особенности дерматоскопической картины морфологических элементов у больных грибовидным микозом на ранних стадиях и псориазом обыкновенным: цвет, тип и расположение сосудов, распределение чешуек, цвет элементов, фон.

Методы регистрации исходов

Для оценки клинических и анамнестических параметров получена информация о демографических характеристиках, семейном анамнезе, длительности заболевания, проводимой терапии. Для определения стадии грибовидного микоза использовались рекомендации ISLE-EORTC и клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России [1].

Для оценки степени тяжести псориаза использовали стандартизированный клинический индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index — индекс распространенности и тяжести псориаза). Степень тяжести псориаза оценивали как легкую при PASI > 10, среднюю — при 10 ≥ PASI < 20, тяжелую — при PASI ≥ 20.

Дерматоскопия проводилась с помощью поляризованного ручного дерматоскопа (HEINE DELTA 20).

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России (протокол № 2 от 28.02.2023г.), согласно которому оно соответствует стандартам добросовестной клинической практики и доказательной медицины. Все включенные в исследование пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в нем.

Статистический анализ

• Принципы расчета размера выборки: Размер выборки предварительно не рассчитывался.
• Методы статистического анализа данных: Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 13 (StatSoft, США). Для проверки нормальности распределений данных применялся критерий Шапиро–Уилка. Рассчитывали частоту качественных признаков, средние значения количественных показателей (М) и их стандартное отклонение (SD). Сравнение групп по качественным параметрам проводили с использованием критерия χ2 . Для каждого дерматоскопического признака оценивали чувствительность и специфичность.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 17 больных грибовидным микозом в возрасте от 37 до 77 лет (средний возраст — 60,76 ± 11,76 лет), из них 3 (17,6%) мужчин и 14 (82,4%) женщин. Длительность заболевания у пациентов исследуемой выборки варьировала от 8 до 40 лет (средняя длительность — 16,76 ± 8,42 года). В соответствии с рекомендациями ISLE-EORTC у всех 17 больных регистрировались ранние стадии грибовидного микоза: IA, IB и IIA. При этом, стадия IA регистрировалась у 2 (11,8%) больных, стадия IB – у 5 (29,4%), IIA – у 10 (58,8%). У всех пациентов диагноз грибовидного микоза был установлен согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов (РОДВК), одобренных Научно-практическим Советом Минздрава России: на основании данных клинической картины заболевания и патолого-анатомическом исследовании биопсийного материала кожи, в том числе с применением иммуногистохимических методов.

Группу сравнения составили 28 больных псориазом обыкновенным в возрасте от 24 до 75 лет (средний возраст — 44,00 ± 14,09 лет), из них 22 (78,6%) мужчин и 6 (21,4%) женщин. Длительность псориаза составила от 1 до 43 лет (в среднем, 14,54±11,65 года). По степени тяжести псориаза легкая степень регистрировалась у 10 (35,8%) больных, средняя степень – у 9 (32,1%), тяжелая степень тяжести – у 9 (32,1%).

Основные результаты исследования

 

 Проведена оценка дерматоскопической картины у больных грибовидным микозом на ранних стадиях и псориазом обыкновенным. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Дерматоскопические паттерны у больных грибовидным микозом и псориазом.

Table 1.  Dermoscopic patterns in patients with mycosis fungoides and psoriasis.

Дерматоскопический признак	Грибовидный микоз (n=17)	Псориаз обыкновенный (n=28)	P-value
Сосудистый компонент
Мелкие короткие линейные сосуды	16 (94,2%)	10 (35,7%)	p<0.001
Cосудистые структуры по типу сперматозоидов	16 (94,2%)	0	p<0.001
Точечные сосуды	2 (11,8%)	28 (100%)	p<0.001
Глобулярные сосуды	0 (0%)	6 (21,4%)	p=0.041
Шелушение
Желтые чешуйки	1 (5,9%)	5 (17,9%)	p=0.252
Белые чешуйки	3 (17,6%)	12 (42,9%)	p=0.082
Фон
Бледно-розовый фон	0	17 (60,7%)	p<0,001
Ярко-розовый фон	3 (17,6%)	7 (25%)	p=0.566
Оранжево-желтоватые пятна	6 (35,3%)	0 (0%)	p<0,001
Структуры
Хризалидоподобные  структуры	0 (0%)	13 (36,4%)	p<0,001

Анализ результатов дерматоскопического исследования показал, что основным диагностическим признаком является сосудистый паттерн (рисунок 1). Так, у больных с грибовидным микозом на ранних стадиях статистически значимо чаще регистрировались мелкие короткие линейные сосуды (94,2% случаев) и сосудистые структуры по типу сперматозоидов (94,2% случаев), p<0.001. У больных псориазом обыкновенным статистически значимо чаще определялись точечные сосуды (100% случаев), p<0.001 и глобулярные сосуды (21,4% случаев), р=0.041.

Рисунок 1. Сосудистый паттерн: 1А. Мелкие короткие линейные сосуды. 1Б. Cосудистые структуры по типу сперматозоидов. 1В. Точечные сосуды 1Г. Глобулярные сосуды.

Figure 1. Vascular pattern: 1А. Small short linear vessels. 1Б. Spermatozoa-like vessels. 1В. Dotted vessels. 1Г. Globular vessels.

Кроме того, у больных с грибовидным микозом определялись бесструктурные области в виде оранжево-желтоватых пятен (35,3% случаев, p<0.001), а у больных псориазом – бледно-розовый фон (60,7% случаев) и хризалидоподобные структуры (36,4%), p<0.001 (рисунок 2).

Рисунок 2. 2А. Бледно-розовый фон. 2Б. Ярко-розовый фон. 2В. Оранжево-желтоватые пятна. 2Г. Хризалидоподобные структуры.

Figure 2. 2А. Light pink background. 2Б. Bright pink background. 2В. Orange-yellowish patchy areas. 2Г. Chrysalis-like structures.

Поверхностные чешуйки белого цвета выявлялись у 3 (17,6%) больных грибовидным микозом и у 12 (42,9%) больных псориазом. Чешуйки желтого цвета обнаруживались у 1 (5,9%) больного грибовидным микозом и у 5 (17,9%) больных псориазом (рисунок 3).

Дополнительно была проведена оценка чувствительности и специфичности выявленных дерматоскопических паттернов для диагностики грибовидного микоза. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Чувствительность и специфичность дерматоскопических паттернов для диагностики грибовидного микоза.

Table 2. Sensitivity and specificity of dermoscopic patterns for the diagnosis of mycosis fungoides. 

Дерматоскопический признак	Чувствительность (Se)	Специфичность  (Sp)
Точечные сосуды	11,8%	0%
Мелкие короткие линейные сосуды	94,1%	64,3%
Cосудистые структуры по типу сперматозоидов	94,1%	100%
Глобулярные сосуды	0%	78,6%
Желтые чешуйки	5,9%	82,1%
Белые чешуйки	17,6%	57,1%
Бледно-розовый фон	0%	39,3%
Ярко-розовый фон	17,6%	75,0%
Оранжево-желтоватые пятна	35,3%	100%
Хризалидоподобные структуры	0%	53,6%

Установлено, что наличие сосудистых структур по типу сперматозоидов обладает высокой чувствительностью (94,1%) и специфичностью (100%),  что делает их самым высокоспецифичным маркером для диагностики грибовидного микоза на ранних стадиях. Высокая специфичность выявлена для наличия мелких коротких линейных сосудов и оранжево-желтоватых пятен (54,3% и 100%, соответственно). Для мелких коротких линейных сосудов также характерна высокая чувствительность (94,1%).  В то время как для оранжево-желтоватых пятен чувствительность составляет лишь 35,3%..

 

Нежелательные явления

В ходе выполнения исследования не было отмечено развития нежелательных явлений.

Обсуждение

Поиск новых методов диагностики грибовидного микоза — одно из актуальных направлений в онкодерматологии, играющее важную роль для ранней диагностики заболевания, что позволит повысить эффективность лечения и качество оказания медицинской помощи, увеличить качество и продолжительность жизни таких больных.

Резюме основного результата исследования

В нашем исследовании описана дерматоскопическая картина ранних стадий (IA, IB, IIA) грибовидного микоза. Проведено сопоставление обнаруженных дерматоскопических паттернов  у больных грибовидным микозом и больных псориазом обыкновенным.

Чаще всего при дерматоскопии обнаруживались характерные изменения сосудов: мелкие короткие линейные сосуды и сосудистые структуры по типу сперматозоидов у больных грибовидным микозом (p<0,001), у больных псориазом - точечные (p<0,001) и глобулярные (р=0.041). У больных грибовидным микозом статистически значимо чаще регистрировались оранжево-желтоватые пятна (p<0,001), у больных псориазом – бледно-розовый фон (p<0,001) и линейные структуры белого цвета (p<0,001).

Обсуждение основного результата исследования

Полученные нами результаты согласуются с данными, полученными в других проспективных и ретроспективных исследованиях.

Так, в работе А. Lallas и соавт. (2013) [10] у больных грибовидным микозом был выявлен ряд высокоспецифичных дерматоскопических признаков: мелкие короткие линейные сосуды (чувствительность 93,7%, специфичность 97,1%, p<0.001), оранжево-желтоватые пятна (чувствительность 90,6%, специфичность 99,7%, p<0.001), сосудистые структуры в виде сперматозоидов (чувствительность 50,0%, специфичность 99,7%, p<0.001). В качестве группы сравнения были исследованы больные хроническим дерматитом. В этой группе чаще регистрировались такие дерматоскопические признаки как чешуйки белого (65,7% случаев) и желтого (57,1%) цветов (p<0.001) и точечные сосуды (85,7%), р < 0.025.

В ретроспективном исследовании китайских ученых С. Xu и соавт. (2019) [12]  у больных с грибовидным микозом при дерматоскопическом исследовании определялись оранжево-желтоватые пятна (чувствительность 90,3%, специфичность 91,4%, p<0.001). неравномерно расположенные линейные сосуды (чувствительность 90,3%, специфичность 92,9%, p<0.001) и сосудистые структуры в виде сперматозоидов (чувствительность 74,2%, специфичность 100%, p<0.001). У больных псориазом, включенных в исследование, в 97,1% случаев определялись равномерно расположенные точечные сосуды, в 70,6%, случаев регистрировались светло-красный фон (70,6%, р < 0.001), в 79,6%, случаев – белые чешуйки (79,6%, р < 0.001).

В проспективном исследовании МК Ozturk и соавт. (2019) [13] у пациентов с грибовидным микозом статистически значимо чаще регистрировались: оранжево-желтоватые пятна (88,2%, p<0.00001), мелкие короткие линейные сосуды (82,3%, p=0.00003), геометрические белые чешуйки (70,5%), перифолликулярные белые чешуйки (47%) и белые пятна (35,2%), p=0.0001. У больных псориазом обыкновенным чаще выявлялись точечные (94,1%, p=0.0001) и глобулярные (70,5%, p=0.0001) сосуды, диффузно расположенные пластинчатые белые чешуйки (88,2%, p<0.00001). Частота обнаружения у больных грибовидным микозом сосудистых структур в виде сперматозоидов (р=0,07) оказалась статистически незначимой.

Полученные данные подтвердили актуальность основной цели настоящего исследования, направленной на поиск специфических дерматоскопических паттернов грибовидного микоза на ранних (IA, IB, IIA) стадиях.

 

Ограничения исследования

Требуется расширение исследуемой выборки. Представленные  особенности дерматоскопической картины описаны для классического варианта грибовидного микоза. Однако в литературе все чаще появляются описания дерматоскопической картины иных редких вариантов грибовидного микоза.

 

Заключение

Обнаружение специфичных дерматоскопических признаков грибовидного микоза позволит применять дерматоскопию как дополнительный диагностический метод для ускорения дифференциальной диагностики заболевания с воспалительными дерматозами, в первую очередь псориазом, уже на ранних стадиях.

Совместно с учетом динамики клинической картины и морфологических изменений при гистологических исследованиях, метод дерматоскопии может играть важную роль в своевременном установлении диагноза и определении дальнейшей тактики ведения  пациентов.

Об авторах

Ольга Григорьевна Артамонова

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, г. Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: artamonova_olga@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-3778-4745
SPIN-код: 3308-3330
Scopus Author ID: 57202070102
ResearcherId: Y-3036-2018

кандидат медицинских наук, заведующий отделением - врач-дерматовенеролог

Россия, 107076, Москва, улица Короленко, д. 3, стр. 6

Арфеня Эдурдовна Карамова

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, г. Москва

Email: karamova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3805-8489
SPIN-код: 3604-6491
Scopus Author ID: 56823599100
ResearcherId: N-7125-2017

кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением дерматологии

Россия, Россия, 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Ксения Максимовна Аулова

ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, г. Москва

Email: aulovaksenia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2924-3036
SPIN-код: 8310-7019

младший научный сотрудник отделения дерматологии

Россия, Россия, 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6

Список литературы

Дополнительные файлы