Pityriasis rubra pilaris with the concomitant Leser — Trelat syndrome

Full Text

Красный отрубевидный волосяной лишай (болезнь Девержи) является редким хроническим рецидивирующим воспалительным заболеванием кожи, доля которого составляет 0,03% среди всех дерматозов [1]. Впервые в 1835 г. Клаудиус Таррас описал наблюдения пациентов с симптомами, напоминающими болезнь Девержи и классифицированными им как разновидность псориаза. 22 года спустя французский дерматолог Альфонс Девержи выделил это заболевание как новую самостоятельную нозологию и дал ей название «pityriasis rubra pilaris» [2]. В 1889 г. E. Besnier ввел термин «красный волосяной отрубевидный лишай». Болезнь встречается одинаково часто как у женщин, так и у мужчин [3, 4]. Пики заболеваемости регистрируют на первом и пятом десятилетиях жизни [5]. Ряд авторов выделяют наследственную и приобретенную формы болезни Девержи [1]. Скорее всего, при развитии болезни в детском и юношеском возрасте проявляется наследственный характер заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования [6, 7]. Описания семейных случаев болезни также подтверждают наследственную теорию [8]. Большинство случаев заболевания у взрослых являются приобретенными [5]. Среди этиологических и патогенетических факторов исследователи рассматривают нарушение метаболизма витамина А, изменение уровня ретинолсвя-зывающего белка, нарушение белковосвязывающей функции печени. L. Loewenthal предположил недостаточность витамина А как основную причину заболевания [9]. Эту теорию впоследствии подтвердил S. Finch, описавший генную мутацию, отвечающую за метаболизм витамина А, которая вызывает дефектный синтез ретинолсвязывающего белка [10]. Вместе с тем болезнь Девержи, по-видимому, является полиэтиологичным кожным заболеванием, при котором важная роль отводится нарушениям нервной, эндокринной и иммунной систем [11, 12]. В педиатрии описаны случаи, когда триггерным фактором начала заболевания служили бактериальные суперантигены [13]. Результаты последних исследований показывают, что провоцирующими могут служить следующие факторы: ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, хронический гепатит С, миастения, спру, гипотиреоз, неоплазии или травмы [14, 15]. Кроме того, неоднократно сообщалось о лейкемия-ассоциированных формах заболевания [16]. Клинически заболевание характеризуется кра-ниокаудальным распространением [17]: чаще всего в первую очередь пациенты отмечают появление первых высыпаний на лице и волосистой части головы, затем — в области ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп, при дальнейшем распространении процесса вовлекается кожа туловища и конечностей. эритематозные пятна с шелушением постепенно сливаются в обширные очаги, на фоне которых отмечаются «островки здоровой кожи» [1]. На очагах гладкой кожи на эритематозном фоне имеется множество фолликулярных папул, пронизанных волосом и покрытых белесоватыми чешуйками, которые в ряде случаев могут сливаться в бляшки [5]. При пальпации подобных очагов ощущается шероховатая поверхность — симптом «терки» [5]. Наиболее типичная локализация папул — тыл дистальных фаланг пальцев кистей (шипики Бенье). Характерным признаком болезни является кирпично-красный и желто-оранжевый оттенок высыпаний [1, 17]. У 1/5 больных субъективно отмечается умеренный зуд [1]. Возможно вовлечение в патологический процесс ногтевых пластин с появлением полосовидной исчерченности и утолщением ногтевых пластин за счет подногтевого гиперкератоза [5]. В редких случаях наблюдаются поражения слизистых оболочек в виде белесоватых папул, гиперемии, эрозий [18]. При остром течении процесс может принимать характер эритродермии с универсальной эритемой ярко-розового цвета с оранжевым оттенком, мелко- или крупнопластинчатым шелушением, патогномоничными островками здоровой кожи и появлением эктропиона [19]. В настоящее время принято использовать классификацию, предложенную W. Griffiths (см. таблицу) [1]. По клиническим признакам, течению и прогнозу выделены 6 типов болезни Девержи. В настоящее время препаратами выбора для лечения питириаза красного волосяного отрубевидного являются синтетические ретиноиды, которые практически заменили терапию витамином А. Синтетические ретиноиды проявляют более высокую эффективность с меньшим риском развития токсических эффектов [22]. Выраженный клинический эффект отмечается при использовании ацетритина в дозе 0,5—1,0 мг на 1 кг массы тела в сутки, в среднем курс лечения составляет 4—6 мес. [22]. Для лечения ювенильных форм заболевания предпочтение отдается изотретиноину в дозе 1,0—2,0 мг на 1 кг массы тела в сутки, который приводит к значительному снижению гиперемии, зуда, шелушения в течение 1-го месяца лечения, а полный регресс наступает через 4—6 мес. терапии [22]. Альтернативным препаратом является метотрексат в дозе 10—25 мг 1 раз в неделю [23]. В случае неэффективности монотерапии метотрексатом описано комбинированное назначение метотрексата с системными ретиноидами [24]. Успешно применяются различные модификации фототерапии: узкополосная средневолновая ультрафиолетовая (длина волны 311 нм) или ПУВА-терапия как в качестве монотерапии, так и в сочетании с аце-тритином или метотрексатом. В последние годы публикуются результаты предварительных исследований, свидетельствующих о выраженной терапевтической эффективности генно-ин 66 L № 3, 2013 I Таблица Классификация клинических проявлений болезни Девержи по W. Griffiths (1980) Частота Распростра Тип встречаемости (* %) ненность высыпаний Клиническая характеристика Течение и прогноз I — классический взрослый 55 Генерализованные Фолликулярные папулы, эритродермия с «островками видимо здоровой кожи», ладонно-подошвенный гиперкератоз, изменения ногтей. Распространяется В большинстве случаев разрешается в течение 3 лет краникаудально II — взрослый атипичный Ихтиозиформные изменения на нижних конечностях, 5 Генерализованные экземоподобные высыпания и появление диффузной нерубцовой алопеции [20] Хроническое III — ювенильный классический 10 Генерализованные Схож с I типом, развивается у детей в 1—2-й год жизни или в подростковом возрасте В большинстве случаев разрешается в течение 3 лет IV — ювенильный очерченный 25 Локализованные Хорошо очерченные бляшки с гиперемией, участки фолликулярного кератоза с четкими границами, локализованные на коже локтей и колен Разрешается в позднем подростковом возрасте V — ювенильный атипичный 5 Генерализованные Фолликулярный гиперкератоз в сочетании со склероподобными изменениями кистей и стоп, развивается в раннем детстве Хроническое Типичные фолликулярные папулы с узловато- VI_вич кистозными и пустулезными акнеформными Хроническое ягтш/шппвянный <5 Генерализованные элементами, ассоциирован с ВИЧ-инфекцией. Неблагоприятный ц р Отмечается регресс элементов при антивирусном прогноз лечении [21] женерных биологических препаратов (этанерсепт, ин-фликсимаб) при лечении взрослых пациентов [25—29]. Основанием для начала использования биологических препаратов послужило сходство гистопатологи-ческих и клинических особенностей болезни Девержи с псориазом. Первым препаратом, использовавшимся для лечения болезни Девержи, был инфликсимаб. С 2003 по 2010 г. было описано 13 случаев успешного лечения пациентов с болезнью Девержи инфликси-мабом в дозе 5 мг на 1 кг массы тела (2—8 инфузий) [25—29]. Восемь из этих пациентов получали дополнительное лечение различными препаратами (ацитрети-ном, циклоспорином, метотрексатом, системными или топическими глюкокортикостероидами), а также УФВ-лучами. Тем не менее в 2006 г. Т. Lu и соавт. описали случай, когда комбинированная терапия ацитретином и инфликсимабом не дала эффекта [30]. В другом докладе упоминается случай позднего рецидива болезни Девержи по истечении 20 нед. монотерапии инфликси-мабом [31, 32]. В 2007 г. был описан случай эффективного применения этанерсепта у пациента с болезнью Девержи [33]. Впоследствии было зафиксировно еще 6 случаев эффективного лечения питириаза красного волосяного отрубевидного препаратом этанерсепт. Четверо из этих пациентов получали дополнительную терапию ацитретином, а один из них получал системное лечение преднизолоном. У 2 из 4 больных, получавших комбинированную терапию этанерсептом и ацитретином, наблюдался рецидив заболевания. При монотерапии этанерсептом лишь у 1 пациента в течение 26 нед. наблюдения не было отмечено рецидива заболевания [31]. В работах B. Swick и S. Schreml впервые были представлены данные об эффективном лечении болезни Девержи препаратом адалимумаб [34—35]. У 2 пациентов высыпания полностью регрессировали в течение 22 и 32 нед. соответственно. Впоследствии было опубликовано еще несколько отчетов, подтверждающих эффективность этанерцепта и адали-мумаба в лечении болезни Девержи [36—38]. Приводим случай из клинической практики. Пациент Ш., 55 лет, находился на лечении в дневном стационаре ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России в августе—сентябре 2012 г. Пациент считал себя больным с осени 2011 г., когда впервые отметил появление пятен красного цвета на коже спины. До весны 2012 г. процесс носил ограниченный характер. Пациент за медицинской помощью в лечебные учреждения не обращался, самостоятельно ничем не лечился. В мае 2012 г. после пребывания на солнце отметил появление аналогичных высыпаний в виде множественных пятен красного цвета на коже туловища и конечностей, а также множественных образований коричневого цвета на коже груди и спины, в связи с чем обратился к дерматологу по месту жительства, которым был поставлен диагноз: «Аллергический дерматит», назначено лечение в виде гипосенсибилизирующей терапии, антигистаминных препаратов и наружной терапии топическими глюко Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 67 кортикостероидными препаратами. эффекта от терапии не наблюдалось. В июне 2012 г. пациент обратился в клинико-диагностический центр ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, где был установлен диагноз: «Распространенный экссудативный псориаз» и назначено лечение: дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая терапия, гепатопротекторы и наружная терапия. После лечения пациент отметил ухудшение со стороны кожного патологического процесса: высыпания распространились на кожу верхних и нижних конечностей; повторно обратился в клинико-диагностический центр ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России для уточнения диагноза и был госпитализирован в дневной стационар ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. При поступлении больной предъявлял жалобы на высыпания на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей, зуд, чувство стягивания кожи. Кожный процесс носил распространенный характер. Высыпания локализовались на коже волосистой части головы, лица, туловища, верхних и нижних конечностей. На коже волосистой части головы отмечались единичные бляшки розового цвета, размером до 5—6 см в диаметре, покрытые чешуйко-корками желтовато-коричневатого цвета, и диффузное мелкопластинчатое шелушение. На коже туловища, преимущественно в области переднего декольте, живота, отмечались множественные очаги эритемы красного цвета с четкими границами, неправильных очертаний, размером от 10 до 20 см в диаметре, с умеренной инфильтрацией и шелушением (рис. 1, а). На коже живота, спины отмечались множественные пятна буроватого цвета и очаги эритемы красного цвета с четкими границами, размеры которых варьировали от 4 до 15 см в диаметре, различных очертаний с умеренной инфильтрацией (рис. 1, а, б). На коже верхних и нижних конечностей определялись множественные очаги эритемы красного цвета с четкими границами с умеренной инфильтрацией кожи (рис. 1, в, г). На фоне всех очагов эритемы имелись единичные мелкие островки видимо здоровой кожи до 1 см в диаметре. На коже ладонных поверхностей кистей отмечались очаги эритемы красного цвета с выраженной инфильтрацией и гиперкератозом желтовато-оранжевого цвета (рис. 1, д, е). На коже наружной поверхности предплечий, спины отмечались множественные фолликулярные папулы красного цвета с шелушением, симптом «терки» положительный. На коже стоп имелись очаги выраженного сплошного гиперкератоза желтого цвета. На коже лица, преимущественно в периорбитальной области, задней поверхности шеи, имелись множественные папилломатозные образования размером до 3 мм; на коже спины, груди — множественные себорейные кератомы грязновато-серого цвета размером до 2,5 см в диаметре. С учетом клинико-анамнестических данных больному был поставлен клинический диагноз: «Питириаз крас ный волосяной отрубевидный. Множественный острый себорейный кератоз (синдром Лезера — Трела)». В связи с внезапным началом заболевания и одномоментным появлением множественных себорейных кератом на коже спины, живота было проведено дополнительное обследование пациента для исключения паранеопластической природы заболевания. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови: эритроциты — 3,69 ■ 1012/л (норма 4,2—5,6 ■ 1012/л), средний объем эритроцита — 97 мкм3 (норма 75—95 мкм3), среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците — 43,3 пг (норма 24—34 пг), средняя концентрация гемоглобина в эритроците — 44,8 г/дл (норма 30—38 г/дл), средний объем тромбоцита — 6,8 мкм3 (норма 7,4—10,4 мкм3), эозинофи-лы — 10% (норма 0,5—5%), остальные показатели в пределах нормы. В общем анализе мочи, биохимическом анализе крови отклонений от нормы нет. Результаты гистологического исследования био-птата кожи: патологические изменения носят однонаправленный характер: слабый акантоз эпидермиса, умеренный рыхлый кератоз с очаговым паракератозом. В устьях волосяных фолликулов — роговые пробки. Зернистый слой дифференцирован. Вокруг сосудов сосочкового слоя дермы слабая гистиолимфоцитарная инфильтрация. Заключение: изменения наиболее характерны для красного волосяного лишая Девержи. УЗИ предстательной железы: выявлены признаки незначительного увеличения размеров, очаговых изменений центральной части предстательной железы, кальцината, справа — кисты выводных протоков. Сосудистый рисунок обеднен, отмечается относитильное усиление васкуляризации в центральной части предстательной железы. Признаки расширения вен простатического сплетения не наблюдаются. Рекомендована консультация уролога. УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь без эхоструктурных изменений, слева визуализируется расширенная до 7,8 мм подчревная вена. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки: выявлены признаки увеличения размеров печени, расширения внутрипеченочных протоков, аномалии формы (перегиб) желчного пузыря. УЗИ щитовидной железы: выявлены признаки увеличения размеров и очаговых изменений щитовидной железы. Эзофагогастродуоденоскопия: умеренно выраженный поверхностный гастрит. Рентгенологическое исследование грудной клетки: патологии легочной ткани не обнаружено. За время пребывания в стационаре пациенту было проведено следующее лечение. Неотигазон 25 мг в сутки в течение 10 дней; далее 25 и 50 мг в сутки, через день в течение 20 дней. 68 L № 3, 2013 ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 69 Рис. 1. Питириаз красный волосяной отрубевидный — до лечения. Пациент Ш., 55 лет. Высыпания на коже живота (а), спины (б), нижних конечностей (в, г), кистей рук (д, е). Пояснения см. в тексте Из наружных средств назначена мазь с мочевиной, последовательно 2, 5, 10%; 2% салициловая мазь, крем Унны, 10% метилурациловая мазь, 2% серно-салициловая мазь, крем азуленовый с ментолом. На фоне терапии отмечалась выраженная положительная динамика со стороны патологического кожно го процесса в виде регресса большинства высыпаний, локализованных на коже эпигастральной области, паховых складок, спины. Локальный статус при выписке: на коже плеч, предплечий, спины, верхних и нижних конечностей сохранялись единичные эритематозные очаги от 2 до 15 см без четких границ розового и бледно-розового б а 70 k. № 3, 2013 ж Рис. 2. Питириаз красный волосяной отрубевидный — после лечения. Пациент Ш., 55 лет цвета с незначительной инфильтрацией, без шелушения (рис. 2, а—д). На фоне видимо здоровой кожи наблюдались очаги буроватого цвета. На ладонной поверхности кистей отмечалось уменьшение площа ди и степени выраженности очагов гиперкератоза (рис. 2, е, ж). На коже спины сохранялись единичные себорейные кератомы (примерно 90% себорейных ке-ратом разрешились). в г е Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 71 Пациент был выписан из дневного стационара со значительным улучшением с рекомендациями продолжить прием препарата неотигазон в дозе 25 мг в сутки под контролем дерматовенеролога с учетом клинической картины заболевания и лабораторных показателей крови. При повторном обращении (через 3 нед. после выписки из дневного стационара) на фоне продолжения приема препарата неотигазон отмечалась дальнейшая положительная динамика со стороны кожного процесса в виде уменьшения очагов поражения на коже туловища и конечностях и интенсивности симптомов заболевания. Таким образом, данный случай представлял большой клинический интерес в связи с наличием редкого сочетания болезни Девержи и синдрома Лезера — Трела. Подобное поражение кожи могло быть обусловлено паранеопластическим процессом, в связи с чем пациенту проводился расширенный онкопоиск (онкологической патологии при обследовании не выявлено). В связи с наличием синдрома больному противопоказана фототерапия и была назначена терапия неотигазоном. На фоне лечения отмечен выраженный положительный эффект со стороны как основного заболевания, так и разрешения большинства себорейных кератом, что подтвердило правильность выбора терапии. I

About the authors

M M Butareva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: nastasya_66@mail.ru
Korolenko str. 3, bldg 6, Moscow, 107076, Russia

L F Znamenskaya

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Korolenko str. 3, bldg 6, Moscow, 107076, Russia

Yu S Bezyayeva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Korolenko str. 3, bldg 6, Moscow, 107076, Russia

I A Kappusheva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Korolenko str. 3, bldg 6, Moscow, 107076, Russia

References

Supplementary files