Вопросы системной терапии акне в подростковом возрасте

Полный текст

В Бельгии данный препарат зарегистрирован под торговым наименованием Isosupra Lidose® и производится компанией Laboratoires SMB S.A. 90 к № 3, 2013 Ш Акне на протяжении многих лет остается одним из наиболее распространенных заболеваний кожи. Анализ обращаемости детей в возрасте от 6 до 18 лет к дерматологу для лечения акне в период 1979—2007 гг. выявил уменьшение среднего возраста пациентов за 28-летний период [1], что авторы объясняют снижением возраста дебюта акне в популяции. Исследования распространенности акне среди подростков в возрасте 15—18 лет показали, что 71,6% опрошенных имели проявления акне, наличие которых оказывало влияние на индекс качества жизни. Около 18% подростков считали наличие акне самой важной проблемой их жизни [2]. при этом тяжесть акне не коррелировала с показателями дерматологического индекса качества жизни [3]. Кроме изменения показателей индекса качества жизни у подростков с акне в 2—3 раза выше склонность к суициду, чаще отмечается отсутствие романтических отношений и половой жизни [4]. Большинство подростков с акне лечат заболевание самостоятельно, только около 17% пациентов обращаются к дерматологу, обычно это пациенты с более тяжелым течением заболевания [5]. принято считать, что к 18—20 годам жизни начинаются признаки регресса заболевания, но пациенты в возрасте до 18 лет со средней степенью тяжести и тяжелым течением акне часто демонстрируют нарастание активности процесса в этот период и появление склонности к образованию рубца. поэтому рациональность и безопасность назначения изотретиноина в подростковом возрасте активно изучается в последнее время, что связано как с вопросами влияния акне на качество жизни пациентов, так и с возможностью предотвратить формирование рубцов [6, 7]. Исследования клинической эффективности низких суточных доз изотретиноина (до 0,4 мг/кг) не показали уменьшения эффективности по сравнению с применением средних и высоких доз, в то же время отмечено значительное снижение частоты побочных эффектов [8—10]. Все это позволяет отдавать преимущество терапии низкими суточными дозами изотретиноина при лечении подростков. Цель исследования — определить клинико-анамнестические особенности пациентов в возрасте до 18 лет с акне, которым требуется системная терапия изо-третиноином, и оценить динамику терапии. Материал и методы под наблюдением находились 27 пациентов (8 юношей, 19 девушек) с тяжелой и средней степенью тяжести акне в возрасте от 12 до 18 лет. Средний возраст пациентов 16,2 ± 1,2 года, средний возраст начала заболевания 12,7 ± 1,4 года. Все пациенты получали предшествующую терапию акне: системные антибиотики курсами до 1 мес. — 6 (22,2%) человек, топические ретиноиды — 10 (37%) пациентов. Важно отме тить, что пациенты применяли ретиноиды короткими курсами, обычно 1—4 нед., и указывали на отсутствие положительного эффекта. это совпадает с данными литературы об ожидании подростка получить положительный эффект от терапии акне в первые 4 нед. терапии [11] и особенностях действия топических ретинои-дов, при примении которых эффект развивается только на 4—6-й неделе лечения. препараты, содержащие бензоила пероксид, применяли 9 (33%) подростков, обычно в комбинации с топическими ретиноидами, зинерит — 7 (26%) человек. Все пациенты отмечали отсутствие эффекта или временное улучшение после применения данных средств. Также пациенты указывали на применение взбалтываемых смесей, бодяги, препаратов цинка, витаминов, пивных дрожжей, во-бэнзима, сорбентов, косметических масок с глиной. 11 (40,7%) пациентов регулярно посещали косметолога. Таким образом, к моменту обращения пациенты уже имели неудачный опыт терапии. у всех пациентов высыпания располагались на коже лица, у 24 (89%) — носили распространенный характер с поражением кожи спины и груди. Морфологические элементы были представлены открытыми и закрытыми комедонами, папулами и пустулами у всех пациентов, глубокими кистами до 1 см диаметром у 9 (33%) пациентов, из них у 2 человек в области переносицы формировались очаги инфильтрации. у всех пациентов на коже были рубцы постакне легкой и средней степени, развившиеся на месте предшествующих воспалительных высыпаний. у одной пациентки на коже имелись множественные экскориации, связанные с постоянным самостоятельным вскрытием элементов (рис. 1). Рис. 1. Экскориированные акне на коже спины у пациентки Л., 15 лет Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 91 Среди подростков с акне, которым требовалось назначение системной терапии ретиноидами, 15 (55%) имели родственников первой линии родства (отец и/ или мать), имеющих акне, у которых высыпания на коже сохранялись после окончания подросткового возраста. у всех пациентов были обнаружены нормальные значения уровня тестостерона крови, у 2 (7,4%) — выявлено повышение уровня дигидротестостерона. Возраст наступления менархе у девушек был 12,2 ± 0,9 года, цикл составлял 28—30 дней, у 4 девушек диагностирована дисменорея, две — имели муль-тифолликулярную структуру яичников, у одной — была апоплексия яичника в анамнезе. Таким образом, из 19 девушек в возрасте до 18 лет у 7 (36,8%) имелись гинекологические заболевания. Всем пациентам проводили биохимический анализ крови до начала лечения, в динамике терапии и после окончания курса (см. таблицу). Для визуализации глубоких элементов в коже проводили ультразвуковое исследование кожи сканером DuB@SkinScanner (tpm GmbH (Taberna Pro Medicum), Германия) с датчиком 75 МГц, глубиной сканирования 4 мм, и разрешающей способностью 21 мкм (рис. 2, 3). Для лечения акне пациенты получали изотретиноин в форме LIDOSE (Акнекутан). препарат назначали в дозировке 0,33 ± 0,06 мг на 1 кг массы тела. Одновременно с лечением ретиноидами пациенты использовали топические препараты, корригирующие побочные эффекты изотретиноина со стороны кожи. Для уменьшения сухости губ назначали препараты, содержащие декспантенол в форме крема (д-пантенол), при активной инсоляции — средства с SPF 25 (Ладиваль, гигиеническая помада). Рекомендованная частота нанесения составляла 6—8 раз в сутки. На кожу лица, с учетом резко континентального климата в регионе западной Сибири, в зимний период рекомендовали крем Нутритик 5%, в летний период — крем Толеран-ультра, во время пребывания на солнце — средства с SPF 50 (Антгелиос), на тыл кистей при развитии ре- Рис. 2. Состояние кожи щеки пациентки И., 17 лет, до начала терапии тиноидного дерматита — препарат на основе 0,05% АСД-фракции (Айсида крем-гель для сухой кожи) 4—6 раз в день при обострениях и 1—2 раза в день после купирования проявлений дерматита. Контрольный осмотр пациентов проводили до лечения, через 1 мес. от начала лечения и далее каждые 3 мес. до получения пациентом курсовой дозы препарата 100 мг на 1 кг массы тела. Статистическую оценку данных проводили стандартными методами биологической статистики. Таблица Показатели биохимического анализа крови у пациентов подросткового возраста с акне в динамике терапии изотретиноином в форме LIDOSE Показатель До лечения После лечения Аланинаминотрансфераза 13,7 ± 3,7 15,09 ± 3,3 Аспартатаминотрансфераза 21,4 ± 6,6 21,9 ± 6,2 Билирубин 10,4 ± 3,0 13,6 ± 6,0 Мочевина 4,3 ± 1,0 3,5 ± 0,6 Креатинин 71,1 ± 10,2 63,6 ± 5,8 Холестерин 4,2 ± 0,8 4,2 ± 0,6 Триглицериды 0,6 ± 0,1 1,1 ± 0,5 92 к № 3, 2013 Результаты исследования На фоне терапии изотретиноином положительный эффект от лечения пациенты отмечали на первом контрольном визите (через 1 мес. от начала терапии). уменьшение жирности кожи и количества свежих высыпаний приводило к позитивному отношению к лечению как подростков, так и их родителей, несмотря на то что у 6 (22%) пациентов на 3—4-й неделе лечения наблюдалась реакция обострения, которая продолжалась 2—3 нед. при достижении дозы изотретиноина 11,2 ± 2,9 мг на 1 кг массы тела веса наблюдали увеличение отечности в области кистозных высыпаний, свежие кисты не появлялись, отмечали уменьшение количества и глубины папулезных и пустулезных элементов, особенно на коже спины, в эти сроки терапии еще сохранялись открытые и закрытые комедоны, но их количество также значительно уменьшалось. Когда доза изотретиноина достигала 19,4 ± 3,4 мг/кг, еще наблюдали сохранение кистозных элементов, которые становились менее напряженными, приобретали синюшно-розовый оттенок, свежие папуло-пустулез-ные элементы появлялись 1 раз в 1—2 нед., быстро проходили, открытые и закрытые комедоны полностью регрессировали. при достижении дозы 60,3 ± 2,8 мг/кг у всех пациентов сохранялись пятна и рубцы синюшно-розового цвета на месте предшествующих высыпаний. К этому периоду свежие элементы не появлялись на протяжении 1—2 мес. (рис. 4, 5). Р 3 Эхограмма кожи щеки пациентки И., 17 лет. . До начала терапии, визуализируются гипо-эхогенные зоны в верхней части дермы по окончании курса терапии (кумулятивная доза 100 мг на 1 кг массы тела) элементы акне полностью разрешались, цвет кожи выравнивался, рубцы становились малозаметны. Важно отметить, что свежие рубцы в период лечения не появлялись (рис. 6, 7). б * Рис. 4. Состояние кожи щеки пациентки, 16 лет, до начала терапии (а) и в процессе терапии (б; суммарная доза изотретиноина 61 мг на 1 кг массы тела) Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии А 93 Рис. 6. Состояние кожи щеки пациентки К., 15 лет, до начала терапии (а) и после окончания терапии (б; полученная доза изотретиноина 100 мг на 1кг массы тела) 94 к № 3, 2013 Важной характеристикой системной терапии акне у подростков является безопасность. В нашей группе у всех пациентов после окончания курса терапии показатели биохимического анализа крови оставались в пределах нормы (см. таблицу). у одной пациентки в первый месяц терапии появился дискомфорт в эпига-стрии, из-за чего она решила не продолжать терапию, у 26 (96,3%) пациентов системных побочных эффектов не наблюдалось. по данным литературы [9], наиболее распространенными побочными эффектами применения изо-третиноина являются хейлит, экзема и утомляемость. В рассматриваемой группе пациентов хейлит наблюдали у 100% пациентов, степень выраженности хейлита была легкой, клинически хейлит проявлялся шелушением и сухостью красной каймы губ, которые купировались применением крема с декспантенолом. у 8 (30%) пациентов наблюдали сухость тыла кистей, у 3 (11%) — носовые кровотечения (в анамнезе до начала терапии эти пациенты также имели эпизоды носовых кровотечений). Развития утомляемости у пациентов этой группы не отмечено. Высокая частота развития хейлита и высыпаний на тыле кистей, на наш взгляд, связана с климатическими особенностями (резко континентальный климат) в регионе западной Сибири, так как данные проявления значительно усиливались в период с октября до марта и были минимальны в теплые месяцы года. Таким образом, терапия изотретиноином в форме LIDOSE (Акнекутан) у пациентов подросткового возаб Эхограмма кожи щеки пациентки К., 15 лет, Рис. 7. до начала терапии (а; визуализация гипоэ-ис. . хогенных зон в дерме) и после окончания терапии (б; полученная доза изотретиноина 100 мг на 1кг массы тела) раста с акне средней и тяжелой степени тяжести приводит к быстрому улучшению состояния кожи — прекращение появления свежих высыпаний наблюдается при достижении дозы изотретиноина в форме LIDOSE 60,3 ± 2,8 мг на 1 кг массы тела. Клиническое выздоровление наступает у всех пациентов при достижении дозы 100 мг на 1 кг массы тела. I

Об авторах

И Г Сергеева

ФГБУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» Министерства образования и науки России

Email: mojmaj@mail.ru
д.м.н, профессор кафедры фундаментальной медицины 630090, Новосибирск, ул. Пирогова, д. 2

Ю М Криницына

ФГБУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» Министерства образования и науки России; ФГБУ «НИИ региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН

д.м.н., профессор, заведующая лабораторией 630090, Новосибирск, ул. Пирогова, д. 2; 630117, Новосибирск, ул. Акад. Тимакова, д. 2

Н Г Макарова

ФГБУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» Министерства образования и науки России

ординатор медицинского факультета 630090, Новосибирск, ул. Пирогова, д. 2

А А Дягилева

ФГБУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» Министерства образования и науки России

студентка медицинского факультета 630090, Новосибирск, ул. Пирогова, д. 2

Список литературы

Дополнительные файлы