Открытое проспективное клиническое исследование эффективности и безопасности ботулотоксина типа А при коррекции возрастных изменений кожи шеи

Полный текст

Коррекция возрастных изменений кожи лица и шеи занимает важное место в современной косметологии. Для многих женщин внешний вид и состояние кожи имеют большое значение и влияют на самооценку. поэтому при появлении первых признаков старения женщины обращаются за косметологической помощью с целью их устранения [1—4]. В последние годы омоложение области шеи вызывает все больший интерес среди специалистов в связи с внедрением новых нехирургических методов коррекции возрастных изменений. фракционный фототермолиз, пилинги, нитевая подтяжка, лазерный липолиз, мезотерапия, ультразвуковой и радиоволновой лифтинги применяются в комплексной терапии, направленной на улучшение качества кожи и подтяжку мягких тканей. Многие пациентки отдают предпочтение именно малоинвазивным методам, учитывая короткий период реабилитации и отсутствие серьезных осложнений при проведении этих процедур [2, 4]. Данные литературы и собственные наблюдения показывают, что возрастные мышечные тяжи в области платизмы появляются обычно после 40—45 лет у женщин астенического телосложения с длинной тонкой шеей. птоз кожи по краю нижней челюсти и в подпод-бородочной области, а также углубление кольцевидных морщин могут наблюдаться уже после 35—40 лет. эти явления весьма вариабельны и прогрессируют в период постменопаузы [8, 9]. препараты ботулотоксина А (БТА) широко и успешно используются с целью коррекции морщин в области верхней и средней трети лица уже в течение двух десятилетий [3, 8, 13]. Но их применение в нижней трети лица и «авангардной» зоне шеи сопряжено с известными рисками (мышечной слабостью, дизартрией, нарушением глотания, асимметрией), что ограничивает их широкое применение и требует от опытного специалиста хорошего знания анатомии, а от исследователей — подробного изучения эффективности и безопасности препаратов [1, 5]. В настоящее время ведется исследовательская работа в направлении подбора оптимальных схем и дозировок, изучения клинических эффектов и возможных рисков ботулинотерапии, а также поиск универсальной классификации возрастных изменений шеи, включая тяжи платизмы. В открытом несравнительном исследовании изучалась эффективность и безопасность применения препарата Ксеомин (Inco botulotoxin type A; Merz, Германия) в субмаксимальных дозировках для коррекции тяжей и возрастных изменений кожи шеи. В статье рассмотрена экспериментальная классификация тяжей платизмы с целью оптимизации обработки полученных данных и отслеживания клинического эффекта. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность инъекций Ксеомина в субмаксималь-ной дозе для коррекции тяжей платизмы. Материал и методы В исследовании приняли участие 25 женщин в возрасте 39—65 лет (средний возраст 51,76 ± 6,31 года, индекс массы тела 21,52 ± 2,17 кг/м2). Критерии включения в исследование: ш выраженность тяжей платизмы 2—4-й стадии согласно Валидированной визуальной шкале (ВВШ) оценки состояния тяжей платизмы (validated dynamic platysmal bands scale; Merz, 2011); ш индекс массы тела < 25 кг/м2; ш подписание информированного согласия на проведение ботулинотерапии, обработку персональных данных и передачу прав на фотографии. Критерии исключения: ш беременность; ш аллергия; ш хронические заболевания в стадии обострения; ш непереносимость БЇА; ш применение за последние 12 мес. рассасывающихся филлеров в области шеи; ш предшествующее введение перманентных материалов в область шеи, включая жировые трансплантаты (независимо от времени, прошедшего с момента имплантации до начала настоящего исследования); ш хирургические вмешательства в области шеи; ш наличие шрамов в области шеи; ш планы по проведению косметических процедур в области шеи в период исследования; ш применение в предшествующие 6 мес. любых косметических процедур в области шеи; ш значимая асимметрия лица; ш избыточное развитие подкожной жировой клетчатки или гипертрофия мышц шеи; ш наличие пареза лицевого нерва в анамнезе; ш любые инфекционные заболевания в области введения препарата; ш любые неконтролируемые системные заболевания тяжелой степени тяжести (например, сердечно-сосудистые, почечные, легочные, гастроэнтерологические), злокачественные новообразования или ВИЧ-инфекция в анамнезе; ш любые сопутствующие медицинские состояния, которые могут способствовать повышению рисков при введении Ксеомина. Пациенткам однократно (Д01) в подкожную мышцу шеи вводилось 60 ЕД Ксеомина (внутрикожные инъекции в 12 точек по 5 ЕД в каждую) — см. схему на рис. 1. С целью оптимизации статистической обработки клинических результатов авторами была разработана экспериментальная классификация тяжей пла-тизмы (рис. 2). Вводятся обозначения для основных тяжей: 1 — правый латеральный тяж; 2 — правый медиальный тяж; 3 — левый медиальный тяж; 4 — левый латеральный тяж. Длина видимой части тяжа определяется в отрезках между следующими точками: 0 — линия нижней челюсти (подбородочная линия); 136^ № 5, 2012 J Рис. 1. Схема введения Ксеомина для коррекции возрастных изменений кожи шеи (тяжей платизмы) I Рис. 2. Классификация тяжей платизмы («Валлекс М», 2012): по вертикали: 1, 4 — латеральные тяжи; 2, 3 — медиальные тяжи; по горизонтали: 3 — линия нижней границы платизмы; 1, 2 — кольцевидные морщины шеи; 0 — линия нижней челюсти (подбородочная линия) ■ Вестник дерматологии и венерологии Косметология Λ137 1 — первая сверху кольцевидная морщина шеи; 2 — вторая сверху кольцевидная морщина шеи; 3 — линия ключицы (линия нижней границы платизмы). Клиническая оценка степени выраженности пучков платизмы в динамике выполняется независимым экспертом по стандартным фотографиям с использованием ВВШ, представленной компанией Merz в 2011 г. (рис. 3). эффективность процедуры оценивалась согласно первичным и вторичным критериям. Первичные критерии эффективности. 1. Оценка улучшения состояния шеи врачом и пациенткой после процедуры по Международ ной глобальной шкале эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale; GAIS) на Д14 (14-й день), M02, M03 (2-й и 3-й месяц соответственно) (см. таблицу). 2. Количество пациенток в %, достигших снижения выраженности пучков платизмы уровня более чем на 1 балл по ВВШ Merz при применении субмаксималь-ных доз препарата. Вторичные критерии эффективности. 1. Количество пациентов (в %), достигших снижения выраженности пучков платизмы более чем на 2 балла по ВВШ Merz. Отсутствие тяжей платизмы Тяжи платизмы слабо выражены Тяжи платизмы умеренной выраженности Тяжи платизмы сильно выражены Тяжи платизмы очень сильно выражены і Рис. 3. Визуальная динамическая шкала оценки состояния тяжей платизмы I ТАБЛИЦА Международная глобальная шкала эстетического улучшения (GAIS) Балл Оценка врачом Оценка пациентом 3 Оптимальный косметический результат для данного пациента Полностью удовлетворен результатом 2 Значительное улучшение, но не полная коррекция Удовлетворен результатом, но хотелось бы немного улучшить 1 Улучшение, но необходима дополнительная коррекция Улучшение незначительное, желательная дополнительная коррекция 0 Нет изменений, состояние такое же, как до процедуры Без изменений -1 Ухудшение по сравнению с исходным состоянием Состояние хуже, чем до проведения процедуры 138^ № 5, 2012 2. Опросник для пациента «Шкала удовлетворенности состоянием шеи» — заполняется через 14 дней (Д14), 56 дней (М02), 84 дня (М03). Также оценивали «сохранность эффекта», под которой подразумевалась самооценка пациентами результата коррекции возрастных изменений шеи, выраженная в процентах, в сравнении с эффектом, достигнутым через 2 нед. после процедуры и оцененным как 100%. Сравнение проводилось на Д14, М02 и М03 по стандартным фотографиям шеи в присутствии независимого эксперта. Экспертом задавался вопрос: «Насколько в процентном соотношении, по Вашему мнению, сохранился эффект коррекции?» Стандартные фотографии (фас в покое, фас при максимальном напряжении платизмы, левый и правый профили в покое, левый и правый профили при максимальном напряжении платизмы) выполнялись пациентам на одинаковом фоне и расстоянии при одинаковых условиях освещенности на каждом визите. Регистрация и классификация нежелательных явлений проводились на основании предъявления и активного выявления жалоб, а также при анализе дневников пациентов врачом. Статистический анализ выполняется с использованием программного пакета SPSS 17.0. Результаты исследования и обсуждение Серьезных нежелательных явлений после процедуры отмечено не было. Согласно данным литературы, среди описанных нежелательных явлений после инъекций БТА в область шеи встречаются дисфагия и слабость мышц шеи. У 3 пациенток отмечалось легкое затруднение проглатывания пищи, чувство «комка» и першения в горле. Данные жалобы носили временный характер и не приносили пациенткам выраженного беспокойства, а при обследовании неврологом не было выявлено какой-либо патологии. У одной женщины с низким индексом массы тела (18 кг/м2) отмечена временная слабость мышц шеи при подъеме головы из положения лежа. При осмотре неврологом выявлен астенодепрессивный синдром, мышечная атония. От какого-либо лечения пациентка отказалась. при клинической оценке результата процедуры (оценке тяжей платизмы в динамике) у 3 (20%) женщин впервые были обнаружены объективные «эстетические» нежелательные явления, на которые пациентки обращали внимание: возникновение компенсаторных тяжей, усиление дополнительных тяжей, дряблость кожи подподбородочной области. По просьбе участниц исследования через 2 нед. была успешно проведена дополнительная коррекция Ксеомином (до 20 ЕД в 4—6 точек проблемных зон). В ходе динамического наблюдения отмечен самостоятельный регресс субъективных нежелательных явлений в период от 2 до 4 нед. Компенсаторные тяжи, возникновение которых беспокоило некоторых пациенток, устранялись после дополнительной коррекции. Видимый эффект омоложения шеи — натяжение кожи, ослабление тяжей и кольцевидных морщин за счет устранения гипертонуса тяжей платизмы оказался сопряжен с определенными рисками развития нежелательных эффектов. Жалобы на затруднение глотания носили субъективный характер, поэтому их нельзя однозначно относить к дисфагии, которая требует объективного подтверждения. Что касается слабости мышц шеи на фоне выявленной неврологом выраженной астенизации пациентки, данное явление вероятнее всего связано с диффузией препарата в ки-вательную мышцу. На наш взгляд, снижение дозировок и пересмотр схемы введения позволят ограничить диффузию в близлежащие мышцы и миниминизиро-вать риск нежелательных явлений. По шкале GAIS результаты процедуры на М03 оценены как «оптимальный косметический результат»/«полностью удовлетворен результатом» (3 балла; 56,0% врачом и 52,0% пациенткой), «значительное улучшение, но не полная коррекция»/«удов-летворен результатом, но хотелось бы немного улучшить» (2 балла; 44,0% врачом и 44,0% пациенткой). В результате проведенной дополнительной коррекции (15 ЕД Ксеомина в подподбородочную область и тяж 3’) у пациентки с жалобами на появление обвиса-ния кожи в подподбородочной области на Д14 (GAIS — 1 балл) наблюдается положительная динамика на М02 в оценке по шкале GAIS (2 балла, «удовлетворен результатом, но хотелось бы немного улучшить»), что расценивается как хороший результат (рис. 4). при анализе среднего значения изменения выраженности медиальных пучков платизмы в динамике к Д14 выявлено, что снижение выраженности медиальных пучков платизмы на 1 балл и более достигнуто у 24 (96,0%) женщин, на 2 балла и более — у 16 (64,0%). Ослабление латеральных пучков платизмы было в меньшей степени выражено: на 1 балл и более у 22 (88,0%) женщин, на 2 балла и более — у 14 (36,0%). Отмечено достоверное укорочение медиальных пучков платизмы в динамике, снижение длины медиальных пучков платизмы на 1 усл. ед. и более достигнуто у 23 (92,0%) женщин, на 2 усл. ед. и более — у 20 (80,0%). Укорочение латеральных пучков платизмы было менее выражено: на 1 усл. ед. и более — у 16 (64,0%) женщин, на 2 усл. ед. и более — у 7 (28,0%). Наблюдаемое более выраженное снижение силы и уменьшение длины медиальных пучков платизмы по сравнению с латеральными, по нашему мнению, связано со схемой введения препарата (в 4 точки в медиальные пучки, в 2 точки в латеральные пучки). У всех пациенток отмечен хороший и достаточно продолжительный результат после проведения процедуры (см. рис. 8, а, б). По мнению пациенток, появ- ■ Вестник дерматологии и венерологии Стабильность эффекта, % Косметология А 139 GAIS: оценка врачом (Д14) 8,0% 92,0% GAIS: оценка врачом (М03) 56,0% 44,0% GAIS: оценка пациенткой (Д14) 4,0% 12,0% 84,0% GAIS: оценка пациенткой (М03) 4,0% 52,0% 44,0% 1 балл 2 балла 3 балла Рис. 4. Оценка по шкале GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale), π = 25: Д14: средний балл при оценке врачом — 2,92 ± 0,28, при оценке пациенткой — 2,72 ± 0,84; М02: средний балл при оценке врачом — 2,76 ± 0,44, при оценке пациенткой — 2,64 ± 0,57; М03: средний балл при оценке врачом — 2,56 ± 0,51, при оценке пациенткой — 2,48 ± 0,59 Рис. 5. Оценка сохранности клинического эффекта (п = 25) 140 к № 5, 2012 ление клинического эффекта наблюдалось со 2-го по 7-й день (3,80 ± 1,86 дня), максимальное его проявление — с 4-го по 13-й день (8,8 ± 2,5 дня). Наблюдается достоверное снижение эффекта, по мнению пациенток, к М03 по сравнению с Д14. В среднем эффект снизился на 13,7% (рис. 5). При визуальной оценке симметричности тяжей в динамике на Д01 выявлено, что в исследуемой группе пациенток симметрия была у 10 (40,0%) женщин. Правосторонняя асимметрия (преобладание правых пучков платизмы) выявлялась чаще левосторонней (36,0 и 24,0% соответственно). На Д14 после процедуры число женщин с симметрично выраженными тяжами пла-тизмы увеличилось до 15 (60,0%), преобладание тяжей с правой стороны отмечено у 6 (24,0%) женщин, левой стороны — у 4 (16,0%). Мы полагаем, индивидуальный подбор дозировок БТА важен с учетом пожеланий пациента и достижения симметричности результата. При клинической оценке эффективности процедуры выраженность тяжей платизмы в динамике достоверно уменьшилась более чем в 2 раза к Д14, результат остается стабильным к М03 (рис. 6). Длина всех тяжей статистически значимо снизилась к Д14 (p < 0,05), результат для медиальных тяжей сохраняется вплоть до M03, для латеральных — до М02 (рис. 7). Анализ данных опросника «Удовлетворенность состоянием шеи» Q1. Моя шея стала более гладкой Большинство пациенток были согласны с данным утверждением (Д14 — 96,0%, М03 — 96,0%). 1 пациентка на Д14 выбрала ответ «скорее не согласен», что связано с развитием у нее нежелательных явлений (возникновение компенсаторного тяжа 3’, обвисание кожи подподбородочной области). Q2. Моя шея выглядит моложе Большинство пациенток были согласны с данным утверждением (Д14 — 96,0%, M03 — 96,0%). Q3. Я не вижу изменений после процедуры Большинство пациенток на Д14 были не согласны с данным утверждением (Д14 — 96,0%), 1 пациентка затруднилась с выбором ответа, что говорит о поздней субъективной оценке имеющихся изменений. Все пациентки на М02 и М03 отметили наличие изменений. Q4. Кожа шеи стала менее дряблой Большинство пациенток были согласны с данным утверждением (Д14 — 88,0%, М03 — 100,0%). 1 пациентка на Д14 выбрала ответ «полностью не согласен», что связано с развитием у нее обвисания кожи под-подбородочной области. * οΰ г 3,0 Д01 Тяж 1 Д14 Тяж 2 Тяж 3 Тяж 4 М02 М03 Рис. 6. Степень выраженности тяжей платизмы в напряжении. Здесь и на рис. 7: * — достоверное различие с Д01 (p < 0,05) ■ Вестник дерматологии и венерологии Длина тяжей, усл. ед. Косметология А 141 г 3,0 Тяж 1 Тяж 2 Тяж 3 Тяж 4 ■ Д01 ■ Д14 ■ М02 ■ М03 | Рис. 7. Длина тяжей платизмы Рис. 8. Коррекция тяжей платизмы Xeomine 60 ЕД у женщины 62 лет (а ), коррекция тяжей платизмы Xeomine 60 ЕД у женщины 52 лет (б) 142 к № 5, 2012 Q5. Кольцевидные морщины стали менее глубокими Большинство пациенток согласны с данным утверждением (Д14 — 72,0%, M03 — 84,0%). Q6. Я хочу повторить процедуру Большинство пациенток были согласны с данным утверждением (Д14 — 92,0%, M03 — 88,0%). Несогласие 1 пациентки на Д14 повторить процедуру связано с развитием у нее нежелательных явлений в виде об-висания кожи подподбородочной области, еще 1 пациентка затруднилась с ответом, так как не наблюдала выраженного эффекта. Q7. Я порекомендую процедуру своим знакомым Большинство пациенток были согласны с данным утверждением (Д14 — 96,0% , М03 — 92,0%). Несогласие той же пациентки рекомендовать данную процедуру связано с развитием у нее нежелательных явлений. Мнение пациенток — Мне хочется купить себе новое платье и позволить декольте, потому что моя шея помолодела. — Во время разговора стали незаметными вертикальные складки, которых я так стеснялась. — Шея стала гораздо моложе, я уже не прикрываю ее шарфом, и мне снова хочется носить одежду с глубоким вырезом! — Я раньше всегда видела признаки старения шеи на фотографиях. Сейчас я не боюсь сниматься в фас и не удаляю фото, потому что я себе нравлюсь, а шея — вне возраста! — Я приятно удивлена результатом. — Я чувствую себя уверенней и моложе. Выводы 1. процедура коррекции тяжей платизмы Ксеоми-ном в субмаксимальных дозировках является высокоэффективным методом коррекции возрастных изменений кожи шеи у женщин 39—65 лет. улучшение состояния кожи шеи наблюдалось у 100% женщин согласно оценке врача и пациента. Отмечено достоверное снижение выраженности и длины тяжей платизмы в динамике, более заметное для медиальных тяжей, что предположительно связано со схемой введения препарата. 2. Среди ожидаемых нежелательных явлений у 3 пациенток наблюдались субъективные ощущения нарушения глотания легкой степени тяжести, самостоятельно проходившие в течение 2—4 нед. 3. Длительность эффекта составляет более 3 мес. с сохранностью эффекта в среднем 86,3% к М03. 4. Большинство пациенток высоко оценили внешний результат омоложения шеи с повышением собственной самооценки, что является немаловажным для внедрения в косметологическую практику новой эстетической процедуры. повторить процедуру желают 87% пациенток, и 93% пациенток порекомендуют данную процедуру своим знакомым. Заключение проведенное исследование показало высокую эффективность и безопасность метода. эстетический результат, полученный при коррекции, заслуживает внимания, но дальнейший поиск оптимальных дозировок и безопасных схем введения остается актуальным.

Об авторах

Е И ГУБАНОВА

ФГБОУ ВПО МГУПП МИУВ; Клиника превентивной медицины «Валлекс М», Москва

Email: elena_gubanova@mail.ru
д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВПО МГУПП МИУВ, главный врач Клиники превентивной медицины «Валлекс М», Москва

О С ПАНОВА

ЦКБ РАН

д.м.н., профессор, заведующая отделением дерматоонкологии и лазерной хирургии

Е А САНЧЕС

ЦКБ РАН

к.м.н., дерматовенеролог, косметолог, врач высшей категории отделения дерматоонкологии и лазерной хирургии

М Ю РОДИНА

Клиника превентивной медицины «Валлекс М», Москва

к.м.н., дерматовенеролог

П А СТАРОВАТОВА

Клиника превентивной медицины «Валлекс М», Москва

дерматовенеролог

Список литературы

Дополнительные файлы