Vulgar psoriasis and squamous cell carcinoma in a patient with discoid lupus erythematosus

Full Text

В последние годы врачи различных специальностей достаточно часто используют понятие «коморбидность». Под коморбидностью понимают сочетание хронических заболеваний и синдромов, патогенетически взаимосвязанных друг с другом или совпадающих по времени у одного пациента [1–4]. Имеются указания на риск повышения коморбидности с возрастом: с 10% у больных младше 19 лет и до 80% у лиц 80 лет и старше [5]. При этом учитывают, что коморбидность может оказывать влияние на течение, клинические проявления, возникновение осложнений, лечение и прогноз. При псориазе наиболее часто из коморбидных состояний рассматривают: ожирение, метаболический синдром, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, депрессивные состояния и др. [2, 3, 6–8]. В литературе описаны сочетания псориаза с другими заболеваниями кожи: витилиго, вульгарной пузырчаткой, склеродермией, ихтиозом [9–12].

«Псориаз — системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами…» [13]. Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1–2% населения развитых стран [5–7, 13]. Генетический компонент в развитии псориаза составляет 60–70%, доля средовых факторов варьирует от 30 до 40%. Полигенность при псориазе объясняет разнообразие симптомов, особенностей течения и осложнений этого хронического дерматоза [4, 5, 14].

Красная волчанка (КВ) — «мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы и системы и имеющее широкий спектр клинических проявлений» [13].

Заболеваемость кожными формами КВ составляет 3,0–4,2 случая на 100 000 населения в год, при этом больные с дискоидной формой красной волчанки (ДКВ) составляют 70–80%. Дебют заболевания чаще всего отмечается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют чаще мужчин [13, 17].

Исследования генетических механизмов указывают на перекрытие некоторых локусов, связанных с псориазом, и локусов других аутоиммунных или воспалительных заболеваний. Установлено, что вариант гена IL-23R оказался ассоциированным с псориазом, болезнью Крона, псориатическим артритом и болезнью Бехтерева — Штрюмпелля — Мари. Возможно, это объясняется активизацией при данных состояниях Th17 клеток через рецептор IL-23R [14–16]. Фактором риска при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и сахарном диабете 1-го типа является ассоциированный с псориазом ген TNFAIP3 [5, 17].

Плоскоклеточный рак полового члена нередко возникает у необрезанных мужчин (или с фимозом в анамнезе), болевших в прошлом аногенитальными бородавками, эритроплазией Кейра, склероатрофическим лихеном [17]. Высокий риск развития плоскоклеточного рака полового члена и мошонки может быть обусловлен ПУВА терапией половых органов по поводу псориаза, возможно развитие на месте рубцовой атрофии при красной волчанке, в области посттравматических рубцов или длительно незаживающих ран (имеет худший прогноз и чаще рецидивирует после лечения) [18, 19].

В качестве иллюстрации представлен клинический случай развития распространенного вульгарного псориаза у больного хронической дискоидной красной волчанкой с последующим развитием у этого больного плоскоклеточного рака головки полового члена.

Больной Н., 57 лет, в декабре 2019 г. поступил в дерматовенерологическое отделение ГБУЗ Центра специализированных видов медицинской помощи им. В.П. Аваева (г. Тверь) с жалобами на высыпания на коже лица, сопровождающиеся незначительным зудом и жжением. Из анамнеза известно: болен с весны 1986 г., когда на коже щек появились розоватые пятна с шелушением, в дальнейшем они увеличились и распространились на кожу волосистой части головы, с выпадением волос в очагах. Больной обратился к дерматологу городской больницы г. Санкт-Петербурга, где был поставлен диагноз: дискоидная красная волчанка. Обследован ревматологом, системная красная волчанка исключена. Получал стационарное лечение 1 раз в 2–3 года до 2000 г. В связи со сменой места жительства в 2000 г. обратился к дерматологу ГБУЗ Центра специализированных видов медицинской помощи им. В.П. Аваева (г. Тверь) с жалобами на появление высыпаний на коже живота, верхних и нижних конечностей, был поставлен диагноз: вульгарный псориаз. Сопутствующий диагноз: дискоидная красная волчанка в стадии ремиссии. Получал стационарное лечение 1 раз в 2 года, последняя госпитализация в 2014 г. В период с 2015 до 2019 г. самостоятельно лечился топическими препаратами по поводу дискоидной волчанки и псориаза, от системной терапии отказался. В июле 2019 г. обратился к урологу по поводу врожденного фимоза полового члена, и больному в плановом порядке было проведено обрезание крайней плоти. На месте вмешательства, со слов больного, образовались незаживающие язвы. Гистологическое исследование не проводилось.

Дерматологический статус

Патологический процесс локализуется на коже головы, туловища, верхних и нижних конечностей, наружных гениталий. На коже головы — на волосистой части (лобная, височная и теменная области), ушных раковин (ладьевидные ямки), щек, подбородка, передней и боковых поверхностей шеи. Распространенность очагово-диссеминированная, на лице — симметричная; воспаление неострое. Имеются очаги розово-красного цвета округлых, овальных и неправильных очертаний размером от двухрублевой монеты до 8×12 см. В очагах определяются зоны: эритемы, инфильтрации и фолликулярного гиперкератоза, рубцовой атрофии (рис. 1 а, б). Положительны симптомы «дамского каблучка», «апельсиновой корки», Бенье — Мещерского [13, 17]. На коже ладьевидных ямок ушных раковин — участки локальной атрофии. На волосистой части головы — участки стойкой рубцовой алопеции. На красной кайме верхней и нижней губы — проявления типичной формы хейлита (застойные участки кожи с плотными чешуйками и атрофией красной каймы), а на слизистой твердого неба и щек — типичной и экссудативно-гиперемической формы стоматита при ДКВ (рис. 2). На коже конечностей (разгибательные поверхности), плеч, предплечий, живота, ягодиц, нижних конечностей (кожа задней поверхности бедер, в области коленных суставов, передне-боковая поверхность голеней) имеется мономорфная папулезная сыпь ярко-розового цвета, элементы размером от лентикулярных до бляшек, покрытые мелко- и среднепластинчатыми чешуйками серебристо-белого цвета (рис. 3 а—в). Папулы склонны к периферическому росту и слиянию. Положительны феномены «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы». Отмечается изоморфная реакция на местах расчесов и инъекций. Также на коже голеней наблюдается поствоспалительная гипопигментация. Ногтевые пластины обеих кистей (I—V пальцы) с явлениями онихолизиса, дистрофических изменений (продольная исчерченность и симптом «наперстка») и «масляных пятен».

Наружные гениталии развиты правильно, органы мошонки без видимых патологических изменений, наружный листок крайней плоти удален, головка полового члена гиперемирована и отечна. Имеются язвенные дефекты (5) неправильных очертаний, с четкими границами, размером от 3×4 до 7×8 мм. Поверхность язв покрыта серозно-гнойными корками, легко кровоточит; по периферии дефектов — плотные чешуйко-корки (рис. 4). Отмечается болезненность в покое и при пальпации. Пальпаторно определяется незначительный болезненный инфильтрат в основании. Паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Лабораторные исследования

LE клетки не обнаружены. Клинический анализ крови: лейкоциты 4,52×10⁹/л, эритроциты 4,66×10¹²/л, гемоглобин 152 г/л, тромбоциты 162×10⁹/л, нейтрофилы 49,8%, лимфоциты 35,2%, моноциты 13,9%, эозинофилы 0,7%, базофилы 0,4%, СОЭ 11 мм/ч. Биохимический анализ крови: АЛТ 23 Е/л, АСТ 18,9 Е/л, общий белок 75,6 г/л, билирубин общий 17,3 мкмоль/л, креатинин 82 мкмоль/л, холестерин 5,44 ммоль/л, глюкоза 5,25 ммоль/л, щелочная фосфатаза 88 Е/л, триглицериды 1,63 ммоль/л, мочевина 5,3 ммоль/л. Общий анализ мочи, суточный белок в моче — в пределах нормы. Антитела к вирусному гепатиту С (HCVAg), австралийский антиген (HBsAg), MRP, РПГА — отрицательные, ИФА на АТ к ВИЧ — отрицательные.

Гистологическое исследование фрагмента очага на лице (один кусочек кожи). Определяются атрофия эпидермиса, гиперкератоз устьев и расширение волосяных фолликулов, незначительная вакуолизация клеток базального и шиповатого слоев. Граница между эпидермисом и дермой представлена в виде инфильтрированного слоя коллагеновых волокон. Отдельные перифолликулярные лимфоцитарные инфильтраты. Клеточные элементы: гистиоциты, фибробласты, плазматические клетки. В гиподерме — периваскулярные инфильтраты и участки дезорганизации коллагена. Заключение: морфологические изменения соответствуют хронической форме красной волчанки.

Цитологическое исследование. В соскобе с головки полового члена (язвенной поверхности) обнаружены атипичные клетки эпителия. Рекомендовано гистологическое исследование.

23.01.2020 в Тверском областном онкологическом диспансере проведено хирургическое лечение с операционной биопсией: резекция полового члена под эндотрахеальным наркозом. Гистологическое исследование: изъязвленный умеренно дифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак головки полового члена с инфильтрацией спонгиозного и кавернозных тел. Сосудистая периневральная инвазия (+). Граница резекции в пределах здоровых тканей. Заключение онкоконсилиума: рак полового члена, умеренно дифференцированный рак Т2N0M0, 2-я ст., 2-я клиническая группа.

Представленное клиническое наблюдение случая распространенного псориаза и плоскоклеточного рака полового члена у пациента с дискоидной красной волчанкой является иллюстрацией возможной коморбидности хронических дерматозов и онкологического заболевания. При этом верификация диагноза хронического дерматоза требует проведения дополнительных морфологических исследований и необходим междисциплинарный подход для диагностики онкологического заболевания. Сочетание хронических дерматозов является клиническим маркером глобальной аутоиммунной дисфункции организма и может осложняться более частой онкологической патологией по сравнению с общепопуляционными показателями. Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность неблагоприятного исхода заболевания, определяет характер и тяжесть осложнений, затрудняет лечение. Наличие красной волчанки и плоскоклеточного рака затрудняет выбор системного лечения: больному противопоказана фототерапия, циклоспорин и некоторые биологические препараты.

Рис. 1. Больной Н., 57 лет, проявления ДКВ

Fig. 1. Patient N., 57 years old, manifestations of DLE

 

 

Рис. 2. Больной Н., 57 лет. Стоматит и хейлит при ДКВ

Fig. 2. Patient N., 57 years old. Stomatitis and cheilitis of DLE

 

Рис. 3. Больной Н., 57 лет: а — псориатические высыпания, б — псориатиче- ские высыпания с гипопигментацией

Fig. 3. Patient N., 57 years old: а — psoriatic rashes, б — psoriatic rashes with hypopigmentation

 

Рис. 4. Больной Н., 57 лет. Проявление плоскоклеточного рака полового члена

Fig. 4. Patient N., 57 years old. Manifestation of squamous cell carcinoma of the penis

About the authors

Valeriy V. Dubensky

Tver State Medical University

Email: valerydubensky@yandex.ru
Russian Federation

Elizaveta G. Nekrasova

Tver State Medical University

Author for correspondence.
Email: nekrasova-7@mail.ru
Russian Federation

Olga A. Alexandrova

Tver State Medical University

Email: olyaxandrova@gmail.com
Russian Federation

Ekaterina S. Muraveva

Tver State Medical University

Email: katerisha87@yandex.ru
Russian Federation

References

Supplementary files