Trichoteiromania in adults

Full Text

Трихотейромания входит в группу заболеваний волос, формирующихся в результате их самоповреждения. Самое распространенное из аутодеструктивных патологий волос — трихотилломания, значительно реже встречаются другие (трихотейромания, трихотемномания, трихофагия, трихокриптомания) [1]. Впервые термин «трихотейромания» (от греч. teiro — «растираю») был предложен P. Freyschmidt-Paul в 2001 г. при описании случая самоповреждения волос у 61-летней пациентки с психическим заболеванием, которая компульсивно растирала стержни волос, что создавало при осмотре картину очагового облысения [2].

В литературе описаны единичные случаи трихотейромании, которая приводит к нерубцовой потере волос в результате их растирания и характеризуется расщеплением и повреждением стержня [1—5]. По мнению J.M. Perejra, трихотейромания по описанию соответствует псевдоалопеции, ассоциированной с царапанием, при которой очаги облысения сформировались в областях аутодеструкции по схожему механизму [1]. Данная патология была описана U. Runne в 2000 г. [5]. Кроме того, J.M. Perejra высказывает предположение, что клиническая картина трихотейромании соотносится и с психогенными экскориациями, случаи которых приведены в ряде статей [1, 6, 7].

Приводим собственные клинические наблюдения.

Клинический случай №1.

Пациентка Л., 36 лет, обратилась в консультативно-диагностический центр ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава РФ с жалобами на зуд кожи головы, очаги алопеции. Впервые заметила очаги облысения за год до обращения, появление связывала с накануне проведенным окрашиванием волос. В том числе эпизодически отмечает появление зуда кожи головы и очагов облысения на фоне стресса, погрешностей в еде. Периодически принимает седативные средства (экстракт валерианы). Данный очаг алопеции существует в течение 2 недель. Пациентка проводит мытье головы ежедневно, так как испытывает ощущения загрязнения кожи, имеет привычку расчесывать кожу головы. Выдергивание волос отрицает.

Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит (вне обострения), эписиндром (2012 г.).

Аллергические реакции: пищевые консерванты.

Результаты лабораторных исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ТТГ, кортизол, содержание общего IgE — в пределах референсных значений.

Результат микроскопического исследования на микоз: отрицательный

При осмотре на коже волосистой части головы очаги поредения около 5 см в диаметре, в очагах стержни волос длиной не более 1,5 см, изогнуты. В остальных областях головы, ресниц, бровей, туловища рост волос без патологии.

Трихоскопия: стержни расщеплены на кончиках по типу «метелки» (трихоптилоз), шелушение. При потягивании волосы не выпадают. Зона расшатанных волос не наблюдается.

По результатам обследования был становлен диагноз «трихотейромания», на очаги поредения и шелушения местно назначен 0,1% раствор бетаметазона в комбинации с 5% салициловой кислотой, пациентка направлена к психотерапевту.

Клинический случай №2.

Пациентка Л., 54 лет, обратилась в консультативно-диагностический центр ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава РФ с жалобами на поредение волос, зуд кожи головы. Больной себя считает в течение 1 года, с появления зуда в области волосистой части головы, очагов поредения волос, связывает с началом климакса, приливами, тревожностью.

Наблюдается у гинеколога, эпизодически принимает фитоэстрогены. Сопутствующие заболевания: миома матки.

Аллергоанамнез: никотиновая кислота.

При осмотре: поредение волос в области центрального пробора представлено мелкими очагами облысения, в которых волосы длиной не более 0,7 см, патологических высыпаний и признаков воспаления не наблюдается.

Трихоскопия: волосы короткие, до 10 мм в длину, стержни волос на кончиках расщеплены. Плотность волос в пределах нормы, отсутствуют черные точки, желтые точки.

Результат микроскопического исследования на микоз: отрицательный

Результаты лабораторных исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ТТГ, кортизол, содержание общего IgE — в пределах референсных значений, содержание половых гормонов — соответствуют постменопаузе.

 

Рис. 1. Очаги поредения волос у пациентки с трихотейроманией: волосы длиной не более 1 см, стержни изогнуты, шелушение

 

Рис. 2. Трихоскопия у пациентки с трихотейроманией в области кожи головы за пределами очагов поредения

 

Рис. 3. Трихоскопия у пациентки с трихотейроманией в очагах поредения на волосистой части головы: трихоптилоз (волосы расщеплены на кончиках по типу «метелки», шелушение)

 

Пациентке установлен диагноз «трихотейромания», наружно на очаги назначен 0,1% раствор бетаметазона в комбинации с 5% салициловой кислотой, пациентка направлена к психотерапевту.

В большинстве случаев клинического осмотра и трихоскопии достаточно для установления диагноза. При затруднениях в диагностике проводится патоморфологическое исследование биоптата кожи головы: выявляется акантоз, гиперкератоз и локальный паракератоз.

Дифференциальная диагностика трихотейромании проводится с гнездной алопецией, трихотилломанией, трихотемноманией, трихофитией, трихорексисом [8]. При гнездной алопеции трихоскопическая картина разнообразна: черные и желтые точки, конические волосы, волосы по типу «восклицательных знаков», «свиных хвостиков», отсутствие расщепления стержней волос [9]. В очагах поредения при трихотилломании волосы обломаны на разной высоте, черные точки, V-образные волосы при трихоскопии [10, 11]. Клиническая картина трихотемномании характеризуется состриженными или сбритыми пучками волос, без специфических трихоскопических признаков [12]. Обнаружение патогенных грибов, скрученных в виде запятой волос, черных точек, обломанных волос, зигзагообразных волос при трихоскопии свидетельствует о трихофитии [13]. Трихорексис узловатый характеризуется участками расщепления стержней волос по типу «щетки» или «метелки» в местах образования узлов [14].

 

Рис. 4. Область центрального пробора у пациентки с трихотейроманией: единичные очаги поредения не более 0,7 см в диаметре

 

Рис. 5. Трихоскопия у пациентки с трихотейроманией в очагах поредения в области центрального пробора: трихоптилоз (волосы расщеплены на кончиках по типу «метелки», шелушение)

 

В лечении трихотейромании применяют топические и инъекционные глюкокортикостероидные средства, однако эффективность их часто остается низкой, что связывают с циклом «зуд — растирание/царапание — зуд». Симптоматическая терапия в случае возникновения эритемы и шелушения в результате растирания и царапания кожи заключается в наружном нанесении комбинации 5% салициловой кислоты и 0,1% бетаметазона, при жалобах на зуд перорально назначается 25 мг/сутки гидроксизина [2]. В связи с тем, что специфической терапии трихотейромании не разработано, ряд авторов рекомендует использовать средства, применяемые в лечении трихотилломании (психотерапию, медикаментозное лечение, гипноз) [15].

Трихотейромания может рассматриваться в качестве аутоповреждения в рамках таких нозологий, как тревожное, тревожно-депрессивное, обсессивно-компульсивное, соматоформное, диссоциативное или биполярное аффективное расстройство. Кроме того, обсуждается связь с различного рода зависимостями.

Так, в международном исследовании влияния различных факторов на развитие и течение трихотилломании, выполненном на 7639 пациентах [16], выявлено, что пациенты с трихотилломанией имели большую вероятность наличия сопутствующей депрессии (скорректированное отношение шансов (OШ) = 1,744; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,187–2,560), никотиновой (ОШ = 2,250; 95% ДИ: 1,191–4,250) и алкогольной зависимости (OШ = 1,771; 95% ДИ: 1,169–2,621). Вероятность трихотилломании также была независимо связана с суицидальными мыслями (OШ = 1,917; 95% ДИ: 1,224–3,003) и подверженностью сексуальному насилию в детстве (OШ = 1,221; 95% ДИ: 1,098–1,358). Кроме того, положительный скрининг на трихотилломанию имел более выраженное снижение уровня физического и психического качества жизни. Вероятно, что в отношении трихотейромании вследствие схожести данных нозологий можно получить сходные результаты. Однако данный момент требует уточнения и дальнейших исследований.

Они могут быть следствием тревоги, аутоагрессии, дисморфофобии, акцентуации личностных черт, дезадаптации и навязчивых действий. Со стороны психиатра и психотерапевта в качестве лечения данных пациентов может быть предложено психофармакологическое лечение и психотерапия.

В качестве психофармакологического лечения в данной ситуации выбор может упасть на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [17] и нейролептики [18]. СИОЗС — группа препаратов с наиболее доказанным анксиолитическим и антидепрессивным эффектом при минимальном количестве побочных действий. Атипичные нейролептики — препараты, которые уже многие годы используются в качестве лечения психосоматических заболеваний, являются препаратами выбора у пациентов с обсессивно-компульсивным и биполярным аффективным расстройством. К атипичным нейролептикам относятся современные препараты данной группы, из-за измененной формулы которых при сохраненном выраженном нейролептическом действии наблюдаются значительно меньшие побочные эффекты. В литературе указывается на опыт применения препаратов и других групп, например, противоэпилептических [19].

Психотерапия обычно является альтернативой психофармакологического лечения. Хотя есть большое количество ученых, которые поддерживают сочетание психофармакологического лечения и психотерапии. Широкое применение психотерапии связано с тем, что психофармакологическое лечение имеет определенные побочные эффекты, отказом от приема психофармакологических препаратов большой части пациентов, стигматизацией психиатрических пациентов, возобновлением симптоматики по завершении лечения. В лечении пациентов данной группы могут применяться как психодинамический, так и когнитивный подход.

Наибольшее количество научных исследований связано с применением когнитивно-поведенческой терапии [17]. Когнитивно-поведенческая терапия позволяет сформировать новые подходы в отношении к своему телу, к собственной личности, справиться с аутоагрессией, тревогой, депрессией и навязчивыми состояниями. У пациента формируется новый навык решения эмоционально сложных жизненных ситуаций, устойчивый контроль над своим поведением, повышается самооценка и появляются черты зрелой личности. Пациенту предлагается вести дневник и отмечать, с чем связаны чаще всего эпизоды желания растирать волосы (стресс, просмотр телевизионных передач, обучение и др.), фиксировать количество данных ситуаций в течение дня и составлять список причин, которые мотивируют на прекращение привычки [15]. В то же время когнитивно-поведенческая терапия может быть результативной у данной группы больных, но пациенты с трихотейроманией, как правило, избегают психотерапии или не способны в течение длительного времени проходить курс, так как редко имеют обширные площади поражения, не происходит социальной дезадаптации.

В литературе имеются данные о восстановлении роста волос у пациентов с трихотейроманией при использовании N-ацетилцистеина в дозировке 1200 мг/сутки в течение 16 недель [3]. Описан опыт успешного применения N-ацетилцистеина в дозировке 1200—2400 мг/сутки при обсессивно-компульсивном расстройстве, ряде психодерматологических заболеваний (пруриго, онихотилломания, трихотилломания) [20—26]. Механизм действия N-ацетилцистеина основан на его влиянии на глутамат-систему: в печени N-ацетилцистеин конвертируется до цистеина, который переходит в глутатион, обладающий антиоксидантным эффектом [26]. Остаточный цистеин способен проникать через гематоэнцефалический барьер и, достигая головного мозга, окисляться до цистина. Впоследствии внеклеточный цистин заменяется на внутриклеточный глутамат через цистин-глутаматный антипортер, в основном расположенный в глиальных клетках. Глутамат во внеклеточном пространстве активирует mGluR2/3-рецепторы. Данные рецепторы являются преимущественно пресинаптическими и отрицательно модулируют глутаматергическую нейротрансмиссию [25]. Кроме того, было продемонстрировано, что N-ацетилцистеин изменяет уровень дофамина в нейронах [27]. Снижение уровня глутамата, который является одним из основных возбуждающих нейромедиаторов, позволяет предположить возможность достижения терапевтического эффекта при применении N-ацетилцистеина у пациентов с компульсивными расстройствами.

При наличии зуда кожи головы, отсутствии проявлений кожных заболеваний и психических расстройств у пациента следует исключить патологию периферических нервов и шейно-грудного отдела позвоночного столба [14].

Таким образом, случаи трихотейромании являются редкими клиническими наблюдениями, при установлении диагноза проводится симптоматическая терапия, пациент направляется к психотерапевту или психиатру.

About the authors

Anastasia N. Mareeva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: nastasya_66@mail.ru

Cand. Sci. (Med.), Dermatovenereologist, Consultative Diagnostic Centre

Россия, Moscow

Irina M. Pichugina

Kaluga State University named after K.E. Tsiolkovsky

Email: dr.pichugina@gmail.com

Cand. Sci. (Med.), Dermatovenereologist, Consultative Diagnostic Centre, State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Россия, Kaluga

References

Supplementary files