Erythema nodosum as Leprosy reaction

Full Text

Лепра, или болезнь Гансена, — инфекционное заболевание, гранулематоз, вызываемый Mycobacterium leprae, Mycobacterium lepromatosis, xарактеризующееся длительным инкубационным периодом (от 2—4 лет до нескольких десятилетий) [1], низкой контагиозностью, преимущественным поражением кожных покровов и периферической нервной системы.

Клинические проявления заболевания зависят от иммунной реакции организма на возбудитель лепры. Также определенную роль в заражении и развитии болезни играет генетическая предрасположенность [1].

Только у 5% людей после попадания возбудителя лепры в организм развивается клиническая картина в виде единичных, слабовыраженных высыпаний или гипопигментных пятен, из них в 75% случаев происходит спонтанное излечение, а у оставшихся 25% развивается туберкулоидная, лепроматозная или пограничная форма заболевания [1]. Кроме того, именно от иммунного ответа организма зависит развитие обост­рений в виде лепрозных реакций [1].

Приводим клиническое наблюдение больной с лепроматозной формой лепры и обострением процесса в виде лепрозной узловатой эритемы.

Описание случая

Больная Р., 1967 г. рождения, жительница г. Астрахани, находится на лечении в отделении клинической лепрологии Сергиево-Посадского филиала ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России.

Считает себя больной с января 2015 г., когда впервые заметила единичные пятна розового цвета на коже в области поясницы. К врачу не обращалась, самолечением не занималась.

В марте 2015 г. впервые почувствовала онемение, покалывание и ощущение «ползания мурашек» в дистальных отделах конечностей, появились новые пятна на коже живота и конечностей, изменился цвет элементов — окраска стала более насыщенной. По поводу онемения и «ползания мурашек» обратилась к неврологу, установлен диагноз «люмбалгия». К дерматовенерологу не обращалась.

В июне 2015 г. заметила отечность кистей и стоп, продолжали появляться новые высыпания, прежние увеличивались в размерах, в связи с чем обратилась к дерматологу, установлен диагноз «аллергический дерматит», назначено лечение: гипоаллергенная диета, супрастин, глюконат кальция, лактрофильтрум, наружно синафлан мазь, цинковая мазь.

В это же время обратилась к хирургу по поводу отечности и чувства онемения в конечностях. Установлен диагноз: «варикозная болезнь вен нижних конечностей. Васкулит? Полинейропатия».

Несмотря на проводимое лечение у дерматолога, состояние больной ухудшалось, в течение следующих трех месяцев появились новые высыпания на коже лица, груди, живота, ягодицах, беспокоило чувство онемения и «зябкости» в дистальных отделах конечностей. В сентябре самостоятельно обратилась в ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России (г. Астрахань), был установлен диагноз: «лепра многобактериальная, лепроматозная форма, активная стадия». С 23.09.2015 по 03.11.2017 находилась под наблюдением в ФГБУ «НИИЛ» Минздрава России. Получала лечение: дапсон, лампрен (клофаземин), рифампицин.

Эпидемиологический анамнез: родители пациентки болели лепрой (мать и отец страдали погранично-лепроматозной формой с 1950 г., в 1963 г. выписаны из Терского лепрозория на амбулаторное лечение). Бабушка по материнской линии болела лепрой, умерла в 1948 г.

В сентябре 2017г. консультирована в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, подтвержден диагноз «лепра многобактериальная, лепроматозная форма, активная стадия», пациентка госпитализирована в отделение клинической лепрологии филиала 08.11.2017.

При поступлении в 2017г. патологический процесс носил распространенный характер и локализовался на коже лица, туловища и конечностей. Представлен множественными симметричными пятнами буровато-­розового цвета неправильных очертаний, с нечеткими краями, размерами от 3,0 до 5,0 см, пятна местами сливные, образуют «гирлянды» (рис. 1). На коже спины имелись бляшки овальной формы с синюшным оттенком, размером 7,0 × 10,0 см. Отдельные бляшки в области спины в результате регресса имели просветление и легкую атрофию в центральной части, а по периферии эритематозные бордюры, гладкую и блестящую поверхность (рис. 2).

 

Рис. 1. Множественные пятна буровато-розового цвета на коже передней поверхности живота

 

Рис. 2. На коже спины бляшки имеют просветление в центре и эритематозные бордюры по периферии

 

На коже лица в области лба, щек, подбородка, ушных раковин имелась поверхностная диффузная инфильтрация красно-розового цвета, переходящая на переднюю поверхность шеи, разреженность волос в области бровей с латеральной стороны (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Разреженность волос в области бровей с латеральной стороны

 

Рис. 4. Диффузная инфильтрация кожи лба

 

У пациентки были выражены изменения со стороны периферической нервной системы: при пальпации определялись болезненные, подвижные, в виде плотного «шнура» локтевой, лучевой, малоберцовый и большеберцовый нервы с обеих сторон. Сухожильные рефлексы снижены, D = S, активные движения в суставах конечностей в полном объеме.

Все виды поверхностной чувствительности (болевая, температурная, тактильная) снижены на верхних конечностях по ходу локтевого и лучевого нервов от пальцев до средней трети предплечий (по типу «перчаток»), на нижних конечностях от пальцев стоп до средней трети обеих голеней (по типу «носков»). В области некоторых пятен на коже спины, груди, правого предплечья — снижение чувствительности.

С момента поступления получает комбинированную противолепрозную терапию в соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи при лепре, утвержденным приказом Минздрава России № 1681н от 29.12.2012 (дапсон 100 мг/сутки ежедневно, рифампицин 600 мг/сутки 1 раз в месяц), адеметионин 400 мг по 2 таблетки в сутки 60 дней, актовегин 5 мл внутривенно ежедневно в течение двух недель.

В феврале 2019 г., через 3,5 года после начала лечения, у представленной пациентки развилось обострение лепрозного процесса по типу лепрозной узловатой эритемы. Обострению предшествовали продромальные явления: головная боль, слабость, повышение температуры до 38,5 °С, боли в мышцах, сильные боли по ходу локтевого и лучевого нервов.

На фоне имеющихся высыпаний на коже предплечий, в области локтей, задней поверхности бедер появились ярко-красные узлы размером от 0,5 × 0,5 см до 1,5 × 1,5 см, болезненные при пальпации, горячие на ощупь (рис. 5—9).

 

Рис. 5. На коже правого предплечья единичные узлы ярко-красного цвета размером от 0,5 до 1,5 см

 

Рис. 6. На коже в области левого локтя единичные узлы ярко-красного цвета размером 0,5 × 0,5 см

 

Рис. 7. На коже в области правого локтя единичные узлы ярко-красного цвета размером 0,5 × 0,5 см

 

Рис. 8. На коже передней поверхности бедер мелкие узлы ярко-красного цвета

 

Рис. 9. На коже задней поверхности бедер мелкие узлы ярко-красного цвета

 

На коже лица и передней поверхности шеи эритематозные пятна ярко-красного цвета (рис. 10, 11).

 

Рис. 10. Эритема кожи лица

 

Рис. 11. Эритематозные пятна на коже шеи

 

В общем анализе крови от 04.02.2019: эритроциты 4,1 × 10¹²/л, гемоглобин 81 г/л, ЦП 0,56, гематокрит 26%, средний объем эритроцитов 59, тромбоциты 229 × 10⁹/л, лейкоциты 11,4 × 10⁹ г/л, базофилы 1%, эозинофилы 4%, палочкоядерные 2%, лимфоциты 42%, моноциты 12%, СОЭ 20 мм/ч, С-реактивный белок ++++.

Для купирования лепрозной реакции проведено лечение: раствор дексаметазона 4 мг/мл 3,0 мл + 0,9% раствор NaCl 200,0 мл внутривенно капельно ежедневно № 10.

Явления лепрозной узловатой эритемы полностью регрессировали в течение двух недель, в общем анализе крови от 18.02.2019: эритроциты 4,6 × 10¹²/л, гемоглобин 81 г/л, ЦП 0,52, гематокрит 26%, средний объем эритроцитов 57, тромбоциты 222 × 10⁹/л, лейкоциты 9,0 × 10⁹ г/л, базофилы 1%, эозинофилы 1%, палочкоядерные 1%, лимфоциты 25%, моноциты 15%, СОЭ — 14 мм/ч, С-реактивный белок ++.

Обсуждение

Описанное наблюдение интересно с точки зрения развития у пациентки обострения лепрозного процесса — лепрозной узловатой эритемы через 3,5 года после начала специфической терапии.

При длительном течении лепры могут наблюдаться острые и подострые процессы, так называемые лепрозные реакции, или реактивные фазы, которые представляют собой острые воспалительные реакции с тяжелыми иммуноопосредованными осложнениями, причины возникновения которых окончательно не известны [1]. Лепрозные реакции необходимо рассматривать как неотложное состояние, требующее немедленной медицинской помощи [1]. Триггерными факторами лепроматозных реакций могут быть беременность, роды, вакцинация и другие стимуляторы иммунной системы [1].

Различают два типа лепроматозных реакций. Лепроматозные реакции I типа (ЛР1) представляют собой иммунную реакцию замедленного типа. Она характерна для туберкулоидных форм лепры и погранично­-туберкулоидной формы; в результате иммунного ответа происходит формирование инфекционных гранулем в нервных волокнах. Именно этот механизм является важным в развитии специфических невритов [1, 2]. Реакции I типа сопровождаются трансформацией болезни в другую классификационную группу (так называемые пограничные реакции) [3, 4] — туберкулоидная лепра может трансформироваться в лепроматозную, или наоборот, наступает излечение.

Лепроматозные реакции II типа не сопровождаются трансформацией процесса. В этой группе реакций выделяют обострение в виде лепрозной узловатой эритемы, полиморфную эритему и феномен Лусио [4]. Данный тип реакций сопровождается активацией Th2 системы и накоплением иммунных комплексов в циркуляторном русле и в тканях [2, 3], что наблюдается у пациентов с лепроматозными формами лепры (лепроматозная и погранично-лепроматозная). Встречается примерно у 50% больных лепроматозной и 10% — туберкулоидной и погранично-туберкулоидной формами [3, 4]. Частота лепрозной узловатой эритемы варьирует от 5 до 37% в различных регионах [5]. Необходимо отметить, что синдром узловатой эритемы может наблюдаться при заболеваниях различной этиологии, таких как болезнь Бехчета, поверхностный тромбофлебит, узелковый васкулит и некоторые другие [6]. Особенность лепрозной узловатой эритемы — появление элементов вокруг имеющихся лепрозных высыпаний. Обострение сопровождается системными нарушениями: лихорадкой, недомоганием, артралгией, миозитом, болями по ходу нервных стволов, иридоциклитом, гломерулонефритом, а также лабораторными изменениями (нейтрофилия, высокий уровень С-реактивного белка и СОЭ).

В представленном нами наблюдении отмечены характерные клинические особенности лепрозной узловатой эритемы — появление новых высыпаний вокруг уже имевшихся, повышение температуры тела, миалгии, боли по ходу локтевого и лучевого нервов, повышение лейкоцитов и С-реактивного белка.

Препаратами выбора при лечении лепроматозных реакций, в частности лепрозной узловатой эритемы, являются кортикостероиды и талидомид (не зарегистрирован в РФ). В нашем наблюдении лечение проводилось без отмены специфической терапии, пациентка перенесла его хорошо, нежелательных явлений не наблюдалось. Высокая эффективность терапии глюкокортикостероидами при лепрозной узловатой эритеме описана в литературе, в случае неэффективности глюкокортикостероидов возможно применение клофаземина, циклоспорина, азатиоприна [5—8].

Заключение

Особенность данного случая — развитие лепрозной узловатой эритемы на фоне длительной (более 3 лет) специфической терапии. Назначение адекватного лечения позволило быстро купировать обострение.

About the authors

Viktoria G. Semenova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: v.g.semenova@mail.ru

Director, Sergiev Posad Branch of the State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Health of the Russian Federation

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow

Ludmila L. Makarova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: semenova@mail.ru

Head of the leprosy Department, Sergiev Posad Branch of the State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Health of the Russian Federation

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow

Arfenya E. Karamova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: semenova@mail.ru

Cand. Sci. (Med.), Head of the Dermatology Department, State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Health of the Russian Federation

Russian Federation, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow

References

Supplementary files