Seborrheic dermatitis: comparative effectiveness of standard and intermittent external therapy

Full Text

Обоснование

Cеборейный дерматит как хроническое воспалительное заболевание кожи характеризуется рецидивирующим течением и локализацией в областях скопления сальных желез, таких как лицо, волосистая часть головы, верхняя часть туловища, складки [1].

По данным различных исследований, распространенность данного заболевания составляет от 2 до 5% населения в возрасте 20–50 лет [2, 3]. Отмечается 3 возрастных пика заболевания: период новорожденности до 10–12 недель, пубертатный период и взрослое население 30–40 лет [4, 5]. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и у мужчин проявляется более распространенными и обширными высыпаниями. В течении заболевания отмечаются сезонные обострения с улучшением состояния в летний период [2].

Патогенез cеборейного дерматита до конца не изучен. По данным многочисленных исследований предполагается, что факторами, влияющими на возникновение заболевания, являются дрожжеподобные грибы рода Malassezia [1, 6], изменения качественного и количественного состава кожного сала, возникающие под влиянием гормональных, нейроэндокринных нарушений (болезнь Паркинсона, травмы головного и спинного мозга), изменения состояния иммунной системы (ВИЧ-инфицированные лица) [7, 8]. Как один из факторов развития рассматривается генетическая предрасположенность [9, 10].

Провоцирующими факторами рецидивов себорейного дерматита могут являться хронические инфекции, перенесенные стрессы, злоупотребление лекарственными препаратами, неправильное питание, несоблюдение личной гигиены, недостаток сна, влияние внешней среды [11, 12]. В результате сочетания ряда факторов происходят изменения функциональной активности сальных желез, что способствует активации липофильных грибов рода Malassezia [10, 13].

Характерными клиническими симптомами себорейного дерматита являются воспаление кожи, шелушение, которые могут сопровождаться зудом [14]. Клиническая картина варьирует в зависимости от локализации и тяжести заболевания. На коже лица и туловища высыпания чаще всего представлены в виде ограниченных эритематозных очагов различных размеров и очертаний. Могут присутствовать мелкоузелковые элементы, инфильтрация и шелушение. В складках на фоне эритемы и отека наблюдается мокнутие с образованием болезненных трещин [1, 7]. Клинические проявления на видимых участках кожи и рецидивирующее течение заболевания приводят к ухудшению психоэмоционального состояния пациентов, снижают социальную активность [15] и качество жизни [16], способствуют развитию комплекса неполноценности [11, 17].

По данным различных авторов, наиболее часто локализацией кожного процесса являются лицо (88%) и волосистая часть головы (70%) [18, 19].

Кожа лица преимущественно поражается в области лба, переносицы, носогубных складок, боковых поверхностей носа, заушной области и чаще сочетается с поражением волосистой части головы. Клиническая картина представлена шелушением, гиперемией и небольшой инфильтрацией с образованием эритематозных очагов округлой или кольцевидной формы [1, 20]. Шелушению часто сопутствует зуд, при этом избыточной выработки кожного сала может не наблюдаться [21]. С переходом воспалительного процесса на волосистую часть головы высыпания характеризуются большими по площади очагами эритемы, инфильтрацией и шелушением, возможно образование корок, мокнутия [7].

Диагноз ставится на основании наличия характерных клинических проявлений. При неоднозначной картине себорейный дерматит дифференцируют с псориазом: шелушение отмечается при обоих заболеваниях, но при себорейном дерматите чешуйки желтоватого цвета, при псориазе — серебристо-белые с положительными симптомами псориатической триады. Для атопического дерматита характерен более выраженный зуд и высыпания в типичных зонах с повышенной сухостью и мелким отрубевидным шелушением [5]. При подозрении на дерматофитию для исключения патологической грибковой флоры проводят исследование лампой Вуда и микроскопические, микологические исследования. По показаниям применяются дополнительные методы обследования: клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, глюкоза крови, бактериологический посев на микрофлору кишечника [22]. Подозрение на аллергический дерматит требует проведения накожных тестов [1].

В связи с широкой распространенностью cеборейного дерматита и сложностью его этиопатогенеза выбор эффективной терапии является одной из актуальных проблем современной клинической дерматологии. При выборе тактики лечения учитываются клиническое течение заболевания, его длительность, индивидуальные особенности пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Цели назначения наружной терапии — уменьшение выраженности клинических проявлений, устранение сухости или жирности кожи, профилактика вторичного инфицирования, восстановление структуры и барьерных функций эпидермиса [23]. В лечении используются наружные средства с различным механизмом действия: противовоспалительные, противогрибковые, антигистаминные, при вторичном инфицировании — антибактериальные и антисептические [1].

Алгоритмы наружной терапии себорейного дерматита предполагают использование топических глюкокортикостероидных препаратов, эффективность и безопасность которых хорошо известны [14]. Однако при длительном применении могут возникать такие нежелательные явления, как развитие вторичной инфекции, атрофии кожи, что ограничивает длительность их применения на открытых участках кожного покрова, особенно при высыпаниях в области лица [24]. Хронический характер заболевания повышает риск самостоятельного и бесконтрольного применения пациентом наружных глюкокортикостероидов. С другой стороны, стероидофобия может приводить к снижению комплаентности и отсутствию эффекта от лечения, что вызывает неудовлетворенность терапией, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение [24].

Приверженность местной терапии является ключевой проблемой при хронических дерматозах. При назначении топических средств отдается предпочтение препаратам с высокой эффективностью и безопасностью, удобным в применении (комплаентным), которые возможно длительно использовать на любых участках кожного покрова любой площади, без формирования резистентности к проводимой терапии [5, 25].

Во избежание риска развития нежелательных явлений, характерных для топических кортикостероидов, используют препараты, действующим веществом которых является активированный пиритион цинка, обладающий выраженным противовоспалительным эффектом в сочетании с противогрибковым и антибактериальным действием. Его клиническая эффективность при псориазе, атопическом дерматите (включая различные типы течения), себорейном дерматите была оценена во многих работах [25, 26]. Цинк как важный элемент для функционирования широкого спектра физиологических функций живых организмов обладает противовоспалительными свойствами [27], что позволяет применять его как для профилактики, так и для лечения воспалительных дерматозов; антиоксидантными свойствами [28]; эпителизирующими свойствами, что способствует заживлению ран; антибактериальными свойствами [29].

Одним из известных и эффективных препаратов цинка, показывающих хорошую эффективность в терапии себорейного дерматита, является препарат Скин-кап, выпускаемый в разных формах. Его системная абсорбция незначительна, что обеспечивает безопасность препарата и возможность применения на лице и в складках кожи [23]. Пиритион цинка обладает противовоспалительной активностью и участвует в процессах регуляции апоптоза клеток воспалительного инфильтрата (проапоптогенное действие), что способствует уменьшению выраженности клинических проявлений дерматозов. Противовоспалительные и антипролиферативные свойства не оказывают негативного действия на нормально делящиеся клетки, препарат не обладает атрофогенным действием, установлена также способность цинка ингибировать выделение гистамина тучными клетками и уменьшать зуд кожи [30, 31].

В последнее время особое внимание уделяется интермиттирующей терапии различных кожных заболеваний. Эффективность интермиттирующей терапии была продемонстрирована при таких хронических дерматозах, как псориаз, себорейный дерматит, атопический дерматит [25, 32, 33]. Данный подход позволяет длительно контролировать течение дерматоза, поддерживать состояние ремиссии, сократить частоту и тяжесть обострений.

Целью проведенного нерандомизированного контролируемого исследования явилась оценка эффективности стандартной и интермиттирующей терапии рецидивирующего себорейного дерматита с применением топического глюкокортикостероида и негормонального противовоспалительного препарата. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями по ведению пациентов с себорейным дерматитом [1] в качестве топического глюкокортикостероида, с учетом выраженности симптомов, был рекомендован препарат мометазона фуроат 0,1%, крем. Для интермиттирующей терапии был выбран негормональный противовоспалительный препарат пиритион цинка активированный 0,2%, крем с учетом длительности его применения, локализации высыпаний в области лица с переходом на волосистую часть головы, а также сочетания противовоспалительной и противогрибковой активности в отношении грибов рода Malassezia.

Методы

Материал и методы. Под наблюдением находилось 42 пациента в возрасте от 19 до 38 лет с установленным диагнозом себорейный дерматит рецидивирующей формы с локализацией поражений кожи лица в области лба, переносицы, носогубных складок, заушной области с переходом на волосистую часть головы. У всех пациентов отмечались высыпания в виде очагов эритемы, шелушение, инфильтрация, зуд. Диагноз основывался на типичных клинических проявлениях, данных анамнеза болезни, жалобах пациентов.

Критерии включения: возраст пациентов от 18 до 40 лет; продолжительность заболевания не менее 1 года, типичная клиническая картина заболевания; наличие не менее двух обострений дерматоза за год; отсутствие стойких клинических ремиссий после ранее проводимого лечения, наличие подписанного информированного согласия.

Критерии исключения: наличие в анамнезе аллергических реакций и индивидуальной непереносимости компонентов, входящих в состав применяемых препаратов; пациенты с тяжелыми формами заболевания; пациенты, нуждающиеся в проведении системной кортикостероидной и антибактериальной терапии; пациенты, использующие системные биологические препараты; наличие в анамнезе тяжелых сопутствующих заболеваний; беременность, период лактации.

Пациенты были разделены на две статистически сопоставимые группы по 21 пациенту в каждой. Группы не различались по возрасту, полу, диагнозу, клинической форме и длительности заболевания. Перед включением в наблюдение проводилось изучение анамнеза (демографические данные, сведения о сопутствующих заболеваниях и о сопутствующей терапии), оценка общих показателей (ЧСС, АД, температура тела), физикальное обследование. До назначения терапии оценивались объективные и субъективные симптомы заболевания (эритематозные очаги, инфильтрация и образование корок, шелушение, зуд). У всех обследованных пациентов отмечалось наличие не менее двух эпизодов обострения за год, отсутствовали значимые различия в выраженности клинических проявлений.

Степень выраженности клинических симптомов определялась по 3-балльной системе: минимальная, средняя, максимальная, 0 баллов — отсутствие проявлений.

Основными субъективными симптомами себорейного дерматита с локализацией на лице с переходом на волосистую часть головы у пациентов 1-й группы являлись: эритема — у 21 (100%) пациента, зуд — у 14 (66,6%), шелушение — у 15 (71,4%), инфильтрация — у 9 (42,8%). Во 2-й группе предъявляли жалобы на зуд — 13 (61,9%) пациентов, на шелушение — 14 (66,6%), инфильтрация наблюдалась у 10 (47,6%) пациентов, эритема — у 21 (100%) пациента. Степень выраженности клинических проявлений у пациентов обеих групп до начала терапии достоверно не различалась, в основном наблюдалась максимальная и средняя выраженность симптомов.

Наличие клинических симптомов у 1-й и 2-й групп отражено на рис. 1.

Все пациенты получали только наружную терапию. Пациентам 1-й группы назначался мометазона фуроат 0,1%, крем 1 раз в сутки наружно в течение 14 дней. Пациентам 2-й группы — пиритион цинка активированный 0,2%, крем (Скин-кап) 2 раза в сутки наружно в течение 14 дней, далее по интермиттирующей схеме 1 раз в сутки 2 раза в неделю в течение 14 дней. Тонкий слой крема наносился на пораженные участки кожи.

Рис. 1. Клинические проявления себорейного дерматита у обследованных пациентов, %

Fig. 1. Clinical manifestations of seborrheic dermatitis in the examined patients, %

Контроль эффективности наружной терапии осуществлялся на 14-й и 28-й день после начала лечения в соответствии с критериями (отсутствие и уменьшение клинических проявлений). Окончательный результат оценивался через 3 месяца от начала терапии. В ходе наблюдения пациентам проводилось обследование, включавшее осмотр кожных покровов и определение признаков (симптомов) по совокупности показателей, фиксирование любых нежелательных явлений с момента последнего визита.

Результаты

Согласно полученным данным, у пациентов 1-й группы по результатам наружного применения мометазона фуроата 0,1%, крема на 14-й день контроля клиническое излечение отмечено у 95,2% (20) пациентов, симптомы себорейного дерматита в виде эритемы средней степени выраженности и минимальной инфильтрации наблюдались у 1 пациента (4,7%).

Во 2-й группе отсутствие симптомов заболевания отмечено у 71,4% (15) пациентов. Клинические проявления сохранялись у 6 пациентов (25,8%), при этом их интенсивность в целом была снижена до средней степени выраженности: эритема у 5 пациентов –- 2 балла, у 1 пациента — 1 балл; зуд у 4 пациентов — 2 балла, у 2 пациентов — 1 балл; проявление шелушения и инфильтрации оценивалось как 2 балла. Терапия пациентов 2-й группы была продолжена по интермиттирующей схеме: пиритион цинка активированный 0,2%, крем (Скин-кап) 1 раз в сутки наружно 2 раза в неделю в течение 14 дней.

Рис. 2. Динамика клинических симптомов пациентов 1-й группы, %

Fig. 2. Dynamics of clinical symptoms in group 1 patients, %

По данным наблюдения, на 28-й день у пациентов 1-й группы после краткосрочного применения топического глюкокортикостероида мометазона фуроата 0,1%, крема показатели клинических проявлений достоверно не изменились, эффективность терапии составила 90,5% (19) пациентов, у 2 пациентов отмечено возобновление клинических проявлений в виде эритемы (2 балла), зуда (1 балл) и шелушения (2 балла).

Во 2-й группе на фоне длительного курса применения пиритиона цинка активированного 0,2%, крема отсутствие симптомов заболевания наблюдалось у 95,2% пациентов, у 1 пациента (4,7%) сохранялись симптомы заболевания в виде эритемы (1 балл), зуда (1 балл) и шелушения (1 балл).

Динамика клинических симптомов у 1-й и 2-й групп отражена на рис. 2 и 3.

По результатам оценки терапии, проведенной через 3 месяца, у пациентов 1-й группы, получавших лечение по стандартной схеме препаратом мометазона фуроат 0,1%, крем, клиническое излечение сохранялось у 76,2% (16) пациентов, симптомы заболевания возобновились у 5 пациентов (23,8%). При этом степень выраженности эритемы у 2 пациентов составила 3 балла, у 3 пациентов — 2 балла; степень выраженности зуда колебалась от 1 до 3 баллов; шелушение и инфильтрация составляли 2 балла.

Рис. 3. Динамика клинических проявлений пациентов 2-й группы, %

Fig. 3. Dynamics of clinical manifestations in group 2 patients, %

Рис. 4. Эффективность терапии обследованных пациентов, %

Fig. 4. Effectiveness of therapy in the examined patients, %

Во 2-й группе пациентов на фоне длительного курса терапии с применением пиритиона цинка активированного 0,2%, крема (Скин-кап) по интермиттирующей схеме клиническое выздоровление составило 85,7% (18) пациентов, проявление клинических симптомов отмечено у 14,2% (3) пациентов, степень выраженности эритемы, зуда и шелушения составляла от 1 до 2 баллов. Нежелательные явления не выявлены.

Рис. 5. Себорейный дерматит: а — до лечения

Fig. 5. Seborrheic dermatitis: а — before treatment

б — через 3 месяца от начала лечения

b — 3 months after the start of treatment

Результаты наблюдения пациентов 1-й и 2-й групп представлены на рис. 4.

Обсуждение

В ходе проведенного наблюдения применения топического глюкокортикостероида мометазона фуроата 0,1%, крема по стандартной схеме и интермиттирующей терапии с применением пиритиона цинка активированного 0,2%, крема (Скин-кап) в лечении себорейного дерматита с локализацией на лице с переходом на волосистую часть головы установлено, что оба препарата эффективны в краткосрочном периоде, положительные результаты по истечении 14 дней наблюдения достигнуты в обеих группах. Достоверных различий в наступлении клинического улучшения не выявлено. Однако в долгосрочном периоде интермиттирующая терапия продемонстрировала более стойкие результаты — через 3 месяца наблюдения в группе пациентов, получавших пиритион цинка активированный 0,2%, крем, интенсивность эритемы, зуда и шелушения была ниже, инфильтрация отсутствовала. Таким образом, применение пиритиона цинка активированного 0,2%, крема (Скин-кап) приводит к подавлению воспалительного процесса в коже, сравнимому по эффективности с топическим глюкокортикостероидом (рис. 5). Применение препарата пиритиона цинка активированного в качестве интермиттирующей терапии позволит осуществлять контроль заболевания и снизить интенсивность дальнейших обострений себорейного дерматита.

Ограничением данного исследования является малый объем выборки, однако полученные результаты демонстрируют необходимость проведения дальнейших, более масштабных исследований для оценки различных схем интермиттирующей терапии себорейного дерматита.

Заключение

Несомненное преимущество пиритиона цинка активированного, крема (Скин-кап) — высокая противовоспалительная активность, сопоставимая с действием топического глюкокортикостероида, и безопасность, что позволяет использовать один препарат как для купирования обострения себорейного дерматита на чувствительных участках кожи, так и дальнейшего применения по интермиттирующей схеме, повышая приверженность к терапии.

Возможность применения препарата Скин-кап по интермиттирующей схеме приводит к достижению стойких результатов и в дальнейшем позволяет пациентам самостоятельно применять препарат по требованию в случае действия стрессовых факторов, нарушения диеты, без риска развития нежелательных явлений, характерных для топических глюкокортикостероидов.

About the authors

Evgeny A. Vasiliev-Stupalsky

Samara State Medical University of the Ministry
of Healthcare of the Russian Federation; Togliatti dermatovenerologic dispensary

Author for correspondence.
Email: vsea@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-1013-7855
SPIN-code: 1732-2847

MD, Cand. Sci. (Med.), assistant lecturer

Россия, Chapaevskaya str., 89, Sаmаrа, 44З099, Russia; Avtozavodskoe hwy., 7, Togliatti, 445004, Russia

References

Supplementary files