The course of bullous pemphigoid against the background of vaccination against a new coronavirus infection (COVID-19)

Full Text

Актуальность

Начало 20-х гг. XXI в. ознаменовалось пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

По состоянию на конец июля 2021 г. общее число заболевших COVID-19 в мире превысило 190 млн человек, ежедневный прирост составляет около 500 тыс. новых случаев.

В Российской Федерации с начала лета 2021 г. регистрируется третий подъем заболеваемости коронавирусной инфекцией. Общее число заболевших COVID-19 в стране приблизилось к 6 млн человек, ежедневный прирост числа новых случаев колеблется на уровне 25 тыс. человек.

Всего в мире от умерло COVID-19 более 4 млн человек, в Российской Федерации — около 150 тыс. человек. Кроме того, в большинстве стран отмечается рост непрямых потерь от COVID-19 — так называемая избыточная смертность на фоне пандемии. По экспертным оценкам, в большинстве стран показатели избыточной смертности превышают непосредственные показатели смертности от COVID-19 [1]. Согласно данным Росстата, избыточная смертность от COVID-19 в Российской Федерации в 2020 г. достигла порядка 180 тыс. случаев [2].

В этой связи вопросам профилактики COVID-19 в последние месяцы посвящены передовые научные исследования во всем мире. В Российской Федерации на их основе в том числе созданы и введены оборот четыре лекарственных препарата для специфической иммунопрофилактики данного заболевания, включая: «Гам-Ковид-Вак» («Спутник V»), «ЭпиВакКорона», «КовиВак» и «Спутник Лайт» [3–6].

Применение данных вакцин ограничено широким спектром противопоказаний [7]. Кроме того, вакцинация представляет риск для пациентов, страдающих аутоиммунными заболеваниями, при которых стимуляция иммунной системы может приводить к их обострению, развитию тяжелых и жизнеугрожающих состояний.

Сохраняющийся на недостаточно высоком уровне охват иммунопрофилактикой населения Российской Федерации от COVID-19 в том числе обусловлен страхом практических врачей допускать к вакцинации больных, имеющих сопутствующие хронические заболевания, течение которых на фоне COVID-19 и специфической иммунопрофилактики остается до конца не изученным [9]. Однако с учетом вводимых на территории отдельных субъектов Российской Федерации ограничительных мер по предупреждению COVID-19 в целях формирования популяционного иммунитета больные хроническими дерматозами все чаще обращаются к лечащим врачам за разрешением на проведение вакцинации. В связи с этим клиническое наблюдение за течением буллезного пемфигоида у пациента старшей возрастной группы на фоне специфической иммунопрофилактики COVID-19 представляет значительный интерес для практической дерматовенерологии.

Буллезный пемфигоид является хроническим аутоиммунным заболеванием [10]. По данным зарубежных исследователей, буллезный пемфигоид встречается достаточно редко, но является самым частым из аутоиммунных пузырных дерматозов [11]. Вероятность заболеть им увеличивается с возрастом. Как правило, буллезным пемфигоидом заболевают люди старше 60 лет, чаще между 70 и 89 годами [12]. При этом пол практически не оказывает влияния на риск развития заболевания.

В Российской Федерации за 2012–2014 гг. распространенность буллезного пемфигоида среди взрослого населения не превышала 7 больных на 100 тыс. населения, а заболеваемость — 5 больных на 100 тыс. населения. При этом в обозначенный период среди взрослого населения распространенность истинной пузырчатки не превышала 5 больных на 100 тыс. населения (заболеваемость — 2 больных на 100 тыс. населения); дерматита герпетиформного Дюринга — 3 больных на 100 тыс. населения (заболеваемость — 2 больных на 100 тыс. населения) [13–14]. В структуре заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки (коды МКБ-X: L00-L99) доля буллезного пемфигоида (код МКБ-X: L12.0) не превышает 0,06% (истинной пузырчатки (код МКБ-X: L10.0) — 0,17%, дерматита герпетиформного Дюринга (код МКБ-X: L13.0) — 0,04%).

В группе буллезных нарушений кожи (коды МКБ-X: L10-L14) доля буллезного пемфигоида (код МКБ-X: L12.0) достигает 12% (истинной пузырчатки (L10.0) — 37%, дерматита герпетиформного Дюринга (L13.0) — 7%).

За период 2008–2018 гг. в клинических подразделениях Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии Минздрава России буллезный пемфигоид (код МКБ-X — L12.0) был впервые диагностирован у 61 больного, из их числа все были в возрастной группе 18 лет и старше; разделение по полу было практически одинаковым (женщин — 31; мужчин — 30).

Описание случая

Пациент Р., 1946 г. рождения, наблюдается в ГНЦДК с 2019 г. с диагнозом буллезный пемфигоид.

Дебют заболевания отмечался на фоне очередного обострения простого пузырькового лишая (простого герпеса). До обращения в ГНЦДК пациенту Р. проводилось лечение многоформной экссудативной эритемы в соответствии с клиническими рекомендациями РОДВК. Полного разрешения высыпаний достичь не удалось.

Из анамнеза жизни установлено, что ранее отмечались аллергические реакции на столовый уксус. Отец пациента Р. страдал себорейным дерматитом, который проявлялся преимущественно в осенний и весенний периоды в виде шелушащихся высыпаний на коже волосистой части головы, а также по границе роста волос. Среди перенесенных заболеваний пациент Р. отмечал: редкие ОРВИ; в детском возрасте — корь; себорейный дерматит (на коже в/части головы, по границе роста волос, в области ушных раковин), который чаще обостряется в весенний период; простой герпес (обострения до 4 раз в год); избыточную массу тела; атеросклероз, ИБС (стенокардию напряжения), артериальную гипертонию. В течение жизни у пациента Р. имелись спортивные травмы, а также было выполнено стентирование коронарных сосудов. Образ жизни — малоподвижный; профессионально продолжает заниматься высокоинтеллектуальной деятельностью. Наличие вредных привычек, длительных интоксикаций — отрицает.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований

На коже туловища и конечностей отмечались распространенные симметричные изолированные воспалительные и невоспалительные элементы, включая:

1) в области туловища, верхних и проксимальных отделов нижних конечностей — изолированные вялые пузыри диаметром 0,5–0,7 см, располагавшиеся как на неизмененной коже, так и на фоне незначительной эритемы округлой формы (до 1,5–2 см в диаметре); содержимое пузырей прозрачное, большая часть пузырей вскрылась с образованием эпителизирующихся эрозий; общее количество пузырей не превышает 60 шт.; симптом Никольского — отрицательный; субъективно — контактная болезненность;

2) в области туловища и конечностей множественные кератомы (от нескольких миллиметров до 1–2 см в диаметре), гемангиомы, поствоспалительная дисхромия кожи.

Придатки кожи интактны.

 

Рис. 1. Пациент Р. Кожа спины: на фоне незначительной эритемы отмечаются изолированные пузырьки и эрозии. Поверхность эрозий обработана болтушкой «Циндол»

 

Рис. 2. Пациент Р. Кожа спины: в центре — изолированная эрозия

 

Рис. 3. Пациент Р. Кожа спины. Дерматоскопия: изолированный пузырек диаметром 0,7 см с вялой покрышкой

 

Клинический диагноз буллезного пемфигоида (код по МКБ-X — L12.0) был подтвержден результатами проведенного гистологического исследования, а также РИФ.

Лечение больного Р. проводилось на основе соответствующих клинических рекомендаций РОДВК. Основу терапии составляли системные глюкокортикостероиды. В ходе наблюдения за больным Р. предпринималась попытка замены терапии системными глюкокортикостероидами на противолепрозное средство группы сульфонов (лекарственный препарат «Дапсон»).

Однако плохая переносимость данного лекарственного препарата не позволила обеспечить увеличение суточной дозы и, соответственно, клинического ответа у пациента Р. Кроме того, прием лекарственного препарата «Дапсон» вызывал возражения со стороны самого пациента, поскольку не является официально рекомендованным при данной патологии.

В период наблюдения за пациентом Р. в течение 2019–2020 гг. отмечалась стабилизация патологического процесса на коже.

Периодические обострения основного заболевания регистрировались, как правило, на фоне самостоятельных перерывов в лечении. Это обусловлено в том числе низкой комплаентностью пациента Р., а также развитием одного из нежелательных эффектов системной терапии кортикостероидами — увеличением массы тела.

В период с конца 2019 г. проводилось постепенное снижение дозы системных глюкокортикостероидов. С июля-августа 2020 г. пациент Р. постоянно принимал таблетки «Преднизолон» по 10 мг в неделю, с начала 2021 г. — по 5 мг в неделю. Новые высыпания появлялись крайне редко.

По результатам рутинных биохимических тестов, а также тестов на остеопороз критических отклонений показателей не было установлено. Также не было выявлено каких-либо отклонений по итогам проведенного онкоскрининга.

На фоне пандемии COVID-19 пациент Р. участвовал в пострегистрационных исследованиях лекарственного препарата «КовиВак», используемого для специфической иммунопрофилактики COVID-19 у лиц старше 60 лет (на момент проведения вакцинации пациенту было полных 74 года). Противопоказаний к проведению указанной вакцинации врачом-терапевтом и врачом-дерматовенерологом не было выявлено. Выбор данного лекарственного препарата был обусловлен в том числе тем, что инактивированные вакцины не противопоказаны пациентам с иммуносупрессивным или иммунодефицитным состоянием [5]. У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, может не развиться достаточный иммунный ответ. В этой связи прием преднизолона не рекомендован как минимум 1 месяц до и после вакцинации из-за риска снижения иммуногенности.

Вместе с тем, учитывая возраст пациента, а также принимаемую дозу преднизолона, было принято решение о продолжении курса проводимой терапии на фоне вакцинации.

Накануне вакцинации в вечерние часы пациент проводил десенсибилизирующую терапию (дезлоратадин 5 мг внутрь однократно). В дни проведения вакцинации пациент Р. был осмотрен врачом-терапевтом, противопоказаний к проведению специфической иммунотерапии не было выявлено. После введения вакцины пациент Р. находился под медицинским наблюдением в течение часа. Каких-либо поствакцинальных реакций у пациента Р. в данный период не было зафиксировано.

В течение первых суток после введения первой дозы лекарственного препарата у пациента Р. отмечалась незначительная сонливость.

В течение нескольких часов после введения второй дозы лекарственного препарата в месте его введения отмечалась незначительная болезненность, которая разрешилась самостоятельно без какого-либо дополнительного лечения.

Спустя 14 дней после введения второй дозы лекарственного препарата состояние пациента Р. оставалось стабильным. Новые высыпания на коже не появлялись.

Заключение

Данный клинический случай показал возможность использования вакцины «КовиВак» у пациента, страдающего буллезным пемфигоидом.

Принимая во внимание данные об особенностях эпидемиологии буллезного пемфигоида и коронавирусной инфекции, проведение специфической профилактики COVID-19 среди больных буллезным пемфигоидом позволит сохранить до 17 человеческих жизней ежегодно.

Вместе с тем следует учитывать, что имеющиеся на сегодняшний день в Российской Федерации вакцины для профилактики коронавирусной инфекции регистрировались по упрощенной процедуре регистрации лекарственных средств, предназначенных для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайных ситуаций [8]. Регистрации предшествовал ограниченный объем клинических исследований, на основе которых невозможно было провести всестороннее изучение особенностей их клинического применения. В этой связи требуется продолжение научных исследований всестороннего влияния данных лекарственных препаратов при отдельных заболеваниях.

About the authors

Andrey A. Martynov

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: aamart@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5756-2747
SPIN-code: 2613-8597

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Korolenko str., 3, bldg 6, Moscow

Anna V. Vlasova

Sechenov University

Author for correspondence.
Email: avvla@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7677-1544
SPIN-code: 8802-7325

MD, Cand. Sci. (Med.)

Россия, Trubetskaya str., 8, bldg 2, Moscow

References

Supplementary files