Post-acne symptom complex. Approaches to therapy

Full Text

Симптомокомплекс постакне — устойчивые изменения кожи, сформировавшиеся от неадекватной терапии и проведенных манипуляций в процессе ведения длительно существующего воспаления при акне. Hazel H. Oon и соавт. определили перечень состояний, входящих в состав понятия «симптомокомплекс постакне», и статистику данных изменений, полученную в процессе анализа. Пигментные и застойные пятна — наиболее часто встречающиеся проявления постакне-синдрома, составляют 36% всех представленных элементов; рубцы — 26%, расширенные поры и неравномерная текстура кожи — 30%, изменения сосудистого характера — 6%, атеромы и милиумы — 2% [1]. Как известно, наиболее частая локализация акне — лицо, верхняя половина туловища и волосистая часть головы — места максимального скопления волосяных фолликулов и сальных желез, хотя поражаться могут и другие участки тела. Распространенность и выраженность рубцов постакне, как правило, коррелирует со степенью тяжести угревой сыпи [2, 3]. Появление постакне-рубцов вызывает значительный физический и психологический стресс, особенно у подростков, тем самым ухудшая качество их жизни.

Патогенез

Поствоспалительная гиперпигментация

Данный симптом изменений постакне является результатом местного воздействия ряда медиаторов воспаления (цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты) и активации меланоцитов с последующей передачей меланина кератиноцитам [18].

Патогенетические механизмы эпидермального воспалительного ответа, лежащие в основе поствоспалительной гиперпигментации, приводят к высвобождению и последующему окислению арахидоновой кислоты до простагландинов, лейкотриенов и других продуктов воспаления. Эти вещества изменяют активность как иммунных клеток, так и меланоцитов, в результате чего увеличивается синтез меланина и в последующем усиливается транспорт пигмента в окружающие кератиноциты. Такая повышенная стимуляция и перенос гранул меланина приводят к эпидермальному гипермеланозу. Кроме того, поствоспалительная гиперпигментация может быть следствием разрушения базального слоя кератиноцитов в результате воспалительного процесса. В этом случае высвобождающийся пигмент меланин захватывается макрофагами в сосочковом слое дермы, что клинически также будет проявляться поствоспалительной гиперпигментацией [4].

Рубцы

В основе патогенеза рубцов постакне лежат воспалительные процессы, происходящие в активный период развития акне. В результате длительно существующего воспаления в области сально-волосяных фолликулов и перифолликулярного пространства происходит разрыв фолликулов и образование перифолликулярных абсцессов, после чего запускается процесс заживления ран. Рубцы возникают в месте повреждения тканей и могут быть атрофическими, нормотрофическими, гипертрофическими или келоидными. Процесс заживления ран проходит через 3 стадии: (1) воспаление, (2) формирование грануляционной ткани и (3) ремоделирование матрикса [5].

Воспаление. Высвобождающиеся из гранулоцитов, фибробластов и макрофагов медиаторы воспаления инициируют процесс образования грануляций. При сравнительном изучении биопсийного материала со спины пациентов, перенесших ранее акне с образовавшимися в результате рубцами и без таковых, ряд авторов обнаружил, что воспалительная реакция в области сально-волосяного фолликула была сильнее и длилась дольше у пациентов с рубцами, чем у пациентов без них. Данное исследование показало тесную взаимосвязь между тяжестью и продолжительностью воспаления и развитием рубцов. Было выдвинуто предположение, что лечение раннего воспаления в очагах угревой сыпи может быть лучшим подходом к предотвращению рубцевания при постакне-синдроме [6, 7].

Формирование грануляционной ткани. В результате начавшегося восстановления задействованной ткани начинают активно запускаться процессы неоангиогенеза. Кроме того, появившиеся в очаге макрофаги интенсивно вырабатывают фактор роста тромбоцитов, фактор роста фибробластов и трансформирующие факторы роста α и β, стимулирующие миграцию и пролиферацию фибробластов [8]. Последние запускают неоколлагеногенез: первоначально коллаген III типа, а затем незначительное количество коллагена I типа (не более 20%). По мере созревания рубца баланс разновидностей коллагена изменяется в сторону коллагена I типа (около 80%) [9].

Ремоделирование матрикса. Фибробласты и кератиноциты продуцируют ферменты, определяющие состав и качество металлопротеиназ (ММП) внеклеточного матрикса и тканевых ингибиторов ММП. Дисбаланс в соотношении ММП и тканевых ингибиторов ММП приводит к развитию атрофических или гипертрофических рубцов. Вялое заживление приводит к уменьшению отложения факторов коллагена и образованию атрофического рубца, быстрое заживление приводит к избыточному образованию фиброзной ткани, в результате чего образуются гипертрофические рубцы [10].

Можно выделить основные факторы, влияющие на формирование постакне-рубцов в коже.

1. Генетическая детерминированность характера реакции на травму и повреждение — основной фактор, влияющий на образование рубцов.
2. Длительность и интенсивность воспаления — напрямую коррелирует с риском развития рубцов.
3. Наличие в геноме acnes генов, способных генерировать коллагеназы, разрушающие коллаген.
4. Образование перифолликулярных абсцессов и разрыв фолликулов при акне стимулируют процесс заживления ран. Как следствие — целостность коллагеновых волокон не восстанавливается, рубцы сохраняются пожизненно.
5. Провисание кожи вследствие нарушения структурной целостности коллагена ведет к формированию атрофических рубцов.
6. Использование системного изотретиноина в терапии акне максимально эффективно предотвращает формирование постакне-рубцов [11–17].

Морфология и патогистология рубцов

Атрофические постакне рубцы по сравнению с келоидами и гипертрофическими рубцами встречаются чаще (3:1). Они подразделяются на 3 вида: сколотые (“ice-pick”, клиновидные, V-образные), прямоугольные (“boxcar”, прямоугольные, U-образные) и закругленные (“rolling”, M-образные) [19]. Все перечисленные виды рубцов постакне представлены на рис. 1 и 2. Сколотые атрофические рубцы — наиболее часто встречающиеся (60–70%) разновидности рубцов, прямоугольные — 20–30% случаев и закругленные рубцы — 15–25% [19]. У одного и того же пациента могут наблюдаться все 3 типа атрофических рубцов (рис. 3), и их бывает непросто различить. G.J. Goodman и J.A. Baron в 2006 г. предложили шкалу количественной и качественной оценки постакне-рубцов [20]. В соответствии с данной шкалой оценка и идентификация постакне-рубцов производятся на основании четырех уровней описательных характеристик и расчета по формуле, как это представлено в табл. 1.

 

Рис. 1. Разновидности постакне-рубцов / Fig. 1. Varieties of post-acne scars

 

Рис. 2. Разновидности постакне-рубцов на примере пациентов / Fig. 2. Varieties of post-acne scars on the example of patients

 

Рис. 3. Все разновидности атрофических постакне-рубцов у одного пациента / Fig. 3. All types of atrophic post-acne scars in one patient

 

Таблица 1. Количественная и качественная шкала оценки постакне-рубцов Гудмана и Барона, 2006 / Table 1. Postacne scarring — a quantitative global scarring grading system. Goodman G.J., Baron J.A., 2006

Оценочная шкала постакне-рубцов	Уровень поражения	Клинические проявления
1 балл	Макулярный (пятнистый)	Эритематозные гипер- или депигментированные плоские рубцы, не меняющие рельеф кожи, но влияющие на ее цвет
2 балла	Слабый	Слабовыраженные и атрофические или гипертрофические рубцы, не различимые на расстоянии 50 см и более, легко маскируемые косметикой или тенью отрастающих щетинистых волос на бороде у мужчин. При экстрафациальной локализации — маскируются отрастающими волосами
3 балла	Среднетяжелый	Умеренные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные на расстоянии 50 см и более, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации. При натяжении кожи атрофические рубцы легко сглаживаются
4 балла	Выраженный	Выраженные атрофические или гипертрофические рубцы, хорошо заметные на расстоянии 50 см и более, плохо маскируемые косметикой, тенью отрастающих после бритья волос или естественно растущими волосами при экстрафациальной локализации. При натяжении кожи атрофические рубцы не сглаживаются

 

Количественная оценка данных, представленных в табл. 1, осуществляется путем расчета суммы баллов по каждой анатомической области, вычисляемой по формуле ΣА × В, где А — число баллов, соответствующих уровню поражения, В — множитель, который определяется количеством рубцов определенного уровня поражения: 1–10 элементов — множитель 1; 11–20 элементов — 2; более 20 элементов — 3.

Кроме того, J. Tan и соавт. в 2017 г. предложили компактную и удобную в практическом применении шкалу степени тяжести рубцов постакне (Acne Severity Score, SCAR-5), представленную в табл. 2 [21].

 

Таблица 2. Степени тяжести постакне-рубцов по J. Tan и соавт., 2017 / Table 2. Severity of post-acne scarring by Tan J et al., 2017

Степень/Категория	Количество баллов	Характеристика
Чистая кожа	0	Отсутствуют рубцы после акне
Практически чистая кожа	1	С трудом различимые рубцы с расстояния 2,5 м
Легкая степень	2	Легко различимые, вовлечено менее ½ пораженной зоны (лицо, спина, грудь)
Среднетяжелая степень	3	Вовлечено более ½ пораженной зоны (лицо, спина, грудь)
Тяжелая степень	4	Вовлечена вся область поражения
Очень тяжелая степень	5	Вся область поражения с выраженными атрофическими и гипертрофическими рубцами

 

Отдельное внимание стоит уделить реже встречающимся гипертрофическим и келоидным рубцам (около 5%). Их возникновение связано с генетически детерминированным избыточным отложением коллагена и снижением активности коллагеназы. Гипертрофические рубцы, как правило, розового цвета, выпуклые и плотные, с толстыми гиалинизированными пучками коллагена, которые остаются в границах исходного места повреждения. Келоиды образуются в виде темно-красных или синюшных папул и узелков, которые распространяются за пределы исходной раны; гистологически они характеризуются толстыми пучками гиалинизированного бесклеточного коллагена, расположенными в виде завитков. Гипертрофические и келоидные рубцы чаще встречаются у лиц с более смуглой кожей и возникают преимущественно на туловище.

Лечение симптомокомплекса постакне

Терапия постакне-изменений включает обсуждение запросов пациента, переносимости различных вариантов предложенного лечения и прогноза результативности. Следует учитывать наличие эритемы, поствоспалительной гиперпигментации, тип, глубину и расположение рубцов, а также исходный фототип кожи пациента, чтобы минимизировать потенциальные риски.

Лечение поствоспалительной гиперпигментации, как правило, является сложным и длительным процессом, который часто занимает 6–12 месяцев для достижения желаемых результатов репигментации. Каждый из этих вариантов лечения потенциально улучшает клинику поствоспалительной гиперпигментации, но ни один из них не доказал свою безоговорочную эффективность при данной патологии. Ежедневное использование солнцезащитного крема с SPF 15 или выше является неотъемлемой частью любой выбранной терапевтической методики.

Для лечения поствоспалительной гиперпигментации используются различные топические препараты: гидрохинон, меквенол, средства с третиноином, кортикостероиды, гликолевая и азелаиновая кислоты. Осветление гиперпигментированных участков может быть достигнуто с помощью одного из вышеперечисленных средств, но для значительного улучшения может потребоваться комбинация топических препаратов с химическим пилингом и солнцезащитными средствами [22]. В литературе описаны также методики применения лазеров и импульсного света, RF-микроигольчатой терапии [20].

Применение вышеуказанных методик имеет также определенные риски, связанные с нежелательными явлениями в виде индивидуальной непереносимости, дерматита и усугубления гиперпигментации. Кроме того, необходимо отметить, что гиперпигментация, как правило, сочетается с постакне-рубцами. В этом случае выбор терапевтической тактики определяется видом рубцовой деформации. В данном случае стоит отдавать предпочтение тем методикам, которые одновременно эффективны в отношении удаления поствоспалительной гиперпигментации и рубцовых изменений [23].

Полное исчезновение рубцов постакне — скорее исключение, чем правило. Пациенты должны быть проинформированы о потенциальных рисках, включая покраснение после процедур, возможное присоединение вторичной инфекции, плохое заживление ран, формирование поствоспалительной гиперпигментации и усугубление рубцевания.

Оптимально начинать терапию постакне сразу после затухания воспалительного процесса на стадии эпителизации, при которой происходит трансформация коллагена. Необходимо отметить, что молодые, свежие постакне-рубцы (с давностью до 1 года) гораздо легче поддаются коррекции противорубцовыми препаратами, нежели зрелые, застарелые рубцы (с давностью заболевания более года), которые требуют аппаратных и инъекционных методик терапии [12].

Интересные данные показали несколько исследований по коррекции постакне на фоне применения системного изотретиноина (СИ). В ретроспективном исследовании 110 пациентов, принимавших СИ в дозе 0,5 мг/кг/сут для лечения рубцов постакне, сравнивали с аналогичной группой пациентов, не получавших СИ. Обе группы прошли хирургическое/инъекционное лечение постакне-рубцов и/или лазерную абляцию [24]. Изотретиноин не замедлял заживление ран и не был связан с какими-либо побочными эффектами терапии постакне. В этом исследовании у пациентов не было зарегистрировано случаев атипичного рубцевания, замедленного заживления ран, формирования келоидов или гипертрофических рубцов. В другом исследовании 35 пациентов, которые принимали системный изотретиноин (10 мг/сут) и лечились с помощью фракционного эрбиевого лазера (1550 нм), продемонстрировали удовлетворительное улучшение и не показали последующих рецидивов постакне-изменений гипертрофических рубцов или келоидов в 80% случаев [25].

На ранних стадиях формирования рубца, включая период активной терапии акне, при первых признаках формирующихся постакне-изменений, имеет смысл рекомендовать топические средства, обладающие свойствами, предотвращающими запуск патогенетических механизмов данного процесса. В результате предупреждается образование рубцовых изменений, уменьшается гиперемия и поствоспалительная гиперпигментация, а также предотвращается запуск повторной воспалительной реакции по окончании системной терапии. Целесообразно назначать топические препараты параллельно с терапией акне сразу после купирования воспалительного процесса [23]. Оптимальным решением при назначении такого рода терапии является поликомпонентный космецевтический гель для наружного применения Постакнетин, имеющий поликомпонентный состав из ингредиентов растительного происхождения. Свойства составляющих Постакнетина многообразны. Так, экстракт репчатого лука, успешно применяющийся в косметологии и оказывающий противовоспалительное, антиоксидантное и фибринолитическое действие, доказал свои свойства за счет входящих в его состав 25 различных флавоноидов. Наиболее распространенными являются кверцетин 3,4-диглюкозид, изорамнетин 3,4-диглюкозид, кверцетин 3-глюкозид, кверцетин 4-глюкозид, кверцетина гликон и фенольные кислоты: феруловая, галловая и протокатехиновая [26]. Следующий компонент — мукополисахариды — используются как ресурс для регенерации клеток кожи за счет способствования пролиферации, миграции и дифференцировке клеток, а также способны влиять на качество коллагена. Ниацинамид — витамин В3, уменьшает пигментацию, снижает продукцию кожного сала, улучшает микроциркуляцию и стимулирует выработку эластина и церамидов, при местном применении ниацинамид превращается в никотинамидадениндинуклеотид (НАД), который обладает мощными антиоксидантными свойствами, борющимися со свободными радикалами. Пионин-препарат с антибактериальными свойствами в отношении С. аcnes; аллантоин — смягчает кожу, способствует отделению отмерших клеток эпидермиса, стимулирует регенерацию тканей, оказывает противозудное действие. Постакнетин предупреждает развитие рубцовых изменений, улучшает вид сформировавшихся рубцов. Посредством комплексного воздействия входящих в его состав компонентов помогает выровнять гиперпигментации и эритему с цветом здоровой кожи. В результате кожа приобретает физиологичный цвет. Препарат предупреждает повторное появление акне за счет компонентов, обладающих антибактериальной (в отношении Cutibacterium acnes) и противовоспалительной активностью, что снижает вероятность обострения угревой сыпи при комплексной терапии данного заболевания.

Ряд российских авторов успешно провел оценку эффективности геля Постакнетин [27, 28]. В первом исследовании С.И. Суркичин и соавт. провели терапию поствоспалительных гиперпигментаций у 40 пациентов, во втором исследовании А.А. Вашкевич и П.А. Резцова изучали эффективность геля Постакнетин у 25 пациентов с постакне. Результаты мексаметрии показали снижение количества пигмента, была продемонстрирована положительная динамика разрешения эритемы и улучшение показателей аутофлуоресценции у пациентов всех групп в процессе трехмесячной терапии в режиме нанесения препарата 2 раза в сутки [27]. Оценка модифицированной для постакне шкалы Investigator Global Assessment (IGA) у всех больных продемонстрировала тенденцию к уменьшению клинических признаков дисхромии постакне в среднем в 2 раза (с 3,8 до 1,9 балла). При оценке динамики рубцовых изменений постакне в процессе 3-месячной терапии средний балл тяжести рубцов по шкале ASAS снизился на 31,3% (с 2,56 до 1,76 балла). Ни у одного из пациентов не отмечалось ухудшения клинической картины постакне [28].

Эффективность препарата Постакнетин также была оценена и пациентами с постакне в Таиланде [29]. Согласно опубликованным в 2011 г. данным опроса, в котором приняли участие 423 респондента в возрасте 15–25 лет, 89,6% согласились, что в процессе терапии постакне-рубцы уменьшились в размерах, стали более гладкими. 95,5% респондентов отметили, что очаги постакне гиперпигментации и эритемы стали светлее. Из положительных качеств препарата пациенты отмечали безалкогольную формулу (79,2%), нежирную текстуру (94,3%). По мнению 83% пациентов, препарат не вызывал раздражения, а 77,3% респондентов утверждали, что Постакнетин не забивал поры при нанесении.

Препарат точечно наносится на элементы постакне с целью коррекции 2–3 раза в сутки. Первые результаты при рекомендованном режиме нанесения заметны примерно через 4 недели. Общая продолжительность лечения — 8–12 недель. Возможно совместное использование с лечебными средствами от акне, а также увлажняющими и солнцезащитными средствами. Результаты применения Постакнетина представлены на рис. 4.

 

Рис. 4. Результаты терапии постакне-рубцов препаратом Постакнетин / Fig. 4. Results of post-acne scar therapy with Postaknetin

 

Выбор и объем методов терапии рубцов постакне зависит от их морфологии и степени тяжести. Классификация основных инвазивных методов лечения постакне-рубцов представлена на рис. 5.

 

Рис. 5. Классификация инвазивных методов терапии постакне-рубцов / Fig. 5. Classification of invasive post-acne scar therapy methods

 

Атрофические рубцы

Химический пилинг — это процесс нанесения на кожу химических веществ для разрушения внешних поврежденных слоев и ускорения процесса восстановления [30].

Дисхромии, возрастные изменения кожи и постакне-рубцы являются основными клиническими показаниями к химическому пилингу лица [31]. Наилучшие результаты достигаются при поствоспалительных гиперпигментациях. Сколотые (V-образные) рубцы по типу ледоруба и закругленные рубцы полностью устранить проблематично, ведение такого рода пациентов предполагает последовательные пилинги, использование топических ретиноидов и гидроксикислот [31]. Ожидаемый уровень улучшения сильно различается у пациентов с разными особенностями кожи. Например, у пациентов, склонных к гиперкератозу, наблюдается незначительное улучшение клиники постакне, даже если текстура кожи изменяется. С другой стороны, пациент с изолированными прямоугольными (U-образными) рубцами может получить значительное улучшение при точечном нанесении трихлоруксусной кислоты в концентрации 50–90%.

Можно использовать несколько гидроксикислот: гликолевую, трихлоруксусную, пировиноградную, салициловую или их комбинации [32, 33].

Рубцы по типу ледоруба могут хорошо поддаваться воздействию трихлоруксусной кислоты (TCA) в высокой концентрации (50–90%). В исследовании с участием 53 взрослых пациентов с атрофическими рубцами от угревой сыпи с использованием 70% ТСА, применяемой точечно на очаги каждые две недели с использованием методики химической реконструкции кожных рубцов (CROSS-терапия), приводятся данные о хорошем или значительном улучшении (> 50%) у 66% пациентов на основе оценок пациента и врача [34]. В другом исследовании с участием 16 пациентов, получавших точечное нанесение TCA в концентрации 100%, 69% сообщили об отличных результатах (> 75% улучшения), а остальные сообщили о хороших результатах [35]. Есть предположение, что ТСА в высоких концентрациях вызывает ремоделирование коллагена. Лечение TCA достаточно экономичное по сравнению с аппаратными методиками терапии, хорошо переносится пациентами. Лечение TCA проводится в виде монотерапии, или, если необходимы сочетанные методики, ее осуществляют до применения лазера, дождавшись первоначального заживления. Отек тканей, образующийся при применении абляционного и фракционного лазера, может ослабить или вызвать распространение TCA за пределы желаемых границ, а проникновение TCA в только что обработанную лазером кожу влечет за собой непредсказуемые последствия. Однако необходимо отметить, что не следует использовать на большие участки лица ТСА в концентрации ≥ 35% во избежание тяжелых проявлений простого контактного дерматита.

Применение филлеров (наполнителей) — эстетический метод терапии атрофических постакне-рубцов, при котором в кожу вводится гель для придания объема и стимуляции неоколагеногенеза [36], нехирургический метод коррекции рубцов постакне и улучшения текстуры кожи. Филлеры могут вводиться линейным методом. Иглу помещают в середину атрофического рубца, а вещество медленно вводят по мере продвижения или удаления иглы, позволяя распределить препарат в небольших количествах по длине рубца. Фаннинг (ретроградная техника) — это аналогичная техника, при которой игла вводится так же, как и при линейной методике, но перед тем, как игла вынимается, ее отводят назад, и направление меняется, позволяя произвести другую линию инъекции. Филлеры можно использовать для лечения глубоких, закругленных постакне-рубцов, но лучшие результаты получаются в данном случае при использовании сочетанных методик. Глубокие скатывающиеся рубцы лучше поддаются терапии с первоначальным использованием лазера, а на втором этапе — введением филлера. Для глубоких атрофических рубцов с выраженным истончением вначале можно использовать филлеры, а затем последовательно лазер.

В качестве филлера возможно введение аутологичного жира. Такая процедура подходит для существенно западающих атрофических рубцов, в которых наблюдается потеря подкожного жира [37]. В первую очередь это относится к U-образным рубцам с небольшой плотностью рубцовой ткани. Аутологичная пересадка жира оказывает эффект увеличения объема и, как считается, стимулирует неосинтез коллагеновых волокон, что увеличивает толщину дермы и приводит к улучшению качества кожи [36]. Во время процедуры липофилинга канюлей разрушается фиброзная ткань в основании рубца во всех плоскостях, затем вводится аутологичный жир, выравнивающий рельеф и стимулирующий неоколлагеногенез [38, 39]. Процедура хорошо переносится пациентами и дает минимальный риск развития побочных эффектов. Недостатком данной методики является то, что со временем (3–12 месяцев) аутологичные липиды склонны рассасываться, вызывая рецидивирование атрофических рубцов [40, 41].

Стабилизированная гиалуроновая кислота неживотного происхождения (NASHA) в жидкости с низкой вязкостью может быть введена субэпидермально и дермально в качестве филлера [41]. Это лечение может быть особенно полезно для коррекции отдельных значительно западающих рубцов. Первоначальный эффект создает хорошую коррекцию. Однако гиалуроновая кислота является филлером, который рассасывается в организме в течение относительно короткого (6–12 месяцев) времени, поэтому даже успешное лечение данным филлером даст только временные, а не долгосрочные результаты. Кроме того, при поверхностном размещении большинства филлеров на основе гиалуроновой кислоты в дерме зачастую у лиц со светлой кожей наблюдается голубоватое изменение цвета над поверхностью филлера, называемое эффектом Тиндаля или Рэлея [42].

Дермабразия и микродермабразия

Это методы шлифовки лица, которые механически удаляют поврежденную кожу, чтобы способствовать реэпителизации. Дермабразия полностью удаляет эпидермис и проникает до уровня сосочкового или сетчатого слоев дермы, вызывая ремоделирование структурных белков кожи: коллагена и эластина. Микродермабразия, более поверхностный вариант дермабразии, удаляет только слои эпидермиса, вплоть до базального, ускоряя естественный процесс отшелушивания. Оба метода используются для лечения рубцов и дают клинически значимое улучшение внешнего вида кожи.

Дермабразия проводится под местной или общей анестезией. Моторизованный наконечник вращает алмазную фрезу, что позволяет делать процедуру точной и малотравматичной, снижая раздражение. Данный метод наиболее показан в том случае, если у пациента наблюдается большое количество атрофических рубцов постакне, расположенных близко друг к другу, имеющих V- или U-образную форму. Недостатком метода является его высокая травматичность и болезненность, а также длительная реабилитация и высокий риск формирования рубцов, дисхромий, милиумов [43]. У пациентов с более темной кожей может наблюдаться необратимое изменение цвета кожи или появление дисхромий. Возможно применение техники микродермабразии, в настоящее время доступны различные микродермабразеры. В отличие от дермабразии, микродермабразия может повторяться с короткими интервалами, она безболезненна, не требует анестезии и связана с менее серьезными и редкими осложнениями (возможно формирование гиперемии, которая сохраняется первое время после манипуляции), время восстановления минимально. Недостатком метода является меньший эффект по сравнению с дермабразией и полное отсутствие эффекта при терапии глубоких рубцов. Из преимуществ данного метода можно также отметить улучшение микроциркуляции и клеточного метаболизма, повышение биодоступности топических уходовых средств. Кроме того, наблюдается сужение пор, что также способствует выравниванию рельефа кожи.

Использование лазеротерапии

Показанием к ее применению служат M- и U-образные рубцы, процедура дает менее эффективные результаты у пациентов с глубокими V-образными рубцами. В зависимости от клиники и типа рубцов применяются аблятивные, неаблятивные и сосудистые лазеры. Механизмы их действия и рекомендуемые методики при тех или иных разновидностях постакне-рубцов представлены в табл. 3 [44].

 

Таблица 3. Лазерная терапия рубцов постакне в зависимости от типа, по Tierney E.P. и соавт. 2011 / Table 3. Laser therapy for post-acne scars, depending on the type, by Tierney EP et al. 2011

Тип рубца	Вид лазера	Механизм действия
Атрофический	Длинноимпульсный диодный (1450 нм)	Неаблятивный
	Nd:YAG (1064 нм с модулируемой добротностью)	Неаблятивный
	Эрбиевый оптоволоконный (1540 нм)	Неаблятивный (в том числе фракционный)
	Er:YAG (2940 нм)	Абляция (в том числе фракционная)
	СО2 (10 600 нм)	Абляция (в том числе фракционная)
Гипертрофический	Nd:YAG/КТР (532 нм)	Воздействие на сосуды
	PDL-лазер (575–595 нм)	Воздействие на сосуды
	YSGG (2790 нм)	Неаблятивный фракционный
	Эрбиевый оптоволоконный (1550 нм)	Неаблятивный фракционный
	Er:YAG (2940 нм)	Абляция (в том числе фракционная)
	СО2 (10 600 нм)	Абляция (в том числе фракционная)
Келоидный	Nd:YAG/КТР (532 нм с модулируемой добротностью)	Воздействие на сосуды

 

Максимально обнадеживающие результаты в терапии атрофических постакне рубцов продемонстрировали методики с использованием аблятивной шлифовки СО₂-лазером с клиническим значимым улучшением атрофических рубцов на 50–81% после первой процедуры [45]. СО₂-лазер, являясь аблятивным, вапоризирует ткани с поверхности кожи (зона абляции) и в отличие от эрбиевого лазера (Er: YAG, 2940 нм) дополнительно формирует область термального повреждения. Эффективность данного вида терапии возрастает за счет стимуляции неоколлагеногенеза и ремоделирования кожи в течение нескольких месяцев после процедуры. Из недостатков стоит отметить большое количество осложнений: длительную эритему, повторное рубцевание, формирование дисхромий. Применение неаблятивных лазеров сопровождается термическим повреждением дермы без вапоризации эпидермиса, в результате чего наблюдается минимум побочных эффектов и быстрые сроки реабилитации, но эффективность этой методики уступает аблятивным лазерам [47].

Хорошую результативность для лечения постакне-рубцов продемонстрировал фракционный фототермолиз, при котором практически без повреждения эпидермиса, в результате коагуляции дермы, формируются чрескожные термически поврежденные микроканалы, в которых вследствие асептического воспаления ремоделируются структуры дермы без риска рубцевания, формирования дисхромий и длительного периода реабилитации. В результате термического воздействия в дерме происходит синтез белков теплового шока, факторов роста, улучшается микроциркуляция, активируются фибробласты, происходит разрыхление коллагеновых волокон и восстановление рельефа кожи. Наиболее выраженный положительный эффект данного метода наблюдается при коррекции гипертрофических постакне-рубцов [47].

Импульсный лазер на красителе (PDL) и лазер с интенсивным импульсным светом (IPL). Принцип работы импульсного лазера на красителях (PDL) основан на подавлении пролиферации фибробластов, что приводит к разрыхлению коллагеновых волокон, повышению активности MMP-3 и уменьшению отложения коллагена III типа. Кроме этого, PDL вызывает селективный фототермолиз расширенных кровеносных сосудов, избирательно воздействует на гемоглобин с минимальным повреждением других эпидермальных или дермальных структур. Как правило, достаточно двух-трех процедур для сглаживания и уменьшения в объеме рубцовой ткани, при этом значительно уменьшаются кожный зуд и боль в рубцах [48]. Импульсный лазер на красителе эффективен при лечении эритемы, связанной с рубцами. Обычно для достижения хороших результатов требуется четыре или более процедур с интервалом примерно в 1 месяц. В одном из исследований с использованием PDL для терапии постакне-рубцов было выявлено уменьшение рубцов и эритемы на 68% в результате проведенных 4 процедур [49–51].

Интенсивный импульсный свет (IPL) используется в основном для лечения эритемы, связанной с рубцами постакне или розацеа. В ретроспективном исследовании, проведенном M.L. Mathew и соавт., на основании данных наблюдения за 33 пациентами было выявлено, что IPL с использованием 560 нм фильтра значительно уменьшает эритему после 3–6 сеансов терапии постакне-эритемы [50, 51].

Микронидлинг

Метод с использованием стерильного валика (дермароллера), состоящего из ряда тонких острых игл для прокалывания кожи с последующей индукцией коллагена — еще один эффективный метод лечения атрофических постакне-рубцов. Иглы разрушают пучки коллагена в поверхностном слое дермы, формирующие рубцы, что ведет к неоколлагеногенезу непосредственно под эпидермисом. После дезинфекции кожи лица применяют местный анестетик. Через час проводят процедуру микронидлинга, прокатывая с умеренным давлением дермароллер в разных направлениях по участкам кожи с рубцами постакне. Иглы проникают в дерму примерно на 1,5–2 мм. Наблюдается непродолжительная кровяная роса. На коже образуются множественные микротравмы, которые запускают сложный каскад факторов роста, приводящий в конечном итоге к выработке коллагена. В результате происходит утолщение кожи в области атрофических рубцов и резкое увеличение количества новых коллагеновых и эластиновых волокон. Обычно результаты начинают проявляться примерно через 6 недель, но для полного эффекта может потребоваться не менее 3 месяцев, и, поскольку отложение нового коллагена происходит медленно, текстура кожи будет продолжать улучшаться в течение 12 месяцев. Большинству пациентов требуется около 3 процедур с интервалом примерно 4 недели. Микронидлинг можно безопасно выполнять для всех цветов и типов кожи: риск поствоспалительной гиперпигментации ниже, чем при других процедурах, таких как дермабразия, химический пилинг и лазерная шлифовка. Микронидлинг противопоказан пациентам, получающим антикоагулянты непрямого действия, при активных кожных инфекциях, инъекциях коллагена и других филлеров за шесть месяцев до предполагаемой процедуры микронидлинга, а также при гипертрофических и келоидных рубцах в анамнезе [19, 31].

Субцизия [50, 52]

Процесс отделения постакне-рубцов от подлежащей дермы посредством разрушения их широкой иглой. Используется при втянутых, атрофических, застарелых рубцах (особенно при М- и U-образных). Производится перерезание тянущихся под рубцом от дермы коллагеновых волокон широкой иглой. В результате происходит распрямление и поднятие западающего рубца. Метод требует высокой квалификации врача, специального инструментария и точности введения.

Комбинированная терапия

При данной методике точечный пилинг сочетается с трихлоруксусной кислотой, затем следует субцизия и последующий фракционный лазерный термолиз. Данная методика показала хорошую эффективность при терапии V-образных и глубоких U-образных атрофических рубцов [53]. Эффективность и безопасность этого метода были исследованы для лечения рубцов от угревой сыпи неоднократно. Продолжительность терапии — 12 месяцев. Точечный пилинг и субцизия выполняются дважды с интервалом 2–3 месяца, а фракционное лазерное облучение проводилось каждые 3–4 недели. На участках проводимой терапии значимых осложнений не было. Исходя из представленных в литературе данных, тройная комбинированная терапия является безопасным и очень эффективным методом комбинированного лечения различных атрофических рубцов от угревой сыпи [53–56].

Гипертрофические рубцы

Силиконовый гель

Продукты на основе силикона нередко используют для предотвращения и лечения гипертрофических постакне-рубцов. Механизм действия до конца не изучен, но существует несколько гипотез: усиление гидратации; повышение температуры в очаге; защита рубца. Было проведено обсервационное исследование с участием 57 пациентов. Гель наносили на рубцы 2 раза в сутки в течение 8 недель со средним улучшением толщины, оцениваемым между 40 и 50% по сравнению с исходным уровнем [57–59].

Внутриочаговое введение глюкокортикостероидов [60, 61]

Внутриочаговые инъекции стероидов — распространенный метод лечения келоидов и гипертрофических рубцов. Его можно использовать отдельно или как этап различных методик лечения. Кортикостероиды могут уменьшить объем, толщину и текстуру рубцов, а также облегчить такие симптомы, как зуд и дискомфорт. Стероиды помимо противовоспалительного и сосудосуживающего действия обладают антипролиферативным (антимитотическим) действием. Считается, что стероиды останавливают патологическое производство коллагена с помощью двух различных механизмов: уменьшением количества кислорода и питательных веществ в рубце с ингибированием пролиферации кератиноцитов и фибробластов, а также стимуляцияей разрушения коллагена посредством блокирования ингибитора коллагеназы, альфа-2-микроглобулина [19, 62, 63]. Наиболее часто используется триамцинолона ацетонид или бетаметазона дипропионат. Традиционными побочными реакциями являются гипопигментация, атрофия кожи, телеангиэктазии.

Криотерапия

Методика с использованием жидкого азота может значительно улучшить клинический вид гипертрофических рубцов и келоидов, а в ряде случаев позволяет достичь полного регресса рубцов [64]. Низкие температуры, достигаемые во время сеансов криотерапии, вызывают замедление кровотока и образование тромба. Возраст и размер рубца являются важными факторами, определяющими результат этого метода: более молодые и небольшие рубцы наиболее чувствительны к криотерапии. По сравнению с инъекциями кортикостероидов внутрь очагов поражения криодеструкция значительно более эффективна, чем альтернативные методы лечения сильно васкуляризированных повреждений. Во время каждого сеанса криотерапии пациента обычно подвергают 2–3 циклам заморозки рубцового элемента, каждый продолжительностью менее 25 секунд. Возможные побочные реакции представлены гипо- и гиперпигментацией, атрофией кожи и болью [36]. Криотерапия может чаще применяться для лечения рубцов на туловище или (реже) крупных рубцов на лице (рис. 7).

 

Рис. 6. Работа с гипертрофическими рубцами CO₂-лазером / Fig. 6. Working with hypertrophic scars with a CO₂-laser

 

Рис. 7. Криодеструкция гипертрофических постакне-рубцов аппаратом Cryo Pro / Fig. 7. Cryodestruction of hypertrophic post-acne scars by Cryo Pro

 

Заключение

Не существует общих рекомендаций по оптимизации лечения рубцов от акне. Каждый вариант лечения более применим к той или иной разновидности постакне-изменений кожных покровов, но, как показывает практика, наиболее предпочтительными являются комбинация методик и персонифицированный подход к каждому пациенту. Раннее начало терапии постакне, сразу после затухания воспалительного процесса на стадии эпителизации, при которой происходит трансформация коллагена, — залог оптимистического прогноза профилактики постакне и скорейшего разрешения уже имеющихся изменений. Не следует забывать, что молодые, свежие постакне-рубцы (с давностью до 1 года) гораздо легче поддаются коррекции противорубцовыми препаратами, нежели зрелые, застарелые рубцы (с давностью заболевания более 1 года), требующие комбинированных и длительных методик терапии.

About the authors

Marianna B. Drozhdina

Kirov State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: drozhdina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7689-8350
SPIN-code: 6938-4768

Assistant professor, PhD, MD, Professor of the department od dermatovenereology and cosmetology

Россия, K. Marks str., 112, 610998, Kirov

Varvara A. Bobro

Kirov State Medical Academy

Email: bobro.va@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-2306-1423
SPIN-code: 2534-4480

postgraduate student

Россия, K. Marks str., 112, 610998, Kirov

Yuliana A. Sennikova

Kirov State Medical Academy

Email: sennikova.yuliana@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-5484-778X

student

Россия, K. Marks str., 112, 610998, Kirov

Evgeniya I. Kornilova

Kirov Regional Clinical Skin-Venereologic Dispensary

Email: doctorbeauty@mail.ru

dermatologist

Россия, Semashko str., 2a, 61030, Kirov

References

Supplementary files