Comparison of methods for assessing acne severity

Full Text

Обоснование

Акне — это многофакторное хроническое кожное заболевание, поражающее богатые сально-волосяными фолликулами участки кожи, такие как лицо, грудь, плечи и спина. Согласно Европейскому руководству по лечению акне от 2016 г., выделяют комедональные акне, папуло-пустулезные акне легкой и средней степени тяжести, тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести, узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне [1].

Клинические особенности акне характеризуются наличием открытых и закрытых комедонов, папулезных, пустулезных и узловатых элементов, при сливании последних в массивные конгломераты образуются конглобатные акне. После разрешения элементов акне могут образовываться рубцы, чаще всего атрофические, реже — гипертрофические и келоидные [1–4]. Согласно исследованию Global Burden of Disease (GBD), вульгарные угри поражают примерно 85% молодых людей в возрасте от 12 до 25 лет. Пик распространенности акне наблюдается в возрасте 15 лет. Вульгарные угри — это болезнь преимущественно богатых развитых стран, и показатели ее распространенности выше по сравнению с развивающимися странами [5].

Определение степени тяжести — это субъективный метод, который рассчитывается на основе наблюдения оценщика за основными элементами поражения, наличия или отсутствия воспалительных элементов поражения и их количества [6].

Потребность в классификации вульгарных угрей возникла, когда в 50-х гг. ХХ в. стали доступны новые методы лечения акне. Вероятно, доктор Carmen С. Thomas, заведующая кафедрой дерматологии в Woman's Medical College в Пенсильвании, была первой, кто принял систему оценки степени тяжести вульгарных угрей, использовав подсчет поражений в своих служебных заметках [7]. В 1956 г. D.M. Pillsbury, W.B. Shelley и A.M. Kligman опубликовали первый учебник по дерматологии, в котором глава об акне содержала самую раннюю известную систему классификации, основанную на общей оценке типа поражения, количества элементов, преобладающего вида поражения и его распространенности [8, 9]. В 1958 г. K. James и J.J. Tisserand в своем обзоре лечения акне предложили альтернативную схему классификации по степеням тяжести от 1 до 4 [10]. В 1966 г. J.A. Witkowski и H.M. Simons предложили подсчет поражений кожи при акне на основании регистрации количества открытых и закрытых комедонов, папул, пустул и узлов [11]. В 1971 г. S.B. Frank создал числовую классификацию каждого типа поражений на лице, груди и спине. Он предложил классифицировать от 0 до 4 или от 0 до 10 и предоставил таблицу для записи результатов, использовав методику оценки по K. James и J.J. Tisserand [12, 13]. В 1975 г. G. Plewig и A.M. Kligman в своем учебнике ввели численный метод оценки, где степень тяжести оценивалась в баллах от 1 до 4 в зависимости от количества поражений отдельно для комедональных и папуло-пустулезных элементов [14]. В 1977 г. J. Christiansen, P. Holm и F. Reymann производили подсчет общего количества поражений, а также количество комедонов, папул и пустул. Область с наибольшим количеством поражений использовалась в качестве шаблона. Общая оценка проводилась при каждом посещении по шестибалльной шкале [15]. В 1977 г. G. Michaelson, L. Juhlin и A. Vahlquist оценивали количество открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, инфильтратов и кистозных поражений на лице, включая подчелюстную область. Они также учитывали поражения на груди и спине, если эти области были поражены. Каждому элементу поражения был присвоен свой индекс тяжести. Комедоны оценивались показателем 0,5; папулы 1,0; пустулы 2,0; инфильтраты 3,0; кисты 4,0. Умножив число поражений каждого элемента на его индекс тяжести и просуммировав их, авторы получали общий балл, отражающий тяжесть заболевания для каждого визита [16–18]. В 1979 г. C.H. Cook, R.L. Centner, S.E. Michaels создали общую числовую оценку по восьмибалльной шаблонной шкале и пяти шаблонным фотографиям. Тяжесть акне оценивали по шкале от 0 до 8, привязанной к фотографическим стандартам, которые иллюстрируют степени тяжести 0, 2, 4, 6 и 8. Позже независимыми экспертами оценивалась степень тяжести акне в процессе лечения [19]. В 1984 г. B.M. Burke, W.J. Cunliffe и J.R. Gibson представили методику Leeds, которая включала оценку очагов акне на лице, груди и спине по шкале от 0 до 10 и сравнение результатов с шаблонными фотографиями. Авторы использовали подсчеты, отличающие активные поражения от менее активных на лице с обеих сторон [20, 21]. В 1985 г. J.S. Samuelson классифицировал пациентов на основе набора из 9 стандартных шаблонных фотографий. Он определял реакцию на терапию моноциклином в два этапа: пациенты оценивали свою внешность после лечения по девятибалльной шкале и также лечащий врач фиксировал наблюдения по такому же принципу. Степень изменения оценивалась как «отличная», если по фотографиям было отмечено уменьшение количества баллов на 3 и более, с уменьшением покраснения и болезненности; «хорошее» — с уменьшением количества баллов на 2, с уменьшением покраснения и болезненности; «умеренное» — с уменьшением количества баллов на 1, с уменьшением покраснения и болезненности; «нет», если изменений не было; «хуже», если было увеличение на 1 балл или более или усиление покраснения и болезненности. По завершении исследования независимые эксперты также оценивали фотографии [22]. L.C. Lucchina и соавт. в 1994 г. первые использовали флуоресцентную фотографию для оценки тяжести комедональных акне в процессе лечения, где оценивали свои наблюдения по четырехбалльной шкале [23, 24]. В 1996 г. A.W. Lucky и соавт. подсчитали очаги поражения на 12 пациентах с акне, а затем записали результаты на специальном шаблоне, разделяя лицо на пять сегментов: правая и левая стороны лба, щек и подбородок; нос и области вокруг него были исключены [5].

В 1997 г. A. Doshi и соавт. разработали Global Acne Grading System. Эта система делит лицо, грудь и спину на шесть областей (лоб, каждая щека, нос, подбородок, грудь и спина), после чего используется коэффициент (лоб = 2, правая щека = 2, левая щека = 2, нос = 1, подбородок = 1, грудь и верх спины = 2 + 2) для каждой области в зависимости от размера поражения. Выбирается оценка от 0 до 4 баллов (нет поражения = 0, один комедон = 1, одна папула = 2, одна пустула = 3, один узел = 4). Балл для каждой области представляет собой произведение наиболее тяжелого поражения, умноженное на фактор площади. Затем эти индивидуальные баллы суммируются для получения общего балла. Результаты оценивают по следующим баллам: 1–18 — легкая степень тяжести; 19–30 — средне-тяжелая; 31–38 — тяжелая; >38 баллов — крайне тяжелая степень тяжести. Максимальное количество баллов 52 [25].

В 1997 г. S.B. Phillips и соавт. предложили оценку степени тяжести акне по фотографиям в поляризованном свете [8], а в 2001 г. E. Rizova и A.M. Kligman усовершенствовали данный способ с использованием фотосъемки с параллельной и перекрестной поляризацией в сочетании с видеомикроскопией и измерением выработки кожного сала [26]. В настоящее время все чаще используются методы цифровой флюоресценции для оценки эффективности терапии с использованием современных аппаратов, которые в реальном времени показывают уровень сальности и порфиринов, тем самым показывая уровень колонизации C. Acnes.

В 1998 г. S.C. O’Brien и соавт. пересмотрели методику Leeds. Пересмотренная система оценки акне Leeds представляет собой фотографический стандарт для оценки степени тяжести акне на лице, спине и груди. Критерии тяжести включали степень воспаления, диапазон и размер воспаленных поражений и связанную с ними эритему. Было выделено 12 степеней тяжести для лица и 8 степеней тяжести для верхней части груди и спины. Эти изображения были отобраны из более чем 1000 фотографий группой экспертов, состоящей из трех дерматологов и четырех экспертов по акне [27].

Дерматологический индекс акне, предложенный Американской академией дерматологии (AAD) в 1999–2000 гг., определяется при подсчете элементов — количество комедонов, папул, пустул, узлов. Значение индекса: легкая степень — от 1 до 5, средняя степень — от 6 до 10, тяжелая степень — от 11 до 15 [28–30]. В 2005 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендовало включить «Глобальную оценку исследователя» (IGA) для изучения вопроса о том, как найти компромисс между удобством и точностью при разработке систем оценки. В 2016 г. IGA была пересмотрена и дополнена значениями: «Clear/Чисто», при этом может присутствовать остаточная гиперпигментация или эритема; «Almost clear/Практически чисто» — несколько разбросанных комедонов и маленьких папул; «Mild/Мягкий» — легкие изменения, несколько комедонов, папул и пустул, менее половины лица; «Moderate/Умеренный» — задействовано более половины лица, много комедонов, папул и пустул, может присутствовать один узел; «Severe/Тяжелое» — поражено все лицо, покрытое комедонами, многочисленными папулами и пустулами, а также небольшим количеством узлов и кист [31].

В 2008 г. N. Hayashi и соавт. использовали стандартные фотографии и подсчет поражений, чтобы разделить акне на четыре группы. Они классифицировали акне на основе количества воспалительных высыпаний на половине лица. Высыпания были разделены на три категории: комедоны; воспалительные элементы, включающие папулы и пустулы; тяжелые элементы, включающие кисты и узлы. После подсчета общего количества поражений делили на 4 группы. Легкая степень — при общем количестве поражений 0–5; умеренная — 6–20; тяжелая — 21–50; очень тяжелая — >50. Затем оценки степени тяжести сравнивались с оценками экспертной группы, состоящей из 3 дерматологов, которые оценивали фотографии половины лица тех же пациентов [32].

В настоящее время исследователями используется несколько систем оценки тяжести акне. Одним из наиболее часто используемых методов оценки степени тяжести акне считается метод GAGS. Он используется в таких странах мира, как Индия, Гонконг, Саудовская Аравия, Турция, Иордания, Малайзия, в некоторых штатах США и др. [33]. Метод ДИА используется в Российской Федерации и странах СНГ. Оценка степени тяжести акне является одной из основных проблем, поскольку не существует общепринятой стандартной системы оценок, которая будет удовлетворять потребности практикующего врача и специалиста-исследователя. Кроме того, она является субъективной мерой, которая может меняться у разных дерматологов (надежность между экспертами), а также может различаться для одного и того же дерматолога в разное время у одного и того же пациента (надежность внутри эксперта). Это связано с тем, что подсчет является утомительным процессом из-за большого количества поражений при различных типах акне. Следовательно, дерматологи дают приблизительный подсчет, ведущий к приблизительной степени тяжести акне. Ввиду распространенности данных методов оценки степени тяжести акне будет актуально провести их сравнение несколькими специалистами для дальнейшего их применения в повседневной практике дерматолога.

Цель исследования: сравнение двух методов оценки степени тяжести угревой болезни — Global Acne Grading System и Дерматологического индекса акне для выбора наиболее приемлемого в применении в повседневной практике дерматолога.

Методы

В исследование вошли 64 дерматологических больных, обратившихся на консультативный прием к дерматологам в консультативную поликлинику Республиканской кожно-венерологической клинической больницы (РКВКБ) по поводу акне за период март — июнь 2019 г. Из них было 26 мужчин и 38 женщин — 40,6, и 59,4% соответственно. Исследование проводилось с соблюдением морально-этических принципов и проведением процедуры добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Для оценки степени тяжести акне были задействованы три исследователя — врачи-дерматологи, которые прошли полную подготовку с точки зрения интерпретации оценок по вышеперечисленным шкалам. Подавляющее число больных было в возрасте от 18 до 25 лет — 28,9 и 31,5% соответственно. Исходя из того, что в среднем по группе дебют акне у мужчин приходился на 14 ± 1,6 года, а у женщин на 13 ± 1,1 года, средняя продолжительность заболевания большинства обратившихся пациентов возрастной группы 18–25 лет варьировала от 4 до 11 лет у мужчин и от 5 до 12 лет у женщин.

Статистический анализ полученных результатов исследований осуществляли с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных программ для Microsoft Excel, версия 11.0 для Windows XP, в пакете статистического анализа IBM SPSS Statistics 23. Правильность выборки определяли с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Для сравнения качественных характеристик двух несвязанных групп использовали непараметрический критерий xи-квадрат Пирсона. Различие средних величин считали достоверными при значении р < 0,05. При помощи коэффициента надежности альфа Кронбаха определяли уровень согласованности между исследователями. Значение корреляции оценивали при помощи критерия корреляции Пирсона.

Результаты

При обследовании пациентов с помощью индекса GAGS определено 46,8% больных с легкой степенью тяжести, 39,1% — со средней и 14,1% — с тяжелым течением акне (табл. 1). Причем при легкой степени тяжести количество женщин превосходило количество мужчин (соотношение 60% на 40%), при средней степени тяжести (44% на 56%) и при тяжелом течении (33% на 77%) соответственно, при достоверном различии только при тяжелом течении акне (p < 0,05).

 

Таблица 1. Оценка степени тяжести течения акне по системе GAGS (n = 64)

Table 1. Acne severity assessment according to the GAGS system (n = 64)

Степень тяжести	GAGS				Всего
	мужчины		женщины
	общее число	%	общее число	%	общее число	%
Легкая (1–18)	12	18,7	18	28,1	30	46,8
Средняя (19–30)	11	17,2	14	21,9	25	39,1
Тяжелая (31–54)	3	4,7	6	9,4	9	14,1
Всего	26	40,6	38	59,4	64	100

 

При оценке степени тяжести акне с помощью индекса ДИА 40,6% больных было с легкой степенью тяжести, 42,2% со средней и 17,2% с тяжелым течением акне (табл. 2). При этом при легкой степени тяжести количество женщин так же, как и при оценке по системе GAGS, превосходило количество мужчин (соотношение 58% на 42%), при средней степени тяжести 59% мужчин на 41% женщин и при тяжелом течении 36% мужчин на 64% женщин, при достоверном различии по полу только при тяжелом течении акне (p < 0.05).

 

Таблица 2. Оценка степени тяжести течения акне по системе ДИА (n = 64)

Table 2. Evaluation of the severity of acne according to the DIA system (n = 64)

Степень тяжести	ДИА				Всего
	мужчины		женщины
	общее число	%	общее число	%	общее число	%
Легкая (0–5)	11	17,2	15	23,4	26	40,6
Средняя (6–10)	11	17,2	16	25,0	27	42,2
Тяжелая (11–15)	4	6,2	7	11,0	11	17,2
Всего	26	40,6	38	59,4	64	100

 

Сравнение 2 индексов оценки степени тяжести течения акне проводилось тремя исследователями при помощи коэффициента надежности альфа Кронбаха (рис. 1).

 

Рис. 1. Сравнение показателей акне по шкале GAGS между 3 исследователями

 

Проверялось наличие корреляционных связей как между показателями трех оценщиков друг с другом, так и между оценщиками двух индексов. При рассмотрении показателей была продемонстрирована хорошая согласованность между тремя исследователями (альфа Кронбаха 0,995). Наблюдалась сильная двухсторонняя корреляционная связь между показателями исследователей (табл. 3).

 

Таблица 3. Критерий корреляции Пирсона и коэффициент надежности при использовании шкалы GAGS

Table 3. Pearson's correlation test and reliability coefficient using the GAGS scale

	GAGS исследователь № ١	GAGS исследователь № ٢	GAGS исследователь № 3	Альфа Кронбаха
GAGS исследователь № 1	1,000	0,987**	0,985**	0,995
GAGS исследователь № 2	0,987**	1,000	0,982**
GAGS исследователь № 3	0,985**	0,982**	1,000

** — Корреляция значима на уровне 0,01 (двухсторонняя).

** — The correlation is significant at the 0.01 level (two-tailed).

 

Что касается использования ДИА, при рассмотрении показателей была также продемонстрирована хорошая согласованность между тремя исследователями (альфа Кронбаха 0,983) (рис. 2). Наблюдалась сильная двухсторонняя корреляционная связь между показателями трех исследователей (табл. 4).

 

Таблица 4. Критерий корреляции Пирсона и коэффициент надежности при использовании шкалы ДИА

Table 4. Pearson's correlation test and reliability coefficient when using the DIA scale

	ДИА исследователь № 1	ДИА исследователь № 2	ДИА исследователь № 3	Альфа Кронбаха
ДИА исследователь № 1	1,000	0,958**	0,944**	0,983
ДИА исследователь № 2	0,958**	1,000	0,952**
ДИА исследователь № 3	0,944**	0,952**	1,000

** — Корреляция значима на уровне 0,01 (двухсторонняя).

** — The correlation is significant at the 0.01 level (two-tailed).

 

Рис. 2. Сравнение показателей акне по шкале ДИА между 3 исследователями

 

Также был проведен сравнительный анализ индексов тяжести течения акне, проведенный тремя исследователями (рис. 3). Учитывалось среднее значение показателей трех исследователей. Оценка проводилась при помощи критерия хи-квадрат Пирсона (табл. 5).

 

Рис. 3. Сравнительный анализ индексов тяжести течения акне (n = 64)

 

Таблица 5. Перекрестная таблица оценки индексов GAGS и ДИА

Table 5. Cross-tabulation of GAGS and DIA indices

Степень тяжести	GAGS (n = 64)	ДИА (n = 64)	p 1–2
Легкая	30 (46,8%)	26 (40,6%)	0,476
Средняя	25 (39,1%)	27 (42,2%)	0,719
Тяжелая	9 (14,1%)	11 (17,2%)	0,626

Достоверность результатов считать при p < 0,05.

The significance of the results is considered at p < 0.05.

 

При сопоставлении больных с легкой, средней и тяжелой степенями тяжести значимых различий между шкалами GAGS и ДИА не было выявлено (p > 0,05) (табл. 5). Наблюдалась сильная двухсторонняя корреляционная связь между средними значениями ДИА и GAGS, r = 0,897 (рис. 4).

 

Рис. 4. Уровень корреляции между двумя шкалами оценки степени тяжести акне

 

Обсуждение

Два наиболее часто используемых метода оценки степени тяжести акне — GAGS и ДИА надежны в использовании и взаимосвязаны. Для их проведения не требуется специального оборудования. Оба метода могут быть подходящими для использования в исследовательских целях.

Наше исследование показало отличное согласие между исследователями с точки зрения наличия и совпадения внутриэкспертной оценки и ее надежности.

Оба метода измеряют только активные поражения при акне (комедоны, воспалительные элементы). Насколько нам известно, ранее не было проведено сравнение этих двух методов оценки степени тяжести акне. Ограничением данного исследования является относительно небольшой объем выборки пациентов, что обусловлено критериями включения пациентов в исследование. Также необходимо отметить небольшое число самих оценщиков. Исследование было проведено в одном медицинском учреждении, не являлось рандомизированным мультицентровым, но является репрезентативным для анализа степени тяжести акне у больных с тяжелым течением данной патологии.

Таким образом, число больных при легкой степени тяжести при оценке с помощью GAGS было больше по отношению к ДИА 30%/46,8%: 26%/40,6%. При сопоставлении больных со средней степенью тяжести соотношение пациентов при GAGS к ДИА было 25%/39,1%: 32%/50%, при тяжелой степени тяжести — 9%/14,1%: 13%/20,3%, однако отличие недостоверно (p > 0,05). Наблюдалась хорошая корреляционная связь (0,914) между показателями двух шкал оценки степени тяжести акне. Иными словами, при оценке GAGS большее число больных наблюдалось при легкой степени тяжести, а при оценке ДИА — средней степени тяжести. Следовательно, применение обоих методов для оценки степени тяжести можно считать адекватным и эффективным для применения в повседневной практике дерматолога.

Заключение

На сегодняшний день существует множество методов для оценки степени тяжести акне, но ни один из них не считается общепринятым. Кроме того, они не являются взаимозаменяемыми, поскольку не измеряют одни и те же показатели заболевания. Исследования обычно субъективны и часто зависят от оценщика, проводившего данное исследование. Одним из часто используемых методов является подсчет поражений, который требует много времени. Наше проверочное исследование с участием нескольких экспертов показало, что подсчет очагов угревой сыпи имеет высокую надежность между оценщиками, если оно проводится квалифицированными специалистами. GAGS — это одна из наиболее подробных систем оценки акне по сравнению с другими. Однако данный метод считается более рутинным, требующим от врача более внимательного осмотра и большего количества времени на его проведение для предоставления более точных результатов. В свою очередь, метод ДИА, характеризующийся подсчетом акне-элементов без применения коэффициентов, дает преимущество во времени. Учитывая, что данный метод оценки степени тяжести по качеству не уступает методу GAGS, его можно применять для оценки степени тяжести акне в повседневной практике дерматолога.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, сбор материала — А.Ш. Алиев; обработка, написание текста — Э.В. Колдарова; редактирование, окончательное одобрение варианта статьи для опубликования — Б.И. Мухамедов, У.А. Ташкенбаева.

Authors' participation: the concept and design of the study, collection of material — Aziz Sh. Aliyev; processing, writing the text — Evelina V. Koldarova; editing, final approval of the version of the article for publication — Bakhrambek I. Mukhamedov, Umida A. Tashkenbaeva.

About the authors

Aziz Sh. Aliyev

Tashkent Medical Academy

Author for correspondence.
Email: dr.aziz.1982828282@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4872-3649
SPIN-code: 6678-2162

Assistant lecturer

Узбекистан, Farobiy str., 2, 100109, Tashkent

Bakhrambek I. Mukhamedov

Tashkent State Dental Institute

Email: mukhamedov69@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7230-5183
SPIN-code: 8341-0974

MD, Cand. Sci. (Med.), assistant professor

Узбекистан, Tarakkiyot str., 103, 100047, Tashkent

Evelina V. Koldarova

Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Dermatovenereology and Cosmetology Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan

Email: koldarova7@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9450-4004
SPIN-code: 5792-6185

junior research associate

Узбекистан, Farobiy str., 3A, 100102, Tashkent

Umida A. Tashkenbaeva

Tashkent Medical Academy

Email: umida.tashkenbaeva@tma.uz
ORCID iD: 0000-0001-5854-5271
SPIN-code: 7902-5210

MD, Dr. Sci (Med.), associate professor

Узбекистан, Farobiy str., 2, 100109, Tashkent

References

Supplementary files