Combined aorta and kidney injury in a patient with late visceral syphilis

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время в России отмечается значительное увеличение количества больных поздними и неуточненными формами сифилиса. В 2022 году заболеваемость поздним сифилисом впервые за последние 50 лет превысила заболеваемость его ранними формами, составив 15,3 и 7,5 случая на 100000 населения соответственно [1]. Доля поздних и неуточненных форм сифилиса в структуре вновь установленных случаев заболевания в 2022 году превысила 62% [2].

С одной стороны, это можно объяснить возросшим по завершении пандемии COVID-19 миграционным потоком в Россию. Доля мигрантов среди всех впервые выявленных больных сифилисом в Российской Федерации в 2022 году составила 44,7% [3]. Формы сифилиса, регистрируемые у жителей других стран, прибывающих на территорию РФ, относятся в большей части к поздним и неуточненным по давности инфицирования: в 2022 году данные формы заболевания были диагностированы у 85,1% мигрантов [3]. Таким образом, мигранты вносят существенный вклад в формирование заболеваемости сифилисом на территории России.

С другой стороны, рост заболеваемости поздними формами сифилиса граждан РФ является отголоском эпидемии его ранних форм, наблюдавшейся в 90-е годы и в начале 2000-х. Сегодня пациенты, не получившие в то время адекватной терапии «дожили» до развития поздних форм заболевания. В последние годы в отечественных медицинских журналах появилось немало публикаций с описанием разнообразных случаев позднего манифестного сифилиса: врачи разных специальностей наблюдали пациентов с гуммозным сифилидом, спинной сухоткой, прогрессирующим параличом, кардиоваскулярным сифилисом и др. История таких пациентов – это не только результат их легкомысленного отношения к своему здоровью, но часто, к сожалению, – и результат врачебных ошибок, дефектов оказания медицинской помощи, нарушения диспансерного принципа ведения больных сифилисом.

Приводимый нами клинический случай представляет интерес с точки зрения наличия у больного сочетанного позднего сифилитического поражения внутренних органов, диагностику которого затруднял ложноотрицательный результат нетрепонемного серологического теста. Поздний висцеральный сифилис у пациента развился вследствие неадекватного самолечения, многолетнего уклонения от обращения за специализированной медицинской помощью, но также в результате ослабления венерологами работы по активному выявлению контактных лиц больных сифилисом и невыполнения противоэпидемических мероприятий на этапе скрининга на сифилис.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент С., 58 лет, житель Ленинградской области, поступил в клинику дерматовенерологии ПСПбГМУ им. академика И.П. Павлова 02.05.24. Переведен из клиники НИИ нефрологии ПСПбГМУ, где находился на лечении с 22.03.24 с диагнозом: Нефротический синдром от 12.23 г., острый ишемический тубулярный некроз от 02.24 г., азотемия, дизэлектролитемия, олигурия. Острый гемодиализ от 22.02.24 с разрешением острого повреждения почек в 03.24 г. и восстановлением функции почек на уровне ХБП С3а. Вторичная артериальная гипертензия. Стероидный сахарный диабет.

На момент поступления активно жалоб не предъявлял.

Anamnesis morbi. С конца декабря 2023 года стал отмечать появление одышки при повседневной физической нагрузке, уменьшение количества выделяемой мочи при обычном объеме потребляемой жидкости, «в привычной обуви ногам стало тесно». 08.01.24 вызвал на дом бригаду СМП в связи с повышением АД до 195/90 мм рт. ст., нарастающей слабостью, головной болью, головокружением. Была проведена гипотензивная терапия, на фоне которой АД снизилось до 140/70 мм рт.ст. На следующий день обратился к терапевту по месту жительства, при осмотре обнаружены отеки нижних конечностей до паховой складки, пастозность кистей, лица. Выполнен суточный мониторинг ЭКГ (выявлена желудочковая экстрасистолия 3 ст. градации по Ryan), а также эхокардиография (ЭхоКГ), по результатам которой установлены концентрическая гипертрофия левого желудочка и расширение аорты на уровне синусов Вальсальвы с аортальной недостаточностью. Назначена гипотензивная терапия, инъекции петлевых диуретиков. 17.01.24 при биохимическом исследовании обнаружено повышение уровня креатинина до 296 мкмоль/л, мочевины до 23,1 ммоль/л, мочевой кислоты до 515 мкмоль/л, холестерина до 12,4 ммоль/л, калия до 5,6 ммоль/л, ферритина до 452 нг/мл, снижение скорости клубочковой фильтрации до 19 мл/мин/1,73 м², уровня альбумина – до 22 г/л. В общем анализе мочи – эритроциты 65 кл/мкл, белок – 3 г/л при суточном диурезе 900 мл.

01.02.2024 пациент был госпитализирован в Ленинградскую областную клиническую больницу с диагнозом: нефротический синдром с прогрессирующим снижением функции почек. 07.02.2024 выполнена диагностическая биопсия почки, выявлен фокально-сегментарный гломерулосклероз (17%), полный гломерулосклероз (13%), диффузное острое повреждение эпителия канальцев без тубуло-интерстициального некроза и артериолосклероза. В ходе госпитализации наблюдалось нарастание азотемии (максимальный уровень креатинина – 506 мкмоль/л, мочевины – 23,1 ммоль/л), снижение диуреза до 200 мл. Суточная потеря белка увеличилась до 7,44 г. В связи с нарастанием азотемии, гиперкалиемии, протеинурии, инициирована заместительная почечная терапия – с 22.02. по 12.03.24 выполнено 5 сеансов гемодиализа. 22.02.24 начата терапия преднизолоном в дозе 50 мг/сутки перорально. Также пациент получал гипотензивные препараты, бета-блокаторы, мочегонные, инфузии альбумина, препаратов железа. 04.03.24 выписан на амбулаторное лечение с диагнозом: Фокально-сегментарный гломерулосклероз, активная стадия. Нефротический синдром. Острый канальцевый некроз. Рекомендовано продолжить гемодиализ по месту жительства. На фоне лечения уровень креатинина снизился до 118 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации возросла до 58 мл/мин/1,73 м².

22.03.2024 пациент был госпитализирован в НИИ нефрологии ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова для дообследования (поскольку этиология поражения почек оставалась неустановленной) и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. При поступлении пациент предоставил отрицательный результат нетрепонемного теста (РПР). В клинике было выполнено повторное серологическое обследование на сифилис: 25.04.24. РПР (-), РПГА 4+, ИФАсумм (+), IgM-ИФА (-), IgG-ИФА (+) 1:160.

При сборе анамнеза у пациента, а также в ходе беседы с его женой было выяснено, что в 2006 году он замечал эрозивные высыпания на слизистой оболочке рта, появление которых связывал с переохлаждением. Высыпания существовали продолжительное время, сопровождались болями в горле, в костях, лихорадкой. По рекомендации знакомого жена сделала пациенту несколько инъекций бициллина (точное количество указать не может), после чего все проявления разрешились. К дерматовенерологу не обращался.

В 2014 г. в ходе подготовки к плановой операции у жены пациента были выявлены положительные серологические реакции на сифилис. Пациент в декабре 2014 г. также обследовался в частной лаборатории, тесты на сифилис оказались положительными. Несмотря на это, супруги не стали обращаться к дерматовенерологу, так как не замечали у себя никаких проявлений заболевания, и кроме того, «стеснялись», так как живут в небольшом областном городе, где «все всех знают».

В ноябре 2017 г. жена пациента все же обратилась в Ленинградский областной центр специализированных видов медицинской помощи в г. Санкт-Петербурге, где получила два курса специфической терапии по поводу позднего скрытого сифилиса. У жены 23.11.17 РМП 4+ 1:4, РПГА 4+, ИФАсумм (+) КП 14,61, IgM-ИФА (-), IgG-ИФА (+) КП 11,30, РИФабс 4+, РИТ 20%. Пациент не был привлечен к обследованию и самостоятельно не стал обращаться за медицинской помощью. В декабре 2020 г. перенес новую коронавирусную инфекцию в тяжелой форме, получал массивную антибиотикотерапию, в том числе амоксиклав. В апреле 2023 года при проведении медосмотра по месту работы в очередной раз была выявлена положительная реакция на сифилис, пациенту было рекомендовано обратиться в КВД по месту жительства для дообследования, однако он этого вновь не сделал.

Anamnesis vitae. В детстве рост и развитие без особенностей. Образование высшее, в настоящее время работает мотористом на судне.

Сопутствующие заболевания: эрозивный антральный гастрит, стихающее обострение; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения; инфекция, вызванная C. difficile (псевдомембранозный колит), в 12.23 г. (купирована ванкомицином, метронидазолом, энтеролом). Операции: 07.02.24 – нефробиопсия левой почки, 29.02.24 – имплантация перманентного центрального венозного катетера в яремную вену справа. Туберкулез, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Аллергологический анамнез без особенностей, непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Наследственность отягощена по заболеваниям сердечно-сосудистой системы: отец пациента умер от острого нарушения мозгового кровообращения, мать – от острого коронарного синдрома, у брата – ИБС.

Женат более 30 лет, имеет двух взрослых детей. У жены Lues latens tarda от 23.11.17, получила два курса специфической терапии в 2017 г. При обследовании 07.12.23 у жены РМП   (-), ИФАсумм (+) КП 12,39, IgM-ИФА (-), IgG-ИФА (+) КП 10,33, РПГА 4+.

Результаты физикального обследования на момент поступления в клинику дерматовенерологии ПСПбГМУ: состояние удовлетворительное, одышки нет, отеки до средней трети голеней, симметричные. Рост 175 см, вес 86 кг. Температура тела 36,5℃. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения, верхушечный толчок не пальпируется, сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации не пальпируются, патологических периферических пульсаций нет. АД 122/82 мм рт. ст. Перкуторно границы сердца не изменены. При аускультации I тон не изменен, имеется акцент II тона на аорте, добавочные тоны не определяются, на аорте – умеренной громкости, дующий систолический шум, на верхушке – дующий систолический шум без иррадиации. В легких – жесткое дыхание, частота дыхания – 16/мин, сатурация 99%. Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не увеличена, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, мочеточниковые точки безболезненны, симптом поколачивания по пояснице отрицательный. Мочеиспускание не затруднено, произвольное, безболезненное.

Осмотр невролога: пациент жалоб со стороны нервной системы не предъявляет. Неврологический статус: у пациента обнаружены грубые интеллектуально-мнестические изменения. Выявлены: непостоянный симптом Бабинского с двух сторон, ярче слева; выпадение ахилловых рефлексов с двух сторон; неуверенность при выполнении пяточно-коленной пробы с двух сторон; умеренная неустойчивость в позе Ромберга. Рекомендована консультация офтальмолога, исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Осмотр офтальмолога: начальная катаракта обоих глаз. Гипертоническая ангиопатия правого глаза. Посттравматическое рубцовое помутнение роговицы правого глаза по типу нубекулы.

Результаты лабораторного и инструментального обследования:

Клинический анализ крови (08.04.24): эритроциты 3,7×10¹²/л (N: 4,1-5,1), анизоцитоз ++, полихромазия +, пойкилоцитоз ++, гемоглобин 113 г/л (N: 132-164), тромбоциты 279×10⁹/л (N: 150-400), лейкоциты 7,0×10⁹/л (N: 4,0-8,8), миелоциты 2%, токсигенная зернистость ++, полиморфноядерные нейтрофилы 1% (N: 1-6%), сегментоядерные нейтрофилы 50% (N: 45-70%), лимфоциты 36% (N: 18-40%), моноциты 10% (N: 0-9%), базофилы 0% (N: 0-1%), эозинофилы 1% (N: 0-5%), СОЭ 28 мм/ч (N: 1-10).

Общий анализ мочи (08.04.24): соломенно-желтая, прозрачная, относительная плотность 1,016 г/мл (N: 1,012-1,025), реакция кислая (5,0), белок 1,112 г/л (N: до 0,015), глюкоза 0 ммоль/л, кетоновые тела 0 ммоль/л, гемоглобин 0 мг/л, билирубин 0 мкмоль/л, уробилиноген 3,5 мкмоль/л, лейкоциты единичные в препарате, эритроциты измененные 0-1-3 кл/в п. зр, эпителий плоский единичные клетки в препарате, цилиндры гиалиновые единичные в препарате, слизь +.

Биохимическое исследование (08.04.24): глюкоза 9,99 ммоль/л (N: 3,9-6,1), гликозилированный гемоглобин 5,92% (N: меньше 6), дневные колебания глюкозы (8.00, 12.00, 16.00, 20.00): 5,4→7,8→11,1→6,9 ммоль/л (N: 3,5-5,56); креатинин 0,121 ммоль/л (N: 0,053-0,115), мочевина 11,9 ммоль/л (N: 2,8-7,2), общий белок 55 г/л (N: 66-83), альбумин 31,4 г/л (N: 35-52), ЛДГ 287,2 Е/л (N: до 248), ГГТП 29 Е/л (N: менее 55), калий 5,14 ммоль/л (N: 3,5-5,1), натрий 138,6 ммоль/л (N: 136-146), магний 0,69 ммоль/л (N: 0,73-1,06), железо 11,7 мкмоль/л (N: 12,5-32,2), ферритин 446,1 мкг/л (N: 23,9-336,0), фолиевая кислота 7,2 нмоль/л (N: более 13,4).

Липидограмма (08.04.24): холестерин общий 10,26 ммоль/л (N: 3,1-5,2); фракции холестерина: ЛПВП 2,46 ммоль/л (N: более 1,55), ЛПОНП 0,75 ммоль/л (N: 0,6-1,1), ЛПНП 5,75 ммоль/л (N: 1,68-4,53); триглицериды 1,63 ммоль/л (0,45-1,82), коэффициент атерогенности 2,6 (N: ниже 3,0).

С-реактивный белок (08.04.24): 14,1 мг/л (N: до 5).

Скорость клубочковой фильтрации (08.04.24): 59,5 мл/мин/1,73 м² (N: более 90).

HBsAg – тест отрицательный (27.03.24).

HCVAb – тест отрицательный (27.03.24).

Антитела к ВИЧ-1, 2 – тест отрицательный (01.04.24).

Ревматоидный фактор (08.04.24): 5,2 IU/ml (N: менее 25).

IgG-антитела к двухспиральной ДНК (08.04.24): 9,7 МЕ/мл (не обнаружены).

Антинуклеарный фактор (на клеточной линии Hep-2) – титр 1:320, ядерный гранулярный тип свечения (08.04.24).

Антитела к базальной мембране клубочка 1,7 Е/мл (не обнаружены) (08.04.24).

Антитела к рецептору фосфолипазы А2 (диагностика мембранозного гломерулонефрита) – менее 10 (не обнаружены) (08.04.24).

Комплексное исследование функционального состояния почек (25.03.24): Умеренное снижение фильтрационной способности почек (скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI = 56,56 мл/мин/1,73 м² [N: 97-137]). Гомеостатическая способность почек нарушена азотемией. В действующих нефронах – осмотический диурез, салурез фосфатов. Снижена экскреция кальция, хлоридов (клиренсы большинства веществ, расчетные показатели экскреции для кальция снижены); повышена экскреция мочевины. Экскреция остальных осмотически активных веществ в пределах ожидаемых значений. Концентрационный индекс креатинина в норме, кальция – снижен, фосфатов – повышен. Клиренс креатинина снижен (0,121 ммоль/л [N: 0,053-0,115]). Протеинурия высокая (2,02 г/24 ч [N: меньше 0,15]). Гипоальбуминемия (31,4 г/л [N: 35-52]). Гипопротеинемия (общий белок 55 г/л [N: 66-83]).

Электрокардиография (25.03.2024): Синусовый водитель ритма. Нормосистолия, ритм регулярный, частота сердечных сокращений 63 уд/мин. Частая одиночная левожелудочковая экстрасистолия. Внутрипредсердная блокада. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (05.04.24): выявлены умеренные диффузные изменения структуры печени. Почки обычных размеров. Паренхима обеих почек достаточна, эхогенность ее незначительно повышена. Отток не нарушен. Почечный синус уплотнен с обеих сторон, тень-дающие конкременты не лоцируются. Умеренный левосторонний нефроптоз.

Многосрезовая мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной полости (10.04.24): КТ-признаки умеренных проявлений бронхиальной обструкции. Определяется аневризма восходящего отдела аорты до 58 мм (Рис. 1). Сердце увеличено в размерах за счет всех камер. Отмечается кальцинация аортального клапана. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях нет. Выявляются двухсторонние плевроапикальные наслоения и непротяженные плевродиафрагмальные спайки. Проявления дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, системного остеопороза. В мягких тканях подключичной области справа определяются кальцинаты. КТ-данных за наличие объемного процесса, вторичных изменений в органах грудной полости не получено.

Ультразвуковое исследование брюшной аорты (15.04.24): на момент исследования аневризматических расширений брюшного отдела аорты не выявлено. Диаметр аорты в брюшном отделе 1,8-1,9 см.

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (17.04.24): Признаки нерезких дегенеративных изменений магистральных артерий головы без локальных нарушений гемодинамики. Допплерографические признаки снижения кровотока в проекции сегментов V4 обеих позвоночных артерий (вероятно, вертеброгенного характера) с признаками оптимальной компенсации на уровне основной артерии.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (22.04.24): визуализированы брюшной отдел аорты, подвздошные артерии, артерии нижних конечностей. Кровоток во всех артериях магистральный, локальных расширений не выявлено.

ЭхоКГ (18.04.24): Дегенеративные изменения двухстворчатого аортального клапана, а также стенок аорты, структур митрального клапана. Аневризма восходящего отдела аорты (диаметр 56 мм; индекс диаметра аорты по отношению к площади поверхности тела 2,87 см/м²); признаков расслоения стенок не выявлено. Аортальная недостаточность до 2 ст. Умеренная дилатация левых камер сердца. Правые камеры сердца не расширены. Миокард левого желудочка утолщен; концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Систолическая функция ЛЖ не нарушена. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 ст. (без признаков повышения давления в ЛП). Косвенных признаков ЛГ не выявлено. В полости ЛЖ (ближе к верхушке) лоцируются дополнительные (косые) хорды, не влияющие на его гемодинамику. Незначительно снижена систолическая функция ПЖ. Миокард ПЖ утолщен. Патологического количества жидкости в полости перикарда не обнаружено.

МРТ головы без контрастирования (24.04.24): на серии МР-томограмм головного мозга, взвешенных по Т1 и Т2 (в том числе FLAIR, DWI, T2*GRE и 3D T1 FSPGR BRAVO) в трех плоскостях, визуализированы суб- и супратенториальные структуры. Объемных образований в ткани мозга не отмечено. В белом веществе обоих полушарий субкортикально прослеживаются единичные мелкие очаги дистрофического характера без перифокального отека. При выполнении специальных ИП DWI с b=1000 очаги изменения МР сигнала не прослеживаются. Боковые желудочки мозга умеренно расширены, симметричны, III желудочек – 0,5 см, IV желудочек и цистерны основания мозга не деформированы. Субарахноидальные ликворные пространства умеренно расширены по конвекситальной поверхности головного мозга преимущественно в области лобных и теменных долей. Срединные структуры не смещены. Хиазмально-селлярная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный МР сигнал. Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия. Структуры орбит не изменены. Пневматизация придаточных пазух носа не нарушена.

Заключение: МР картина очаговых изменений головного мозга дисциркуляторного характера, умеренная смешанная заместительная гидроцефалия.

Исследование ЦСЖ (26.04.24): ликвор прозрачный, бесцветный, белок 0,281 г/л, цитоз 2 клетки/мкл, РПР (-), ИФА сумм (+).

Морфометрическое светооптическое исследование нефробиоптатов (26.04.24): способ получения материала – пункционная биопсия. Окраски: гематоксилин-эозин, PAS-реакция, трихром по Массону, импрегнация солями серебра по Джонсу, конго-рот. В материале нефробиопсии представлены корковый и мозговой слои ткани почки. В срезах клубочки числом 47. Из них полностью склерозированы 13%, с сегментарным склерозом – 17%. Клубочки умеренно увеличены, с одноконтурной капиллярной стенкой, без признаков мезангиальной и эндокапиллярной гиперклеточности, без формирования полулуний. ГБМ визуально не утолщена, одноконтурная, равномерно импрегнирована солями серебра. В 17% клубочков сегментарный гломерулосклероз в ранней стадии эволюции: очаговая выраженная гипертрофия и гиперплазия гломерулярного эпителия, пенистые клетки в просветах вовлеченных капилляров. Диффузное острое повреждение эпителия канальцев с утратой щеточной каймы и уплощением клеток. Гиалиновые цилиндры – в умеренном количестве, клеточные цилиндры – в незначительном. Признаков атрофии канальцев и интерстициального фиброза в представленном материале нет. Отек интерстиция незначительный, сегментоядерная, макрофагальная, плазмоцитарная инфильтрация интерстиция отсутствуют. Стенки артериол и артерий мелкого калибра значительно утолщены за счет гипертрофии мышечного слоя, выраженных инсудативных изменений и очагового субэндотелиального отека. Эластофиброз сосудов и сосудистый гиалиноз незначительны. Периваскулярный склероз незначительный, лейкоциты в просвете микрососудов – в незначительном количестве, адгезия лейкоцитов в микрососудах незначительная, пенетрация лейкоцитов в микрососудах незначительная. Окраска конго-рот отрицательная.

Иммунофлюоресцентное исследование выполнено на криостатных срезах с использованием FITC-конъюгированных антител к человеческим IgA, IgG, IgM, C1q, C3, фибриногену, легким цепям kappa и lambda. Мелкоточечная («пудровая») экспрессия IgG1 1-2+, kappa 1-2+ и lambda 1-2+ в проекции цитоплазмы подоцитов.

Заключение: фокально-сегментарный склероз клубочков (17%), верхушечный тип (склерозирование зоны вблизи отхождения проксимального канальца от капсулы Боумена), полный гломерулосклероз (13%), соответствующий вторичному фокально-сегментарному гломерулосклерозу; диффузное острое повреждение эпителия канальцев без тубуло-интерстициального фиброза и артериолосклероза. Цилиндровая нефропатия. Признаки тромботической микроангиопатии, артериологиалиноз. Вероятна диффузная подоцитопатия. Нефросклероз незначителен. Наиболее вероятной этиологией нефропатии с развитием фокально-сегментарного гломерулосклероза представляется сифилитическое поражение с учетом длительного течения инфекции.

Заключительный диагноз: Поздний висцеральный сифилис (сифилитический мезаортит, осложненный аневризмой восходящей аорты, аортальной недостаточностью 2 ст.; фокально-сегментарный гломерулосклероз, активная стадия, нефротический синдром, острый канальцевый некроз).

Осложнения: Желудочковая экстрасистолия 3 ст. по Ryan. Вторичная артериальная гипертензия, контролируемая. Анемия легкой степени. Стероидный сахарный диабет.

Сопутствующий: Атеросклероз с поражением сонных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия. Язвенная болезнь ДПК, вне обострения.

В связи с наличием аневризмы аорты во избежание местной реакции обострения пациенту проведена подготовительная терапия доксициклином в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель. Кроме этого, на момент начала противосифилитической терапии пациент ежедневно получал 20 мг преднизолона по назначению нефролога. Пациенту по поводу позднего висцерального сифилиса выполнено два курса специфической терапии водорастворимым пенициллином в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [4]. Также продолжены системная иммуносупрессивная терапия, кардио-ренопротективная, гипогликемическая, гиполипидемическая, гастропротективная. Лечение пациент переносил хорошо, реакции обострения и нежелательных явлений не наблюдалось. Пациенту рекомендовано по окончании курса специфической терапии продолжить обследование в НИИ нефрологии ПСПбГМУ с целью оценки выраженности дисфункции почек и определения потребности в проведении процедур гемодиализа. Также планируется консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении аневризмы аорты. В плане предоперационной подготовки необходима коррекция анемии (целевой уровень гемоглобина более 130 г/л).

ОБСУЖДЕНИЕ

Как известно, среди всех форм позднего висцерального сифилиса наиболее часто встречается сифилитический аортит, протекающий бессимптомно на ранней стадии и клинически манифестирующий при развитии осложнений – недостаточности аортального клапана, аневризмы аорты и стеноза устьев коронарных артерий с развитием ишемии миокарда. По оценке О.К. Лосевой и соавт. кардиологическая патология, позволяющая диагностировать поздний кардиоваскулярный сифилис, может быть выявлена при обследовании у 10% нелеченных или неадекватно леченных больных скрытым сифилисом [5]. Основной метод диагностики кардиоваскулярного сифилиса – ЭхоКГ – позволяет обнаружить патологические изменения аортального клапана уже на ранней стадии, когда имеется лишь склероз и кальциноз его створок. На этом этапе трудно дифференцировать сифилитическую, атеросклеротическую или сочетанную этиологию поражения клапана, тем более что в обоих случаях поражение возникает у лиц среднего и старшего возраста, чаще у мужчин. По мере прогрессирования склероза и деформации створок клапана достаточно быстро нарастает аортальная регургитация.

Наиболее тяжелым осложнением сифилитического мезаортита является аневризма аорты, в диагностике которой основное значение имеют визуализационные методы исследования – ЭхоКГ, МРТ сердца, МСКТ аорты. В норме верхняя граница нормального значения диаметра корня аорты составляет 40 мм у мужчин и 34 мм у женщин [6]. Кроме расширения аорты, чаще всего в восходящей части, при сифилисе обнаруживают уплотнение и кальциноз в области ее основания и стенок. В представленном нами случае клинически бессимптомная аневризма явилась случайной находкой при обследовании пациента в связи с возникшей патологией почек. Считается, что в группу высокого риска развития аневризмы аорты входят лица с двустворчатым аортальным клапаном, к числу которых относится и наблюдавшийся нами пациент. По данным МСКТ диаметр восходящего отдела аорты у него достигал 58 мм (Рис. 1). Аневризмы восходящей аорты обычно считаются большими, если их диаметр превышает 55 мм или если индекс диаметра аорты (отношение диаметра к площади поверхности тела) ≥ 2,75 см/м² (в описываемом случае составлял 2,87 см/м²). При увеличении диаметра восходящей аорты более 60 мм возрастает риск разрыва ее стенки, чему способствуют артериальная гипертензия, гипергликемия и гиперхолестеринемия – неблагоприятные факторы, сформировавшиеся у пациента на фоне нефротического синдрома.

При возникновении аортальной недостаточности и аневризмы аорты с высоким риском разрыва требуется оперативное вмешательство, которое по срочным показаниям может быть проведено даже до специфического лечения. Вопрос об очередности противосифилитического и оперативного лечения решают совместно венеролог и кардиохирург с учетом темпов нарастания сердечной недостаточности на фоне порока аортального клапана и возможности летального исхода в период проведения специфической терапии, минимальная продолжительность которой при кардиоваскулярном сифилисе составляет в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями 10 недель [4].

Поражение почек считают редким проявлением сифилиса, хотя вероятно, правильнее было бы назвать его редко диагностируемым. Единственным методом подтверждения специфического поражения почек при сифилисе является нефробиопсия с последующим патоморфологическим, иммуноморфологическим, а при необходимости – и электронно-микроскопическим исследованием. Нефробиопсию больным сифилисом выполняют крайне редко и только при наличии явных клинических признаков поражения почек. Поэтому истинная распространенность специфической патологии почек нам неизвестна. Согласно имеющимся в литературе сообщениям, у 0,3–10% больных ранним сифилисом обнаруживают клинически бессимптомную транзиторную протеинурию [7], исчезающую после проведения курса специфической терапии. Манифестную сифилитическую нефропатию в основном наблюдают у пациентов со вторичным сифилисом, у которых поражение почек сочетается с обильными специфическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках. При анализе более 3300 архивных историй болезни пациентов с ранними формами сифилиса, получивших лечение в клинике дерматовенерологии Первого Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в период с 1992 по 1996 год, мы обнаружили лишь два случая (0,06% от общего числа больных) манифестного специфического поражения почек, протекавшего в виде остро развившегося нефротического синдрома. У одной из пациенток наблюдались проявления вторичного свежего сифилиса, у другой – вторичного рецидивного с продолжительностью заболевания 6–7 месяцев [8]. Нефробиопсия не выполнялась. В обоих случаях на фоне пенициллинотерапии был достигнут быстрый регресс нефрологической симптоматики.

В доступной литературе имеются весьма немногочисленные сообщения о поражениях почек при позднем сифилисе. Очевидно, что сифилитическая нефропатия может развиваться медленно, исподволь, манифестируя спустя значительное время после инфицирования протеинурией и отеками разной выраженности. По-видимому, у наблюдавшегося нами пациента имело место именно такое, постепенное прогрессирование специфического поражения почек, которое проявилось развитием нефротического синдрома лишь после гибели существенной доли структурных компонентов почечной паренхимы. Не исключено, что фактором, «запустившим» прогрессирование гломерулопатии, явилась перенесенная пациентом тремя годами ранее тяжелая COVID-инфекция.

При сифилисе в основном поражаются почечные клубочки. Предполагают два механизма их повреждения: повреждение, связаннее с осаждением циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (иммунокомплексный гломерулонефрит) и повреждение, вызываемое антителами, связывающимися in situ с антигенами почечного клубочка (антительный гломерулонефрит). При первом механизме ЦИК, в состав которых входят трепонемные антигены и специфические иммуноглобулины класса G, проникают через гломерулярную базальную мембрану (ГБМ) и оседают на ней в виде депозитов. Одновременно активируется комплемент, С3-компонент откладывается вместе с иммунными комплексами. Происходит хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов, которые разрушают ГБМ протеолитическими ферментами. Одновременно локально активируется гемокоагуляционная система, высвобождаются медиаторы воспаления. Иммунокомплексный механизм повреждения клубочков подтверждается гранулярным свечением стенки клубочковых капилляров при иммунофлюоресцентной микроскопии. При втором варианте повреждения антитела реагируют непосредственно с постоянными компонентами почечного клубочка (например, коллагеном IV типа в ГБМ, клетками эпителия), либо с антигенами, внедренными в клубочек. Линейное свечение иммуноглобулинов вдоль базальной мембраны при иммунофлюоресцентной микроскопии указывает на связывание in situ антител к ГБМ с ее компонентами.

Нефротический синдром – одно из ведущих проявлений заболеваний почек различной природы – представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны протеинурия (3,5 г/сут и более), гипоальбуминемия (менее 35 г/л), отеки, гиперлипидемия и липидурия, нередко в сочетании с микрогематурией [9]. В основе нефротического синдрома у больных сифилисом могут лежать различные морфологические варианты поражения почечных клубочков: мембранозная нефропатия, липоидный нефроз, фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, быстро прогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями [7, 10-13]. Как казуистика при вторичном сифилисе описаны поражение почечных канальцев с развитием нефрогенного несахарного диабета, тубуло-интерстициального нефрита [14, 15], сифилитический миозит с рабдомиолизом, приведший к острой почечной недостаточности [16], в третичном периоде – инфаркт почки на фоне сифилитического мезаортита, осложненного тромбозом [17], гумма почки, имитировавшая опухоль [18]. Наиболее частым поражением почек, ассоциированным с сифилисом и проявляющимся нефротическим синдромом, считают мембранозную нефропатию [7, 11, 19, 20].

У описываемого нами пациента на основании морфометрического светооптического исследования нефробиоптатов было подтверждено наличие фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС). В основе ФСГС лежит повреждение подоцитов – специализированных клеток неправильной формы, имеющих большие и малые отростки (ножки), которые обхватывают капиллярную сеть клубочка. Самые важные функции подоцитов – участие в фильтрации мочи и синтез компонентов ГБМ. Под воздействием циркулирующих повреждающих факторов происходит структурная дезорганизация щелевидной диафрагмы подоцитов, сглаживание ножковых отростков, что, в конечном счете, приводит к развитию нефротического синдрома как основного клинического проявления ФСГС. Поврежденные подоциты отделяются от базальной мембраны клубочка, приобретают свойства макрофагов и участвуют в формировании очагов фиброза, который значительно выражен и в дальнейшем приводит к нарушению фильтрационной функции почек, развитию протеинурии и почечной недостаточности. Клинически для ФСГС при сифилисе характерны постепенное нарастание протеинурии и прогрессирующее снижение функции почек. Основными лабораторными маркерами при ФСГС являются протеинурия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, патологические цилиндры в мочевом осадке, что и было обнаружено у пациента. При патоморфологическом исследовании в световом микроскопе ФСГС характеризуется фокальным склерозированием (лишь в отдельных клубочках), кроме того, поврежденные клубочки склерозированы не полностью, а сегментарно (в отдельных капиллярных петлях), что позволяет дифференцировать ФСГС с другими гломерулопатиями. При электронной микроскопии выявляют распластывание ножек подоцитов. По мере прогрессирования ФСГС в патологический процесс вовлекается все большее количество клубочков, что со временем приводит к тотальному склерозу клубочков, выраженной атрофии канальцев и интерстициальному фиброзу.

Необходимо отметить, что при обследовании пациента был обнаружен антинуклеарный фактор (АНФ) в титре 1:320, что потребовало проведения дифференциальной диагностики между сифилитической нефропатией и люпус-нефритом. В литературе имеются данные, что сифилис может быть причиной повышения титра антинуклеарных антител [7, 21]. Точный механизм появления этих антител неизвестен, возможно, он связан с молекулярной мимикрией между компонентами ядер клеток человека и антигенами бледной трепонемы. E. Jaunin и соавт. описали пациента с нефротическим синдромом, вторичными сифилидами на голенях, манифестным нейросифилисом, резкоположительными результатами РПР и РПГА на сифилис с высокими титрами, у которого был выявлен АНФ в титре 1:640 [21].

В связи с наблюдавшимися у пациента интеллектуально-мнестическими нарушениями, неврологическими симптомами, наличием по данным МРТ очаговых изменений головного мозга (очаги дистрофического характера в белом веществе обоих полушарий субкортикально без перифокального отека), незначительной гидроцефалии, первоначально возникло подозрение о наличии у него специфического поражения нервной системы, что однако не нашло подтверждения при исследовании ЦСЖ (отрицательный результат РПР с ликвором, показатели цитоза и белка в норме).

Заключение

Представленный клинический случай интересен казуистически редким сочетанием у пациента позднего кардиоваскулярного сифилиса в форме аневризмы восходящей аорты и аортальной недостаточности со специфическим поражением почек в форме фокального сегментарного гломерулосклероза. Кардиоваскулярное поражение протекало бессимптомно и явилось случайной находкой, что указывает на важность проведения эхокардиографического исследования всем лицам с положительными результатами серологических реакций на сифилис, большой или неустановленной продолжительностью заболевания и отсутствием достоверных данных о проведенной адекватной специфической терапии.

Проявления сифилитической нефропатии недостаточно изучены и плохо знакомы как дерматовенерологам, так и нефрологам. Доступные публикации (в основном зарубежные) дают представление о возможности развития разнообразных по патогенезу и морфологии поражений почек, которые чаще регистрируют у больных вторичным сифилисом. Однако начавшись на ранних стадиях заболевания, сифилитическая нефропатия может развиваться исподволь и манифестировать клинически уже на стадии далеко зашедшего деструктивно-склеротического процесса в почечной паренхиме. Клинически сифилитическое поражение почек чаще всего проявляется нефротическим синдромом, в основе которого могут лежать разные по морфологии процессы, уточнить характер которых позволяет лишь комплексное патоморфологическое, иммуноморфологическое, иммуногистохимическое и электронно-микроскопическое исследование. Возможности, предоставляемые медициной мегаполиса, доступность крупного нефрологического научно-исследовательского центра в структуре ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова позволили нам осуществить всестороннее обследование и выявить у пациента не самый частый морфологический вариант поражения почечных клубочков при сифилисе – вторичный фокальный сегментарный гломерулосклероз. В литературе имеются лишь единичные описания такого варианта сифилитической нефропатии. При отсутствии возможности выполнения нефробиопсии специфический характер поражения почек у больного сифилисом может быть подтвержден положительной динамикой клинических симптомов и нормализацией лабораторных показателей к концу курса специфической терапии.

Диагностические затруднения, возникшие при оценке состояния пациента, были обусловлены интеллектуально-мнестическими нарушениями, затруднявшими сбор анамнеза, выявлением повышенного титра АНФ, изменений на МРТ головы, а также отрицательными результатами РПР-теста и IgM-ИФА на антитела к Tr. pallidum. При этом положительные трепонемные тесты у пациента обнаруживали в разных лабораториях неоднократно на протяжении нескольких лет, что, однако, не способствовало его своевременной госпитализации. Даже в период стационарного лечения жены по поводу сифилиса пациент не был привлечен к терапии. Несмотря на низкую комплаентность больного, избегавшего обращения за специализированной помощью, занимавшегося самолечением, нельзя не признать и недостаточную информированность врачей различных специальностей о поздних формах сифилиса, а также наличие дефектов в реализации диспансерного подхода к ведению пациента. Это привело к прогрессированию заболевания с развитием необратимых висцеральных поражений, диагностика которых потребовала проведения комплекса сложных и дорогостоящих исследований, а лечение – применения длительных курсов системной терапии, выполнения процедур гемодиализа и в перспективе – кардиохирургической операции с неочевидным прогнозом.

Дополнительная информация/ Disclaimers*

Источник финансирования / Source of funding.

Рукопись подготовлена и опубликована за счет финансирования по месту работы авторов.

The manuscript was prepared and published at the expense of funding at the place of work of the authors.

 

Согласие пациента / Patient consent. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Вестник дерматологии и венерологии».

The patient has voluntarily signed the informed consent for the publication of personal medical information in an impersonal form in the journal «Vestnik dermatologii i venerologii».

 

Конфликт интересов / Conflict of interest.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article.

 

Участие авторов:

Все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи.

Концепция и дизайн исследования — Т.В. Красносельских, А.Ю. Богданова; сбор и обработка материала – К.И. Повалий, О.В. Швед; написание текста – Т.В. Красносельских, К.И. Повалий; редактирование — Т.В. Красносельских.

Authors’ participation:

All authors have approved the final version of the article and responsibile for the integrity of all parts of the article.

Concept and design of the study — Tatiana V. Krasnoselskikh, Anastasiya Yu. Bogdanova; collection and processing of material — Xenia I. Povaliy, Oleg V. Shved; text writing — Tatiana V. Krasnoselskikh, Xenia I. Povaliy; editing — Tatiana V. Krasnoselskikh.

 

Рисунки

 

Рисунок 1. Компьютерная томография органов грудной полости. Аневризма восходящей аорты.

Figure 1. Computed tomography of the chest cavity organs. Aneurysm of the ascending aorta.

About the authors

Tatiana V. Krasnoselskikh

First Pavlov State Medical University of Saint Petersburg

Author for correspondence.
Email: tatiana.krasnoselskikh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2278-5393
SPIN-code: 1214-8876
Scopus Author ID: 23390046900
ResearcherId: T-5370-2018

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor at the Department of Dermatovenereology

Россия, 6–8 Lev Tolstoy street, 197022 Saint Petersburg

Xenia I. Povaliy

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Email: k.povaliy@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0000-4286-2061
SPIN-code: 1449-2364

Россия, 6-8 Lev Tolstoy Str., St. Petersburg, Russia 197022

Oleg V. Shved

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Email: oleg.210498@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-9925-2055

Resident of the Department of Dermatovenereology

Россия, 6-8 Lev Tolstoy Str., St. Petersburg, Russia 197022

Anastasiya Yu. Bogdanova

First Pavlov State Medical University of St. Petersburg

Email: a-medvedeva@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-7510-3352
SPIN-code: 2592-6383

Dermatovenereologist at the Dermatovenereology clinic 

Россия, 6-8 Lev Tolstoy Str., St. Petersburg, Russia 197022

References

Supplementary files