Epidemiological and clinical aspects of syphilis incidence in the Russian Federation and the Republic of Uzbekistan: comparative analysis

Full Text

Основной текст статьи

Введение

Формы организации национальных систем здравоохранения многообразны, и каждая страна в мировом сообществе создает и развивает собственные модели оказания медицинской помощи населению. Советская модель здравоохранения характеризовалась централизацией государственной медицины, основывалась на принципах общедоступности и всеобъемлющего бесплатного медицинского обслуживания, а также имела профилактическую направленность, что позволяло эффективно справляться с массовыми эпидемиями, в том числе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). После  распада Советского Союза в новых независимых государствах в результате ухудшения финансово-экономического положения населения, резкого социального расслоения и криминализации общества наблюдался существенный рост заболеваемости ИППП, в том числе сифилисом, что потребовало внедрения новых законодательных актов, касающихся принципов ведения больных и основанных на более современных подходах и методах [1-4].

Российская дерматовенерологическая служба после дезинтеграции СССР продолжала активно развиваться с учетом сохранения и приумножения лучших отечественных традиций и достижений мировой науки, разрабатывая новые эффективные методы лечения и профилактики ИППП и широко внедряя их в практику здравоохранения. В настоящее время в Российской Федерации обследование на сифилис и лечение пациентов регламентируются клиническими рекомендациями «Сифилис», утвержденными Научно-практическим советом Минздрава России, стандартами оказания медицинской помощи при сифилисе, а также приказом Минздрава России № 87 от 26.03.2001 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса», определяющим подходы к диагностике данного заболевания [5-7].

За годы независимости Республики Узбекистан в системе охраны здоровья населения, в том числе в организации оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», также произошли существенные изменения: совершенствовалась структура медицинских учреждений и модернизировалась их материально-техническая база, укреплялся кадровый потенциал, развивалось международное сотрудничество. На сегодняшний день в стране действует приказ Министерства здравоохранения Республики Узбекистан № 128 от 10.05.2012 «Об организации профилактического обследования на сифилис в лечебно-профилактических учреждениях», определяющий порядок обследования на сифилис, и «Национальный клинический протокол по ведению больных с ранними формами сифилиса», регулирующий алгоритмы диагностики и лечения данного заболевания [8-12].

Анализ заболеваемости сифилисом в Российской Федерации и Республике Узбекистан

В 1980 году, в период существования Советского Союза, заболеваемость сифилисом в Российской Советской Федеративной Социалистической Республике (РСФСР) составляла 23,1 случая на 100 тыс. населения, что в 2,1 раза превышало аналогичный показатель в Узбекской Советской Социалистической Республике (11,0 случая на 100 тыс. населения). В 1980-1989 годы заболеваемость сифилисом в обеих республиках имела тенденцию к снижению: в РСФСР – в 5,4 раза (до 4,3 случая на 100 тыс. населения), в Узбекской ССР – в 3,5 раза (до 3,1 случая на 100 тыс. населения). Достижение столь низких показателей являлось следствием реализации жесткого комплекса противоэпидемических мероприятий, действовавших на территории СССР, и включавших, в том числе уголовную и административную ответственность больного сифилисом за уклонение от лечения и/или сокрытие контактных лиц.

После обретения суверенитета в новых независимых государствах заболеваемость сифилисом начала стремительно расти и к 1997 году достигла предельно максимальных за последние 25 лет значений: в Российской Федерации – 277,3 случая на 100 тыс. населения, в Республике Узбекистан – 46,9 случая на 100 тыс. населения. В последующие годы реализация комплекса мер, направленных на предупреждение распространения заболевания и включающих разработку эффективных методов и алгоритмов диагностики сифилиса, а также проведение профилактических мероприятий, позволили стабилизировать эпидемиологическую ситуацию в каждой из стран.

В Российской Федерации за 1997-2019 годы заболеваемость сифилисом на фоне стабильной ежегодной тенденции к снижению (в среднем на 12,3% в год) сократилась в 18,4 раза (до 15,1 случая на 100 тыс. населения). В 2020 году пандемия коронавирусной инфекции повлекла за собой введение противоэпидемических мероприятий на территории страны, полностью отмененных лишь в 2022 году, что ожидаемо повлияло на нехарактерное распределение показателей заболеваемости [13]. В 2023 году заболеваемость сифилисом составила 17,6 случая на 100 тыс. населения, что на 6,9% ниже аналогичного показателя 2022 года (18,9 случая на 100 тыс. населения), но на 16,5% выше показателя доковидного 2019 года.

В Республике Узбекистан заболеваемость сифилисом после достижения максимального показателя в 1997 году также имела ежегодную тенденцию к снижению вплоть до 2011 года (до 7,0 случая на 100 тыс. населения). В 2012-2017 годы наблюдалась  стабилизация эпидемиологического процесса с сохранением показателей заболеваемости в диапазоне от 6,9 до 7,4 случая на 100 тыс. населения, что во многом было обусловлено введением в действие приказа от 31.03.2010 № 99 «О мерах по оптимизации оказания дерматовенерологической помощи населению Республики Узбекистан» [14]. В дальнейшем (2018-2023 годы) заболеваемость сифилисом имела динамические колебания с периодами роста и снижения, в том числе, обусловленные ограничительными мероприятиями в период пандемии COVID-19 (рис. 1). В 2023 году показатель заболеваемости сифилисом в Узбекистане составил 8,9 случая на 100 тыс. населения, что на 49,4% ниже аналогичного показателя в России.

Отдельно был проведен анализ структуры заболеваемости сифилисом в двух странах.

В Российской Федерации за 2008-2023 годы произошли существенные изменения, касающиеся перераспределения клинических форм сифилиса в общей структуре заболевания: доля поздних форм увеличилась в 12,1 раза (с 3,2% до 38,8%), других и неуточненных форм – в 6,5 раза (с 3,3% до 21,4%), в то время как доля ранних форм сифилиса снизилась в 2,3 раза (с 93,2% до 39,7%). В структуре раннего сифилиса за этот же период времени на 48,9% снизилась доля первичного сифилиса (с 13,7% до 7,0%), вместе с тем на 1,8% выросла доля вторичного сифилиса (с 32,8% до 33,4%) и на 11,4% – доля раннего скрытого сифилиса (с 53,5% до 59,6%). На долю врожденного сифилиса в 2023 году приходилось менее 0,1% (12 случаев), что на 83,3% ниже аналогичного показателя 2008 года (249 случаев; 0,3%). Увеличение доли поздних и других неуточненных форм сифилиса во многом было обусловлено ростом (в 2,8 раза) числа случаев его скрытых форм (с 5010 случаев в 2008 году до 14112 случаев в 2023 году). Также обращает на себя внимание негативная тенденция увеличения числа случаев нейросифилиса (с 518 случаев в 2008 году до 555 случаев в 2023 году) с достижением максимального показателя в 2017 году (1263 случая) и числа случаев сифилиса сердечно-сосудистой системы (с 15 случаев в 2008 году до 177 случаев в 2023 году) с максимальным показателем в 2022 году (207 случаев). Как известно, поздние и другие неуточненные формы сифилиса диагностируются через много лет после инфицирования и активно выявляются в основном при проведении медицинских осмотров и обследований в соматических стационарах. Увеличение доли данных форм заболевания может свидетельствовать как о неадекватно проведенных диагностике и терапии в анамнезе, так и о существующих недостатках в системе профилактики распространения заболевания.

Из общего числа случаев сифилиса, зарегистрированных в Республике Узбекистан за 2008-2023 годы, доля ранних форм заболевания варьировала от 99,6% до 99,9% и менее 0,4% составляли другие и неуточненные формы. При этом доля числа случаев раннего скрытого сифилиса выросла на 51,8% (с 56,0% в 2008 году до 85,0% в 2023 году), доля первичного и вторичного сифилиса закономерно снизилась соответственно на 60,4% (с 13,3% в 2008 году до 5,3% в 2023 году) и 68,2% (с 30,7% в 2008 году до 9,8% в 2023 году). Врожденного сифилиса и поздних форм сифилиса, включая нейросифилис и сифилис сердечно-сосудистой системы, за исследуемый период в стране зарегистрировано не было. Отсутствие выявления позднего сифилиса, с одной стороны положительно характеризует работу дерматовенерологической службы, с другой стороны, допускается вероятность упущения диагностики кардиоваскулярного и нейросифилиса в силу отсутствия  ярко выраженной и патогномоничной симптоматики данных клинических форм. Кроме того проведение исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) для подтверждения нейросифилиса нередко связано с определенными сложностями в плане получения согласия пациента, что в конечном итоге может повлечь за собой несвоевременную диагностику и неполноценное лечение в связи с недостаточностью дозы антибактериальных препаратов, требуемой для терапии сифилиса нервной системы.

Учитывая то факт, что ранние формы сифилиса представляют наибольшую эпидемиологическую опасность, способствуя активному распространению инфекции,  представляется актуальным проанализировать заболеваемость ранним сифилисом в разрезе его клинических форм в двух странах.

В Российской Федерации в 2008-2018 годы наблюдалось снижение заболеваемости ранним сифилисом на 84,6% (с 55,7 до 8,6 случая на 100 тыс. населения), темп снижения был достаточно выраженным, составляя в среднем 16,9% в год. В результате уровень заболеваемости в России сравнялся с таковым в Республике Узбекистан, в то время как в 2008 году разница между этими показателями составляла 5,4 раза. В дальнейшем уровень заболеваемости в стране варьировал от  5,3 до 7,2 случая на 100 тыс. населения, но не превышал уровень заболеваемости в Узбекистане. В целом за период с 2008 по 2023 год в Российской Федерации заболеваемость всеми формами раннего сифилиса снизилась на 87,4% (до 7,0 случаев на 100 тыс. населения).

В 2023 году в России заболеваемость первичным сифилисом составляла 0,46 случая на 100 тыс. населения, что на 93,9% ниже аналогичного показателя 2008 года (7,6 случая на 100 тыс. населения) и соответствует уровню заболеваемости в Республике Узбекистан (0,47 случая на 100 тыс. населения). Заболеваемость вторичным сифилисом за 2008-2023 годы снизилась на 87,2% (с 7,60 до 0,46 случая на 100 тыс. населения), и, если в 2008 году показатель заболеваемости вторичным сифилисом в Российской Федерации превосходил аналогичный показатель в Республике Узбекистан в 5,8 раза, то к 2023 году разница между двумя показателями сократилась почти в 2 раза. В 2008-2023 годы заболеваемость ранним скрытым сифилисом также снижалась и, несмотря на ее рост в постковидный период (+21,7% за 2021-2022 годы), показатель заболеваемости в 2023 году, составляя 4,2 случая на 100 тыс. населения, остался ниже показателя доковидного 2019 года на 16,0% (5,0 случаев на 100 тыс. населения). Обращает на себя внимание, что в 2008 году заболеваемость ранним скрытым сифилисом в Российской Федерации (29,8 случая на 100 тыс. населения) превышала аналогичный показатель в Республике Узбекистан (5,74 случая на 100 тыс. населения) в 5,2 раза, однако к 2018 году эти показатели стали сопоставимо равнозначными, а в 2023 году заболеваемость ранним скрытым сифилисом в России стала в 1,8 раза ниже, чем в Узбекистане (рис. 2-5).

В Республике Узбекистан за 2008-2023 годы заболеваемость ранними формами сифилиса снизилась на 13,6% (с 10,3 до 8,9 случая на 100 тыс. населения) с достижением минимального значения в 2020 году (6,1 случая на 100 тыс. населения), когда были введены ограничительные мероприятия по причине пандемии COVID-19. За анализируемый период наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости первичным (на 65,7% – с 1,37 до 0,47 случая на 100 тыс. населения) и вторичным (на 72,4% – с 3,15 до 0,87 случая на 100 тыс. населения) сифилисом. И, несмотря на незначительный рост показателей в постковидный период, в 2023 году по отношению к доковидному 2019 году уровень заболеваемости первичным и вторичным сифилисом снизился соответственно на 11,3% и 53,5%. В отличии от России в Узбекистане заболеваемость ранним скрытым сифилисом увеличилась на 31,5% (с 5,74 случая в 2008 году до 7,55 случая в 2023 году), демонстрируя наиболее выраженную динамику роста, начиная с 2018 года, когда показатель заболеваемости составил 6,25 случая на 100 тыс. населения, превысив ранее зарегистрированные значения в стране. Рост заболеваемости сохранился и в 2019 году – до 6,58 случая на 100 тыс. населения (+5,3% к 2018 году), после чего ожидаемо снизился на 32,5% (до 4,44 случая в 2020 году) в результате противоэпидемических мероприятий, принятых в стране в пандемию коронавирусной инфекции. В период постепенного снятия ограничительных мер в 2021-2022 годы заболеваемость ранними скрытыми формами сифилиса продолжала увеличиваться – суммарный процент прироста за эти два года составил 51,4% по отношению к 2020 году. В 2023 году заболеваемость ранним скрытым сифилисом составляла 7,55 случая на 100 тыс. населения, что на 7,9% выше аналогичного показателя 2022 года и на 14,7% – показателя доковидного 2019 года (рис. 2-5). Сложившуюся ситуацию, связанную с ростом заболеваемости ранним скрытым сифилисом в Узбекистане в до- и постковидный период, можно объяснить следующими причинами. В 2017 году с целью усиления и дополнения спектра медицинских услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения, было принято Постановление Президента Республики Узбекистан № ПП-2863 «О мерах по дальнейшему развитию частного сектора здравоохранения» [15], согласно которому медицинским организациям негосударственной формы собственности было предоставлено право оказывать услуги по лабораторной диагностике ИППП, в том числе сифилиса. Вследствие повышения доступности медицинских услуг с применением современных высокотехнологичных методов диагностики для широких слоев населения увеличилось выявление трудно распознаваемых скрытых форм сифилиса, что повлекло за собой рост заболеваемости в стране. Вместе с тем, диагноз раннего скрытого сифилиса, основанный на интерпретации серологических тестов, может быть связан с ложноположительными серологическими реакциями. Не исключается также факт бесконтрольного применения антибактериальных препаратов, доступных в аптечной сети, пациентами, практикующими самолечение при появлении первых симптомов сифилитической инфекции.

При оценке половозрастных характеристик пациентов с сифилисом в двух странах были получены следующие результаты.

В Российской Федерации в 2008-2023 годы во всех возрастных группах наблюдалось снижение числа случаев сифилиса: в группе детей от 0 до 14 лет – на 95,6% (с 766 до 34 случаев); в группе подростков от 15 до 17 лет – на 93,8% (с 2555 до 159 случаев); в группе лиц от 18 до 29 лет – на 89,3% (с 41229 до 4388 случаев); в группе лиц от 30 до 39 лет – на 73,0% (с 21414 до 5790 случаев) и в группе лиц старше 40 лет – на 18,9% (с 19054 до 15452 случаев). Обращает на себя внимание, что в структуре заболевания в 2,7 раза выросла доля сифилиса среди населения в возрасте старше 40 лет (с 22,4% в 2008 году до 59,8% в 2023 году) за счет увеличения числа случаев поздних и других неуточненных форм заболевания среди мужского населения, что может быть связано, как указано ранее, с несвоевременной диагностикой и недостаточным лечением заболевания (рис. 6).

В Республике Узбекистан за этот же период времени наблюдались аналогичные изменения среди детского населения: число случаев сифилиса в возрастной группе от 0 до 14 лет снизилось на 88,9% (с 9 до 1 случая), в возрастной группе 15-17 лет – на 86,4% (с 22 до 3 случаев), в возрастных группах от 18 до 29 лет и от 30 до 39 лет – соответственно на 53,7% (с 1144 случаев в 2008 году до 530 случаев в 2023 году) и на 18,6% (с 787 случаев в 2008 году до 641 случая в 2023 году). Также как и в России в стране в 2008-2023 годы регистрировался значительный рост (в 2,4 раза) числа случаев сифилиса среди лиц старше 40 лет (с 853 случаев до 2067 случаев) (рис. 7).

В 2023 году в Российской Федерации из общего числа случаев сифилиса на долю мужчин приходилось 65,2%, что на 30,1% выше аналогичного показателя 2008 года (50,1%); доля женщин закономерно снизилась с 49,9% в 2008 году до 34,8% в 2023 году. Увеличение доли сифилиса среди мужского населения наблюдалось в группе подростков 15-17 лет (+78,8%), лиц в возрасте 18-29 лет (+56,4%), лиц в возрасте 30-39 лет (+27,6%) и лиц в возрасте старше 40 лет (+3,6%). Вместе с тем, в структуре клинических форм заболевания, выявленного в данных возрастных группах, отмечалась тенденция к увеличению доли числа случаев поздних и других неуточненных форм: в группе юношей 15-17 лет – на 8,0% (с 1,0% в 2008 году до 8,0% в 2023 году); в группе 18-29 лет – в 10,9 раза (с 2,1% в 2008 году до 22,9% в 2023 году); в группе 30-39 лет – в 6,3 раза (с 7,0% в 2008 году до 43,9% в 2023 году) и в группе 40 лет и старше – в 6,1 раза (с 11,7% в 2008 году до 71,7% в 2023 году).

Анализ числа случаев сифилиса в гендерном аспекте в Республике Узбекистан за 2008-2023 годы также показал долевое преобладание мужчин среди больных сифилисом, доля которых варьировала от 57,0% до 65,0%. Схожая тенденция наблюдалась во всех возрастных группах за исключением группы подростков от 15 до 17 лет, где соотношение юношей и девушек было примерно одинаковым на протяжении всего анализируемого периода.

Таким образом, в 2023 году заболеваемость сифилисом в Российской Федерации (17,6 случая на 100 тыс. населения) в 2,0 раза превосходила аналогичный показатель в Республике Узбекистан (8,9 случая на 100 тыс. населения), что сопоставимо равнозначно разнице показателей в советский период. В целом за 1997-2023 годы заболеваемость сифилисом в Российской Федерации снизилась в 15,7 раза, в Республике Узбекистан – в 5,3 раза. Также в двух странах наблюдалось перераспределение клинических форм заболевания: в России – в сторону роста поздних и других неуточненных форм сифилиса, регистрирующихся преимущественно среди мужского населения в возрасте старше 40 лет; в Узбекистане – в сторону увеличения числа случаев раннего скрытого сифилиса, также выявляемого среди населения старше 40 лет. Существенная разница между распределением клинических форм в структуре заболевания в обеих странах требует дополнительного анализа, в том числе сравнения подходов к проведению исследований для диагностики нейросифилиса и поздних форм.

Лабораторная диагностика сифилиса в Российской Федерации и Республике Узбекистан

Серологические методы занимают ведущее место в лабораторной диагностике сифилиса, так как позволяют выявлять различные, в том числе скрытые, формы инфекции и нейросифилис, а также проводить оценку эффективности лечения. Наличие значительного числа серологических реакций, использующихся в серодиагностике сифилиса, обусловлено сложным полиантигенным составом бледной трепонемы, вследствие которого в организме больного вырабатываются антитела различных классов и специфичности [16-19].

Основными серологическими исследованиями, применяемыми в диагностике сифилиса, являются нетрепонемные (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП), Veneral Disease Research Laboratories (VDRL), экспресс-тест на реагины плазмы (РПР)) и трепонемные (реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммуноблоттинг (ИБ), иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА), иммунохроматографический анализ (ИХА)) тесты.

В Российской Федерации для массового скрининга населения с целью выявления сифилиса используются нетрепонемные тесты. Для выявления сифилитической инфекции в особых целевых группах, таких как  беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности, доноры крови, спермы и тканей, пациенты психиатрического, неврологического, кардиологического, офтальмологического и оториноларингологического профиля и ВИЧ-инфицированные лица, применяется комбинация нетрепонемных и трепонемных тестов. Для обследования лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с пациентом с сифилисом при давности последнего контакта не более 2 месяцев, применяют ИФА_IgM, ИФА_IgM+IgG, РИФ_абс/200, ИБ_IgM+IgG. Для подтверждения диагноза раннего сифилиса используют комбинацию нетрепонемного теста в количественном варианте постановки совместно с одним трепонемным тестом: РПГА или ИФА_IgM+IgG или ИБ или ИХЛА или ИХА. Для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса, в том числе при подозрении на поздний врожденный сифилис, применяют не менее двух серологических тестов: РПГА и/или ИФА_IgM+IgG и/или РИФ_абс/200 и/или ИБ_IgM+IgG и/или РИБТ и/или ИХЛА.

В Республике Узбекистан, согласно приказу № 128 «Об организации профилактического обследования на сифилис в лечебно-профилактических учреждениях» все серологические реакции разделены на 3 группы: отборочные (РМП, РПР, RW, РПГА, ИФА, ИХА), диагностические (РИФ, РПГА, ИФА, РИБТ, ИХА) и реакции, применяющиеся для контроля эффективности терапии (РСК с кардиолипиновым антигеном, РМП. Принимая во внимание  различную чувствительность, специфичность и сложность постановки реакций, а также в зависимости от финансовых возможностей местных органов здравоохранения для скрининга населения на сифилис применяются отборочные реакции, включающие как нетрепонемные, так и трепонемные реакции. Согласно Национальному клиническому протоколу по ведению больных с ранними формами сифилиса, принятому в республике в 2021 году, лабораторные исследования, проводимые в целях установления диагноза, в том числе в особых целевых группах, аналогичны тем, что используются в Российской Федерации. Для диагностики скрытых и поздних форм заболевания применяют один нетропонемный тест и не менее двух из следующих трепонемных тестов: РПГА, ИФА_IgM+IgG, РИФ_абс/200, РИБТ, ИХЛА. Данный спектр исследований, согласно вышеуказанному приказу, может быть проведен только в областных и республиканских специализированных учреждениях соответствующих третьему (III) и четвертому (IV) уровням. В то время как в районных и городских учреждениях, соответствующих первому (I) и второму (II) уровням, из обязательных исследований проводится РМП, а из рекомендуемых – ИХА и РПГА.

Для диагностики нейросифилиса в Российской Федерации и Республике Узбекистан проводится цитологическое  исследование СМЖ в сочетании с серологическими тестами (РМП, РИФ с цельным ликвором, РПГА, ИФА_IgM+IgG и ИБ). Показания для выполнения спинномозговой пункции и исследования цереброспинальной жидкости в двух странах не имеют отличий. К ним относятся:

• наличие неврологической, офтальмологической, отологической симптоматики и психиатрических расстройств у больных сифилисом независимо от стадии заболевания;
• сочетание сифилиса и ВИЧ-инфекции, особенно если число CD4+ T-лимфоцитов в крови ≤350/мм3 и/или титр РМП/РПР в сыворотке ³1:32 и/или пациент не получает антиретровирусную терапию;
• скрытые и поздние формы сифилиса;
• злокачественное течение раннего сифилиса даже при отсутствии неврологической симптоматики;
• вторичный сифилис с проявлениями в виде лейкодермы, алопеции (особенно при их сочетании);
• наличие ранних и поздних специфических поражений внутренних органов;
• подозрение на врожденный сифилис;
• отсутствие негативации нетрепонемных тестов после проведения специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса;
• увеличение степени позитивности или титра серологических тестов у больных в процессе клинико-серологического контроля (наблюдения) после лечения поздних и неуточненных форм сифилиса;
• снятие с учета пациентов с нейросифилисом и серологической резистентностью.

Серологическая диагностика сифилиса в России проводится в медицинских организациях и лабораториях любого вида собственности, имеющих лицензию на данный вид медицинской деятельности. Контроль качества лабораторной диагностики в стране осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. В лабораториях всех видов собственности для серологической диагностики сифилиса используются тест-системы российского, французского, израильского, корейского, китайского и австрийского производства, зарегистрированные в едином реестре медицинских изделий Росздравнадзора.

Скрининговое обследование на сифилис в Узбекистане проводят как государственные, так и частные медицинские организации и лаборатории, но верификация диагноза проводится исключительно в лабораториях кожно-венерологических учреждений городского, областного и республиканского значения. Межлабораторный сличительный контроль качества, осуществляемый Центральной серологической лабораторией с ПЦР диагностикой, проходит два раза в год на базе Республиканского специализированного научно-практического медицинского Центра дерматологии и венерологии. В лабораториях негосударственной формы собственности для скрининга населения на сифилис проводится только одноэтапное иммунохроматографическое определение наличия антител к T. pallidum в сыворотке, плазме или цельной крови человека с использованием китайской тест-системы «One step Anti-TP». В государственных централизованных лабораториях используют в основном российские тест-системы компаний ЗАО «ЭКОлаб», АО «Вектор-Бест», а также применяют немецкие и китайские наборы для выявления антител к бледной трепонеме.

Таким образом, в Российской Федерации обследование на сифилис проводится как в государственных, так и в частных медицинских организациях и начинается с постановки нетрепонемных тестов. В Республике Узбекистан в качестве отборочных тестов могут использоваться как нетрепонемные, так и трепонемные реакции с дальнейшим проведением подтверждающего теста, не уступающего отборочному по чувствительности и относящегося к другой группе методов; подтверждение диагноза проводится только в государственных медицинских организациях.

Порядок проведения медицинских осмотров в Российской Федерации и Республике Узбекистан

            Медицинские осмотры, представляющие собой комплекс медицинских мероприятий, проводятся как в целях выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, так и в целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний среди населения. Все виды медицинских осмотров и медицинских освидетельствований в России и Узбекистане имеют право проводить медицинские организации независимо от формы их собственности и ведомственной принадлежности, имеющие лицензию на данный вид медицинской деятельности. На сегодняшний день в двух странах порядок, объем и периодичность прохождения медосмотра с целью определения состояния здоровья работников, своевременного выявления заболеваний и начальных форм профессиональных заболеваний регламентированы: в Российской Федерации – приказом Минздрава России от 28.01.2021 № 29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников…»; в  Республике Узбекистан – приказом министра здравоохранения Республики Узбекистан от 10.07.2012 № 200 «Об утверждении Положения о порядке проведения медицинского осмотра сотрудников». Декретированные группы населения, занятые в сфере медицины, производства, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов и питьевой воды, воспитания и обучения детей, коммунального и бытового обслуживания населения, представляют наибольшую опасность для заражения инфекционными заболеваниями. К данному контингенту лиц предъявляются определенные требования, в том числе проведение лабораторных исследований на сифилис [20-24]. Периодичность медицинских осмотров лиц декретированных профессий в России в Узбекистане представлена в таблице 1.

            Обращает на себя внимание, что в ходе предварительных медицинских осмотров в Узбекистане выявлялись единичные случаи заболевания, в то время как в России наблюдалась тенденция к увеличению доли числа случаев сифилиса, выявленного при поступлении на работу (с 5,6% в 2011 году до 31,0% в 2023 году). Это во многом было обусловлено ростом выявленных случаев сифилиса среди иностранных граждан-мигрантов (с 3001 случая в 2011 году до 7991 случая в 2023 году), проходивших медицинское освидетельствование, регламентированное приказом Минздрава России от 19.11.2021 № 1079н «Об утверждении Порядка проведения медицинского освидетельствования…» [25]. В рамках данного приказа исследование крови на сифилис проводится с использованием трех серологических реакций (ИФА_IgG, РПГА и РМП) для дифференциальной диагностики всех форм заболевания, а также для исключения ложноположительных результатов.

В структуре числа случаев раннего сифилиса у мигрантов за этот же период времени на 39,1% снизилась доля первичного сифилиса (с 2,3% до 1,4%) и на 49,0% – доля вторичного сифилиса (с 10,0% до 5,1%), вместе с тем на 6,7% выросла доля раннего скрытого сифилиса (с 87,7% до 93,6%). В 2023 году в России среди иностранных граждан-мигрантов было выявлено 9866 случаев сифилиса (1599 (16,2%) случаев раннего сифилиса, 5622 (57,0%) – позднего сифилиса и 2645 (26,8%) случаев – других и неуточненных форм заболевания), из них 2877 (29,2%) случаев приходилось на иностранных граждан из Узбекистана. За 2011-2023 годы доля раннего сифилиса, выявленного при медицинских освидетельствованиях у иностранных граждан-мигрантов, сократилась в 4,6 раза (с 74,8% до 16,2%), в то время как доля позднего сифилиса закономерно увеличилась в 3,1 раза (с 18,5% до 57,0%), доля других и неуточненных форм заболевания – в 4,0 раза (с 6,7% до 26,8%) (табл. 3).

В 2023 году в Республике Узбекистан было зарегистрировано 3242 случая сифилиса, что сопоставимо с числом случаев сифилиса, выявленного у иностранных граждан из Узбекистана, проходивших медицинское освидетельствование в Российской Федерации.  Из общего числа случаев сифилиса, зарегистрированных в республике, другие неуточненные формы сифилиса выявлялись лишь в единичных случаях, варьируя от 1 случая в 2021 году до 12 случаев в 2011 году, а поздние формы заболевания не регистрировались.

Таким образом, несмотря на более низкие показатели заболеваемости сифилисом, преимущественно ранними формами (99% всех случаев сифилиса), в Республике Узбекистан, в Российской Федерации при медицинском освидетельствовании граждан Узбекистана было выявлено сопоставимое число случаев заболевания, при этом в 83,8% случаев выявлялись поздние и другие неуточненные формы. Это может быть связано как с проблемами диагностики поздних форм сифилиса в Узбекистане, так и с завышением показателя в Российской Федерации, обусловленным случаями, когда иностранный гражданин при медицинском освидетельствовании сообщает о перенесенном заболевании, но не имеет при себе соответствующих медицинских документов, подтверждающих проведенное лечение, в связи с чем регистрируется, как вновь выявленный больной с поздней формой сифилиса.

Терапия сифилиса в Российской Федерации и Республике Узбекистан

После установления и подтверждения диагноза сифилиса пациентам назначается специфическая терапия, подразумевающая создание достаточной трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе – в цереброспинальной жидкости. В Российской Федерации терапию сифилиса могут проводить врачи-дерматовенерологи любой медицинской организации, имеющей лицензию на данный вид медицинской деятельности, независимо от формы собственности. Уведомление контактных лиц о необходимости обследования и лечения может осуществляться как через самого пациента, так и с помощью медицинских работников. Лечение, как правило, осуществляется в амбулаторных условиях. Госпитализация в медицинскую организацию осуществляется для беременных, больных сифилисом, нуждающихся в специфическом и профилактическом лечении; детей с врожденным сифилисом и приобретенным сифилисом до среднего школьного возраста (до 10 лет) и (или) при наличии соматической патологии; пациентов с сифилисом, требующих регулярного проведения лечебных процедур.

В Республике Узбекистан лечение социально-неадаптированных граждан и беременных с сифилисом проводится в стационарных условиях, в то время как другие категории пациентов получают терапию амбулаторно в территориальных кожно-венерологических учреждениях. Для оперативного проведения комплекса противоэпидемических мероприятий, включающего обязательное обследование контактных лиц, в учреждениях дерматовенерологического профиля всех уровней здравоохранения функционирует эпидемиологическая группа [14].

Препаратами выбора для лечения различных форм сифилиса в России и Узбекистане являются антибактериальные препараты пенициллинового ряда, препаратом первого выбора – бензилпенициллин. При наличии у пациентов противопоказаний к их применению или лекарственной непереносимости используются альтернативные препараты группы макролидов, тетрациклинов и цефалоспоринов (табл. 4).

Согласно клиническим рекомендациям  Российской Федерации «Сифилис» и национальному клиническому протоколу по ведению больных сифилисом в Республике Узбекистан схемы лечения регламентированы для каждой клинической формы заболевания (табл. 5).

Терапия нейросифилиса в обеих странах проводится путем внутривенного введения антибактериальных препаратов для достижения их необходимой концентрации в цереброспинальной жидкости. Препаратом выбора является бензилпенициллина натриевая соль, назначаемая в суточной дозе 24 млн. ЕД в течение 20 дней, при лечении позднего нейросифилиса – с повторным курсом через две недели. В качестве альтернативы используется цефтриаксон в суточной дозе 2,0 г в течение 20 дней с возможностью в тяжелых случаях увеличения дозы до 4,0 г и аналогичным повторением курса при поздней форме.

Таким образом, в России для лечения различных форм сифилиса, за исключением нейросифилиса, используются более продолжительные курсы терапии с более высокими дозировками лекарственных препаратов, чем в Узбекистане. Лечение пациентов в Российской Федерации осуществляется в медицинских организациях государственной и частной форм собственности, в Узбекистане же пациенты с сифилисом получают терапию только в территориальных кожно-венерологических диспансерах.

Клинико-серологический контроль после специфического лечения сифилиса в Российской Федерации и Республике Узбекистан

Клинико-серологический контроль – это комплекс клинических и лабораторных мероприятий, проводимых пациентам после лечения сифилиса с целью оценки эффективности полученной терапии. В Российской Федерации и Республике Узбекистан сроки и объем клинико-серологического контроля после завершения специфического лечения аналогичны: он осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов; в случае устойчивой негативации нетрепонемных тестов в течение 12 месяцев наблюдение может быть прекращено. По окончании срока наблюдения пациентам проводят полное обследование, включающее серологическую диагностику (РМП или аналоги), РПГА, ИФА, при необходимости – РИБТ, РИФ) и консультации врачей (терапевта или педиатра, невролога и офтальмолога). У пациентов с положительными результатами нетрепонемных тестов проведение клинико-серологического контроля может быть закончено при соблюдении следующих условий: проведено полноценное специфическое и дополнительное лечение; клинико-серологическое наблюдение осуществлялось в течение 5 лет; нормальные показатели цереброспинальной жидкости перед снятием с учета; нет признаков кардиоваскулярного сифилиса при ультразвуковом исследовании сердца и аорты; отсутствует специфическая клиническая патология по консультациям специалистов (врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-терапевта/врача-педиатра). Пациенты с поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения нередко остаются положительными, находятся под наблюдением не менее 5 лет, и для завершения клинико-серологического контроля им проводят исследование цереброспинальной жидкости, Эхо-КГ и биохимический анализ крови (печеночные ферменты, билирубин, креатинин, липидный спектр) и других тестов по показаниям. Пациентам после лечения нейросифилиса в обязательном порядке показано исследование спинномозговой жидкости 1 раз в 6-12 месяцев на протяжении 5 лет. Решение о прекращении клинико-серологического контроля для этих пациентов по прошествии 5 лет или его продлении принимается индивидуально после проведения вышеуказанных исследований.

Заключение

За последние десятилетия дерматовенерологические службы Российской Федерации и Республики Узбекистан активно развивались и совершенствовались, позволяя осуществлять эффективный мониторинг заболеваемости сифилисом и обеспечивать поддержание эпидемиологического благополучия в обоих странах.

В 2023 году уровень заболеваемости сифилисом в Российской Федерации превышал аналогичный показатель в Республике Узбекистан в 2,0 раза, в то время как в 1997 году, в период наиболее неблагоприятных социально-экономических условий в странах разница между показателями составляла 5,9 раза. В процессе исследования удалось установить существенное перераспределение клинических форм сифилиса в структуре заболевания. В России наблюдалась тенденция к увеличению поздних и других неуточненных форм сифилиса, включая нейросифилис и сифилис сердечно-сосудистой системы, преимущественно среди населения в возрасте старше 40 лет, что может свидетельствовать как о несвоевременной диагностике и лечении заболевания, так и о несовершенстве системы профилактики. Кроме того, в связи с отсутствием в стране уголовной и административной ответственности больного сифилисом за уклонение от лечения нельзя исключать и отказ от терапии или добровольное желание пациента самостоятельно завершить курс лечения, полученный не в полном объеме, что может также привести к развитию поздних форм заболевания. Для выявления поздних и неуточненных форм сифилиса в Российской Федерации используется комбинация нетрепонемного теста в количественном варианте постановки и не менее двух трепонемных тестов (РПГА и/или ИФА_IgM+IgG и/или РИФ_абс/200 и/или ИБ_IgM+IgG и/или РИБТ и/или ИХЛА).

В Республике Узбекистан, напротив, отмечался рост заболеваемости ранним скрытым сифилисом, который также чаще регистрировался среди населения в возрасте старше 40 лет. Учитывая, что вопросы применения отборочных тестов в стране для профилактического обследования населения на сифилис регулируются органами здравоохранения на местах с учетом специфики местных условий и экономических возможностей, то скрининг может начинаться как с трепонемных, так и с нетрепонемных реакций. Для диагностики скрытых и поздних сифилиса в зависимости от уровня медицинского учреждения используется одновременная постановка двух специфических тестов. В районных учреждениях применяются ИХА или РПГА с РМП или РПР, в городских – ИХА или РПГА или ИФА с РМП или РПР, в областных специализированных – РИФ+ИФА или РИФ+РПГА или РИФ+ИХА или ИХА+РПГА или ИФА+РПГА или другие комбинации с РМП или РПР, в республиканских специализированных – РИФ+ИФА или РИФ+РИБТ или РИФ+РПГА или РИФ+ИХА или РИФ+ИБ или ИХА+РПГА или ИФА+РПГА или другие комбинации с РМП или КСР или РПР. Выявление не только раннего сифилиса, но и других клинических форм заболевания у граждан из Узбекистана, проходивших медицинское освидетельствование в Российской Федерации с проведением трех серологических реакций, может указывать на возможные проблемы, с диагностикой, упускающей трудно распознаваемые поздние формы сифилиса, так и с ограниченным количеством серологических тестов, используемых для подтверждения диагноза в Республике Узбекистан. В 2023 году на долю иностранных граждан-мигрантов из Республики Узбекистан, у которых выявлялись все клинические формы заболевания, в структуре заболеваемости сифилисом в Российской Федерации приходилось 11,1%, в Узбекистане же в 99,9% случаев регистрировался только ранний сифилис. Отсутствие выявления поздних форм сифилиса в Узбекистане на фоне их активного выявления в России подчеркивает необходимость дальнейшего изучения данной ситуации.

Также стоит отметить, что дозировки лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллинового ряда при лечении различных форм сифилиса в Республике Узбекистан ниже, чем в Российской Федерации. Известно, что недостаточная концентрация противомикробного препарата и короткий курс лечения ранних форм сифилиса могут привести к недолеченным случаям заболевания, которые переходят в скрытые поздние формы.

About the authors

Elena Yu. Novoselova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: lenanovo1990@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1907-2592
SPIN-code: 6955-5842

Head of the group of the Scientific and organizational Department

Россия, Korolenko str., 3, bldg 6, 107076, Moscow, Russia

Margarita R. Rakhmatulina

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: rahmatulina@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3039-7769
SPIN-code: 6222-8684

MD, Dr. Sci. (Med), Professor

Россия, Korolenko str., 3, bldg 6, 107076, Moscow, Russia

Delya F. Porsokhonova

Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Republic of Uzbekistan

Email: delya.porsokhonova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1566-5964

Head of the scientific laboratory for the study of STIs and reproductive disorders at the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Republic of Uzbekistan, Dr. Sci. (Med), Senior Researcher

Узбекистан, Farobi str., 3, 100109, Tashkent, Uzbekistan

Avaz Sh. Inoyatov

Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Dermatovenerology and Cosmetology of the Republic of Uzbekistan

Email: avaz_inoyatov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-5098-5034

Deputy Director of the Republican Specialized Scientific and Practical Medical Centre of Dermatovenerology and Cosmetology of the Republic of Uzbekistan, Dr. Sci. (Med), Senior Researcher

Узбекистан, Farobi str., 3, 100109, Tashkent, Uzbekistan

References

Supplementary files