Successful experience of secukinumab therapy in a patient with severe chronic suppurative hidradenitis

Full Text

Актуальность

Гнойный гидраденит (ГГ) — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание, которое характеризуется появлением на участках кожи с большим количеством апокриновых потовых желез рецидивирующих болезненных узлов, абсцессов и формированием свищевых ходов, рубцов. Значительная задержка установления диагноза после появления первых высыпаний ГГ (в среднем около 7–10 лет) является серьезной проблемой, затрудняющей возможность достижения выраженного клинического эффекта, стойкой ремиссии. Применение коротких курсов антибактериальных препаратов, системных глюкокортикостероидов, ретиноидов, иммунодепрессантов, хирургическое лечение часто не дают удовлетворительного результата [1, 2].

Недостаточная эффективность существующих средств и алгоритмов терапии хронического ГГ, особенно тяжелых, рецидивирующих форм, заставляет искать новые пути решения данного вопроса. Для оценки степени тяжести ГГ в настоящее время применяется несколько оценочных систем. Одной из самых простых и широко применяемых является клиническая классификация ГГ по H. Hurley [3]. Тяжелые формы хронического ГГ (III степень тяжести по Хёрли) сопровождаются активным воспалением, физической болью, формированием конгломератов из инфильтратов, узлов и абс-цессов, свищевых ходов с обильным гнойным отделяемым и неприятным запахом, рубцовыми изменениями. После консервативного или хирургического лечения нередко у пациентов возникают рецидивы заболевания. В связи с локализацией процесса в подмышечной, паховой, перианальной, вульварной областях часто становится невозможным проведение радикального иссечения пораженных тканей. Пациенты с ГГ испытывают физический, эмоциональный дискомфорт, склонны к депрессии, социальной изоляции. Возникают сложности с трудоустройством, может развиться утрата трудоспособности [4]. По результатам масштабного международного исследования VOICE половина пациентов с ГГ выразили недовольство эффективностью проводимого лечения, а также развитием частых нежелательных явлений на его фоне [5]. Опубликованы данные исследований, в которых треть опрошенных пациентов сообщает о недовольстве результатом хирургических вмешательств при ГГ [6, 7].

В последнее время активно изучается иммунопатогенез ГГ, определены ключевые медиаторы воспаления. Дефицит IL-22 приводит к недостаточному уровню антимикробных пептидов, которые необходимы для ограничения микробного роста в воспаленной коже [8]. Дальнейшая дилатация волосяного фолликула приводит к его разрыву, продолжается повреждение фолликулярного эпителия, что усугубляется истончением нижележащей базальной мембраны и генетически обусловленным нарушением фолликулярных стволовых клеток. Высвобождение содержимого из разорванного фолликула еще более усиливает воспаление кожи. Окруженный иммунными клетками расширенный и разорвавшийся волосяной фолликул клинически проявляется в виде воспаленного узла или абсцесса [3, 8]. Разрушающие внеклеточный матрикс ферменты, матриксные металлопротеиназы, продуцируемые активированными фибробластами, вызывают поражение тканей. Массивная гранулоцитарная инфильтрация и активация, поддерживаемая липокалином 2 и гранулоцитарным колониестимулирующим фактором, приводят к образованию гноя. Медиаторы активированных Т-клеток и кератиноцитов способствуют гиперплазии эпителия, которая также развивается в межфолликулярных зонах кожи, пораженной ГГ. Деградация внеклеточного матрикса, накопление гноя и попадание фолликулярных стволовых клеток в дермальный слой кожи в итоге приводят к образованию гнойных туннелей, синусовых ходов и свищей.

В нескольких исследованиях были показаны повышенная экспрессия in situ IL-17 CD4⁺ T-клетками в коже, пораженной ГГ, экспрессия IL-23 дермальными макрофагами, присутствие IL-17 в очагах ГГ и повышенное содержание в сыворотке крови пациентов указывают на участие в патогенезе ГГ [8, 9]. Секукинумаб является высокоспецифичным человеческим моноклональным антителом к IL-17A, предотвращает связывание IL-17A с рецепторами, ингибируя продукцию провоспалительных медиаторов, и тем самым предупреждает развитие провоспалительного каскада, обладает высокой селективностью и не связывается с другими цитокинами.

Ввиду того что существующие методы лечения ГГ ограничены и часто недостаточно эффективны, в последние годы для лечения умеренной и тяжелой формы в случае отсутствия адекватного ответа на стандартную системную терапию применяются препараты из группы генно-инженерных биологических средств — моноклональные антитела против фактора некроза опухоли альфа и ингибиторы других интерлейкинов, в частности IL-17 [10]. Сегодня это является новым перспективным вариантом терапии ГГ. В последнее время были проведены многоцентровые рандомизированные контролируемые клинические исследования, их результаты показали значимый индекс эффективности и высокий профиль безопасности ингибитора IL-17А секукинумаба при ГГ [11–15].

Описание случая

Пациент Б., 1971 г.р., житель города Тюмени, по специальности плавильщик металла и сплавов, обратился в поликлинику ГАУЗ ТО «Областной кожно-венерологический диспансер» 26.06.2022 г. с жалобами на воспалительные образования в области подмышечных впадин, пахово-бедренной складки, сопровождающиеся выраженной болезненностью и постоянным гнойным отделяемым из очагов.

Со слов пациента, болеет более 15 лет, когда впервые появились болезненные узловатые образования в правой подмышечной области. Свое заболевание ни с чем не связывает. Неоднократно получал лечение у хирурга по месту жительства по поводу гидраденита, где ему проводились множественные резекции воспалительных элементов и дренирование очагов. После чего назначались короткие курсы различных антибактериальных препаратов. Эффекта от лечения пациент не отмечал. Через 2–3 года подобные высыпания появились в левой подмышечной области, а через 6 лет — в области пахово-бедренной складки. С 2018 г. получал лечение у дерматолога: наружная терапия, системные глюкокортикостероиды, различные антибактериальные препараты, изотретиноин — без эффекта.

Анамнез жизни. Женат. Наследственность по кожным заболеваниям не отягощена. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2-й степени, контролируемая гипертензия, риск 3. ХСН 0. Фиброз створок аортального клапана. Незначительная гипертрофия межжелудочковой перегородки. ИФА ВИЧ — отрицательно, ИФА гепатит В, С — отрицательно. Аллергологический анамнез — не отягощен. Операции: в 2018 г. по поводу пилоноидальной кисты копчика.

Объективный статус. Масса тела — 98 кг. Рост — 174 см. ИМТ — 32,37 кг/м². Общее состояние — удовлетворительное. Положение больного — активное. Питание — повышенное. Температура тела — 36,6 °C. Слизистые оболочки чистые. Лимфоузлы интактные. Периферических отеков нет. Общий анализ крови, изменения в показателях: лейкоциты — 12,25 10⁹/л (повышен); нейтрофилы абс. — 7,55 10⁹/л (повышен); лимфоциты абс. — 3,62 10⁹/л (повышен). Биохимический анализ крови, изменения в показателях: С-реактивный белок (СРБ) — 18,7 мг/л (повышен); глюкоза — 6,9 ммоль/л (повышен); мочевая кислота — 455 ммоль/л (повышен). Другие показатели крови — в пределах нормы. Общий анализ мочи — в норме.

Локальный статус. Патологический процесс локализуются в подмышечных впадинах, в паховой области в толще кожи в виде больших инфильтрированных узлов диаметром до 2 см, которые спаиваются между собой и с окружающими тканями, образуя сплошной болезненный воспалительный инфильтрат, мокнутие, серозно-гнойные корки. Имеются свищевые ходы с формированием деформирующих рубцов как после самостоятельного разрешения, так и после оперативного вмешательства. Цвет в области очагов багрово-синюшный (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациент Б. до лечения препаратом секукинумаб: а — вид слева; б — вид справа

Fig. 1. Patient B. before treatment with secukinumab: а — left view; б — right view

 

Поставлен предварительный диагноз: «Ds: L30.9. Дерматит неуточненный подмышечных впадин, паховой области. Туберкулез кожи? Гнойный гидраденит? Актиномикоз?». Консультирован фтизиатром, данных за туберкулез кожи нет. Диаскинтест (от 07.07.2022) — отрицательно.

Лечение. Амоксициллин + клавулановая кислота (875 + 125 мг) 1000 мг 3 раза/день до 6 месяцев; местно — крем бетаметазон + гентамицин 2 раза/день 14 дней на очаги. В период с 12.08.2022 по 26.10.2022 находился на наблюдении, лечение, рекомендации соблюдал.

Обратился 13.01.2023 на прием для контроля. Жалобы на сохраняющиеся высыпания, ухудшение процесса связывает с переохлаждением, обострение около 7 дней. Лечение: дексаметазон — 8 мг № 5 в/м через день; спрей окситетрациклин + гидрокортизон — 2 раза/день 14 дней на очаги; ципрофлоксацин — 500 мг 2 раза/день до 14 дней после еды. Консультация иммунолога от 03.02.2023. Диагноз: «Вторичное иммунодефицитное состояние (клинически). Первичный иммунодефицит? Гнойный гидраденит подмышечных впадин, паховой области тяжелой степени тяжести».

Заключение хирурга от 27.02.2023: на момент осмотра данных за острую хирургическую патологию нет.

Микробиологическое исследование методом масс-спектрометрии от 13.01.2023 обнаружены Aeromonas penctata (cavitae) — 10⁶ КОЕ/мл, Morganella morganii — 10⁶ КОЕ/мл.

Заключение онколога от 21.03.2023: данных за онкопатологию не выявлено.

Находился 13.06.2023 на контрольном осмотре. Лечение и рекомендации соблюдал. Жалобы сохраняются. Локальный статус — прежний. Лечение: дексаметазон — 8 мг № 5 в/м через день; доксициклин — 100 мг 2 раза/день 10 дней; крем бетаметазон + гентамицин 2 раза/день 10 дней на очаги.

Протокол врачебной комиссии от 07.08.2023: учитывая жалобы, анамнез заболевания, жизни, клинические данные, тяжесть заболевания, которая приводит к нарушению здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловливающим ограничение жизнедеятельности и необходимость в мерах социальной поддержки, включая реабилитацию, и в соответствии с постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» рекомендовано направить на медико-социальную экспертизу по месту жительства для установления категории «инвалид».

Обратился на прием 11.10.2023, предоставил документы об установлении инвалидности 3-й группы. Жалобы на сохраняющиеся высыпания. Рекомендации соблюдал. Отмечает обострение процесса. Локальный статус — прежний. Для плановой госпитализации направлен в клинику дерматовенерологии ФБГОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, где в связи с тяжестью и неэффективностью ранее проводимой терапией проведена инициация терапии препаратом секукинумаб 300 мг. После введения секукинумаба жалобы на сохраняющиеся высыпания на коже паховой области и подмышечных впадин, отмечает улучшение, болезненность уменьшилась.

Локальный статус — патологический процесс локализуется в паховой области, подмышечных впадинах в толще кожи в виде больших узлов размером до 2 см, которые спаиваются между собой и с окружающими тканями, уменьшилось мокнутие, инфильтрация, серозно-гнойные корки отторглись, свищевые ходы трансформировались в деформирующие рубцы, цвет в области очагов ярко-розовый. Диагноз: «L73.2 Хронический гнойный гидраденит (суппуративный), тяжелой степени тяжести (стадия 3 по Хёрли). Медикаментозная ремиссия на терапии секукинумабом».

По приезду в Тюмень проведена врачебная комиссия в ГАУЗ ТО ОКВД от 09.01.2024. Заключение: «Учитывая характер течения заболевания у пациента, рекомендации специалистов ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, необходимо продолжение терапии препаратом секукинумаб в амбулаторных условиях в дозе 300 мг каждые 4 недели длительно». В настоящее время пациент продолжает терапию секукинумабом согласно утвержденным показаниям к применению препарата (ЛП-№(008091)-(РГ-RU) от 12.12.2024).

Исход и результаты последующего наблюдения. Пациент имел в анамнезе длительный период наблюдения, получал различные традиционные методы лечения, но наиболее эффективный и стойкий результат был получен после назначения секукинумаба. Пациент в настоящее время находится на лечении препаратом секукинумаб по схеме 300 мг п/к 1 раз/мес, отмечается клиническая ремиссия (рис. 2). Рецидивов заболевания у пациента не наблюдается, планируется проведение хирургического лечения.

 

Рис. 2. Пациент Б. после 10 инъекций секукинумаба: а — вид слева; б — вид справа

Fig. 2. Patient B. after 10 injections of secukinumab: а — left view; б — right view

 

Обсуждение

Тяжелые формы ГГ, как правило, являются проблемой как для пациента вследствие причинения ему физического страдания, так и для врача при выборе тактики наиболее эффективной терапии. Значительная задержка установления диагноза после появления первых высыпаний ГГ — типичная ситуация, значительно уменьшающая возможность достижения клинического эффекта.

Пациент Б. имел много различных факторов риска развития ГГ: ожирение, метаболический синдром, работа в горячем цехе, курение. К сожалению, его обращение за помощью к хирургам, дерматовенерологам в течение длительного времени не приводило к положительному результату. Применение антицитокиновой терапии, в частности блокатора IL-17 секукинумаба, обеспечило стойкий терапевтический эффект у пациента с тяжелым ГГ. Значительная задержка установления диагноза после появления первых высыпаний ГГ (в среднем около 7–10 лет) является серьезной проблемой, затрудняющей возможность достижения выраженного клинического эффекта, стойкой ремиссии.

Дифференциальный диагноз ГГ проводят с острым гидраденитом, актиномикозом, инверсными акне. Острый гидраденит как проявление глубокой стафиллодермии сопровождается появлением узлов с локализацией в складках кожи. Воспалительный очаг формируется в апокриновых потовых железах, волосяных фолликулах. Узлы вначале плотные, затем быстро размягчаются и вскрываются с выделением большого количества гноя. Процесс разрешается с образованием рубца. Острый гидраденит может не носить хронического течения и проявляться однократно в течение жизни. Актиномикоз возникает как самостоятельное заболевание, так и осложнение ГГ [7]. Кожный актиномикоз может развиться в результате травмы, оперативного хирургического вмешательства или распространиться гематогенным путем из других органов [16]. Инверсные акне и ГГ в некоторых актуальных клинических рекомендациях рассматриваются как одно заболевание, но в настоящее время это утверждение является предметом дискуссии и приводятся убедительные данные об отсутствии при ГГ поражения сальных желез, отмечается частая неэффективность изотретиноина [1].

Заключение

Представленный клинический случай подтверждает, что для пациентов с ГГ важно раннее определение правильного диагноза и назначение рационального лечения в соответствии с разработанными рекомендациями. Ошибочные диагнозы и неадекватная терапия способствуют прогрессированию заболевания, появлению общих симптомов за счет присоединения вторичной инфекции и повышению общей интоксикации, ограничению работоспособности, возникновению стойких, грубых рубцов и деформаций пораженных участков кожи.

Лечение пациентов с ГГ представляет сложную задачу, в то же время состояние пациентов с тяжелыми формами может приводить к постоянному физическому и эмоциональному дискомфорту, нарушению трудоспособности, инвалидизации, как в случае нашего пациента. К сожалению, часто применяемые в подобных случаях короткие курсы антибиотиков, изотретиноин, системные глюкокортикостероиды, различные наружные средства, хирургическая санация не обеспечивают разрешение патологического процесса, как это было и у нашего пациента. При отсутствии адекватного ответа на стандартную системную терапию в случае ГГ средней и тяжелой степени тяжести у взрослых пациентов рекомендовано лечение генно-инженерными биологическими препаратами, в том числе секукинумабом. Сегодня накоплен позитивный международный опыт применения этого препарата по данному показанию. Наш клинический опыт применения секукинумаба у пациента с тяжелой формой ГГ показал, что лечение может быть эффективным и этот препарат хорошо переносится.

About the authors

Elena A. Bakhlykova

Tyumen State Medical University

Author for correspondence.
Email: elbah@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5524-0237
SPIN-code: 6289-2960

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Россия, Tyumen

Marianna M. Khobeysh

First Saint Petersburg State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

Email: mkhobeysh@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8670-7223
SPIN-code: 4377-8101

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Россия, St. Petersburg

Marya S. Sadovnichaia

Regional Dermatovenerologic Clinic

Email: stargardveid@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-8733-9028

Dermatovenerologist

Россия, Tyumen

References

Supplementary files