Providing medical care to patients with pemphigus in medical organizations of a dermatovenereological profile

Full Text

Введение

Пузырчатка (L10.0 по МКБ-10) – группа аутоиммунных буллезных дерматозов, при которых патогенетическая роль принадлежит циркулирующим аутоантителам, направленным против антигенов системы десмосомального аппарата многослойного плоского эпителия (кожа, слизистые оболочки полости рта, пищевода и других органов) [1]. По данным официального государственного статистического наблюдения, средний показатель заболеваемости пузырчаткой населения в возрасте 18 лет и старше в Российской Федерации составил 2,1 случая на 100000 населения; показатель распространенности – 5,5 на 100 тыс. населения за период с 2012 по 2014 гг. С 2015 года нозология не выделена отдельной строкой в форме федерального государственного статистического наблюдения №12, в связи с чем официальные статистические данные по распространенности и заболеваемости с 2015 года отсутствуют.

До внедрения в практику кортикостероидов системного действия смертность больных пузырчаткой достигала 75%, но и в настоящее время пузырчатка остается потенциально летальным заболеванием [2]. Во Франции выживаемость пациентов с пузырчаткой в течение 1, 2 и 5 лет составила 92%, 88% и 77% соответственно [3]. Согласно проведенным в Великобритании, Франции, Израиле и Тайване исследованиям, вероятность смерти у пациентов с пузырчаткой в 1,7–3,6 раза выше, чем у людей, сопоставимых с ними по возрасту и полу [3–8]. В этой связи большое значение имеет надлежащее оказание больным пузырчаткой медицинской помощи, подразумевающей в первую очередь своевременную диагностику болезни и адекватное лечение. Значение ранней диагностики пузырчатки подчеркивается результатами исследования S. Kumar и соавт. (2017), показавших, что длительность заболевания, в первую очередь поражения полости рта, ассоциируется с неэффективностью терапии [9].

Диагностика пузырчатки является одним из наиболее сложных вопросов современной дерматологии. Клинические проявления заболевания могут потребовать проведения дифференциальной диагностики с буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом, Дюринга, хронической семейной доброкачественной пузырчаткой Хейли-Хейли, буллезной формой многоформной эритемы, афтозным стоматитом, токсическом эпидермальным некролизом, синдромом Лайелла [10–12]. В связи с этим возможны ошибки диагностики пузырчатки [13–16]. По данным И.В. Хамагановой и соавт. (2016) из 21 находившихся под наблюдением больных с пузырчаткой, 7 (33,3%) были направлены для оказания медицинской помощи с другим диагнозом [17]. Это делает необходимым использовать при обследовании больных пузырчаткой не только клинико-анамнестические данные, но и лабораторные и патолого-анатомические методы исследования [18, 19]. Согласно клиническим рекомендациям L10 ID: 369_2, одобренным научно-практическим советом Минздрава России в 2024 году, диагноз пузырчатки устанавливается на основании анамнестических данных; физикального обследования, включая визуальное исследование кожных покровов и слизистых оболочек; цитологического исследования на акантолитические клетки со дна эрозий слизистых оболочек и/или кожи; патолого-анатомического исследования биопсийного материала кожи из очагов поражения, патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов и/или исследование сыворотки крови методом непрямой иммунофлюоресценции для выявления IgG и IgA аутоантител [1]. При этом существующие методы диагностики пузырчатки имеют свои преимущества и недостатки, и ни один из них в отдельности не обладает 100% чувствительностью и специфичностью.

Основной метод терапии больных пузырчаткой – длительное применение высоких доз системных кортикостероидов, которые назначаются перорально в суточной дозе не менее 1 мг/кг массы тела пациента (в виде монотерапии или в сочетании с иммунодепрессантами), но затем их доза постепенно снижается с учетом состояния пациента, чтобы уменьшить вероятность развития и выраженность нежелательных явлений длительной кортикостероидной терапии [1]. При развитии рецидива доза кортикостероида должна быть повышена.

Даже при адекватной дозе кортикостероида терапия может быть недостаточной эффективной, и вероятность неэффективности лечения возрастает, если доза препарата недостаточна. В Иране было проведено 2 исследования эффективности терапии больных пузырчаткой, в которых применялись разные начальные дозы кортикостероида [20]. В одном исследовании терапия преднизолоном, назначавшимся в начальной суточной дозе 1 мг/кг массы тела пациента (60,21±11,130 мг в сутки), через 4–6 недель была сочтена недостаточно эффективной у 46,8% пациентов [20]. В другом исследовании, в котором терапию начинали и проводили преднизоном в дозе 40 мг в сутки, через 4 недели лечения было расценено как недостаточно эффективным у 75% пациентов [21]. Назначение кортикостероида в суточной дозе, исходя из массы тела, непредсказуемость рецидивов, требующих повышения дозы, делают кортикостероидную терапию пузырчатки индивидуальной для каждого пациента и способствуют ошибкам в их терапии. В связи с возможностью ошибок в диагностике пузырчатки и лечении больных этим потенциально летальным заболеванием актуальным является оценить оказание медицинской помощи больным пузырчаткой в Российской Федерации.

Цель исследования: проанализировать данные о применяемых методах диагностики и терапии больных пузырчаткой в медицинских организациях дерматовенерологического профиля

Методы

Дизайн исследования

Проведено одномоментное исследование

Критерии соответствия

В исследование были включены данные о больных с установленным диагнозом «Пузырчатка» обоего пола, любого возраста.

Условия проведения

Исследование выполнялось в отделе дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России в рамках государственного задания .

Методы регистрации

Для проведения исследования была разработана анкета, содержащей вопросы о числе пациентов с пузырчаткой, обращавшихся в медицинские организации дерматовенерологического профиля, в том числе с вновь установленным диагнозом в 2023 году, методах диагностики и лечения данной категории граждан.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных Для представления изученных показателей использовали методы описательной статистики. Расчеты проводили с использованием программы Excel (пакет программ Microsoft Office).

 

Основные результаты исследования

Ответы на запросы были получены из 68 медицинских организаций дерматовенерологического профиля 66 (74,2%) субъектов Российской Федерации Согласно полученным данным, в 2023 году в медицинские организации дерматовенерологического профиля обратилось 1480 пациентов с пузырчаткой, большинство – 1085 (73,3%) с обыкновенной пузырчаткой (L10.0), 27 (1,8%) – с вегетирующей пузырчаткой (L10.1), 27 (1,8%) – с листовидной пузырчаткой (L10.2), 87 (5,9%) – с эритематозной пузырчаткой (L10.4), 185 (12,5%) – с другими пузырчатками (L10.8), 18 (1,2%) – с паранеопластической пузырчаткой и 51 (3,5%) пациент с себорейной пузырчаткой. Диагноз впервые установлен у 340 (23,0% от общего числа пациентов) пациентов, из них 258 (75,8%) пациентов с обыкновенной пузырчаткой (L10.0), 6 (1,8%) – с вегетирующей пузырчаткой (L10.1), 7 (2,0%) – с листовидной пузырчаткой (L10.2), 15 (4,4%) – с эритематозной пузырчаткой (L10.4), 33 (9,7%) – с другими пузырчатками (L10.8), 7 (2,0%) – с паранеопластической пузырчаткой и 14  (4,3%) пациентов с себорейной пузырчаткой (Таблица 1).

Таблица 1. Число пациентов, обращавшихся в медицинские организации дерматовенерологического профиля в 2023 году

Информацию об условиях оказания медицинской помощи пациентам с пузырчаткой предоставили 66 (97,1%) медицинских профильных организаций, в которых на лечении находилось 1438 пациентов с пузырчаткой, из них 880 (61,2%) пациентов находились только на амбулаторном лечении и 558 (38,8%) – на стационарном и амбулаторном лечении. Инвалидность в связи с пузырчаткой установлена у 72 (4,9%) пациентов. На момент анализа данных смерть по причине пузырчатки наступила у 5 (0,3%) пациентов.

Из общего числа пациентов с пузырчаткой у 72 (4,9%) пациентов установлена группа инвалидности по причине основного заболевания, у 516 (34,9%) – группа инвалидности отсутствует, у 892 (60,2%) – информация о медико-социальной экспертизе отсутствует.

Для оценки степени тяжести пузырчатки в 13 (19,1%) медицинских организациях использовали индексы PDAI и ABSIS. Только индекс PDAI применяли в 8 (11,8%) медицинских организациях, в 47 (69,1%) медицинских профильных организациях индексы PDAI и ABSIS не применяли. Критерии Mahajan не применялись ни в одной медицинской организации.

Методы диагностики

Лабораторные и патолого-анатомические исследования, проводившиеся в целях диагностики пузырчатки, выполнялись как на базе медицинских организаций дерматовенерологического профиля, так и на базе иных организаций (рис. 1).

Во всех медицинских организациях, предоставивших информацию об оказании медицинской помощи больным пузырчаткой, в диагностических целях проводили цитологическое исследование мазка-отпечатка на акантолитические клетки, причем в 55 (80,9%) из 68 медицинских организаций цитологический метод исследования был единственным, использовавшимся для диагностики пузырчатки. Согласно полученным данным из общего числа медицинских организаций (n=68), предоставивших информацию, 66 (97,1%) медицинских профильных организаций из 64 (97,0%) субъектов проводили цитологическое исследование мазка-отпечатка со дна эрозий на базе собственных лабораторий. Вместе с тем установлено, что данный вид исследования в 9 субъектах проводился в республиканской, краевой или областной больнице; в 1 в клинике медицинского ВУЗа; в 2 – в коммерческой медицинской организации; в 3 – в иной медицинской организации; в 6 – в медицинской организации другого субъекта. В двух субъектах цитологическое исследование на собственной базе не проводилось, но выполнялось на базе другой медицинской организации.

Рис. 1. Медицинские организации 66 субъектов Российской Федерации, в которых применяются методы диагностики пузырчатки (абс. число)

В 46 (67,6%) медицинских организациях дерматовенерологического профиля из 45 (68,2%) субъектов для диагностики пузырчатки использовалось патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи. В 10 (14,7%) медицинских профильных организаций 10 (15,2%) субъектов Российской Федерации для диагностики пузырчатки патолого-анатомическое исследование биоптатов кожи проводилось на базе собственных лабораторий. В 42 (63,6%) субъектах это исследование проводилось на базе других медицинских учреждений. Данный вид исследования в 11 субъектах проводился в республиканской, краевой или областной больнице; в 3 – в клинике медицинского ВУЗа; в 11 субъектах – в коммерческой медицинской организации; в 21 субъекте – в иной медицинской организации; в 10 субъектах – в медицинской организации другого субъекта. При этом в 36 субъектах патолого-анатомическое исследование биоптатов кожи выполнялось только на базе других медицинских организаций, а в 20 субъектах – как на своей, так на другой базе. В 22 (32,4%) профильных медицинских организациях 21 (31,8%) субъектов Российской Федерации патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи не проводилось.

Определение уровня аутоантител к десмоглеину 1 и/или 3 типа в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) проводили пациентам в 29 (43,9%) субъектах Российской Федерации. Самостоятельно на базе своих лабораторий оно проводилось в двух (3,0%) субъектах. В 27 (40,9%) субъектах это исследование для диагностики пузырчатки выполняли на базе других медицинских организаций. Данный вид исследования в 1 субъекте проводился в областной больнице; в 3 – в клинике медицинского ВУЗа; в 22 субъектах – в коммерческой медицинской организации; в 1 – в иной медицинской организации; в 3 областях – в медицинской организации другого субъекта. В 37 (56,1%) субъектах определение уровня аутоантител к десмоглеину 1 и/или 3 типа в крови методом ИФА не проводилось.

Серологическая диагностика пузырчатки с использованием ткани пищевода обезьян для определения содержания аутоантител к десмоглеину 1 и 3 типа в крови методом непрямой иммунофлюоресценции проводилась в 11 (16,7%) субъектах, но на собственной базе выполнялась в одной (1,5%) медицинской организации. В 10 (15,2%) субъектах данный вид исследования проводился на базе других медицинских организаций. В одном субъекте оно проводилось в областной больнице; в 6 – в коммерческой медицинской организации; в 2 – в иной медицинской организации; в 3 областях – в медицинской организации другого субъекта. Серологическая диагностика пузырчатки методом непрямой иммунофлюоресценции была недоступна в 55 (83,3%) субъектах Российской Федерации, а собственная база для проведения этих исследований отсутствует в 67 (98,5%) медицинских организациях дерматовенерологического профиля.

Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов (реакция иммунофлюоресценции – РИФ) выполнялось в 16 (24,2%) субъектах Российской Федерации. Вместе с тем установлено, что исследования этим методом медицинские организации дерматовенерологического профиля, предоставившие информацию, самостоятельно на базе своих лабораторий не проводили. Для проведения исследований биоптатов кожи с применением иммунофлюоресцентных методов 6 медицинских организаций дерматовенерологического профиля направляли биоптаты кожи в республиканскую, краевую или областную больницу; одна медицинская организация – в клинику медицинского ВУЗа; 4 – в коммерческую медицинскую организацию; 5 – в иную медицинскую организацию; 5 – в медицинскую организацию другого субъекта.

Установлено, что сразу два вида исследования: цитологическое исследование мазка-отпечатка со дна эрозий на акантолитические клетки и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи проводили 9 (13,2%) медицинских организаций; цитологическое исследование мазка-отпечатка со дна эрозий на акантолитические клетки и определение уровня аутоантител к десмоглеину 1 и/или 3 типа в крови методом ИФА проводила 1 (1,5%) медицинская организация. Три вида исследования (цитологическое исследование мазка-отпечатка со дна эрозий на акантолитические клетки, определение уровня аутоантител к десмоглеину 1 и/или 3 типа в крови методом ИФА и серологическая диагностика с использованием ткани пищевода обезьян для определения содержания аутоантител к десмоглеину 1 и 3 типа в крови методом непрямой иммунофлюоресценции) проводилось в 1 (1,5%) медицинской организации. Одна медицинская организация не проводит лабораторные исследования для диагностики пузырчатки.

Таким образом, из общего числа медицинских организаций дерматовенерологического профиля, предоставивших информацию, 68 (100,0%) медицинских организаций в своих лабораториях для диагностики пузырчатки применяли цитологическое исследование мазка-отпечатка со дна эрозий на акантолитические клетки; 46 (67,6%) организаций из 45 (68,2%) субъектов – патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи на своей или другой базе. В 29 (43,9%) субъектах Российской Федерации на своей или другой базе проводят определение уровня аутоантител к десмоглеину 1 и/или 3 типа в крови методом ИФА и в 11 (16,7%) субъектах – серологическую диагностику с использованием ткани пищевода обезьян для определения содержания аутоантител к десмоглеину 1 и 3 типа в крови методом непрямой иммунофлюоресценции. Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов (РИФ) медицинские организации дерматовенерологического профиля, предоставившие информацию, было доступно пациентам в 16 (24,2%) субъектах Российской Федерации из 66, хотя проводилось оно только на базе других медицинских организаций.

Вместе с тем, на собственной базе проводили цитологические исследования 66 (97,1%) медицинских организаций дерматовенерологического профиля из 64 (97,0%) субъектов, патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи выполнялось – лишь в 10 (14,7%) из 10 (15,2%) субъектов, определение уровня аутоантител к десмоглеинам 1 и/или 3 типа в крови методом ИФА – в 2 (2,9%) из 2 (3,0%) субъектов, определение уровня аутоантител к десмоглеинам 1 и/или 3 типа в крови методом непрямой иммунофлюоресценции – в одной (1,5%) из одного (1,5%) субъекта. Патолого-анатомические исследования биоптатов кожи с применением реакции иммунофлюоресценции не проводилось на собственной базе ни в одной из 68 профильной медицинской организации (рис. 2). В одной организации не проводилось ни одного лабораторного исследования для диагностики пузырчатки на базе своей лаборатории.

Рис. 2. Число медицинских организаций дерматовенерологического профиля в 66 субъектах Российской Федерации, выполняющих лабораторную и патолого-анатомическую диагностику пузырчатки

Лечение

Для лечения пациентов с пузырчаткой кортикостероиды системного действия применяли перорально (гидрокортизон – в 4 (5,9%) медицинских организациях дерматовенерологического профиля, дексаметазон – в 42 (61,8%), кортизон – в 2 (2,9%), метилпреднизолон – в 43 (63,2%), преднизолон – в 66 (97,1%) и триамцинолон назначали в 6 (8,8%) медицинских профильных организациях) и парентерально (бетаметазон – в 29 (42,6%) медицинских организациях дерматовенерологического профиля, гидрокортизон – в 1 (1,5%), дексаметазон – в 54 (79,4%), метилпреднизолон – в 4 (4,4%), преднизолон – в 64 (94,1%) и триамцинолон назначали в 2 (2,9%) медицинских профильных организациях) (рис. 3).

Рис. 3. Частота назначения кортикостероидов системного действия больным пузырчаткой по данным из 67 медицинских профильных организаций, %

В 47 (69,1%) медицинских организациях дерматовенерологического профиля применяли метотрексат, в 16 (23,5%) – азатиоприн, в 12 (17,6%) – циклоспорин, в 3 (4,4%) – ритуксимаб, в 3 (4,4%) – внутривенное введение иммуноглобулинов и в 1 (1,5%) медицинской организации использовали микофенолата мофетил (микофеноловую кислоту) (рис. 4).

В качестве иной терапии для лечения пациентов с пузырчаткой в 13 (19,1%) медицинских организациях назначали плазмаферез и в 1 – фотоферез.

Рис. 4. Частота назначения иммунодепрессантов и эфферентных методов терапии больным пузырчаткой по данным из 67 медицинских профильных организаций, %

Информацию о терапии, применяемой для пациентов с впервые установленным диагнозом пузырчатки, предоставили 67 (98,5%) медицинских организаций дерматовенерологического профиля, в которых использовали кортикостероиды системного действия, при этом начальная доза, назначаемая пациентам в медицинских организациях, варьировала от 0,5 до 5 мг/кг массы тела.

Из 67 медицинских профильных организаций в 34 (50,7%) кортикостероиды системного действия применяли перорально. В 33 (49,2%) медицинских организациях кортикостероиды назначали перорально в комбинации с парентеральным введением системных кортикостероидов пролонгированного действия (бетаметазон 1 или 2 мл внутримышечно); в 44 (65,7%) кортикостероиды – перорально в комбинации с парентеральным введением кортикостероидов в дозе не более 90 мг по преднизолоновому эквиваленту (преднизолон 30–60–90 мг); в 8 (11,9%) использовали пероральные кортикостероиды в комбинации с пульс-терапией кортикостероидами внутривенно (в дозе от 500 мг и больше по преднизолоновому эквиваленту); в 35 (52,2%) – пероральные кортикостероиды в комбинации с иммунодепрессантами (метотрексат, циклоспорин, азатиоприн и др.) и в 21 (31,3%) медицинской организации применялись кортикостероиды парентерально (внутримышечно или внутривенно) (рис. 5).

Рис. 5. Частота назначения различных методов терапии больным пузырчаткой по данным из 67 медицинских профильных организаций

В одной из профильных организаций пациентам с впервые выявленной пузырчаткой назначали ритуксимаб как в виде монотерапии, так и в комбинации с кортикостероидами системного действия; в другой – ритуксимаб в виде монотерапии. Еще в одной медицинской организации назначали ритуксимаб в комбинации с кортикостероидами системного действия.

Кортикостероидные препараты для наружного применения получали пациенты в трех профильных медицинских организациях. В одной медицинской организации дерматовенерологического профиля пациентам с впервые установленным диагнозом пузырчатки проводили плазмаферез.

Информацию о тактике ведения пациентов с пузырчаткой в случае недостаточной эффективности или ухудшения состояния на фоне проводимой терапии предоставили 67 (98,5%) медицинских организаций дерматовенерологического профиля, из них в 5 (7,5%) медицинских профильных организациях случаи с недостаточной эффективностью ранее проводившегося лечения или с ухудшением состояния у пациентов отсутствовали. В 35 (52,2%) медицинских организациях в случае недостаточной эффективности или ухудшения состояния на фоне проводимой терапии пациентам с пузырчаткой увеличивали дозу кортикостероида, принимаемого перорально без назначения другой терапии; в 26 (38,8%) – увеличивалась доза кортикостероида, принимаемого перорально с дополнительным применением кортикостероида системного пролонгированного действия парентерально (бетаметазон 1 или 2 мл внутримышечно); в 33 (49,2%) – увеличивалась доза кортикостероида, применяемого перорально с дополнительным применением кортикостероида системного действия парентерально в дозе не более 90 мг по преднизолоновому эквиваленту (например, преднизолон 30, 60 или 90 мг); в 6 (8,9%) – увеличивалась доза кортикостероида, принимаемого перорально, с дополнительным применением пульс-терапии кортикостероидом системного действия внутривенно в дозе от 500 мг и более по преднизолоновому эквиваленту; в 29 (43,3%) – увеличивалась доза глюкокортикостероида, принимаемого перорально, с дополнительным применением иммунодепрессанта или иной терапии; в 28 (41,8%) – доза кортикостероида, принимаемого перорально не менялась, но дополнительно назначался кортикостероид системного пролонгированного действия парентерально (бетаметазон 1 или 2 мл внутримышечно); в 31 (46,3%) – доза кортикостероида, принимаемого перорально, не менялась, но дополнительно назначался кортикостероид системного действия парентерально в дозе не более 90 мг по преднизолоновому эквиваленту (например, преднизолон 30, 60 или 90 мг); в 7 (10,4%) – доза кортикостероида, принимаемого перорально не менялась, но дополнительно назначалась пульс-терапия кортикостероидом системного действия внутривенно в дозе от 500 мг и более по преднизолоновому эквиваленту и в 37 (55,2%) медицинских профильных организациях доза кортикостероида, принимаемого перорально не менялась, но дополнительно назначался иммунодепрессант или иная терапия.

Во всех медицинских организациях дерматовенерологического профиля пациентам с пузырчаткой в процессе лечения проводили визуальный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек.

На момент анализа данных, из общего числа пациентов с пузырчаткой, 25 (1,7%) пациентов скончались, из них 5 (20,0%) – по причине основного заболевания, 20 (80,0%) – по причинам, не связанных с пузырчаткой.

Обсуждение

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций. Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о недостаточном соответствии оказываемой медицинской помощи клиническим рекомендациям «Пузырчатка» Российского общества дерматовенерологов и косметологов [1]. Выявленное несоответствие касается как диагностики заболевания, так и лечения пациентов с пузырчаткой.

Клинический диагноз пузырчатки должен быть подтвержден лабораторными и патолого-анатомическими методами исследования. Тем не менее, каждый из известных диагностических методов исследования характеризуется своей чувствительностью и специфичностью и соответственно своей прогностической ценностью – вероятностью наличия заболевания при определенном (положительном или отрицательном) результате диагностического теста [22]. Во всех (100,0%) медицинских организациях субъектов Российской Федерации для диагностики пузырчатки использовали цитологическое исследование мазка-отпечатка со дня эрозии на акантолитические клетки. Более того, в 55 (80,9%) из 68 медицинских организаций цитологический метод исследования был единственным, использовавшимся для диагностики пузырчатки. Это – метод, чувствительность которого в диагностике пузырчатке по данным M. Durdu и соавт. (2008) может достигать 100%, тем не менее, по их же данным специфичность этого метода невысока – 43,4% [23]. Акантолитические клетки могут быть выявлены не только при пузырчатке, но и при других заболеваниях, например, при герпетической инфекции кожи, буллезном импетиго, доброкачественной семейной пузырчатке Хейли-Хейли, болезни Дарье [23, 24]. Кроме того, выявление акантолитических клеток цитологическим методом достигает 100% при исследовании старых пузырей, которые при пузырчатке обнаруживаются редко, так как склонны быстро вскрываться, а при исследовании новых пузырей акантолитические клетки выявляются в 86% случаях [25]. При этом по данным А.И. Булгаковой и соавт. (2018), акантолитические клетки были обнаружены только у 47% пациентов [26].

Возможны ошибки при использовании цитологического исследования для диагностики пузырчатки. Например, акантолитические клетки могут быть приняты за атипичные клетки новообразований кожи. Описан пациент с вегетирующей пузырчаткой, у которого первоначально по результатам цитологических исследований имевшиеся высыпания были расценены как 3 очага базально-клеточного рака, 4 очага плоскоклеточного рака и 1 очаг метатипического рака, и только дополнительное исследование крови методом иммуноферментного анализа, выявившее антитела к десмоглеину 3-го типа в совокупности с клинической оценкой поражения кожи и результатами цитологического исследования позволило установить диагноз вегетирующей пузырчатки [27].

 

Высокой чувствительностью и большей по сравнению с цитологическим исследованием специфичностью обладает в диагностике пузырчатки патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи с окраской гистологического препарата гематоксилином-эозином. Отмечается, что для диагностики заболеваний с внутриэпидермальным расположением пузырей чувствительность этого метода составляет 80%, а специфичность – 97% [28]. Положительная прогностическая ценность гистологического исследования в диагностике пузырчатке составляет 89%, отрицательная прогностическая ценность – 95% [28]. Тем самым, вероятность наличия пузырчатки у пациента при выявлении соответствующих патологических признаков в гистологическом препарате составляет 89%, а вероятность того, что поражение кожи у пациента не являются пузырчаткой при отрицательном результате исследования, составляет 95%, демонстрируя при этом, что у 5% пациентов с пузырчаткой может быть отрицательный результат гистологического исследования. Вероятность выявления признаков пузырчатки при гистологическом исследовании биоптата кожи снижается, если у пациента отсутствуют свежие, только появившиеся пузыри, и для исследования был получен биопсийный материал кожи с пузырем, существующим довольно длительное время, или же для гистологического исследования удалось получить только материал, содержащий эрозию. Несмотря на достаточно высокую чувствительность и специфичность метода, патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи в 22 (32,4%) профильных медицинских организациях 21 (31,8%) субъектов для диагностики пузырчатки не проводится.

Высокоспецифичным методом диагностики пузырчатки является патолого-анатомическое исследование биоптатов кожи с применением иммунофлюоресцентных методов [29]. Его чувствительность составляет 94,4%, а положительная прогностическая ценность – 90%, но вместе с тем он характеризуется низкой чувствительностью – 36,4% и низкой отрицательной прогностической ценностью – 14,3% [30]. Эти данные означают, что положительный результат гистологического исследования с применением иммунофлюоресцентных методов с большой долей вероятности подтверждает диагноз пузырчатки, а отрицательный результат исследования с отсутствием свечения антител в эпидермисе не исключает этот диагноз. Вместе с тем, патолого-анатомическое исследование биоптатов кожи с применением иммунофлюоресцентных методов было доступно только в 16 (24,2%) субъектах из 66, причем реакция иммунофлюоресенции на базе своих лабораторий не проводится ни в одной медицинской организации дерматовенерологического профиля.

Определение уровня антител в крови к десмоглеинам 1 и 3 типа с использованием иммуноферментного анализа является высокочувствительным и высокоспецифичным методом диагностики пузырчатки. Чувствительность метода при определении антител к десмоглеину 1 типа составляет 96–100%, специфичность – 96–100%, а при определении антител к десмоглеину 3 типа чувствительность и специфичность составляют соответственно 85–100% и 96–100% [31]. Но используется этот высокочувствительный и высокоспецифичный метод диагностики пузырчатки медицинскими организациями лишь 29 (43,9%) субъектов Российской Федерации, и только в двух (2,9%) профильных медицинских организациях это исследование проводится на собственной базе.

Учитывая потенциальную летальность пузырчатки, значимым является несоответствие клиническим рекомендациям при проведении терапии пациентов. Выявлено, что в 21 (31,3%) медицинской организации дерматовенерологического профиля назначались кортикостероиды системного действия только парентерально, что не соответствует клиническим рекомендациям.

Полученные в результате анкетирования данные 2023 году о числе пациентов пузырчаткой значительно превышают сведения, внесенные регистр больных пузырчаткой «Российского общества дерматовенерологов и косметологов», который содержит информацию о 298 пациентах пузырчаткой. В 2023 году в регистр были внесены данные о 49 пациентах 13 организациями дерматовенерологического профиля, в то время как при анкетировании получены данные о 10148 пациентах, что свидетельствует о недостаточной активности субъектов Российской Федерации в ведении регистра.

Ограничения исследования

Ограничение исследование связано с неполнотой отклика медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Отсутствуют ответы из 23 (25,8%) субъектов  Российской Федерации

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии очевидных проблем, связанных с качеством оказания специализированной медицинской помощи больным пузырчаткой и недостаточном соответствии оказываемой медицинской помощи больным пузырчаткой клиническим рекомендациям, а также недостаточной активности субъектов Российской Федерации в ведении регистра.

About the authors

Arfenya Karamova

State Research Center of Dermatovenerology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: karamova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3805-8489
SPIN-code: 3604-6491
Scopus Author ID: 56823599100
ResearcherId: N-7125-2017

PhD, Head, Department of Dermatology.

Россия, Moscow, Korolenko 3 build. 6

Vadim V. Chikin

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Moscow, Russia

Email: chikin@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-9688-2727
SPIN-code: 3385-4723
Scopus Author ID: 57189351389

MD, Dr. Sci. (Med.)

Россия, Moscow, Korolenko 3 build 6

Elena Yu. Novoselova

State Research Center of Dermatovenerology and Cosmetology

Email: novoselova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-1907-2592
SPIN-code: 6955-5842
Scopus Author ID: 58694500600

Head of the group for cooperation with medical organizations of the dermatovenereological profile of the constituent entities of the Russian Federation

Россия, Moscow, Korolenko house 3 build. 6

References

Supplementary files