Late сardiovascular syphilis

Full Text

Актуальность

За последние два десятилетия в Российской Федерации ежегодно наблюдалось снижение заболеваемости сифилисом, однако в 2021 и 2022 гг. был зарегистрирован ее рост по отношению к 2020 г. соответственно на 38 и 30% [1]. Кроме того, впервые за многолетний период заболеваемость поздним сифилисом (8,0 случая на 100 тыс. населения) превысила заболеваемость ранними формами (7,2 случая на 100 тыс. населения), а в общей структуре заболеваемости установилась тенденция к росту числа случаев нейросифилиса и кардиоваскулярного сифилиса. В 2012–2022 гг. число зарегистрированных случаев позднего нейросифилиса варьировало от 189 до 1263, позднего кардиоваскулярного сифилиса — от 41 до 207. Рост числа больных сифилисом с поздними поражениями нервной и сердечно-сосудистой систем можно объяснить высоким уровнем заболеваемости ранними формами сифилиса в последнее десятилетие прошлого века [2].

Поражения сердечно-сосудистой системы могут развиться на любой стадии сифилиса. Одной из наиболее частых форм раннего кардиоваскулярного сифилиса является сифилитический миокардит. По мере прогрессирования заболевания возможен переход токсико-инфекционного процесса на эндо- и перикард, а также на начальный отдел восходящей части аорты с захватом проксимальных участков коронарных артерий, что может приводить к нарушению венечного кровообращения миокарда [3, 4]. По литературным данным, кардиоваскулярный сифилис составляет 90–94% случаев всех сифилитических поздних висцеральных патологий, из них более чем в 90% случаев развивается специфический аортит, который может осложняться стенозом устьев коронарных артерий, недостаточностью аортального клапана, аневризмой аорты. В 70% случаев сифилитическая аневризма локализуется в восходящем отделе аорты, в 20% — в области дуги аорты и нисходящего отдела аорты и лишь в 10% — в брюшной аорте. За последнее десятилетие число аневризм по отношению к общему числу сифилитических аортитов возросло (у мужчин аневризмы встречаются в 5 раз чаще, чем у женщин) [4, 5].

При своевременном выявлении и проведении специфического лечения на ранних стадиях кардиоваскулярного сифилиса прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Однако ранняя диагностика часто затруднена в связи с постепенным и малосимптомным развитием сифилитического поражения сердца и сосудов, а также сходством клинической симптоматики с другими патологиями [4, 6]. Проблемы своевременного распознавания кардиоваскулярного сифилиса актуальны не только для врачей-дерматовенерологов, но и для врачей-кардиологов, терапевтов, а в отдельных случаях и неврологов, так как нередко отмечается сочетание двух поздних форм — кардиоваскулярного сифилиса и нейросифилиса.

Описание случая

Пациент Ф. 60 лет по скорой медицинской помощи госпитализирован в кардиологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ с жалобами на слабость, одышку, боли в области сердца давящего характера. Со слов пациента, данную симптоматику отмечает в течение 1,5 года, за врачебной помощью не обращался. Последние 3 недели усилилась одышка, участились боли в области сердца, при этом пациент продолжал работать (водитель грузового автомобиля).

На электрокардиограмме — фибрилляция предсердий с частотой желудочковых сокращений 168 уд./мин. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки картина без свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких. Бронхит. Эмфизема легких. Очаги уплотнения в правом легком. Пневмосклеротические изменения легких. Двусторонний гидроторакс. Данных за тромбоэмболию легочной артерии нет.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии — панаортографии грудного и брюшного отдела аорты: плотное контрастирование аорты и ее ветвей, стенки аорты утолщены, с очагами кальциноза. Грудная аорта: размеры аорты на уровне фиброзного кольца — 28,9 мм, на уровне синусов Вальсальвы — до 39 мм, на уровне синотубулярного соединения — до 38 мм (сглажен), восходящий отдел аорты на уровне ствола легочной артерии — до 44 мм. Дуга аорты размером перед брахиоцефальным стволом — до 49 мм, между устьями брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии — до 48 мм, между устьями левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии — до 48 мм, сразу после левой подключичной артерии отмечается расширение перешейка аорты до 68 мм с пристеночным тромбированием просвета (размер просвета — 50 мм). Протяженность расширения перешейка и нижнего отдела аорты — 148 мм с максимальным наружным диаметром 80 мм, просвет — 49 мм. Пристеночно отмечается практически циркулярный тромб толщиной максимально до 19 мм, достоверных признаков расслоения интимы не выявлено. Брахиоцефальные артерии из-за удлинения дуги аорты смещены кпереди: брахиоцефальный ствол расширен до 26 мм, на уровне деления на правую общую сонную артерию и правую подключичную артерию отмечается расширение до 32 мм (просвет устья правой общей сонной артерии — 15 мм, размер устья правой подключичной артерии — 19 мм) с циркулярным пристеночным тромбом (стенка в этом месте утолщена до 3,3 мм), циркулярный тромб распространяется на правую общую сонную артерию (протяженность — 32 мм), диаметр устья правой общей сонной артерии — 30 мм, просвет — 14 мм, далее размер устья правой общей сонной артерии — 13 мм. Расширение брахиоцефального ствола сдавливает правую брахиоцефальную вену и правую яремную, что, возможно, нарушает отток. Левая общая сонная артерия — 13 мм, левая подключичная артерия — 13 мм. Брюшная аорта: размером на уровне устья чревного артериального ствола — 26 мм, на уровне устья брыжеечной артерии — 24 мм, на уровне устья почечных артерий — 20 мм, в инфраренальном отделе — 24 мм (несколько расширена), в терминальном отделе — 18 мм. Общие подвздошные артерии не расширены — до 11 мм. Внутренняя подвздошная артерия слева: отмечается выраженное сужение просвета на протяжении 17 мм за счет бляшки, диаметр просвета — до 1–2 мм (выраженный стеноз), наружный диаметр — 14 мм. Средостение: определяются увеличенные лимфатические узлы в обоих корнях легких. Сердце: расположено типично, несколько увеличено в размере. Перикард уплотнен, в карманах перикарда определяется небольшое количество жидкости. В обоих плевральных полостях отмечается жидкость.

Заключение: аневризматическое расширение дуги и нисходящего отдела аорты с пристеночным тромбозом, расширение брахиоцефального ствола и правой общей сонной артерии, атеросклероз аорты, стеноз левой внутренней подвздошной артерии (рис. 1).

 

Рис. 1. Компьютерная томография пациента Ф. — аневризматическое расширение дуги и нисходящего отдела аорты с пристеночным тромбозом, расширение брахиоцефального ствола и правой общей сонной артерии

Fig. 1. CT scan of patient F. — aneurysmal dilation of the arch and descending aorta with parietal thrombosis, dilation of the brachiocephalic trunk and right common carotid artery

 

При плановом исследовании крови выявлен положительный результат на сифилис (результат исследования не представлен).

Пациент был переведен в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с основным диагнозом: «Аортальная недостаточность (неревматическая). Порок аортального клапана: недостаточность 3-й степени. Недостаточность митрального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана. Расширение восходящего отдела аорты. Кардио-мегалия. Легочная гипертензия. Атеросклеротическая болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных артерий? Стенокардия напряжения, 3-й функциональный класс. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса — 30%). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Персистирующая форма фибриляции предсердий, тахиформа CHA2DS2-VASC 3б HAS-BLED 3б. Частично тромбированная веретенообразная аневризма грудного отдела аорты. Частично тромбированная веретенообразная аневризма внутренней подвздошной артерии слева, расширение правой подключичной артерии, брахиоцефального ствола и правой общей сонной артерии. Двусторонний гидроторакс. Хроническая болезнь почек 2-я стадия скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI 68 мл/ мин/1,73 м², хроническая сердечная недостаточность 2Б функциональный класс 3 NYHA». Сопутствующий диагноз: «Сифилис неуточненнный».

Анамнез жизни. Факторы риска: курение 40 лет, 60 сигарет в день, употребляет алкоголь. Со слов пациента: лечение по поводу сифилиса в 2000 г. (медицинская документация о диагнозе и проведенном лечении отсутствует).

Результаты лабораторного исследования

Клинический анализ крови: эритроциты — 5,67 × 10¹²/л (3,8–5,6); гемоглобин — 182 г/л (131–172); гематокрит — 52,1% (39–50); средний объем эритроцитов — 91,8 фл (81–101); среднее содержание гемоглобина в эритроците — 32,1 пг (27–34); средняя концентрация гемоглобина в эритроците — 349 г/л (300–380); показатель анизоцитоза эритроцитов — 14,6% (11,3–14,6); лейкоциты — 10,9 × 10⁹/л (4–10); гранулоциты — 7,4 × 10⁹/л (1,2–6,8); лимфоциты — 2,1 × 10⁹/л (1,0–4,8); моноциты — 1,4 × 10⁹/л (0,05–0,82); тромбоциты — 240 × 10⁹/л (150–400).

Исследования гемостаза: протромбиновое время — 16,6 с (9,0–15,0); активность протромбированного комплекса (по Квику) — 59% (78–142); протромбиновое время (МНО) — 1,42 (0,8–1,2); фибриноген — 6,51 г/л (2,00–4,00); активированное частичное тромбопластиновое время — 38,9 с (25,4–36,9); степень агрегации тромбоцитов — 75% (25–75).

Биохимический анализ крови от 21.04.2024: общий белок — 71 г/л (64–84); альбумин — 36 г/л (35–52); аланинаминотрансфераза — 46 Ед/л (< 41); аспартатаминотрансфераза — 26 Ед/л (< 37); общий билирубин — 36 мкмоль/л (3,4–20,5); прямой билирубин — 14,2 мкмоль/л (< 8,6); амилаза общая — 19 Ед/л (25–125); креатинин — 79 мкмоль/л (64–104); мочевина — 5,5 ммоль/л (2,1–7,13).

Клинический анализ мочи: показатели в пределах нормы.

Кислотно-щелочное состояние, электролиты, метаболиты от 21.04.2024: pH — 7,409 (7,35–7,45); pCO₂ — 52,7 мм рт. ст. (35–45); pO₂ — 48,7 мм рт. ст. (80–100); ctHb — 177 г/л (135–175); sO₂ — 79,6% (95–100); FO₂Hb — 79% (94–99); FHHb — 20,2% (45–50); К — 3,9 ммоль/л (3,5–5,1); Na — 141 ммоль/л (136–145); Ca — 1,15 ммоль/л; Cl — 108 ммоль/л (101–110); Glu — 5,9 ммоль/л (4,1–6,0); Lac — 1,6 ммоль/л (0,5–2,2); p50 — 30,04 мм рт. ст. (24–28); HCO₃ — 32,7 ммоль/л (22–26); Hct — 54% (40–50); ВЕ — 6,5 ммоль/л (от – 2 до + 2).

Серологическое исследование крови на инфекции (ИФА): антитела к ВИЧ 1, 2, HBsAg, antiHCV — не обнаружено; антитела суммарные к Treponema pallidum обнаружено.

Результаты инструментальных методов диагностики

По данным ультразвукового исследования сердца трансторакального: левое предсердие — 51 мм; апикально — 63 × 74 мм; особенности: V 108 мл, увеличено; левый желудочек: по Симпсону: конечный систолический объем — 166,0 мл; конечный диастолический объем — 240,0 мл; ударный объем — 74,0 мл; фракция выброса — 30,8%; по Тейхольцу: конечный систолический размер — 5,7 см; конечный диастолический размер — 6,6 см; конечный систолический объем — 160,0 мл; конечный диастолический объем — 223,6 мл; ударный объем — 63,6 мл; фракция выброса — 28,4%; особенности: диффузный гипокинез левого желудочка. Митральный клапан: створки подвижные, уплотнены, очаги кальциноза в основании створок. Движение разнонаправленное. Фиброз головок папиллярных мышц. Фиброзное кольцо — 39–40 мм; регургитация 2-й степени. Аорта: корень — 42 мм; восходящая — 55 мм; особенности: стенки утолщены, уплотнены, единичные вкрапления кальция. Восходящая на визуализируемом участке — 55 мм. Аневризма дуги — 7,5 см с эффектом спонтанного контрастирования и тромбозом. Аортальный клапан: три комиссуры, створки неравномерно уплотнены. Дилатация фиброзного кольца. Нарушение коаптации. Фиброзное кольцо — 26–28 мм; градиент давления: пиковый — 8,0 мм рт. ст., среднедиастолический — 4,0 мм рт. ст.; время полуспада трансклапанного градиента давления — 283 мс; регургитация 3-й степени; V. сontracta — 6,5–8,0 мм. Правое предсердие — 50 × 61 мм; особенности — расширено. Правый желудочек (приточный отдел): особенности конечный диастолический размер — 4,0 см; расчетное давление в правом желудочке — 50–55 мм; фракционное изменение площади — 28%. Легочная артерия — ствол 35 мм. Легочный клапан: градиент давления — 3 мм рт. ст., регургитация 1-й степени; особенности — створки подвижные. Трикуспидальный клапан: створки подвижные; движение разнонаправленное; фиброзное кольцо — 45 мм; регургитация 1-й степени. Межжелудочковая перегородка: толщина межжелудочковой перегородки — 10 мм; движение неопределенное. Межпредсердная перегородка: убедительных данных за сброс не получено. Перикардиальный выпот: жидкости в полости перикарда нет.

Заключение: дилатация левых камер сердца, правого предсердия, со снижением систолической функции миокарда левого желудочка, правого желудочка. Недостаточность аортального клапана 3-й степени. Недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана 2-й степени. Расширение восходящей аорты, дуги и брахиоцефальной артерии с признаками пристеночного тромбоза. Аневризма нисходящей грудной аорты.

Учитывая обнаружение при серологическом исследовании крови антител к T. pallidum, для уточнения активности процесса и определения дальнейшей тактики проведено дополнительное серологическое исследование крови в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России: РМП 4+ — положительный титр 1:256, РПГА 4+ — положительный титр больше 1:2560, РИФабс 4+ — положительный, РИФ200 4+ — положительный, ИФА суммарно IgA, IgM, IgG — положительный, IgG — положительный, IgM — положительный.

Пациент был осмотрен дерматовенерологами ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. По результатам: сознание ясное, положение активное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы туловища и конечностей свободны от высыпаний, видимые слизистые оболочки обычной окраски, не изменены. Наружные половые органы развиты согласно полу и возрасту, без высыпаний.

Из анамнеза: пациент указывает на лечение сифилиса в 2000 г. (медицинскую документацию не предоставил). Семейно-половой анамнез: женат 35 лет, жена на обследование не явилась, пациент указывает на периодические случайные половые связи, последние — 3 года назад.

На основании представленных данных анамнеза пациента, результатов серологического исследования крови и инструментальных методов исследования установлен диагноз: «Поздний кардиоваскулярный сифилис».

Лечение

Пациенту проведено специфическое лечение сифилиса по схеме: доксициклин — по 0,1 г 2 раза/день в течение 2 недель; далее без перерыва — бензилпенициллин натриевая соль 1 млн ЕД каждые 4 ч (6 раз/сут) внутримышечно в течение 28 дней; через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина в аналогичной дозе в течение 14 суток. Через неделю после окончания терапии было проведено оперативное вмешательство по поводу основного заболевания.

Исход и результаты последующего наблюдения

При выписке из ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России пациенту были даны рекомендации по проведению клинико-серологического контроля. Информация о дальнейшем состоянии пациента отсутствует.

Обсуждение

По данным ряда отечественных и зарубежных научных исследований в последнее десятилетие отмечается увеличение числа регистрации кардиоваскулярного сифилиса. Наиболее часто встречаются случаи осложненных форм сифилитического аортита, особенно аневризмы аорты. Одной из составляющих патогенеза сифилитического аортита является развитие лимфоплазмоцитарного воспаления в vasa vasorum — сети микроциркуляторных сосудов, питающих оболочки стенок крупных артерий и в наибольшем количестве распределенных в грудном отделе аорты, что приводит к облитерирующему эндартерииту этих сосудов и воспалительным изменениям в стенке аорты [6–8]. Хроническое воспаление сопровождается утолщением стенки аорты с последующим расширением и увеличением диаметра пораженного участка аорты (веретенообразная сифилитическая аневризма) или приводит к локальному выбуханию стенки аорты с формированием мешотчатой аневризмы [7, 9]. По мнению некоторых исследователей, основной причиной появления аневризм в восходящей части аорты выступает сифилис [10, 11].

Недостаточность аортального клапана как осложнение сифилитического аортита может развиться за счет расширения начального отдела восходящей аорты или на фоне вальвулита аортального клапана. Воспалительные изменения створок аортального клапана возникают вследствие распространения сифилитического процесса начиная с мест их прикрепления к стенке аорты, что приводит к их утолщению, сморщиванию и развитию аортальной регургитации [6, 7, 11, 12].

Стеноз коронарных артерий в большинстве случаев вызывается диффузным утолщением стенки корня аорты с переходом воспалительного сифилитического инфильтрата на устье артерий и, как следствие, возможным развитием стенокардии и инфаркта миокарда. Как правило, воспаление не распространяется далее по ходу коронарных артерий, еще реже возникает изолированный эндартериит [13–15]. По мнению ряда исследователей [7, 10], кардиоваскулярный сифилис — это в первую очередь поражение аорты и ее ветвей — «сифилитический аортит» или «сосудистый сифилис», а фактическое поражение сердца является незначительным.

Постановка диагноза кардиоваскулярного сифилиса основывается на комплексе данных: анамнеза, наличия клинических симптомов, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований [8–10, 16, 17].

Основными лабораторными методами для подтверждения диагноза сифилиса являются серологические методы определения антител T. pallidum в нетрепонемных и трепонемных тестах. По данным литературы [7, 10, 11, 18], результаты серологических тестов в большинстве случаев положительные, но могут быть получены отрицательные результаты в нетрепонемных тестах, например в реакции микропреципитации или в аналогах, также сообщалось о получении отрицательных результатов и в некоторых трепонемных тестах [19].

Диагностическая ценность исследования образцов биологического материала от больных сифилисом, полученных при выполнении хирургических операций, биопсий или патологоанатомических вскрытий (некропсия), с помощью методов окрашивания T. pallidum серебром, прямого иммунофлуоресцентного окрашивания, иммуногистохимии и амплификации нуклеиновых кислот оценивается как относительно невысокая [18–20].

Важное диагностическое значение имеет обнаружение характерных патогистологических изменений в пораженных органах и тканях. При сифилисе вовлечение в воспалительный процесс vasa vasorum приводит к сужению просвета мелких артерий и артериол лимфоплазмоцитарным инфильтратом, что сопровождается фиброзным утолщением наружной оболочки (adventitia) стенки аорты с очаговыми скоплениями лимфоцитов и плазматических клеток. Облитерирующий эндартериит приводит к ишемическому повреждению и разрушению эластических и гладкомышечных клеток и связанного с ними матрикса средней оболочки (media) аорты. Фиброзное утолщение внутренней оболочки (intima) аорты и очаговые отложения кальция приводят к так называемому сморщиванию интимы по типу «древесной коры» [6, 8–11, 15, 19]. Механизм сифилитического поражения аортального клапана проявляется как «нисходящее распространение» сифилитического аортита на васкуляризированные клапанные структуры и проявляется в фиброзном утолщении створок [7, 11, 12].

Предположительный диагноз позднего кардиоваскулярного сифилиса может быть поставлен по данным наиболее часто используемого метода визуализации — эхокардиографии. Важными эхокардиографическими признаками являются: расширение аорты, особенно в ее восходящей части; утолщение и уплотнение стенки аорты; кальциноз в области ее основания и стенки; утолщение и уплотнение аортального клапана; деформация и кальциноз его створок; аортальная регургитация начиная с 1-й степени, в ряде случаев — снижение фракции выброса левого желудочка. В диагностике аневризм аорты необходимо использование рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Могут наблюдаться аневризмы крупных сосудов — ветвей аорты, в выявлении которых важное значение имеет ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов. В случае выявления признаков кардиоваскулярного сифилиса с помощью различных методов визуализации проводится необходимая оценка сердечно-сосудистой системы для определения тактики ведения пациентов [16, 17, 21].

В России в соответствии с клиническими рекомендациями [16] для этиотропной терапии позднего кардиоваскулярного сифилиса применяются препараты пенициллина: бензилпенициллина натриевая или бензилпенициллина новокаиновая соли. Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления симптоматики) лечение пациентов начинают с 2-недельной подготовки антибактериальными препаратами широкого спектра действия — доксициклином или тетрациклином. По данным ряда исследователей [4], перед их применением в качестве подготовительной терапии возможно назначение йодида калия, направленное на медленное разрешение воспалительного инфильтрата, кроме того, рекомендовано применение пенициллина в возрастающих дозах на протяжении курса лечения. Сообщалось также об успешном применении для терапии позднего кардиоваскулярного сифилиса цефтриаксона [22].

Хирургическое вмешательство направлено на устранение серьезных осложнений заболевания и с обязательным сочетанием с антибактериальной терапией для устранения прогрессирования поражения и этиологического излечения пациента. Однако по данным мировой литературы в настоящее время существует ограниченное число долгосрочных наблюдений за больными с кардиоваскулярным сифилисом после оперативного лечения и отдаленным прогнозом выживаемости данных пациентов [12, 23, 24].

В описанном клиническом случае диагноз позднего кардиоваскулярного сифилиса был установлен на основании данных анамнеза пациента, клинических проявлений, результатов серологического исследования крови и инструментальных методов исследования. Важно отметить, что у пациента в патологический процесс были вовлечены не только аорта, но и ее ветви, что встречается нечасто и, по всей видимости, связано с прогрессированием и длительным течением инфекционного процесса.

Заключение

Обобщая данные мировой литературы последних двух десятилетий, необходимо отметить не только увеличение числа регистрации случаев кардиоваскулярного сифилиса, но и уникальность каждого случая с учетом клинических проявлений. В активном обсуждении диагностики, лечения и прогноза кардиоваскулярного сифилиса участвуют специалисты различного профиля, что является показателем междисциплинарной проблемы заболевания.

Возможно, приоритетное направление — создание согласованного руководства ведения больных кардиоваскулярным сифилисом. Вместе с тем тактика ведения должна быть основана на опыте врача и индивидуальной клинической ситуации конкретного пациента.

About the authors

Margarita R. Rakhmatulina

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: rahmatulina@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3039-7769
SPIN-code: 6222-8684

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow

Georgiy L. Katunin

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: katunin@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-0599-6305
SPIN-code: 1598-8595

MD, Cand. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Xenia I. Plakhova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: plahova_xenia@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4169-4128
SPIN-code: 7634-5521

MD, Dr. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Michail M. Vasliev

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: 7230111@dk.ru
SPIN-code: 7503-2651

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow

References

Supplementary files