Sexually transmitted infections and their impact on the reproductive health of children and teenagers

Abstract

The authors present the results of recent studies concerning of the epidemiology of sexually transmitted infections (STIs) in children and teenagers in the Russian Federation and abroad. The authors describe social factors contributing to the propagation of STIs among the underage. They also analyze the key directions in the prevention programs to prevent propagation of STIs among young people.

Full Text

В последние десятилетия в связи с отчетливыми депопуляционными тенденциями, наблюдающимися в Российской федерации, охрана репродуктивного здоровья подростков приобрела особую важность. Сохраняющаяся естественная убыль населения усугубляется прогрессивным снижением его численности и стабильным ухудшением соматического здоровья детей, что создает угрозу демографическому резерву и успешной реализации репродуктивной функции, предстоящей молодому поколению в ближайшие десятилетия [1]. Эпидемиологические аспекты инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), у детей и подростков численность постоянно проживающего в Российской федерации населения на 1 января 2009 г. составила 141,9 млн, из которых 103,7 млн являются городскими, а 38,2 млн сельскими жителями. Однако, по оценке специалистов, в ближайшие десятилетия численность населения может сократиться до опасных пределов, что приведет к критической демографической ситуации. Согласно данным ВОз, в 2008 г. в развитых странах мира молодежь в возрасте от 15 до 24 лет составляла более половины от общей численности населения (от 3,6 млрд до 6,7 млрд человек), а в России этот показатель не превышал 18% от численности населения страны. Обращает на себя внимание, что интенсивность ухудшения состояния здоровья детей и подростков в 3,5 раза превышает таковую у взрослого населения. за последние 10 лет совокупная заболеваемость детей в стране увеличилась на 42,5%, а подростков на 64%, при этом показатели заболеваемости девушек на 10-15% выше, чем юношей [2]. Особую озабоченность специалистов вызывает рост уровня заболеваний мочеполовой системы, число которых среди несовершеннолетних за последние десять лет возросло на 111,9% и, по данным Всероссийской диспансеризации, в подростковой группе в 1,5 раза превысило таковое у детей в возрасте от 10 до 14 лет. С 2002 г. уровень заболеваний мочеполовой системы у подростков превышает аналогичные показатели у взрослого населения [3, 4]. Одной из ведущих причин патологических процессов мочеполовой системы являются урогенитальные инфекции, в том числе передаваемые половым путем. по данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год в мире регистрируется более 340 млн новых случаев Иппп, ежегодно один из 12 подростков заражается Иппп, а уровень заболеваемости среди молодежи в 4-5 раз превышает показатели среди населения в целом [5, 6]. при этом Иппп у подростков часто протекают с осложнениями со стороны органов репродуктивной системы [7, 8]. Согласно официальному докладу centers for Disease control and Prevention (cD^ Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2007), опубликованному в январе 2009 г., в США в 2007 г. по сравнению с 2006 г. уровень заболеваемости хламидийной инфекцией среди девушек в возрасте от 15 до 19 лет увеличился на 6,4% (с 2,824 до 3,004 на 100 000 населения), а среди юношей на 14,3% (с 537,9 до 615 на 100 000 населения). уровень заболеваемости гонококковой инфекцией также возрос как у девушек (с 602,8 до 639,2 на 100 000 населения), так и у юношей (с 275,4 до 286,0 на 100 000 населения) [9]. Европейский центр по профилактике и контролю над заболеваемостью Иппп также опубликовал доклад «Инфекции, передаваемые половым путем, в Европе, 1990-2009» (Sexually transmitted infections in Europe, 1990-2009), в котором представил обзор тенденций распространенности сифилитической инфекции, в том числе врожденного сифилиса, гонококковой инфекции, урогенитального хламидиоза и венерической лимфогранулемы в 30 странах Европейского союза. В своем сообщении исследователи указывают на то, что 3/4 из всех зарегистрированных случаев урогенитального хламидиоза приходятся на лиц молодого возраста (от 15 до 24 лет), при этом заболевание выявляется чаще у девушек. Гонококковая инфекция у молодежи составляет до 44% от общего количества выявленных случаев и, напротив, чаще регистрируется у юношей [10]. В Российской федерации в период с 1999 по 2010 г., несмотря на общую тенденцию к снижению уровня заболеваемости гонококковой инфекцией, отмечались ее высокие показатели среди подросткового населения. при этом уровень заболеваемости гонококковой инфекцией среди детей в возрасте 15-17 лет в период с 1999 по 2001 г. превосходил уровень заболеваемости взрослого населения, в 2002 г. показатели заболеваемости гонококковой инфекцией у подростков и у взрослого населения существенно не различались, а с 2003 г. уровень заболеваемости детей в возрасте 15-17 лет в целом по Российской федерации стал снижаться, и эта тенденция сохраняется и на сегодняшний день. при анализе показателей заболеваемости сифилисом у подростков Российской федерации также был отмечен высокий уровень заболеваемости, однако настоящие показатели не превышали таковые у взрослого населения и находились на уровне от 195,8 (в 1999 г.) до 28,5 (в 2010 г.) на 100 000 населения. Наиболее часто выявляемой в последнее десятилетие Иппп как у взрослого населения, так и у детей в возрасте 15-17 лет является трихомониаз, уровень заболеваемости которым находился в пределах от 135,2 на 100 000 населения (в 2006 г.) до 87,9 на 100 000 населения (в 2010 г.) (см. рисунок). Высокие показатели заболеваемости гонококковой инфекцией, сифилисом и трихомониазом у детей в возрасте 15-17 лет регистрировались в Дальнево 32 L № 4, 2013 135,2 127 116 4 1 1 0,4 98,8 87,9 42,6 ▲-37,8 А ~ 43,98 -• -41,3 --38,3 38,9 11,2 -£33,7 10,9 38,3 10,6 --£-= 36,31 8,6 36,01 8,6 і і 2006 г. і 2007 г. 2008 г. і і 2009 г. і 2010 г. ф Трихомониаз 9 Аногенитальные бородавки А Урогенитальная хламидийная инфекция Генитальный герпес Рис. Заболеваемость (на 100 000 населения) урогенитальным трихомониазом, урогенитальной хламидийной инфекцией, генитальным герпесом, аногенитальными бородавками детей в возрасте 15-17 лет в целом по Российской Федерации в период с 2006 по 2010 г. сточном и Сибирском федеральных округах, в которых в 2010 г. заболеваемость гонококковой инфекцией составляла 71,7 на 100 000 населения и 86,1 на 100 000 населения соответственно, заболеваемость сифилисом 72,1 и 63,6 на 100 000 населения соответственно, заболеваемость трихомониазом 123,7 и 174,9 на 100 000 населения соответственно. В целом динамика показателей заболеваемости Иппп среди детей в возрасте 15-17 лет за последние 5 лет была незначительной, за исключением сифилиса и гонококковой инфекции. при этом в отдельных субъектах и федеральных округах Российской федерации наблюдался рост уровня заболеваемости Иппп среди подростков [11]. Взаимообусловленность социальных аспектов и сексуального поведения детей и подростков проблемы репродуктивного здоровья подростков связаны не только с медицинскими, но и с социальными аспектами, из которых следует выделить четыре основных позиции: снижение возраста вступления в сексуальные отношения, незапланированная беременность, аборты и заражение Иппп. у большинства людей в современном обществе сексуальные отношения начинаются в подростковом возрасте и чаще всего до брака, при этом не используются средства барьерной контрацепции, что увеличивает риск незапланированной беременности, приводит к повышению числа абортов и случаев заражений Иппп, включая ВИч [12-14]. по оценкам социологов, современные молодые люди отличаются от своих сверстников, живших в прошлом веке, более ранним началом половых взаимоотношений, частой сменой половых партнеров и отсутствием ориентированности на вступление в брак. Начиная сексуальную жизнь, подростки чаще всего не задумываются о будущем, первый половой контакт у них, как правило, не запланирован, а иногда и стимулирован употреблением алкоголя и наркотиков и происходит без надлежащей контрацептивной защиты. Следствием этого является ранняя подростковая беременность и заражение Иппп. прерывание беременности и Иппп, перенесенные в подростковом возрасте, зачастую приводят к нарушению репродуктивного здоровья и возникновению бесплодия [15]. Большинство несовершеннолетних к 18 годам уже имеют собственный половой опыт [16, 17]. Возраст первого полового контакта у 15,6-17,8% девушек-подростков в России составляет 13-14 лет, у 20,9-37,8% юношей-подростков 15-19 лет, а в исключительных случаях сексуальный дебют приходится на более ранний возраст. примечательно, что в странах Европы средний возраст начала половой жизни приходится в среднем на 16 лет у девушек и на 17 лет у юношей [18-20]. Раннему началу половой жизни способствует и изменение сексуальной морали. большинство школьников в возрасте до 18 лет либерально относятся к половой жизни вне брака. Определенная часть подростков Вестник дерматологии и венерологии Обзор литературы А 33 не видит ничего предосудительного в раннем начале половой жизни и частой смене партнеров. зачастую наркотики и алкоголь являются одной из причин, побуждающих вступить первый раз в половую близость [21-23]. Немаловажным является и тот факт, что подростки, вступая в половые отношения, недостаточно осведомлены о риске инфицирования Иппп и последствиях заражения. Этим можно объяснить результаты исследования, продемонстрировавшие высокую распространенность гинекологических заболеваний, ограничивающих реализацию репродуктивной функции, у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов малого таза в препубертатном и пубертатном периодах [24, 25]. Обращает на себя внимание, что при заражении Иппп подростки зачастую занимаются самолечением и не обращаются к специалистам, так как ожидают негативную реакцию со стороны родителей и сверстников. Многие подростки принимают выжидательную тактику, в результате чего юноши и девушки обращаются за медицинской помощью на поздней стадии заболеваний и с осложненными формами Иппп [26-28]. Согласно большинству исследований, основным фактором, способствующим заражению Иппп, является низкий уровень сексуального и общего образования. при этом наибольшая неосведомленность об Иппп и мерах их профилактики характерна для школьников и рабочей молодежи и в меньшей степени для студентов вузов и колледжей [29-32]. по данным российских авторов, более 57% современных девушек свидетельствуют о дефиците знаний о гигиене половой жизни и методах контрацепции, более 88% подростков не осведомлены о физиологических особенностях женского и/или мужского организма [33, 34]. Международные исследования, проведенные под девизом «здоровье подростков и окружающая среда» в России, финляндии и Эстонии, показали, что российские подростки мало информированы по вопросам Иппп в отличие от зарубежных сверстников. Так, гонококковую инфекцию отнесли к Иппп 31% московских и 82% финских подростков, хламидийную инфекцию 11 и 80% опрошенных соответственно. Возможной причиной разницы ответов подростков являются социокультурные различия в отношении к сексуальной жизни так, в финляндии терпимо относятся к подростковой сексуальности и ведут соответствующее половое воспитание [35]. Немаловажным фактором, приводящим к росту заболеваемости Иппп у подростков, является сексуальное насилие. Дети, пережившие любой вид насилия, испытывают трудности социализации, а решение своих проблем часто находят в криминальной асоциальной среде, что, как правило, сопряжено с формированием у них пристрастия к алкоголю, табакокурению, наркотическим веществам. Девочки в дальнейшем склонны к промискуитету, у мальчиков может нарушаться половая ориентация, и подростки нередко вовлекаются в коммерческие сексуальные отношения. по данным ряда исследований, подростки, подвергавшиеся сексуальному насилию, составляют 2,5-20% от всех заболевших Иппп [36-39]. Среди социальных факторов, затрудняющих в первую очередь социально-психологическую адаптацию и влияющих на нервно-психическое и соматическое здоровье, педиатры и гигиенисты детства выделяют такие, как неполный состав и неблагоприятный психологический микроклимат семьи, низкий уровень образования родителей, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность [40-42]. В своих исследованиях В. п. Кучма и Н. п. Малишевская указывают на то, что склонность к ранней сексуальной активности характерна для девушек из семей с неблагоприятным психологическим микроклиматом. Определенное неблагополучие между родителями (развод, раздельное проживание) вызывает зачастую критическое отношение подростков к брачным взаимоотношениям и их собственным отношениям с родителями [43-45]. по данным Н. В. Ба-халова и б. А. Лордкипанидзе, лишь 30% юношей свидетельствуют о доверительных отношениях с отцами и 26% с матерями. Однако даже те родители, которые обеспокоены поведением своих детей-подрост-ков, не всегда готовы к деликатному вмешательству в их личную жизнь, а многие из них и сами недостаточно осведомлены о современных методах профилактики Иппп [11, 46, 47]. проблема сложных взаимоотношений в семье также обсуждается и в зарубежных исследованиях. В своих наблюдениях J. Santelli отмечает зависимость частоты нежелательных беременностей и случаев заражения Иппп от социально-экономического положения, статуса семьи, этнической принадлежности, расы. Среди обследованных подростков, независимо от пола, Иппп регистрировались реже у несовершеннолетних, проживающих в полных семьях и в тех, где родители активно участвуют в жизни своих детей и информированы по вопросам сексуальной культуры [48]. Также результаты современных исследований демонстрируют, что учащиеся высших учебных заведений и молодые люди, занимающиеся спортом, позже начинают половую жизнь, более ориентированы на брак и здоровый образ жизни, чем учащиеся средних специальных учреждений. подростки, не получающие образование по тем или иным, в основном социальным, причинам, вступают в близкие отношения раньше и с большим количеством половых партнеров, тем самым являясь группой риска по заражению Иппп. Однако данные других исследователей свидетельствуют об увеличении доли студенток, занимающихся коммерческим сексом: с 4,5% в 2000 г. до 7,5% в 2005 г. [49-51]. 34 L № 4, 2013 В своих исследованиях И. С. Савельева указывает на то, что у юношей первая сексуальная связь в 19,2% случаев происходит со случайной девушкой. И несмотря на то что большинство девушек (81,1%) предпочитают моногамные отношения, значительная доля подростков из числа тех, кто рано начал сексуальную жизнь, к 19 годам имеют половые контакты с 2-6 партнерами. Эту точку зрения разделяют и зарубежные исследователи [52-54]. Таким образом, низкий уровень образования как родителей, так и самих подростков, неблагоприятный психологический микроклимат семьи, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность, а также неактивная жизненная позиция являются социальными факторами риска заражения Иппп. Актуальность программ профилактики ИППП и сохранения репродуктивного здоровья среди молодежи Реализация программ по охране репродуктивного здоровья является одним из приоритетных направлений для демографической, а следовательно, и для национальной безопасности страны. Необходимость охраны репродуктивного здоровья подростков обусловлена не только высоким распространением гинекологических и андрологических заболеваний и Иппп в данной популяции, но и низким уровнем их сексуальной культуры и знаний в отношении сохранения репродуктивного здоровья [55, 56]. Системы здравоохранения и образования должны играть главную роль в решении проблемы охраны подросткового здоровья. От их взаимодействия зависит качество профилактической работы. Опыт стран, длительное время осуществляющих половое просвещение, свидетельствует о следующем. 1. Возраст начала половой жизни у подростков не снижается при проведении программ школьного сексуального просвещения. 2. Школьный курс полового просвещения или отсрочивает начало сексуальной жизни, или делает ее более грамотной, безопасной. 3. Самыми успешными являются программы, которые начинаются раньше, чем школьники вступают в половые отношения, и которые дают не только знания, но и обеспечивают практические навыки и социальные нормы ответственного отношения к репродуктивному здоровью. К сожалению, в настоящее время можно констатировать ослабление социализационного потенциала школы, недостаточность адекватных образовательно-воспитательных технологий, направленных на организацию жизнедеятельности детей, формирование у них ценности и навыков здорового образа жизни. Как в России, так и за рубежом, как отмечают многие авторы, информация о репродуктивном здоровье в образовательных учреждениях очень скудна и пред ставлена не в полном объеме, а некоторые вопросы и вовсе не освещаются. М. Г. Коломейцев в своих исследованиях указывает, что при подготовке педагогов в вузах вопросы репродуктивного здоровья, сексуального поведения и профилактики Иппп не освещаются, в результате чего учителя не имеют полной, достоверной информации по данной проблеме и не могут донести учебный материал до подростков [15, 57-59]. Эта ситуация предъявляет особые требования к профилактическим программам, реализуемым в образовании. Главным требованием выступает комплексный подход в разработке программ укрепления здоровья, предполагающий интеграцию в единую программу как собственно педагогических, так и социальных мер. Результатом подобного подхода должно стать изменение среды образовательного учреждения в сторону большей дружественности по отношению к детям, реализации на практике основ здорового образа жизни. при применении, быть может, и эффективных, но разовых оздоровительных методик не решается задача изменения и оздоровления образа жизни; при работе только с подростками упускается из виду семейный стиль образа жизни. по мнению многих исследователей, современные подростки интересуются своим репродуктивным здоровьем и пытаются самостоятельно получить информацию по этому вопросу, используя часто всемирную сеть, телевидение, периодическую печать, но данные информационные источники не всегда доносят до подростка санитарно-гигиенические аспекты профилактики Иппп [60-62]. Современные программы первичной профилактики должны соответствовать последним тенденциям технического прогресса и быть максимально приближены к целевой аудитории. Информация о сохранении репродуктивного здоровья должна быть преподнесена доступно, а источники, посредством которых будет проводиться санитарно-просветительская работа, должны учитывать интересы и предпочтения современных детей и подростков [11, 54]. Меры, которые могут способствовать улучшению репродуктивного здоровья молодежи, должны включать: 1) углубление знаний и понимания среди всех групп общества, включая саму молодежь, вопросов физического, психологического и социального аспектов репродуктивного здоровья подростков; 2) увеличение числа людей, имеющих опыт работы с подростками, а также самих подростков, обученных консультированию и коммуникации; 3) распространение политики и программ, отражающих наилучшие пути понимания нужд подростков в области репродуктивного здоровья, с акцентом на молодых людей [63, 64]. В этой ситуации медицинские работники остаются практически единственной категорией специалистов, которые в силу профессионального образования мог Вестник дерматологии и венерологии Обзор литературы А 35 ли бы не только предоставлять подросткам качественную информацию, но и формировать у них навыки ответственного репродуктивного поведения. чтобы обеспечить эффективность этого процесса, врач должен владеть навыками эффективной межличностной коммуникации, предполагающей умение активно слушать и доброжелательно обсуждать вопросы репродуктивного поведения [61]. В настоящее время на базе специализированных медицинских организаций дерматовенерологического профиля в различных субъектах Российской федерации организовано 65 подростковых центров профилактики и лечения Иппп, отвечающих современным стандартам оказания специализированной помощи детям и подросткам с Иппп и осуществляющих свою деятельность в едином формате. В структуре кожно-венерологического диспансера для обеспечения правильной организации приема и оказания специализированной дерматовенерологической помощи подросткам рекомендуется предусматривать специальное подразделение «подростковый специализированный центр профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путем». подобная мера позволит своевременно оказывать специализированную медицинскую помощь подросткам с учетом психологических и физиологических особенностей данного контингента пациентов, повысить выявляемость Иппп среди несовершеннолет них, а также проводить работу, направленную на формирование здорового образа жизни и ответственности за репродуктивное здоровье. Заключение Таким образом, вопросы охраны репродуктивного здоровья подростков являются в настоящее время достаточно актуальными. Рост соматической, гинекологической и андрологической патологий, раннее начало половой жизни, стабильно высокие показатели абортов и заболеваемости Иппп у несовершеннолетних диктуют необходимость в совершенствовании методов профилактики данных патологий с целью сохранения репродуктивного потенциала нации. Основными направлениями работы в сфере охраны репродуктивного здоровья подростков должны являться: предупреждение распространения Иппп; предупреждение подростковой беременности; оказание комплекса медико-санитарных услуг в специальных медицинских учреждениях; распространение информации о репродуктивном здоровье; усиление роли семьи в охране репродуктивного здоровья молодежи посредством повышения информированности родителей в вопросах здоровья и полового созревания детей; улучшение просветительской работы в учебных заведениях и вне их; увеличение числа исследований репродуктивного здоровья подростков. I