New potential of the treatment of atopic dermatitis in children and adults

Full Text

Атопический дерматит (АтД) остается одним из самых распространенных хронических дерматозов как среди взрослых, так и среди детей, поражая до 10— 20% популяции [1, 2]. Несмотря на то что в последние десятилетия ученые далеко продвинулись в понимании генетических аспектов и механизмов патогенеза АтД, методы его лечения все еще недостаточно совершенны. Терапия в первую очередь направлена на уменьшение клинических проявлений заболевания, предотвращение рецидивов и снижение степени их тяжести. Обеспечение такого контроля над заболеванием, особенно у больных с тяжелыми формами, возможно только при проведении долговременной терапии. Традиционно основными в лечении АтД являются топические глюкокортикостероидные средства [3, 4]. Многолетний опыт применения препаратов этой группы подтверждает их высокую эффективность [5—7]. В то же время риск развития таких нежелательных явлений, как атрофия кожи, телеангиэктазии, стероидные угри, гипертрихоз, повышение внутриглазного давления при нанесении на область век, ограничивает их продолжительное применение, особенно у детей [8]. Появление новой группы наружных средств — топических ингибиторов кальциневрина, в частности препарата Протопик — значительно расширило возможности терапии АтД у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением [9—11]. Препараты данной группы оказывают иммунорегуляторное действие на патологические реакции в коже больных АтД посредством избирательного блокирования внутриклеточного протеина кальциневрина. Последний ответственен за транслокацию в ядро нуклеарного фактора активированных Т-лимфоцитов и активацию генов, кодирующих различные провоспалительные цитокины [12]. Принципиальные различия в механизме действия топических ингибиторов кальциневрина и ТГКС позволяют использовать препараты этой группы в течение продолжительного времени у детей и взрослых, больных АтД, в том числе и на участках с тонкой кожей, не опасаясь развития стероидоподобных нежелательных явлений. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности местного применения такролимуса в форме 0,03% и 0,1% мази у больных АтД средней и тяжелой степени. Материал и методы Под клиническим наблюдением в отделениях детской и клинической дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России находились 32 больных АтД. Возраст больных составил от 2 до 64 лет. Первая группа пациентов включала 17 детей (7 девочек, 10 мальчиков) в возрасте от 2 до 15 лет. Один ребенок, у которого не отмечалось положительной динамики в течение недели после начала лечения, по настоянию родителей был выведен из исследования и при статистической обработке результатов не учитывался. Вторую группу составили 15 взрослых (8 женщин, 7 мужчин) в возрасте от 18 до 64 лет. У всех больных была средняя и тяжелая степень тяжести АтД. Продолжительность заболевания составила от 2 до 33 лет (в среднем 14,7 года). Пациенты или их представители (в случае детей) констатировали частоту рецидивов заболевания не менее 4—6 раз в год, регулярное применение наружных кортикостероидных средств. Среди пациентов детского возраста у преобладающего большинства — 15 (88%) — отмечалась эрите-матосквамозная форма с лихенификацией. У одного больного — лихеноидная форма, у одного — пруриги-нозная. У всех взрослых пациентов отмечалась лихеноидная форма АтД. Больные обеих групп получали наружную терапию такролимусом в форме 0,03% мази Протопик для детей и 0,1% мази Протопик для взрослых. Не ранее чем через 2 ч. после нанесения исследуемого препарата больным рекомендовалось использовать наружные увлажняющие средства. Системная терапия в обеих группах включала антигистаминные препараты (Супрастин, фенкарол, Зиртек), дезинтоксикационные (Энтеросгель, Лакто-фильтрум, Тиосульфат натрия) и гипосенсибилизирующие средства (хлорид кальция, глицерофосфат кальция). Расчет потребляемого в сутки количества мази производился из расчета количества единиц FTU (Finger Tip Unit) для отдельных областей тела. FTU — количество мази из тубы с диаметром отверстия 5 мм, покрывающее дистальную фалангу указательного пальца взрослого человека. Принималось во внимание, что 1 FTu равна приблизительно 0,5 г. зная процент пораженной кожи и используя правило девяток, составлялась пропорция, в результате чего получали необходимое значение в граммах. Для объективной оценки степени тяжести клинических проявлений АтД и эффективности проводимой терапии использовали индекс SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis). Критерием эффективности лечения служило достижение положительных клинических результатов в виде уменьшения или полного разрешения зуда и признаков воспаления на коже. Значения индекса SCORAD от 20 до 60 баллов соответствовали средней степени тяжести заболевания, более 60 — тяжелой. Клиническое выздоровление — полное разрешение кожного процесса Значительное улучшение — снижение величины индекса SCORAD не менее чем на 75% по сравнению с исходными данными. Улучшение — снижение величины индекса SCORAD менее чем на 75%, но более 25% по сравнению с исходными данными. 80 к № 3, 2013 Без изменений — снижение величины индекса SCORAD менее чем на 25% или отсутствие изменений по сравнению с исходными данными. Ухудшение — усиление вовлечения кожных покровов в патологический процесс по сравнению с исходными данными. Статистический анализ проводился в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 9.1.3 для Windows XP). Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднего значения ± стандартное квадратическое отклонение, признаки, отличающиеся от нормального распределения, — в виде медианы, 25 и 75% квартилей. Для сравнения количественных признаков использовались критерии Манна — Уитни и Вилкоксона. Результаты и обсуждение Перед началом лечения в 1-й группе детей средняя и тяжелая степень АтД отмечалась у 7 (41%) и 10 (59%) больных соответственно. значения индекса SCORAD составляли от 40,2 до 81,3 балла (в среднем 63,4 ± 12 баллов). Во 2-й группе старше 18 лет средняя степень тяжести отмечалась у 9 (60%) больных, тяжелая — у 6 (40%). Величина индекса SCORAD варьировалась от 26,3 до 87,2 балла, (в среднем — 57,1 ± 18,4 балла). Статистически значимых различий по величине индекса SCORAD до лечения у детей и взрослых больных АтД не отмечалось (p > 0,05). Пациентам детского возраста препарат с содержанием действующего вещества такролимуса 0,03% назначался в режиме 2 раза в сутки в течение 3 нед., затем при положительной динамике кожного процес са и необходимости продолжения терапии кратность нанесения составляла один раз в сутки до полного разрешения высыпаний. Взрослым больным был рекомендован режим применения мази с концентрацией действующего вещества 0,1% два раза в сутки до достижения улучшения, затем с концентрацией 0,03% до достижения клинического выздоровления. Курс лечения в 1-й группе составил от 10 до 40 дней (в среднем 18 дней). Наступление улучшения в виде уменьшения воспаления на коже и снижения интенсивности зуда констатировалось больными на 2—7-й день, в среднем на 5-й день лечения. К концу первой недели лечения медиана индекса SCORAD равнялась 30,1 балла (более чем в 2 раза ниже исходной величины — 67,2 балла; рис. 1). Клинически отмечалось значительное уменьшение выраженности эритемы, папулезных высыпаний, инфильтрации в очагах воспаления (рис. 2), а также уменьшение зуда и улучшение сна у больных. В процессе лечения ухудшения не отмечалось ни у одного пациента. Клиническое выздоровление наступило у 5 (30%) больных, значительное улучшение наблюдалось у 6 (35%), улучшение — у 6 (35%) пациентов. Отмечен выраженный положительный ответ на лечение при локализации очагов высыпаний на лице, в том числе в периоральной области (рис. 3). После окончания курса терапии отмечалось статистически значимое уменьшение медианы индекса SCORAD с 67,2 (54,8; 70,4) до 14,0 (3,5; 22,1) баллов (р < 0,0001). При этом значение общего курсового потребления мази варьировало от 1,5 до 70 граммов (медиана 30 г). Среднесуточный показатель расхода мази составил 1,9 ± 1,4 г. Лечение все больные переносили хорошо. Из нежелательных явлений у 4 (23%) пациентов отме- 140 0 Дети Взрослые Исходное 1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя Рис. 1. Динамика величины индекса SCORAD в процессе лечения в группах детей и взрослых Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 81 б а Рис. 2. Мальчик 8 лет, больной АтД: а — до лечения; б — на 7-й день терапии 0,03% такролимусом чалось легкое жжение и незначительный зуд при нанесении средства, самопроизвольно разрешающиеся в течение нескольких дней. Продолжительность терапии больных 2-й группы варьировала от 15 до 40 дней, составляя в среднем 25 дней. Наступление улучшения больными констатировано на 5—15-й день, в среднем на 9-й день лечения. Ухудшения состояния на фоне терапии такро-лимусом не отмечалось ни у одного пациента. Клини ческое выздоровление было достигнуто у 6 больных (40%), значительное улучшение — у 3 (20%), улучшение — у 6 (40%) . Если до начала лечения медиана величины индекса SCORAD составляла 52 балла, то к концу первой недели после начала терапии ее значение снизилось до 39,2 балла, а к концу 14-го дня лечения равнялось 20 баллам, т. е. уменьшилось более чем в 2 раза (см. рис.1). После окончания лечения отмечалось статистически значимое уменьшение медианы б а Рис. 3. Девочка 10 лет, больная АтД: а — до лечения; б — на 5-й день терапии 0,03% такролимусом 82 к № 3, 2013 индекса SCORAD с 52 (43,5; 75,5) до 11,7 (0,0; 26,2) балла (р < 0.0001). Величина курсового расхода мази варьировалась от 45 до 340 г (медиана 120 г). Среднесуточный расход составил 4,9 ± 3,3 г. Несмотря на то, что нежелательные явления в виде незначительного зуда и жжения при нанесении мази отмечались у 11 (73%) больных, отмены терапии не потребовалось ни в одном случае. Указанные явления разрешались самостоятельно в течение нескольких дней. Об эффективности нового средства наружного действия для лечения АтД мази такролимус свидетельствует не одно сообщение и в отечественной [13, 14], и в зарубежной литературе [10, 15]. По нашим данным, положительные результаты, характеризующиеся уменьшением выраженности клинических проявлений в виде эритемы, папулезной инфильтрации, сухости и шелушения, а также субъективных жалоб на зуд и нарушение сна, констатированы у всех больных в обеих группах. При этом клиническое выздоровление достиг нуто у 30% детей и 40% взрослых пациентов. Нами отмечено быстрое наступление положительной динамики уже после первой недели лечения в группе пациентов детского возраста, что согласуется с результатами S. Kang и соавт. [16]. В группе взрослых больных уменьшение величины медианы индекса SCORAD более чем в 2 раза констатировано на 14-й день лечения. После лечения сравнение значений величин индекса SCORAD в обеих группах статистически значимых различий не выявило. Медиана индекса SCORAD в группе детей составляла 14 (3,5; 22,1) баллов, в группе взрослых — 11,7 (0,0; 26,2) балла (p > 0,05). Заключение Высокая эффективность мази Протопик и отсутствие побочных эффектов, характерных для топических кортикостероидных препаратов, значительно расширяют возможности лечения пациентов с тяжелыми формами атопического дерматита. I

About the authors

D V Proshutinskaya

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: detstvo@cnikvi.ru
Korolenko str. 3, bldg 6, Moscow, 107076, Russia

M M Butareva

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Korolenko str. 3, bldg 6, Moscow, 107076, Russia

L A Inoyatova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Korolenko str. 3, bldg 6, Moscow, 107076, Russia

References

Supplementary files