Practical aspects of the management of patients with chronic hand eczema

Full Text

Экзема относится к наиболее распространенным аллергодерматозам и характеризуется мультифакто-риальностью генеза, вариабельностью клинического течения и рефрактерностью ко многим методам терапевтического воздействия. Удельный вес хронической истинной экземы в структуре заболеваний кожи составляет 30—40% [1]. Изучение экземы остается одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии в связи с широким распространением, тяжелым течением, частыми рецидивами, заболеванием лиц трудоспособного возраста [2, 3]. Данные об этиологии и патогенезе хронической экземы весьма противоречивы. Так, до сих пор не определены механизмы развития иммунных нарушений в организме в целом и непосредственно в коже больных хронической экземой. Недостаточно изучены метаболические нарушения, способствующие снижению активности факторов неспецифической защиты при развитии различных форм экзем, и их взаимосвязь с иммунной реактивностью. На сегодняшний день считается, что формирование предпосылок для возникновения экземы определяется наличием генетической предрасположенности, эндогенными и экзогенными факторами, способствующими развитию реакций немедленного/замедленного типа [4, 5]. Многие исследователи установили роль иммунных нарушений в патогенезе экземы [6]. Однако при этом недооценивается значимость отклонений в иммунитете, обусловливающих торпидное, хроническое течение экземы, появление вторичных очагов поражения на обширных участках кожного покрова, а также недостаточную эффективность проводимого лечения [7]. предполагается, что одним из факторов развития дерматоза является воздействие бактериальных и грибковых антигенов вследствие ослабления барьерных свойств кожи [8]. Еще в 1902 г. Г.А. Кюзель, ученик А.И. поспелова, доказал, что везикула, являясь первичным элементом экземы, всегда стерильна. Однако он же установил, что бактерии могут играть как при истинной, так и при микробной экземе роль сенсибилизаторов [9]. В настоящее время ведущую роль среди условнопатогенных микроорганизмов, вызывающих хронические инфекционные поражения кожи, играют грибы рода Candida. Антигены грибов рода Candida являются полноценными антигенами, и в ответ на них в организме развивается гиперчувствительность замедленного типа и образуются специфические антитела, что отягощает течение большинства заболеваний аллергического генеза. Грибы рода Candida обнаруживаются на коже здоровых людей в 5—20% случаев. В последнее время количество носителей грибов рода Candida возросло с 5,7 до 42,5% [10]. Среди клинических форм кандидозов самой частой является кандидоз слизистой оболочки полости рта (41,7%), интертригинозные поражения кожи со ставляют 18,3, паронихии — 17,6, вагинит — 14,8, ба-ланит — 2,8, заеда — 2,4% [11]. Кандидозные паронихии в 3 раза чаще встречаются у женщин вследствие проведения частых манипуляций (более 2 раз в месяц) по удалению эпонихия при «обрезном» виде маникюра и педикюра и частого контакта с водой. Заболевание может возникать у лиц, страдающих сахарным диабетом. В последние годы женщины стали широко пользоваться накладными ногтями, что стало еще одним фактором риска развития грибковой и бактериальной инфекции [12]. Длительно существующие грибковые заболевания ведут к увеличению частоты аллергических и экзематозных осложнений, усилению общей аллергизации организма. В настоящее время развитие экземы на фоне хронической грибковой инфекции связывают со снижением фагоцитарной активности, подавлением системы оксида азота, повышением уровня циркулирующих противогрибковых факторов (трансферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы воспаления) [13, 14]. Длительно существующие паронихии, как правило, приводят к поражению ногтевых пластин и формированию микогенной сенсибилизации, чаще всего проявляющейся экземой с локализацией на коже кистей. В 78% случаев хроническая кандидозная инфекция является причиной возникновения экземы. экзема, ассоциированная с грибами рода Candida, характеризуется упорностью течения и резистентностью к проводимой терапии, поскольку как врачами, так и пациентами редко проводятся параллели между наличием кандидозного поражения околоногтевых валиков и возникновением экзематозного процесса [15]. Целью настоящего исследования являлась оптимизация терапии хронической экземы кистей, ассоциированной с хроническими паронихиями. Материал и методы под наблюдением находились 30 больных (28 женщин и 2 мужчин) в возрасте от 18 до 37 лет с клиническим диагнозом экземы кистей (средняя продолжительность 6,14 ± 1,25 года) и хроническими паронихиями (у 100% больных диагноз был поставлен впервые). Средний возраст пациентов составил 24,65 ± 3,19 года. Дебют экземы у 26 (86,67%) больных наблюдался в возрасте от 16 до 23 лет. Обострения носили сезонный характер и отмечались преимущественно в осенне-зимне-весенний период. В исследование включали пациентов с острой стадией экземы. Все больные при опросе указали, что используют обрезную технику маникюра и педикюра. Из них 24 (80%) женщины проводили данные манипуляции в кабинетах ногтевого сервиса косметических салонов и считали, что ногтевые валики имеют нормальную форму и цвет и не изменены. Всем пациентам (100%) ранее проводилось лечение экземы с использованием 92 к № 6, 2013 топических глюкокортикостероидов, антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов. Отсутствие выраженной клинической эффективности терапии отмечалось у 19 (63,33%) больных. Всем больным проводился клинический осмотр с определением дерматологического индекса EASI (Eczema Area and Severity Index), который позволяет оценить распространенность высыпаний и тяжесть течения дерматоза. Расчет индекса EASI основан на объективной оценке интенсивности и распространенности кожных поражений. Для определения контаминации кожи бактериально-грибковой биотой проводились микроскопическое и культуральное исследования патологического материала с поверхности кожи ногтевых валиков и экзематозного очага (до лечения и через 2 нед. после его окончания). Для подтверждения сенсибилизации к грибам рода Candida и оценки степени реактивности перед началом терапии определяли специфические IgE-антитела с помощью радио-аллергосорбентного теста (RAST). Для лечения хронической экземы кистей, ассоциированной с кандидозными паронихиями, всем больным назначали комбинированный препарат в форме крема, содержащий бетаметазон, гентамицин и кло-тримазол, 2 раза в день тонким слоем на область поражения кожи и ногтевых валиков кистей рук до полного разрешения клинических признаков заболевания. Результаты исследования и обсуждение Микробиологическое исследование позволило определить степень контаминации и видовую характеристику биоты кожи у больных экземой. Так, дрожжеподобные грибы рода Candida были обнаружены в очагах поражения околоногтевых валиков у 30 (100,00%) больных хронической экземой кистей, на поверхности экзематозного очага — у 12 (40,00%) больных. St. aureus выделялся у 23 (76,67%) пациентов из очагов поражения околоногтевых валиков и у 19 (63,33%) — с поверхности пораженной кожи. В свою очередь, стрептококки были обнаружены у 14 (46,67%) человек в очагах поражения околоногтевых валиков и у 7 (23,33%) больных — в экзематозном очаге. При культуральном исследовании рост Candidа spp. (>104), зарегистрирован с поверхности кожи околоногтевых валиков у 26 (86,67%) пациентов, а в экзематозном очаге — у 9 (30,00%) больных. Распределение больных хронической экземой кистей рук по степени реактивности к грибам рода Candida представлено на рисунке. С помощью RAST было выявлено, что специфические антитела к дрожжеподобным грибам при хронической экземе кистей рук, ассоциированной с паронихиями, определялись в 86,67% случаях, при этом у подавляющего большинства обследованных — 19 (63,33%) — была выявлена умеренная реактив- 6,67% # Отсутствует ф Высокая ф Низкая Очень высокая ф Умеренная Рисунок Результаты серологического исследования (реактивность по RAST) ность по RAST и только у 4 (13,33%) больных количество антител было высоким или очень высоким. Учитывая высокую грибково-бактериальную об-семененность кожи и частоту выявления специфических антител к Candida spp., всем больным была назначена терапия с использованием крема Тридерм 2 раза в день тонким слоем на область поражения кожи и ногтевых валиков кистей рук до полного разрешения клинических признаков паронихий (8 нед.) и экземы (4 нед.). Тридерм содержит ТГКС бетаметазона дипропионат 0,05%, антибиотик гентамицина сульфат 0,1% и клотри-мазол 1% в качестве антимикотического вещества. Следует отметить, что клотримазол кроме собственно противогрибкового действия способен оказывать антимикробное действие в отношении ряда микроорганизмов, позволяя потенцировать действие гентамицина [16]. Противовоспалительное и сосудосуживающее действие бетаметазона дипропионата, присутствующего в составе назначавшегося топического комбинированного препарата, сочетается с антимикотическим действием клотримазола в отношении Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Candida spp., Malassezia furfur и антибактериальным действием гентамицина сульфата в отношении гемолитического стрептококка, золотистого стафилококка, пенициллиназопроду-цирующих штаммов и грамотрицательных бактерий Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, Esherich-ia coli, Clebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris [17]. Вестник дерматологии и венерологии В помощь практическому врачу л 93 В результате проведенной терапии у 100% больных отмечена клиническая эффективность применявшегося препарата, что выражалось в уменьшении площади экзематозного очага в среднем на 88,21% и снижении средних значений индекса EASI на 95,24% (см. таблицу). Через 4 нед. 0,22 ± 0,02 при оценке терапевтического эффекта установлено, что клиническая ремиссия наступила у 21 (70%) больного, а уменьшение клинических симптомов более чем на 75% произошло у 6 (20%) пациентов. Еще у 3 (10%) пациентов уровень снижения интенсивности симптомов данного дерматоза на фоне терапии составлял от 50 до 75%. при оценке эффективности крема Тридерм при лечении паронихий установлено, что у 26 (86,67%) проводимая терапия привела к формированию клинической ремиссии. по результатам лабораторного обследования после лечения были обнаружены только у одной пациентки грибы рода Candida (C. krusei <104), при отсутствии спор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов, а также патогенной бактериальной биоты у 100% больных при микроскопии. Выводы 1. Установлено, что фактором, способствующим развитию хронической экземы кистей, является наличие паронихий. 2. Лабораторное обследование показало наличие умеренной специфической реактивности организма по RAST на присутствие грибов рода Candida у подавляющего числа больных хронической экземой кистей. 3. применение крема Тридерм в терапии хронической экземы кистей характеризуется высокой клинической эффективностью, отмеченной у 90% больных. 4. Использование крема Тридерм привело к устранению паронихий в 100% случаев с элиминацией грибов рода Candida у 96,67% пациентов

About the authors

YU N PERLAMUTROV

Moscow State University of Medicine and Dentistry

K B OLKHOVSKAYA

Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: olhovskaya_kira@mail.ru

References

Supplementary files