Atopic dermatitis: optimizing the topical therapy


Cite item

Abstract

Goal. Determination of the skin microbiocenosis in patients with atopic dermatitis (AtD) and evaluation of the treatment efficacy for AtD patients using isoconazole nitrate and diflucortolone valerate. Materials and methods. The authors assessed skin microflora in 168 AtD patients. Skin scrapes were obtained for further microscopy, and inoculation tests were performed. As many as 59 secondary AtD patients were treated with a combination of isoconazole nitrate and diflucortolone valerate as well as methylprednisolone aceponate, drugs from the DARDIA line. The treatment efficacy was evaluated clinically based on the SCORAD index as well as skin microrelief assessed with the use of the Visioscan BW30 video camera. After the treatment with Travocort, the nature and degree of skin colonization with AtD microorganisms were also assessed. Results. The efficacy of topical administration of isoconazole nitrate and diflucortolone valerate as well as methylprednisolone aceponate, drugs from the DARDIA line, was confirmed for the treatment of secondary AtD patients. Conclusion. Making antibiotics and antimycotic agents a part of the complex therapy of secondary AtD patients seems to be expedient for eliminating pathogenic microorganisms.

Full Text

В структуре хронических дерматозов атопический дерматит (АтД) занимает одну из лидирующих позиций. Начиная с 60-х годов прошлого столетия наблюдается более чем трехкратное увеличение распространенности данного дерматоза [1]. АтД регистрируется в 15—30% случаев среди детского и в 2—10% случаев — среди взрослого населения, что составляет от 40 до 50 миллионов больных данным дерматозом в мире [2]. Высокий уровень заболеваемости АтД, его дебют в раннем возрасте, непрерывно рецидивирующее течение патологического процесса при наличии тенденции к увеличению устойчивых к традиционной терапии форм, снижение приверженности пациентов к лечению придают вопросам выбора рациональной стратегии и тактики терапии данного дерматоза особую актуальность [3]. В настоящее время пришли к пониманию АтД как многофакторного гетерогенного заболевания, развитие которого происходит вследствие сочетанного влияния наследственных факторов и окружающей среды. при этом наиболее активно обсуждаются две гипотезы его формирования. Согласно одной из них, определяемой как inside — outside (изнутри — наружу), начальным звеном в патогенезе данного заболевания являются нарушения внутренних процессов в организме с проявлениями на коже, считающимися «верхушкой айсберга» [4], обусловленного генетическими дефектами, ведущими к аномалиям иммунного ответа, выраженного в избыточной IgE-реакции [5] или дисбалансе между субпопуляциями Т-хелперов, а именно в преобладании Th-клеток 2 типа [6]. Другая, известная как гипотеза outside — inside (снаружи — внутрь), во главу угла ставит состояние эпидермального барьера, нарушение которого, обусловленное сухостью кожи и/или повышенной его проницаемостью, приводит к развитию АтД [7—9]. при этом разрушенный эпидермальный барьер позволяет аллергенам проникать через кожу и реализовать свое действие через антигенпредставляющие и иммунные клетки-эффекторы и даже перевести изначально благоприятное течение заболевания с нормальным уровнем сывороточного IgE в атопическую фазу, сопровождающуюся значимым повышением уровня IgE [2, 10, 11]. Следовательно, наличие внешних, средовых факторов, в том числе и инфекционного характера, достаточно хорошо известных и определяемых триггеров и аллергенов, может играть существенную роль в реализации формирования и пролонгировании течения данного дерматоза. Изучение микробиоценоза кожи больных атопическим дерматитом и стало целью нашего исследования. Материал и методы под наблюдением находились 168 пациентов, страдающих АтД, в возрасте от 9 месяцев до 37 лет с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания и отсутствием эффекта от проводимой ранее традиционной противовоспалительной терапии. Диагноз АтД был установлен в возрасте от 6 месяцев до 1 года у 117 человек (69,64%), в период от 1 года до 2 лет — у 18 пациентов (10,71%), от 2 до 5 лет — у 13 больных (7,74%) и старше 5 лет — у 20 обследованных (11,91%). На первом этапе работы всем 168 больным проводили микроскопическое исследование соскобов и чешуек кожи, а также посев с определением микрофлоры. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов осуществляли в соответствии с приказом Минздрава СССР от 22.04.1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». На втором этапе работы проводили оценку эффективности терапии больных АтД с использованием комбинированного препарата изоконазола нитрата и дифлукортолона валерата (Травокорт). Дизайн исследования предусматривал определение степени тяжести заболевания по шкале ScORAD, изучение и мониторинг структурных параметров кожи пациентов (микрорельефа, микротопографии). препарат Травокорт назначили 59 больным (35,12%) с АтД средней степени тяжести и тяжелым АтД, протекающим на фоне бактериально-микотической инфекции. препарат Травокорт использовали на начальном этапе наружной терапии в форме крема, в состав которого входят сильный глюкокортикостероид — диф-лукортолона валерат 0,1% — и антимикотик широкого спектра действия с выраженным антибактериальным эффектом — изоконазола нитрат 1%. Данный препарат наносился на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 14 дней. после этого противовоспалительную терапию продолжали Адвантаном (метил-преднизолона ацепонат) — топическим глюкокортикостероидом, назначаемым в соответствии с клиническими проявлениями дерматоза в форме эмульсии, крема, мази или жирной мази 1 раз в день на период от 7 до 10 дней. увлажнение кожи, постоянно требующееся сухой атопической коже, проводилось препаратами линии DARDIA (липо-молочко, липо-бальзам, липо-крем). Серия средств DARDIA позволяет сформировать защитную пленку, ограничивающую трансэпидермальную потерю воды, за счет встраивания в липидный матрикс рогового конверта, удерживать влагу внутри и предотвращать испарение воды (гидрофобное увлажнение), связывая и сохраняя ее на поверхности кожи или проникая через структуры эпидермального барьера, увлажнять ее изнутри (гидрофильное увлажнение), что позволяет эффективно контролировать состояние 104^ № 3, 2013 кожи в межрецидивный период и успешно пролонгировать его. Системная терапия больных проводилась в соответствии с тяжестью течения дерматоза и включала элиминационные мероприятия, десенсибилизирующие и противовоспалительные препараты. эффективность терапии больных АтД оценивали по динамике индекса ScORAD, состояния микрорельефа кожи и по результатам бактериологических исследований (микроскопическое исследование со-скобов и чешуек кожи, а также посев с определением микрофлоры) по окончании курса терапии. Мониторинг структурных и функциональных параметров кожи, а именно ее микрорельеф и микротопографию, проводили перед началом лечения и на 14-й день терапии с помощью видеокамеры Visioscan Bw30 (courage + Khazaka, Германия), состоящей из видеосенсора высокого разрешения, воспроизводящего черно-белое изображение кожи, и встроенного кольцеобразного uVA источника света, обеспечивающего максимально четкое изображение. С помощью этой же видеокамеры оценивалось и изображение степени шелушения, определяемое тест-полосками corneofix F20. В последующем в течение 1,5—2 лет проводилось наблюдение за больными. Во время контрольных визитов пациентов отмечали частоту обострений и длительность межрецидивных периодов. Результаты В результате исследования соскобного материала, взятого с пораженных участков кожи у 168 больных АтД, микроскопически и культурально верифицировались Staphylococcus aureus (St. aureus) и St. epidermi-dis в 37,5% случаев. В 9,52% случаев обнаруживались дрожжеподобные грибы Candida albicans, Malassezia spp., мицелиальные дерматофиты (Trichophyton spp., Epidermophyton spp.), а в 35,12% — установлена колонизация кожных покровов ассоциацией стафилококков и грибов. В структуре изолированной стафилококковой колонизации кожных покровов отмечены преобладание St. aureus (54,76%), St. epidermidis (38,69%), ассоциация St. aureus и St. epidermidis (6,55%) (рис. 1). у пациентов с изолированной грибковой колонизацией кожи грибы C. albicans определялись в 32,74% случаев, мицелиальные дерматофиты, Malassezia spp., плесневые грибы родов Penicillium, Aspergillus, Cladosporium и Al-ternaria, а также ассоциации нескольких видов грибов в 19,6, 13,09, 9,52 и 25,0% соответственно. Нами отмечены особенности микробной колонизации кожи больных АтД в зависимости от возраста. Так, у детей раннего возраста преобладала стафилококковая колонизация кожных покровов, а в старшей возрастной группе доминировала грибковая инфекция (рис. 2). 6,6% # Staphylococcus aureus # Staphylococcus epidermidis # Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis Рис. 1. Структура стафилококковой колонизации кожи больных атопическим дерматитом при клиническом обследовании 59 больных АтД перед назначением препарата Травокорт у 12 (20,34%) пациентов отмечалось преобладание фолликулярных и лихеноидных папул. процесс носил ограниченный характер поражений с локализацией в области локтевых и подколенных сгибов, сгибательной поверхности лучезапястных суставов, тыле кистей и пальцев. у 11 (18,64%) пациентов наблюдались диффузные, инфильтративные высыпания на коже в области раз-гибательной поверхности локтевых и лучезапястных суставов. у 10 (16,95%) пациентов отмечались диффузные, инфильтративные высыпания, лихенифи-кация с локализацией в области лица, шеи, верхней части туловища и конечностей с жалобами на сухость и зуд. Выраженные зуд, жжение и сухость кожи с папулезными и бляшечными высыпаниями, пустулиза-цией, расчесами, трещинами отмечались у 9 (15,25%) больных. при экзематозной форме у 17 (28,82%) пациентов имелись ограниченные очаги поражения кожи, преимущественно в области кистей, с наличием папуло-везикул, инфильтраций, серозных и гнойного характера корочек, трещин, а также очагов лихенифи-кации в области локтевых и подколенных сгибов. АтД средней степени тяжести был выявлен у 51 (86,44%) пациента при величине индекса ScORAD, равной 44 ± 6 баллам, а тяжелый АтД был диагностирован у 8 (13,56%) человек, у которых индекс ScORAD составил в среднем 65 ± 6 баллов. Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 105 % 70 -------------------------------------------------------------------- 62,4 6 мес. — 3 г. 3—12 лет 12—18 лет старше 18 лет Щ Стафилококки Щ Ассоциация стафилококков и грибов Грибы Рис. 2. Структура микрофлоры кожи больных АтД в зависимости от возраста Рост St. aureus и дрожжеподобных грибов рода C. albicans был обнаружен у 12 человек из 59 (20,34%). Кроме того, выявлен рост St. epidermidis и C. albicans у 7 (11,86%) больных. Сочетания St. aureus и Trichophyton spp. возбудителей определены у 11 (18,64%) человек, St. aureus и Epidermophyton spp. — у 8 (13,56%), St. aureus и Malassezia spp. — у 7 (11,86%), St. aureus и плесневые грибы рода Penicillium — у 3 (5,09%), St. aureus и Aspergillus — у 2 (3,39%), St. epidermidis и Trichophyton spp. — у 3 (5,09%). Одновременно St. aureus, St. epidermidis и C. albicans верифицировались у 6 (10,17%) человек. На фоне терапии регресс клинической симптоматики и уменьшение зуда отмечалось уже на 5-е сутки (рис. 3). показатели индекса ScORAD у пациентов со средней степенью тяжести течения патологического процесса достоверно изменились с 44 ± 6 до 15 ± 3 баллов, а у больных с тяжелым АтД — с 65 ± 6 до 19 ± 5 баллов. Мониторинг структурных и функциональных параметров кожи позволил выявить выравнивание текстуры кожи, сглаживание ее рисунка (рис. 4). Отмечено уменьшение шелушения (рис. 5). Результаты микробиологических и микологических исследований по завершению терапии были отрицательными у 50 (84,75%) и 54 (91,53%) пациентов соответственно. Клиническое наблюдение в течение 1,5—2 лет по данным контрольных визитов показало значимое уменьшение частоты обострений. Межрецидивный период увеличился от 2—3 до 7—8 месяцев. Обсуждение Известно, что атопический дерматит в большинстве случаев начинается в младенческом возрасте. у большинства пациентов, обследованных нами, дебют АтД происходил именно в этом возрастном периоде. Вместе с тем возможно начало заболевания и в более старшем возрасте, о чем свидетельствуют полученные нами данные о его развитии в 11,91% случаев в возрастной группе старше 5 лет. О позднем дебюте АтД более чем у 20% пациентов имеются и другие сообщения [12]. Данные изучения микрофлоры кожи свидетельствуют о высокой степени ее колонизации стафилококками и грибами у больных атопическим дерматитом с частым развитием инфекционного процесса, сопровождающего данный дерматоз. Известно, что бактериальная и микотическая нагрузка способствуют воздействию суперантигенов, что ассоциируется с ухудшением течения дерматита, представленного большим разнообразием клинических вариантов. при этом сами суперантигены непосредственно на этот 106^ № 3, 2013 Рис. 3. Больная АтД, осложненным вторичной инфекцией, до начала терапии (а) и на 5-е сутки лечения (б) Рис. 4. Изображение микрорельефа кожи больного атопическим дерматитом, полученное видеокамерой Visioscan BW30 до начала лечения (а) и после терапии (б) процесс могут и не влиять из-за своего молекулярного веса, но они могут проникать в кожу при расчесах. Кроме того, стафилококковые суперантигены подавляют функцию Т-регуляторных клеток и поэтому могут усиливать воспаление кожи [13]. Современные микробиологические исследования позволяют достаточно четко определиться и с понятием «нормальный физиологический микробиоценоз» для любого биотопа организма-хозяина. Он, как известно, чаще всего представлен микроаэрофи-лами, факультативными и облигатными анаэробами, которые в результате межвидовой конкуренции за места обитания и благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках сформировались в опреде Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 107 Рис. 5. Изображение шелушения кожи больного АтД, полученное видеокамерой Visioscan BW30 с использованием тест-полосок Corneofix F20 до начала терапии (а) и после лечения (б) ленные микробные сообщества (кворум-сенсинг) или микробные пленки. понятие Quorum Sensing (QS), или «ощущение кворума», было предложено для интеграции молекулярных механизмов, контролирующих плотность популяции и зависящих в своей функции от QS-системы [14]. Достичь его в особенности у наблюдаемых нами пациентов, по-видимому, достаточно сложная задача. Известно, что видовой состав микрофлоры кожи включает более 300 анаэробных и аэробных микроорганизмов. В норме на коже здорового человека могут быть определены и St. aureus в количестве 101-2 КОЕ/см2. Доказано, что для атопического дерматита характерно инфицирование кожи, причем St. aureus является доминирующим микроорганизмом с плотностью распределения, достигающей 107 КОЕ на 1 см2. Он чаще всего является продуцентом энтеротоксинов (энтеротоксина А, В; эксфолиа-тивного токсина; токсина-1 стафилококкового шокового синдрома) [15, 16], обладающих свойствами суперантигенов, способствующих поликлональной активации Т-лимфоцитов (у 57% больных АтД выявлены специфические IgE-антитела к этим токсинам), и верифицируется с пораженных участков у 80—95% больных [17, 18], тогда как с кожи здоровых людей лишь в 5% случаев [19—21]. Изучение вирулентных свойств выделенных штаммов позволило установить, что в период обострения атопического дерматита кожа пациентов колонизируется стафилококками (St. aureus и St. epidermidis) с выраженными адгезивными свойствами, максимально адаптированными к окислительному киллингу при фагоцитозе и внешним аэробным условиям, высокой активностью ферментов распространения (протеиназы и термонуклеазы) и ферментов антиоксидантной защиты (каталазы и супероксиддисмутазы), что обусловливает тяжесть течения заболевания и способствует развитию резистентности к проводимой терапии [22]. Candida spp. определяются на поверхности кожи здорового человека в количестве 104 КОЕ/см2 с частотой носительства — 2,4—12,8%. у больных АтД отмечается значимое количественное увеличение и преимущественная локализация на разгибательной поверхности конечностей. Malassezia spp. обнаруживаются у 85—90% здоровых, а в случае АтД с их верификацией с высыпных элементов преимущественно в области лица и шеи, что и регистрировалось у пациентов, наблюдаемых нами. Необходимо отметить, что в настоящее время терапия инфекционных осложнений нередко затруднена в связи с нарастающей устойчивостью возбудителей St. аureus и St. epidermidis к широко применяемым антибиотикам: пенициллину (до 80% штаммов), тетрациклину (до 65%), эритромицину (до 40%), гентамици-ну (до 30% штаммов). В свою очередь, использование антибактериальных препаратов снижает чувствительность St. aureus [22] и способствует дальнейшей селекции резистентной флоры, а частые и длительные курсы антибактериальной терапии зачастую приводят к появлению метициллинрезистентных штаммов St. aureus, которые, в свою очередь, вырабатывают значительное количество суперантигенов [17, 23]. В результате наших исследований установлено учащение случаев сочетания бактериальной и микотической природы возбудителей, относящихся к разным биологическим видам, которые чувствительны к разным группам лекарственных средств, а также увеличение длительности действия верифицированных патогенов, о чем свидетельствует непрерывно рецидивирующее течение АтД. В настоящее время 108^ № 3, 2013 обсуждается проблема формирования бактериальных пленок (biofilms), чья выживаемость чрезвычайно усилена за счет активной кооперации между отдельными возбудителями (кворумной сигнализации) [24]. Данную возможность следует иметь в виду и в отношении решения дерматологических проблем. В настоящее время, по оценке Национального института здоровья (США), около 90% всех человеческих инфекций протекают именно в форме биопленочной инфекции. Результатом образования сообществ и биопленок является выживание бактерий и грибов в присутствии антибиотиков в количествах значимо больших, чем традиционно создаваемая подавляющая концентрация лекарственных средств. В бактериологических лабораториях различных стран уже начинают оценивать антибиотики по эффективности их действия не только на изолированные микроорганизмы, но и на находящиеся в составе биопленок [25—27]. Оценивается, что 65—85% патогенных микроорганизмов образуют устойчивые биопленки [28]. На сегодняшний день предлагается большое количество способов восстановления физиологической флоры кожи. Имеющиеся в арсенале дерматовенеролога официальные комбинированные препараты содержат в своем составе, как правило, клотримазол или полиеновые антимикотики, а также антибиотики в варианте гентамицина или тетрациклина, резистентность к которым на сегодняшний день возрастает. Изучение антибактериальной активности изоконазо-ла в ходе проведения ряда исследований в России и за рубежом позволили констатировать, что изокона-зол действует бактерицидно в отношении St. aureus, St. haemolyticus, St. viridans за счет блокирования синтеза парааминобензойной кислоты, участвующей в синтезе протеинов бактерий, что расширило показания к его применению [29, 30]. Благодаря антибактериальному и противогрибковому свойствам изоконазола он зачастую выступает в качестве препарата выбора для купирования инфекционных осложнений при атопическом дерматите. Присоединению вторичной инфекции у больных АтД благоприятствуют многие факторы, среди которых важное место занимает нарушение барьерной функции эпидермиса (рис. 6). В результате разрушения защитного барьера кожи у больных АтД создаются благоприятные условия для поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи, активации бактериальной и грибковой флоры, ранней сенсибилизации организма, инициации и хронизации воспаления. Проникновению вторичной инфекции в кожу больных АтД способствует нарушение состава липидов кожи [31], прежде всего за счет снижения содержания фосфолипидов, в значительной мере церамидов, дефицита линолевой кислоты, изменения секреции сальных и потовых желез, а также сдвига рН кожи в сторону алкалоза [32]. В свою очередь, целостность рогового и липидного конвертов во многом зависит от активности «коктейля» из протеиназ и их ингибиторов. В результате действия экзогенных протеиназ, выделяемых St. aureus, происходит разрушение эпидермального барьера [33]. Возможно, что определенную роль играет развитие специфической и неспецифической гиперре- ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОИ ИНФЕКЦИИ В КОЖЕ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ ЗАМЕДЛЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ эксфолиации ИЗМЕНЕНИЕ рН КОЖИ НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ КЕРАТИНИЗАЦИИ УМЕНЬШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИПИДОВ НАРУШЕНИЕ ЗАЩИТНОЙ ФУНКЦИИ КОЖИ ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ ВОДНО-ЛИПИДНОЙ МАНТИИ КОЖИ 1 НАРУШЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ С ЧЕШУЙКАМИ КОЖИ СНИЖЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ САЛЬНЫХ И ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ НЕПОСТОЯНСТВО МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА РАЗВИТИЕ ВТОРИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В КОЖЕ Рис. 6. Факторы, предрасполагающие к развитию вторичной инфекции кожи больных АтД Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 109 активности в результате приобретения способности полиморфноядерных лейкоцитов к повышенной продукции активных форм кислорода, что поддерживает воспалительные изменения в очагах и замедляет процессы репарации, приводит к нарушению физиологической десквамации корнеоцитов и снижению уровня секреторного IgA на поверхности кожи; усилению продукции фибронектина и фибриногена. Доказана роль эндогенных антимикробных пептидов в патогенезе АтД [34], а их недостаточная выработка определена в качестве ключевого фактора для развития инфекционных осложнений [34, 35]. Таким образом, из основных факторов, влияющих на противомикробную функцию кожи, следует указать на активность эпидермальных протеаз, изменение pH, а также врожденную систему антимикробных пептидов (B-дефензины, кателицидины, дермацидины, рибонуклеазу 7, псориазин, антилейкопротеазу). Из факторов, определяющих вирулентность микроорганизма, важны факторы адгезии (коллагенсвязываю-щий белок, агглютинирующие факторы, внеклеточный адгезивный белок, эластинсвязывающий белок, фибронектинсвязывающие белки, внутриклеточные адгезивные белки и белки, содержащие серин-аспар-гин), антифагоцитарной активности (капсула, протеин А), внутриклеточные ферменты (ауреолизин металло-протеазы гиалуронидаза, липаза, цистеиновая протеаза А и В, протеаза V8, коагулаза, ß-лактамаза), активатор плазминогена (стафилокиназа) и токсины (а, ß, Ö, y-гемолизины, эксфолиативный токсин, сфингомие-линаза, энтеротоксины A, B, С, D, E; TSST1). Следует признать, что инфекционный фактор имеет особое значение в процессе нарушения эпидермального барьера и поддержании непрерывно-рецидивирующего течения хронических дерматозов. Установить его присутствие и устранить существенный шаг в реабилитации дерматологического здоровья, что достаточно быстро и качественно достигается при использовании препаратов, обладающих соответственно противовоспалительным, антибактериальными и антимикотическим эффектами. Травокорт, соединяя все вышеуказанные эффекты, позволяет получить надежный результат в лечении инфицированного атопического дерматита. В основе использования нами препарата Траво-корт в терапии пациентов, страдающих атопическим дерматитом, лежало стремление подавить QS у патогенных или приобретших патогенные свойства микроорганизмов, что чаще, как правило, достигается включением в комплексную терапию антибиотиков, а также желанием реализовать регуляторные механизмы для увеличения антагонистической и метаболической активности представителей нормальной микрофлоры, обеспечивающей универсальную защиту макроорганизма с восстановлением утерянных ими нормальных свойств и контроля вторжения патогенных бактерий. Используемый нами вариант терапии способствовал направленному фармакологическому снижению агрессивности патогенной флоры. В настоящее время появился термин «антипатогенные» лекарственные средства, которые в отличие от антибиотиков действуют на ключевые регуляторные пути метаболизма, подавляя экспрессию генов вирулентности или отодвигая их на более позднюю стадию развития популяции возбудителя и обеспечивая для макроорганизма время на адаптацию и мобилизацию защитных сил. Заключение Наружная терапия больных атопическим дерматитом — существенная составляющая дерматовенерологической практики. Одной из причин трудностей нормализации дерматологического статуса пациентов, страдающих АтД, является присоединение бактериальной и грибковой инфекций. Идентификация патогенов бактериального и микотического характера у больных атопическим дерматитом, нередко сопровождающих данный патологический процесс, свидетельствует о необходимости расширения процесса диагностики и дополнения его соответствующими технологиями, позволяющими верифицировать возбудителей для пациентов с упорно рецидивирующим течением АтД. Установленная в процессе исследования высокая частота колонизации кожи больных АтД подтверждает данные литературы о существенной роли бактериально-микотической инфекции в развитии и поддержании воспаления, что, по-видимому, можно определить как особенность современного течения данного дерматоза. С учетом вышеизложенного представляется оправданным включение в комплексную терапию больных АтД антибиотиков и антимикотиков в целях элиминации патогенных микроорганизмов. Их назначение в виде монопрепаратов или в форме официнальных комбинированных препаратов, применяемых топически, является важным и необходимым этапом санации, способствующим выздоровлению. Терапия системными антибиотиками и антимико-тиками нежелательна к использованию у пациентов, страдающих аллергодерматозами. Она имеет множество известных ограничений и неизбежных побочных эффектов. Травокорт (изоконазол и дифлюкортоло-на валерат) является рациональной альтернативой при лечении больных АтД, имеющих осложненный вариант течения, обусловленный присоединением бактериальной и грибковой инфекции. Включение в комплекс терапевтических мероприятий данного топического средства способствует качественной элиминации возбудителей бактериальной и микотической природы, часто сопровождающих этот дерматоз. Преимуществами применения препарата Травокорт у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией, являются быстрое 110^ № 3, 2013 достижение клинического эффекта, доказанная антибактериальная и высокая противогрибковая активность препарата, отсутствие резистентности микрофлоры, хорошие фармакоэкономические показатели и высокий профиль безопасности. Достижению быстрого клинического эффекта способствует и вторая составляющая Травокорта в виде дифлюкортолона валерата, создающая и усиливающая известные противовоспалительный, противоаллергический, иммуно-супрессивный и пролиферативный эффекты, сохранение и усиление которых достигается переходом на топический глюкокортикостероид в варианте адван-тана (метилпреднизолона ацепоната), назначаемого в соответствии с клиническими проявлениями дерматоза в форме эмульсии, крема, мази или жирной мази. Важным компонентом топической терапии является обязательное увлажнение кожи, что осуществляется применением препаратов линии DARDIA (липо-молоч-ко, липо-крем, липо-бальзам), которое проводится постоянно, являясь неотъемлемой составляющей качественного контроля дерматологического статуса пациентов. Использование данного терапевтического алгоритма, построенного на принципах непрерывности его проведения, адекватности подбора лекарственных средств, этапности, иерархии и комбинированности, позволит осуществить процесс восстановления и сохранения эпидермального барьера и в соответствии с гипотезой «снаружи — внутрь» иметь возможность управлять процессом дерматологического здоровья у лиц со склонностью к атопии. Устранение конфликта, определяемого как кожа, — патогенная микрофлора, первый и очень существенный этап на этом пути. I
×

About the authors

S V Batyrshina

Kazan State Medical University

Email: sbkdv@mail.ru
Butlerov street, 49, Kazan, 420012, Russia

L A Khaertdinova

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy

Butlerov street, 49, Kazan, 420012, Russia; Mushtari street, 11, Kazan, 420012, Russia

T G Malanicheva

Kazan State Medical University

Butlerov street, 49, Kazan, 420012, Russia

R G Khalilova

Kazan State Medical University

Butlerov street, 49, Kazan, 420012, Russia

References

  1. Schultz-Larsen F., Hanifin J.M. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am 2002; 22:1.
  2. Bieber T. Atopic Dermatitis. N Eng J Med. 2008; 358: 1483—1494.
  3. Кубанова А.А., Мартынов А.А., Бутарева М.М. Стационарзамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами.Вестн. дерматол. и венерол.2011;2: 8—12
  4. Elias P., Steinhoff M. «Outside to Inside» (and now back to «outside») pathogenic mechanisms in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2008; 128 (5): 1067— 1070.
  5. de Benedictis F. The allergic sensitization in infants with atopic eczema from different countries. Allergy 2009; 64: 295—303.
  6. Boguniewicz M., Leung D. Recent insights into atopic dermatitis and implications for management of infectious complications. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 4—13.
  7. Denda M., Sato J., Tsuchiya T. et al. Low humidity stimulates epidermal DNA synthesis and implifies the hyperproliferative response to barrier disruption6 implication for seasonal exacerbation of inflammatory dermatoses. J Invest Dermatol 1998; 111: 873—878.
  8. Ghadially R., Reed J.T., Elias P.M. Stratum corneum structure and function correlates with phenotype in psoriasis. J Invest Dermatol 1996; 107: 558—564.
  9. Elias P.M., Wood L.C., Feingold K.R. Epidermal pathogenesis of inflammatory dermatoses. Am J Contact Dermatol 1999; 10: 119—126.
  10. Novak N., Allam J.P., Bieber T. Allergic hyperreactivity to microbial components — a trigger factor of «intrinsic» atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 215—216.
  11. Illi S., von Mutius E., Lau S. et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years ad the association with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 925—931.
  12. Leung D.Y. Atopic Dermatitis. Clin Exp Immunol. 2010; 107 (1): 25—30.
  13. Cardona I.D., Goleva E., Ou L.S., Leung D.J. Staphylococcal enterotoxin B inhibits regulatory T cells by inducing glucocorticoid-induced tNf receptor-related protein ligand on monocytes. J Allergy Clin Immunol 2006; 117 (3): 688—695.
  14. Fugua W.C., Winans S.C., Greenberg E.P. Quorum sensing in bacteria: the LuxR-LuxI family of cell density-responsive transcriptional regulators. J Bacteriol 1994; 176 (2): 269—275.
  15. Nomura I., Tanaka K., Tomita H. et al. Evaluation of the staphylococcal exotoxins and their specific IgE in childhood atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 441—446.
  16. Bunikowski R., Mielke M., Skarabis H. et al. Prevalence and role of serum IgE antibodies to the Staphylococcus aureus—derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 119—124
  17. Suh L., Coffin S., Leckerman K.H. et al. Methicillinresistant Staphylococcus aureus colonization in children with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2008; 25: 528—534.
  18. Bonness S., Szekat C., Novak N., Bierbaum G. Pulsed-field gel electrophoresis of Staphylococcus aureus isolates from atopic patients revealing presence of similar strains in isolates from children and their parents. J Clin Microbiol 2008; 46 (2): 456—461.
  19. Kedzierska A., Kapinska-Mrowiecka M., Czubak-Macugowska M. et al. Susceptibility testing and resistance phenotype detection in Staphylococcus aureus strains isolated from patients with atopic dermatitis, with apparent and recurrent skin colonization. Br J Dermatol 2008; 159 (6): 1290—1299.
  20. Leyden J.E., Marples R.R., Kligman A.M. Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1974; 90: 525—530.
  21. Leung A.D., Schiltz A.M., Hall C.F., Liu A.H. Severe atopic dermatitis is associated with a high burden of environmental Staphylococcus aureus. Clin Exp Allergy 2008; 38: 789—793.
  22. Ortega-Loayza A.G., Diamantis S.A., Gilligan P., Morrell D.S. Characterization of Staphylococcus aureus cutaneous infections in a pediatric dermatology tertiary health care outpatient facility. J Am Acad Dermatol 2010; 62 (5): 804—811.
  23. Boguniewicz M., Sampson H., Leung S.B. et al. Effects of cefuroxime axetil on Staphylococcus aureus colonization and superantigen production in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 651—652.
  24. Chen X., Schauder S., Potie N. et al. Structural identification of a bacterial quorum-sensing signal containing boron. Nature 2002; 415: 545—549.
  25. Miller M.B., Bassler B.I. Quorum sensing in bacteria. Annu Rev Microbiol 2001; 55: 165—199.
  26. Parsek M.R., Singb P.K. Bacterial biofilms: an emerging link to disease pathogenesis. Annu Rev Microbiol 2003; 57: 677—701.
  27. An D., Parsek M.R. The promise and peril of transcriptional profiling in biofilm communities. Curr Opin Microbiol 2007; 10 (3): 292—296.
  28. Rogers A.H. Molecular Oral Microbiology. Caister, Academic Press, 2008.
  29. Босак И.А., Котрехова Л.П. Действие изоконазола в отношении избранных бактерий. Пробл. мед. миколог. 2010; 12 (4); 49—51
  30. Czaika V., Siebenbrock J., Friedrichetal M. Bacteriostaticand bactericidal effects of isoconazolenitrate, 20th EADV Congress. 2011.
  31. Janssens M., van Smeden J., Gooris G.S. et al. Lamellar lipid organization and ceramide composition in the stratum corneum of patients with atopic eczema. Nat Genet 2011; 44 (2): 207—214.
  32. Rippke F., Schreiner V., Doering T. et al. Stratum corneum pH in atopic dermatitis: impact on skin barrier function and colonization with Staphylococcus aureus. Am. J Clin Dermatol 2004; 5 (4): 217—223.
  33. Kato T., Tahai T., Mitsuishi K. et al. Cystatin A inhibits IL-8 production by keratinocytes stimulated with Der P1 and DER F1: biochemical skin barrier against house dust mites. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 169—176.
  34. Schauber J., Gallo R.L. Antimicrobial peptides and the skin immune defense system. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 261—266.
  35. Zeeuwen P.L., de Jongh G.J., Rodijk-Olthuis D. et al. Genetically programmed differences in epidermal host defense between psoriasis and atopic dermatitis patients. PLoS ONE. 2008; 3 (6): e2301.

Copyright (c) 2013 Batyrshina S.V., Khaertdinova L.A., Malanicheva T.G., Khalilova R.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies