Atopic dermatitis: optimizing the topical therapy

Full Text

В структуре хронических дерматозов атопический дерматит (АтД) занимает одну из лидирующих позиций. Начиная с 60-х годов прошлого столетия наблюдается более чем трехкратное увеличение распространенности данного дерматоза [1]. АтД регистрируется в 15—30% случаев среди детского и в 2—10% случаев — среди взрослого населения, что составляет от 40 до 50 миллионов больных данным дерматозом в мире [2]. Высокий уровень заболеваемости АтД, его дебют в раннем возрасте, непрерывно рецидивирующее течение патологического процесса при наличии тенденции к увеличению устойчивых к традиционной терапии форм, снижение приверженности пациентов к лечению придают вопросам выбора рациональной стратегии и тактики терапии данного дерматоза особую актуальность [3]. В настоящее время пришли к пониманию АтД как многофакторного гетерогенного заболевания, развитие которого происходит вследствие сочетанного влияния наследственных факторов и окружающей среды. при этом наиболее активно обсуждаются две гипотезы его формирования. Согласно одной из них, определяемой как inside — outside (изнутри — наружу), начальным звеном в патогенезе данного заболевания являются нарушения внутренних процессов в организме с проявлениями на коже, считающимися «верхушкой айсберга» [4], обусловленного генетическими дефектами, ведущими к аномалиям иммунного ответа, выраженного в избыточной IgE-реакции [5] или дисбалансе между субпопуляциями Т-хелперов, а именно в преобладании Th-клеток 2 типа [6]. Другая, известная как гипотеза outside — inside (снаружи — внутрь), во главу угла ставит состояние эпидермального барьера, нарушение которого, обусловленное сухостью кожи и/или повышенной его проницаемостью, приводит к развитию АтД [7—9]. при этом разрушенный эпидермальный барьер позволяет аллергенам проникать через кожу и реализовать свое действие через антигенпредставляющие и иммунные клетки-эффекторы и даже перевести изначально благоприятное течение заболевания с нормальным уровнем сывороточного IgE в атопическую фазу, сопровождающуюся значимым повышением уровня IgE [2, 10, 11]. Следовательно, наличие внешних, средовых факторов, в том числе и инфекционного характера, достаточно хорошо известных и определяемых триггеров и аллергенов, может играть существенную роль в реализации формирования и пролонгировании течения данного дерматоза. Изучение микробиоценоза кожи больных атопическим дерматитом и стало целью нашего исследования. Материал и методы под наблюдением находились 168 пациентов, страдающих АтД, в возрасте от 9 месяцев до 37 лет с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания и отсутствием эффекта от проводимой ранее традиционной противовоспалительной терапии. Диагноз АтД был установлен в возрасте от 6 месяцев до 1 года у 117 человек (69,64%), в период от 1 года до 2 лет — у 18 пациентов (10,71%), от 2 до 5 лет — у 13 больных (7,74%) и старше 5 лет — у 20 обследованных (11,91%). На первом этапе работы всем 168 больным проводили микроскопическое исследование соскобов и чешуек кожи, а также посев с определением микрофлоры. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов осуществляли в соответствии с приказом Минздрава СССР от 22.04.1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». На втором этапе работы проводили оценку эффективности терапии больных АтД с использованием комбинированного препарата изоконазола нитрата и дифлукортолона валерата (Травокорт). Дизайн исследования предусматривал определение степени тяжести заболевания по шкале ScORAD, изучение и мониторинг структурных параметров кожи пациентов (микрорельефа, микротопографии). препарат Травокорт назначили 59 больным (35,12%) с АтД средней степени тяжести и тяжелым АтД, протекающим на фоне бактериально-микотической инфекции. препарат Травокорт использовали на начальном этапе наружной терапии в форме крема, в состав которого входят сильный глюкокортикостероид — диф-лукортолона валерат 0,1% — и антимикотик широкого спектра действия с выраженным антибактериальным эффектом — изоконазола нитрат 1%. Данный препарат наносился на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 14 дней. после этого противовоспалительную терапию продолжали Адвантаном (метил-преднизолона ацепонат) — топическим глюкокортикостероидом, назначаемым в соответствии с клиническими проявлениями дерматоза в форме эмульсии, крема, мази или жирной мази 1 раз в день на период от 7 до 10 дней. увлажнение кожи, постоянно требующееся сухой атопической коже, проводилось препаратами линии DARDIA (липо-молочко, липо-бальзам, липо-крем). Серия средств DARDIA позволяет сформировать защитную пленку, ограничивающую трансэпидермальную потерю воды, за счет встраивания в липидный матрикс рогового конверта, удерживать влагу внутри и предотвращать испарение воды (гидрофобное увлажнение), связывая и сохраняя ее на поверхности кожи или проникая через структуры эпидермального барьера, увлажнять ее изнутри (гидрофильное увлажнение), что позволяет эффективно контролировать состояние 104^ № 3, 2013 кожи в межрецидивный период и успешно пролонгировать его. Системная терапия больных проводилась в соответствии с тяжестью течения дерматоза и включала элиминационные мероприятия, десенсибилизирующие и противовоспалительные препараты. эффективность терапии больных АтД оценивали по динамике индекса ScORAD, состояния микрорельефа кожи и по результатам бактериологических исследований (микроскопическое исследование со-скобов и чешуек кожи, а также посев с определением микрофлоры) по окончании курса терапии. Мониторинг структурных и функциональных параметров кожи, а именно ее микрорельеф и микротопографию, проводили перед началом лечения и на 14-й день терапии с помощью видеокамеры Visioscan Bw30 (courage + Khazaka, Германия), состоящей из видеосенсора высокого разрешения, воспроизводящего черно-белое изображение кожи, и встроенного кольцеобразного uVA источника света, обеспечивающего максимально четкое изображение. С помощью этой же видеокамеры оценивалось и изображение степени шелушения, определяемое тест-полосками corneofix F20. В последующем в течение 1,5—2 лет проводилось наблюдение за больными. Во время контрольных визитов пациентов отмечали частоту обострений и длительность межрецидивных периодов. Результаты В результате исследования соскобного материала, взятого с пораженных участков кожи у 168 больных АтД, микроскопически и культурально верифицировались Staphylococcus aureus (St. aureus) и St. epidermi-dis в 37,5% случаев. В 9,52% случаев обнаруживались дрожжеподобные грибы Candida albicans, Malassezia spp., мицелиальные дерматофиты (Trichophyton spp., Epidermophyton spp.), а в 35,12% — установлена колонизация кожных покровов ассоциацией стафилококков и грибов. В структуре изолированной стафилококковой колонизации кожных покровов отмечены преобладание St. aureus (54,76%), St. epidermidis (38,69%), ассоциация St. aureus и St. epidermidis (6,55%) (рис. 1). у пациентов с изолированной грибковой колонизацией кожи грибы C. albicans определялись в 32,74% случаев, мицелиальные дерматофиты, Malassezia spp., плесневые грибы родов Penicillium, Aspergillus, Cladosporium и Al-ternaria, а также ассоциации нескольких видов грибов в 19,6, 13,09, 9,52 и 25,0% соответственно. Нами отмечены особенности микробной колонизации кожи больных АтД в зависимости от возраста. Так, у детей раннего возраста преобладала стафилококковая колонизация кожных покровов, а в старшей возрастной группе доминировала грибковая инфекция (рис. 2). 6,6% # Staphylococcus aureus # Staphylococcus epidermidis # Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis Рис. 1. Структура стафилококковой колонизации кожи больных атопическим дерматитом при клиническом обследовании 59 больных АтД перед назначением препарата Травокорт у 12 (20,34%) пациентов отмечалось преобладание фолликулярных и лихеноидных папул. процесс носил ограниченный характер поражений с локализацией в области локтевых и подколенных сгибов, сгибательной поверхности лучезапястных суставов, тыле кистей и пальцев. у 11 (18,64%) пациентов наблюдались диффузные, инфильтративные высыпания на коже в области раз-гибательной поверхности локтевых и лучезапястных суставов. у 10 (16,95%) пациентов отмечались диффузные, инфильтративные высыпания, лихенифи-кация с локализацией в области лица, шеи, верхней части туловища и конечностей с жалобами на сухость и зуд. Выраженные зуд, жжение и сухость кожи с папулезными и бляшечными высыпаниями, пустулиза-цией, расчесами, трещинами отмечались у 9 (15,25%) больных. при экзематозной форме у 17 (28,82%) пациентов имелись ограниченные очаги поражения кожи, преимущественно в области кистей, с наличием папуло-везикул, инфильтраций, серозных и гнойного характера корочек, трещин, а также очагов лихенифи-кации в области локтевых и подколенных сгибов. АтД средней степени тяжести был выявлен у 51 (86,44%) пациента при величине индекса ScORAD, равной 44 ± 6 баллам, а тяжелый АтД был диагностирован у 8 (13,56%) человек, у которых индекс ScORAD составил в среднем 65 ± 6 баллов. Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 105 % 70 -------------------------------------------------------------------- 62,4 6 мес. — 3 г. 3—12 лет 12—18 лет старше 18 лет Щ Стафилококки Щ Ассоциация стафилококков и грибов Грибы Рис. 2. Структура микрофлоры кожи больных АтД в зависимости от возраста Рост St. aureus и дрожжеподобных грибов рода C. albicans был обнаружен у 12 человек из 59 (20,34%). Кроме того, выявлен рост St. epidermidis и C. albicans у 7 (11,86%) больных. Сочетания St. aureus и Trichophyton spp. возбудителей определены у 11 (18,64%) человек, St. aureus и Epidermophyton spp. — у 8 (13,56%), St. aureus и Malassezia spp. — у 7 (11,86%), St. aureus и плесневые грибы рода Penicillium — у 3 (5,09%), St. aureus и Aspergillus — у 2 (3,39%), St. epidermidis и Trichophyton spp. — у 3 (5,09%). Одновременно St. aureus, St. epidermidis и C. albicans верифицировались у 6 (10,17%) человек. На фоне терапии регресс клинической симптоматики и уменьшение зуда отмечалось уже на 5-е сутки (рис. 3). показатели индекса ScORAD у пациентов со средней степенью тяжести течения патологического процесса достоверно изменились с 44 ± 6 до 15 ± 3 баллов, а у больных с тяжелым АтД — с 65 ± 6 до 19 ± 5 баллов. Мониторинг структурных и функциональных параметров кожи позволил выявить выравнивание текстуры кожи, сглаживание ее рисунка (рис. 4). Отмечено уменьшение шелушения (рис. 5). Результаты микробиологических и микологических исследований по завершению терапии были отрицательными у 50 (84,75%) и 54 (91,53%) пациентов соответственно. Клиническое наблюдение в течение 1,5—2 лет по данным контрольных визитов показало значимое уменьшение частоты обострений. Межрецидивный период увеличился от 2—3 до 7—8 месяцев. Обсуждение Известно, что атопический дерматит в большинстве случаев начинается в младенческом возрасте. у большинства пациентов, обследованных нами, дебют АтД происходил именно в этом возрастном периоде. Вместе с тем возможно начало заболевания и в более старшем возрасте, о чем свидетельствуют полученные нами данные о его развитии в 11,91% случаев в возрастной группе старше 5 лет. О позднем дебюте АтД более чем у 20% пациентов имеются и другие сообщения [12]. Данные изучения микрофлоры кожи свидетельствуют о высокой степени ее колонизации стафилококками и грибами у больных атопическим дерматитом с частым развитием инфекционного процесса, сопровождающего данный дерматоз. Известно, что бактериальная и микотическая нагрузка способствуют воздействию суперантигенов, что ассоциируется с ухудшением течения дерматита, представленного большим разнообразием клинических вариантов. при этом сами суперантигены непосредственно на этот 106^ № 3, 2013 Рис. 3. Больная АтД, осложненным вторичной инфекцией, до начала терапии (а) и на 5-е сутки лечения (б) Рис. 4. Изображение микрорельефа кожи больного атопическим дерматитом, полученное видеокамерой Visioscan BW30 до начала лечения (а) и после терапии (б) процесс могут и не влиять из-за своего молекулярного веса, но они могут проникать в кожу при расчесах. Кроме того, стафилококковые суперантигены подавляют функцию Т-регуляторных клеток и поэтому могут усиливать воспаление кожи [13]. Современные микробиологические исследования позволяют достаточно четко определиться и с понятием «нормальный физиологический микробиоценоз» для любого биотопа организма-хозяина. Он, как известно, чаще всего представлен микроаэрофи-лами, факультативными и облигатными анаэробами, которые в результате межвидовой конкуренции за места обитания и благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках сформировались в опреде Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 107 Рис. 5. Изображение шелушения кожи больного АтД, полученное видеокамерой Visioscan BW30 с использованием тест-полосок Corneofix F20 до начала терапии (а) и после лечения (б) ленные микробные сообщества (кворум-сенсинг) или микробные пленки. понятие Quorum Sensing (QS), или «ощущение кворума», было предложено для интеграции молекулярных механизмов, контролирующих плотность популяции и зависящих в своей функции от QS-системы [14]. Достичь его в особенности у наблюдаемых нами пациентов, по-видимому, достаточно сложная задача. Известно, что видовой состав микрофлоры кожи включает более 300 анаэробных и аэробных микроорганизмов. В норме на коже здорового человека могут быть определены и St. aureus в количестве 101-2 КОЕ/см2. Доказано, что для атопического дерматита характерно инфицирование кожи, причем St. aureus является доминирующим микроорганизмом с плотностью распределения, достигающей 107 КОЕ на 1 см2. Он чаще всего является продуцентом энтеротоксинов (энтеротоксина А, В; эксфолиа-тивного токсина; токсина-1 стафилококкового шокового синдрома) [15, 16], обладающих свойствами суперантигенов, способствующих поликлональной активации Т-лимфоцитов (у 57% больных АтД выявлены специфические IgE-антитела к этим токсинам), и верифицируется с пораженных участков у 80—95% больных [17, 18], тогда как с кожи здоровых людей лишь в 5% случаев [19—21]. Изучение вирулентных свойств выделенных штаммов позволило установить, что в период обострения атопического дерматита кожа пациентов колонизируется стафилококками (St. aureus и St. epidermidis) с выраженными адгезивными свойствами, максимально адаптированными к окислительному киллингу при фагоцитозе и внешним аэробным условиям, высокой активностью ферментов распространения (протеиназы и термонуклеазы) и ферментов антиоксидантной защиты (каталазы и супероксиддисмутазы), что обусловливает тяжесть течения заболевания и способствует развитию резистентности к проводимой терапии [22]. Candida spp. определяются на поверхности кожи здорового человека в количестве 104 КОЕ/см2 с частотой носительства — 2,4—12,8%. у больных АтД отмечается значимое количественное увеличение и преимущественная локализация на разгибательной поверхности конечностей. Malassezia spp. обнаруживаются у 85—90% здоровых, а в случае АтД с их верификацией с высыпных элементов преимущественно в области лица и шеи, что и регистрировалось у пациентов, наблюдаемых нами. Необходимо отметить, что в настоящее время терапия инфекционных осложнений нередко затруднена в связи с нарастающей устойчивостью возбудителей St. аureus и St. epidermidis к широко применяемым антибиотикам: пенициллину (до 80% штаммов), тетрациклину (до 65%), эритромицину (до 40%), гентамици-ну (до 30% штаммов). В свою очередь, использование антибактериальных препаратов снижает чувствительность St. aureus [22] и способствует дальнейшей селекции резистентной флоры, а частые и длительные курсы антибактериальной терапии зачастую приводят к появлению метициллинрезистентных штаммов St. aureus, которые, в свою очередь, вырабатывают значительное количество суперантигенов [17, 23]. В результате наших исследований установлено учащение случаев сочетания бактериальной и микотической природы возбудителей, относящихся к разным биологическим видам, которые чувствительны к разным группам лекарственных средств, а также увеличение длительности действия верифицированных патогенов, о чем свидетельствует непрерывно рецидивирующее течение АтД. В настоящее время 108^ № 3, 2013 обсуждается проблема формирования бактериальных пленок (biofilms), чья выживаемость чрезвычайно усилена за счет активной кооперации между отдельными возбудителями (кворумной сигнализации) [24]. Данную возможность следует иметь в виду и в отношении решения дерматологических проблем. В настоящее время, по оценке Национального института здоровья (США), около 90% всех человеческих инфекций протекают именно в форме биопленочной инфекции. Результатом образования сообществ и биопленок является выживание бактерий и грибов в присутствии антибиотиков в количествах значимо больших, чем традиционно создаваемая подавляющая концентрация лекарственных средств. В бактериологических лабораториях различных стран уже начинают оценивать антибиотики по эффективности их действия не только на изолированные микроорганизмы, но и на находящиеся в составе биопленок [25—27]. Оценивается, что 65—85% патогенных микроорганизмов образуют устойчивые биопленки [28]. На сегодняшний день предлагается большое количество способов восстановления физиологической флоры кожи. Имеющиеся в арсенале дерматовенеролога официальные комбинированные препараты содержат в своем составе, как правило, клотримазол или полиеновые антимикотики, а также антибиотики в варианте гентамицина или тетрациклина, резистентность к которым на сегодняшний день возрастает. Изучение антибактериальной активности изоконазо-ла в ходе проведения ряда исследований в России и за рубежом позволили констатировать, что изокона-зол действует бактерицидно в отношении St. aureus, St. haemolyticus, St. viridans за счет блокирования синтеза парааминобензойной кислоты, участвующей в синтезе протеинов бактерий, что расширило показания к его применению [29, 30]. Благодаря антибактериальному и противогрибковому свойствам изоконазола он зачастую выступает в качестве препарата выбора для купирования инфекционных осложнений при атопическом дерматите. Присоединению вторичной инфекции у больных АтД благоприятствуют многие факторы, среди которых важное место занимает нарушение барьерной функции эпидермиса (рис. 6). В результате разрушения защитного барьера кожи у больных АтД создаются благоприятные условия для поступления аллергенов трансдермально с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи, активации бактериальной и грибковой флоры, ранней сенсибилизации организма, инициации и хронизации воспаления. Проникновению вторичной инфекции в кожу больных АтД способствует нарушение состава липидов кожи [31], прежде всего за счет снижения содержания фосфолипидов, в значительной мере церамидов, дефицита линолевой кислоты, изменения секреции сальных и потовых желез, а также сдвига рН кожи в сторону алкалоза [32]. В свою очередь, целостность рогового и липидного конвертов во многом зависит от активности «коктейля» из протеиназ и их ингибиторов. В результате действия экзогенных протеиназ, выделяемых St. aureus, происходит разрушение эпидермального барьера [33]. Возможно, что определенную роль играет развитие специфической и неспецифической гиперре- ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОИ ИНФЕКЦИИ В КОЖЕ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ ЗАМЕДЛЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ эксфолиации ИЗМЕНЕНИЕ рН КОЖИ НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ КЕРАТИНИЗАЦИИ УМЕНЬШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИПИДОВ НАРУШЕНИЕ ЗАЩИТНОЙ ФУНКЦИИ КОЖИ ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ ВОДНО-ЛИПИДНОЙ МАНТИИ КОЖИ 1 НАРУШЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ С ЧЕШУЙКАМИ КОЖИ СНИЖЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ САЛЬНЫХ И ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ НЕПОСТОЯНСТВО МИКРОБНОГО ПЕЙЗАЖА РАЗВИТИЕ ВТОРИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В КОЖЕ Рис. 6. Факторы, предрасполагающие к развитию вторичной инфекции кожи больных АтД Вестник дерматологии и венерологии Фармакотерапия в дерматовенерологии л 109 активности в результате приобретения способности полиморфноядерных лейкоцитов к повышенной продукции активных форм кислорода, что поддерживает воспалительные изменения в очагах и замедляет процессы репарации, приводит к нарушению физиологической десквамации корнеоцитов и снижению уровня секреторного IgA на поверхности кожи; усилению продукции фибронектина и фибриногена. Доказана роль эндогенных антимикробных пептидов в патогенезе АтД [34], а их недостаточная выработка определена в качестве ключевого фактора для развития инфекционных осложнений [34, 35]. Таким образом, из основных факторов, влияющих на противомикробную функцию кожи, следует указать на активность эпидермальных протеаз, изменение pH, а также врожденную систему антимикробных пептидов (B-дефензины, кателицидины, дермацидины, рибонуклеазу 7, псориазин, антилейкопротеазу). Из факторов, определяющих вирулентность микроорганизма, важны факторы адгезии (коллагенсвязываю-щий белок, агглютинирующие факторы, внеклеточный адгезивный белок, эластинсвязывающий белок, фибронектинсвязывающие белки, внутриклеточные адгезивные белки и белки, содержащие серин-аспар-гин), антифагоцитарной активности (капсула, протеин А), внутриклеточные ферменты (ауреолизин металло-протеазы гиалуронидаза, липаза, цистеиновая протеаза А и В, протеаза V8, коагулаза, ß-лактамаза), активатор плазминогена (стафилокиназа) и токсины (а, ß, Ö, y-гемолизины, эксфолиативный токсин, сфингомие-линаза, энтеротоксины A, B, С, D, E; TSST1). Следует признать, что инфекционный фактор имеет особое значение в процессе нарушения эпидермального барьера и поддержании непрерывно-рецидивирующего течения хронических дерматозов. Установить его присутствие и устранить существенный шаг в реабилитации дерматологического здоровья, что достаточно быстро и качественно достигается при использовании препаратов, обладающих соответственно противовоспалительным, антибактериальными и антимикотическим эффектами. Травокорт, соединяя все вышеуказанные эффекты, позволяет получить надежный результат в лечении инфицированного атопического дерматита. В основе использования нами препарата Траво-корт в терапии пациентов, страдающих атопическим дерматитом, лежало стремление подавить QS у патогенных или приобретших патогенные свойства микроорганизмов, что чаще, как правило, достигается включением в комплексную терапию антибиотиков, а также желанием реализовать регуляторные механизмы для увеличения антагонистической и метаболической активности представителей нормальной микрофлоры, обеспечивающей универсальную защиту макроорганизма с восстановлением утерянных ими нормальных свойств и контроля вторжения патогенных бактерий. Используемый нами вариант терапии способствовал направленному фармакологическому снижению агрессивности патогенной флоры. В настоящее время появился термин «антипатогенные» лекарственные средства, которые в отличие от антибиотиков действуют на ключевые регуляторные пути метаболизма, подавляя экспрессию генов вирулентности или отодвигая их на более позднюю стадию развития популяции возбудителя и обеспечивая для макроорганизма время на адаптацию и мобилизацию защитных сил. Заключение Наружная терапия больных атопическим дерматитом — существенная составляющая дерматовенерологической практики. Одной из причин трудностей нормализации дерматологического статуса пациентов, страдающих АтД, является присоединение бактериальной и грибковой инфекций. Идентификация патогенов бактериального и микотического характера у больных атопическим дерматитом, нередко сопровождающих данный патологический процесс, свидетельствует о необходимости расширения процесса диагностики и дополнения его соответствующими технологиями, позволяющими верифицировать возбудителей для пациентов с упорно рецидивирующим течением АтД. Установленная в процессе исследования высокая частота колонизации кожи больных АтД подтверждает данные литературы о существенной роли бактериально-микотической инфекции в развитии и поддержании воспаления, что, по-видимому, можно определить как особенность современного течения данного дерматоза. С учетом вышеизложенного представляется оправданным включение в комплексную терапию больных АтД антибиотиков и антимикотиков в целях элиминации патогенных микроорганизмов. Их назначение в виде монопрепаратов или в форме официнальных комбинированных препаратов, применяемых топически, является важным и необходимым этапом санации, способствующим выздоровлению. Терапия системными антибиотиками и антимико-тиками нежелательна к использованию у пациентов, страдающих аллергодерматозами. Она имеет множество известных ограничений и неизбежных побочных эффектов. Травокорт (изоконазол и дифлюкортоло-на валерат) является рациональной альтернативой при лечении больных АтД, имеющих осложненный вариант течения, обусловленный присоединением бактериальной и грибковой инфекции. Включение в комплекс терапевтических мероприятий данного топического средства способствует качественной элиминации возбудителей бактериальной и микотической природы, часто сопровождающих этот дерматоз. Преимуществами применения препарата Травокорт у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией, являются быстрое 110^ № 3, 2013 достижение клинического эффекта, доказанная антибактериальная и высокая противогрибковая активность препарата, отсутствие резистентности микрофлоры, хорошие фармакоэкономические показатели и высокий профиль безопасности. Достижению быстрого клинического эффекта способствует и вторая составляющая Травокорта в виде дифлюкортолона валерата, создающая и усиливающая известные противовоспалительный, противоаллергический, иммуно-супрессивный и пролиферативный эффекты, сохранение и усиление которых достигается переходом на топический глюкокортикостероид в варианте адван-тана (метилпреднизолона ацепоната), назначаемого в соответствии с клиническими проявлениями дерматоза в форме эмульсии, крема, мази или жирной мази. Важным компонентом топической терапии является обязательное увлажнение кожи, что осуществляется применением препаратов линии DARDIA (липо-молоч-ко, липо-крем, липо-бальзам), которое проводится постоянно, являясь неотъемлемой составляющей качественного контроля дерматологического статуса пациентов. Использование данного терапевтического алгоритма, построенного на принципах непрерывности его проведения, адекватности подбора лекарственных средств, этапности, иерархии и комбинированности, позволит осуществить процесс восстановления и сохранения эпидермального барьера и в соответствии с гипотезой «снаружи — внутрь» иметь возможность управлять процессом дерматологического здоровья у лиц со склонностью к атопии. Устранение конфликта, определяемого как кожа, — патогенная микрофлора, первый и очень существенный этап на этом пути. I

About the authors

S V Batyrshina

Kazan State Medical University

Email: sbkdv@mail.ru
Butlerov street, 49, Kazan, 420012, Russia

L A Khaertdinova

Kazan State Medical University; Kazan State Medical Academy

Butlerov street, 49, Kazan, 420012, Russia; Mushtari street, 11, Kazan, 420012, Russia

T G Malanicheva

Kazan State Medical University

Butlerov street, 49, Kazan, 420012, Russia

R G Khalilova

Kazan State Medical University

Butlerov street, 49, Kazan, 420012, Russia

References

Supplementary files