A case of the atypical form of erythema annulare centrifugum in an eight-year-old girl

Full Text

В дерматологической литературе эритемой называют воспалительные гиперемические пятна диаметром более 2 см (пятна меньших размеров — розеола). Но из большого числа эритем как нозологических форм размеры элементов сыпи нередко имеют диаметр менее 2 см. Но это никогда не служило основанием называть эти болезни розеолами, точно так же, как исторически не называют индуративную эритему Базена узлами, каковыми они морфологически являются. На сегодняшний день известно много эритематоз-ных проявлений различных заболеваний. Возможно, это обусловлено тем, что эритема является самой первой реакцией кожи на всевозможные эндо- и экзогенные воздействия на организм. Неслучайно кожу рас сматривают как некий монитор, на котором высвечиваются всевозможные сбои и нарушения в различных органах и системах организма. В фокусе настоящей публикации предстает Erythema annulare centrifugum, описанная в 1916 г. Ж. Дарье [1]. Это сыпь острая по своему развитию, но упорно длящаяся в течение многих месяцев вследствие бесконечного появления все новых элементов. После их исчезновения возникают рецидивы в виде высыпаний пятен, напоминающих крапивницу, не шелушащихся, очень быстро превращающихся в кольцевидные очаги с краевым уплотнением; эксцентрический рост элементов, увеличивающихся в день на несколько миллиметров, и разрывы колец образуют дугообразные и фе © В.Н. Гребенюк и соавт., 2012 Vestn Dermatol Venerol 2012; 5: 79—83. Контактная информация: gkb14@mosgorzdrav.ru 80 к № 5, 2012 стончатые поражения, поверхность которых слегка пигментирована. цвет высыпаний розовато-красноватый. Описания многими авторами кольцевидной центробежной эритемы (Кцэ) в дальнейшем мало отличаются от представленных Ж. Дарье. этиология ее неизвестна [6], а возможные причины ее возникновения связывают с очагами хронической инфекции, иммунными механизмами, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, интоксикациями, также не исключается паранеопластический характер Кцэ [2—5]. Остро развиваясь, дерматоз принимает хроническое рецидивирующее течение, продолжающееся несколько месяцев и даже лет [3, 5]. Возникает он обычно в молодом и среднем возрасте, редко у детей [2, 4, 5]. К концу 3-й недели болезни увеличенные в размере, местами сливные очаги и новые элементы частично разрешаются с формированием воспалительных гиперпигментированных бляшек. В части случаев через 1—1,5 мес. болезни наступает спонтанная ремиссия [5]. Монетовидные пятна и полицикличе-ские бляшки могут достигать в диаметре 10 см [2—4]. центральная часть их регрессирует, приобретает нормальную окраску, возможна пигментация. Субъективных ощущений нет или они незначительны. Локализация эффлоресценций — туловище, проксимальные участки конечностей, голени, бедра, редко — ладони и подошвы [2—4]. Встречаются атипичные формы заболевания: шелушащаяся, с везикуляцией в краевой зоне, уплотненная и телеангиэктатически пурпурозная разновидность [4, 5]. Кцэ разделяют также на поверхностную разновидность с шелушением и зудом и глубокую форму в виде эритематозных уртикарных папул и бляшек [7]. Гистологическая картина — паракератоз, умеренный спонгиоз, внутри- и межклеточный отек росткового слоя эпидермиса и периваскулярный инфильтрат в дерме из лимфоцитов, нейтрофилов и гистиоцитов [2—5]. при лечении Кцэ применяют десенсибилизирующие, антигистаминные средства, энтеросорбенты, витамины А, Е, В, детоксицирующие препараты, ме-тронидазол, интерфероны, антибиотики широкого спектра действия, наружно — глюкокортикостероидные (ГКС) мази (оксикорт, латикорт и др.). показано диспансерное наблюдение [2—5]. В ДКВО ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко 11.03.2012 г. поступила больная С. 8 лет с диагнозом многоформная экссудативная эритема с давностью заболевания 1 год. Началось оно с появления красного пятна на коже кисти. постепенно сыпь распространилась на лицо, спину и плечи в виде гиперемических и шелушащихся пятен. Дерматоз расценили как аллергический дерматит, связанный с аллергией на шерсть кошки, и провели его лечение. В летний период было улучшение основного заболевания, но осенью 2011 г. наступило обострение: на месте разрешившихся пятен появились множественные гиперемированные высыпания с выраженной пигментацией. Был поставлен диагноз атопический дерматит и назначено лечение (антиги-стаминные препараты, сорбенты, ферменты), улучшение не наступило. В феврале текущего года на фоне заболевания скарлатиной и ее лечения возник резко выраженный рецидив, когда на фоне гиперемии и отечности появилась сыпь на коже лица, век, ушных раковин, заушных областей, туловища, верхних и нижних конечностей. Амбулаторное лечение аугментином, антигистамин-ными препаратами было неэффективным. Девочка поступила в стационар в острой стадии заболевания (рис. 1). Клиническая картина характеризовалась множественными красновато-розоватыми кольцевидными центробежными высыпаниями с пигментным краевым отечным и везикулезным валиком, просветлением и западением в центре; в элементах сыпи имелись также корко-чешуйковые наслоения. Отмечалась склонность к быстрому эксцентрическому росту эритемы с формированием сливных очагов с фестончатыми очертаниями. Субъективные ощущения не беспокоили. Круг болезней для дифференциальной диагностики включает розовый лишай, многоформную экссудативную эритему, герпетиформный дерматит Дюринга, кольцевидную гранулему, себорейную экзему, крапивницу, инфекционную эритему, красный плоский лишай, мигрирующую эритему, саркоидоз, красную волчанку, микоз гладкой кожи, мастоцитоз. Инфекционная эритема, имея достаточно четкую клиническую картину, отличается относительно легким течением: острое начало заболевания, высокая температура, озноб, общая слабость, миалгия, ринит, кашель, лимфаденит. На 5—6-й день заболевания появляется обильная розеолезная или розеолезно-па-пулезная сыпь на туловище, верхних и нижних конечностях и ягодицах, реже — на лице и шее. Округлых и овальных очертаний элементы сыпи яркой розовокрасной окраски. От слияния высыпаний образуются причудливые фигуры. Субъективных ощущений нет. Высыпания на лице симметричные с нечеткими границами. Лечение не требует применения антибиотиков и ГКС-средств. хороший терапевтический эффект наступает от 6% раствора салицилового натрия внутрь. Возможно спонтанное разрешение процесса через 2 нед. [8]. эритематозная форма красного плоского лишая — острое начало на фоне общего недомогания, появление диффузных очагов яркой отечной эритемы с умеренным зудом. Вовлечение в патологический процесс слизистой. В целом диагноз красного плоского лишая относительно легок, так как почти всегда обнаруживаются типичные полигональные папулы [9]. ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 81 Рис. 1. Клинические проявления КЦЭ Дарье у девочки С. 8 лет при поступлении в стационар: на лице (а), на груди, животе и конечностях спереди (б) и на коже тела сзади (в) в Клинические проявления КЦЭ значительно отличаются от грибкового поражения гладкой кожи с шелушащимся краем, диагноз которого подтверждается микологическим исследованием. При мастоцитозе округлые пятна коричневатые со значительно меньшим воспалительным компонентом, выражен симптом Унны — Дарье (при трении возникают уртикарии). Розовый лишай начинается с материнской бляшки, обычно выражен провоцирующий характер водных процедур, необходимо ограничивать их до минимума. Для многоформной экссудативной эритемы характерны острые пятнисто-папулезные эффлоресценции с везикулами и пузырями в центре. Высыпания возникают чаще в холодное время года, ассоциированны с различными инфекциями. Обычно сопровождаются общими явлениями. Герпетиформный дерматит Дюринга — мелкие сгруппированные папулезные, уртикарные, везикулобуллезные элементы, сильный зуд, много эозинофилов в крови и пузырной жидкости. Упорное хроническое течение, повышенная чувствительность к йоду и брому. 82 к № 5, 2012 Кольцевидная гранулема — длительно (годы) существующие папулы, формирующие кольца, дуги, бляшки на различных участках тела — тыл кистей, стоп, локти, колени. зуда нет. Себорейная экзема обычно проявляется эритема-тозно-сквамозными высыпаниями на голове (заушные области, волосистая часть головы, складки), сильным зудом. Желтовато-оранжевый оттенок чешуек. Крапивница легко распознается. проявляется она зудящими уртикарными высыпаниями. Может продолжаться долгое время. Возникновение мигрирующей эритемы Афцелиу-са — Липшютца обычно связано с укусом насекомого (клеща). чаще на нижних конечностях появляются единичные пятна, экцентрически увеличивающиеся в размере до 30 см в диаметре. Сыпь обычно возникает летом и сопровождается зудом, миалгией. Кожные формы саркоидоза — редкость. проявления узелковые, течение хроническое. Субъективные ощущения отсутствуют. Красную волчанку отличает слабовыраженная динамика развития высыпаний (отечных папул, узелков), которые локализуются на открытых участках кожного покрова (чаще лицо, шея). В стационаре больная всесторонне обследована лабораторно. В общем анализе крови гематологические показатели были в пределах нормы. От 12.03.12: Hb 130 г/л, эр. 4,77 · 1012/л., Hct 36,9, тр. 247 · 109/л, л. 5,1 · 109/л, п. 3%, с. 32%, э. 3%, б. 1%, лимф. 53%, мон. 8%; соэ 9 мм/ч. От 26.03.12: НЬ 132 г/л, э. 4,89 · 1012/л, Hc 38,0, тр. 308 · 109/л, 7,8 · 109/л, п. 2%, с. 42%, э. 2%, б. 1%, лимф. 49%, мон. 5%; соэ 3 мм/ч. Клинический анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1,020, реакция кислая (pH 5,0), белок отр., глюкоза и уробилиноиды в норме. эпителий: в поле зрения плоский единичный, переходный, лейкоциты 0—1 в поле зрения. эритроцитов — нет. Соли — нет. бактерий — нет. Слизь — немного. В повторном анализе показатели в норме. биохимический анализ крови (12.03.12): холестерин — 4,6 ммоль (N — 3,72—6,50 ммоль); общий белок — 87г/л CN (N 67—87 г/л); альбумин — 49 г/л (N 35—50 г/л); триглицериды — 0,6 ммоль/л (N 0,15—1,71 ммоль/л); А-амилаза — 77 ЕД/л (N 0—100 ЕД/л); креатинин — 69 мкмоль/л (N 44—124 мкмоль/л); щелочная фосфатаза — 374 МЕ/л (N 0—800 МЕ/л); глюкоза — 5,4 ммоль/л (N 3,9—6,4 ммоль/л); аспартатаминотрансфераза — 85 ЕД/л (N 0—37 ЕД/д); аланинаминотрансфераза — 28 ЕД/л (N 0—41 ЕД/л); билирубин общий — 7,6 мкмоль/л (N 0—21 мкмоль/л); мочевина — 6,4 ммоль/л (N 1,7—8,3 ммоль/л); СРБ — отр. (N < 6 мг/л); антистрептомизин-О — 200 МЕ/мл (N < 200 МЕ/мл); ревматоидный фактор — отр. Коагулограмма: АчТВ тромбиновое время — 15,3 с (N 14—20 с.); протромбиновое время 16,9 с (N 14—18 с.); МНО 1,16 (N 0,85—1,15); протромбин по Квику 84,2% (N 70—130%); фибриноген 4,02 N 2—4 г/л. эКГ: частота сердечных сокращений 129 в минуту; синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, особенности внутрижелудочко-вой проводимости. В анализе кала простейшие, яйца гельминтов, палочки брюшного тифа, паратифов, дизентерии и сальмонелл не обнаружены. В соскобе энтеробиоз не выявлен. Гистологическая картина соответствует Кцэ (рис. 2). Консультация невролога и эндокринолога: патология не обнаружена. Отоларинголог: ЛОР-органы без видимых нарушений. В стационаре ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко проведено лечение (10% раствор глюконата кальция, су-прастин, активированный уголь, тавегил, цефазолин (по 500 мг 2 раза в день внутримышечно), гипосульфит натрия, эссенциале-Н, преднизолон (25 мг 1 раз в день внутримышечно № 4, 12,5 мг № 2), бифидум-бактерин (5 доз 2 раза в день). Наружно: 1% раствор метиленового синего, 3% паста АСД, 2% нафталано- Рис. 2 Эпидермис утолщен с умеренным аканто-зом, гиперкератозом и очаговым паракератозом, зернистый слой хорошо выражен на всем протяжении, отмечается вакуольная дистрофия единичных клеток базального слоя. Дерма отечна, вокруг сосудов очаговые лимфоцитарные инфильтраты. Окраска гематоксилином и эозином. х20 ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 83 вая паста, актовегин крем. Больная выписана через 3 нед. в состоянии клинической ремиссии (рис. 3). Рекомендовано амбулаторно продолжить лечение: Эссенциале-Н (1 капсула 2 раза в день, 3 нед.), линекс (1 капсула 3 раза в день, 2 нед.), кестин (5 мг 1 раз в день, 2 нед.), диспансерное наблюдение у дерматолога по месту жительства; консультации педиатра, гастроэнтеролога, инфекциониста, паразитолога для выявления и санации очагов хронической инфекции. Описанный случай наблюдения кольцевидной центробежной эритемы Дарье у восьмилетней пациентки представляет немалый клинический интерес из-за редкой встречаемости этого дерматоза, особенно у детей, его атипичной клинической разновидности, что создает определенные диагностические трудности. Знакомство дерматологов с этим заболеванием в дальнейшем позволит его своевременно распознавать и назначать адекватное лечение.

About the authors

A I YEPIFANOVSKY

V N GREBENYUK

Email: gkb14@mosgorzdrav.ru

T N GRISHKO

F B BASSE

N V BAKONINA

V A SMOLYANIKOVA

References

Supplementary files