Bloch — Sulzberger syndrome

Abstract

The author describes a rare case of dermatosis in children — incontinentia pigmenti. The author also describes manifestations characteristic of the Bloch — Sulzberger syndrome. All stages of the disease are presented in detail.

Full Text

Диагностика наследственной патологии кожи нередко вызывает трудности в связи с редкостью заболеваний. Одним из таких заболеваний является синдром недержания пигмента. Недержание пигмента — редкий генодерматоз группы наследственных дисхромий. В. Bloch (1926 г.) и M. Sulzberger (1928 г.) выделили это заболевание в самостоятельную нозологию (меланобластоз Блоха — Сульцбергера) [1]. Впервые процесс был описан Garrod и Adamson в 1906 г. [2]. Известно, что процесс развивается в результате мутации гена NEMO — модулятора нуклеарного фактора Вк, локализованного в Х-хромосоме (XQ28) [2, 3], тип наследования ауто-сомно-доминантный. Болеют девочки, ген летален для плода мужского пола [1, 3, 4]. Наличие популяции дефицитных по NEMO клеток приводит к апоптозу, вызванному фактором некроза опухоли апоптоза. Клинически это проявляется воспалением и высыпанием везикулезных элементов. В дальнейшем развивается пролиферация неизмененных NEMO-кератиноцитов и формируются веррукозные папулы. Последующее проникновение из эпидермиса в дерму меланинового пигмента приводит к гиперпигментации. Гистологически в дерме присутствует большое количество макрофагов, нагруженных меланином, и обширные отложения меланина в базальном слое и дерме. В эпидермисе определяется вакуолизация и дегенерация. В дерме отсутствуют или представлены в небольшом количестве придатки кожи [2]. Процесс развивается при рождении или в первые дни, недели жизни ребенка. Заболевание протекает в несколько стадий, которые последовательно сменяют друг друга [2—4, 7]. Некоторые авторы указывают на трехстадийное течение дерматоза, другие выделяют четыре стадии [2, 7]. Первая стадия заболевания — воспалительная (везикулобуллезная). При рождении ребенка или в первую неделю жизни появляются на эритематозно-отечном фоне пузыри и пузырьки, описано также появление уртикарий и пустул. Пузырные элементы имеют плотную покрышку и прозрачное содержимое, локализуются на спине, груди, верхних и нижних конечностях, лице, расположение пузырьков и пузырей линейное. Наибольшее количество элементов располагается на конечностях. На месте вскрытия элементов формируются эрозии, покрытые серозными корочками. Высыпания появляются приступообразно [1, 3, 5]. Вторая стадия — папуловеррукозная. На 6—8-й неделе жизни появляются плотные лентикулярные папулы с гиперкератозом, локализующиеся на разгиба-тельной поверхности верхних и нижних конечностей, располагаются линейно, напоминая бородавчатый невус. Эта стадия продолжается несколько месяцев [3, 6]. Третья стадия — пигментная, развивается примерно к концу первого полугодия жизни ребенка. В возрасте 5—6 мес. появляются гиперпигментированные пятна коричневато-серого цвета со светлыми краями. На конечностях высыпания имеют вид «брызг грязи», на теле, преимущественно в области спины, — характерные для данного дерматоза «спирали» и «кольца». Характерно расположение пигментации по линиям Блашко в виде «мраморного кекса». Пигментированные очаги сохраняются до 14 лет, после чего, по некоторым данным, разрешаются бесследно, не встречаясь у взрослых [3]. Четвертая стадия — атрофии, гипопигментации, развивается не у всех пациентов. Формируются гипо-пигментированные атрофические линейные полосы. В участках гипопигментации отсутствуют волосы, поры потовых желез [1, 2, 7]. Помимо поражения кожи характерны и другие эк-то- и мезенхимальные дефекты. Могут развиваться поражения зрительного анализатора — косоглазие, нистагм, кератиты, катаракта, отслойка сетчатки, которая может возникнуть на первом году жизни, атрофия зрительного нерва. Нарушения со стороны нервной системы — эпилепсия, олигофрения, парезы, спастические параличи. Пороки сердца, легочная гипертензия. Дистрофия ногтей, зубов, асимметрия грудной клетки, добавочный сосок, алопеция [1, 5]. Существует еще несколько вариантов недержания пигмента: сетчатый пигментный дерматоз Негели — Франческетти — Ядассона, проявляющийся на втором году жизни у лиц обоих полов. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. На коже груди, живота, шеи, конечностей появляются пигментные пятна в виде сетки, диффузная или точечная керато-дермия. Изменений со стороны других органов и систем нет [1, 4—6]. Синдром Асбо — Хансена развивается в первые дни жизни, появляются папулезные, веррукозные и пузырные элементы, расположенные линейно на конечностях. Пигментация развивается только на местах высыпаний [1, 4—6]. Ахроматический вариант — гипомеланоз Ито. В раннем детском возрасте появляются депигменти-рованные пятна на местах, типичной формы недержания пигмента. При нейрокожной форме гипомеланоза Ито отмечаются расстройства ЦНС (судорожный синдром, умственная отсталость), костные аномалии [1, 4—6]. Дифференциальный диагноз проводится с различными патологическими изменениями кожи в зависимости от стадии меланобластоза и возраста ребенка. Воспалительная стадия (везикулобуллезная) в неонатальном периоде дифференцируется с токсической эритемой новорожденных, потницей, эпидемической пузырчаткой новорожденных, импетиго, герпетической инфекцией, врожденным буллезным эпидермо-лизом. Наиболее частый диагноз, который ставится неонатологом, педиатром, — герпетическая инфекция. Необходимо отметить, что основным отличительным признаком меланобластоза является линейное расположение элементов, нехарактерное при других поражениях кожи, в том числе при герпетическом везикулярном дерматите. Представляемый клинический случай редкого генодерматоза является меланобластозом Блоха — Сульцбергера. Примечательно и тем, что удалось документально зафиксировать динамику описываемого заболевания, клиническая картина которого достаточно быстро изменяется, не повторяясь в последующие возрастные периоды. Ребенок А. 2010 г. рождения от 3-й беременности, протекавшей с ранним гестозом, во Il триместре уреплазмоз, в 32 нед. гестации прогрессирующая маточно-плацентарная недостаточность 1—2-й степени, гипотрофия плода. Роды первые в срок 36 нед., плановое кесарево сечение, воды зеленые, оценка по шкале Апгар 7—8 баллов. Масса 2400 г. На 7-й день жизни на коже туловища, конечностей на эритематозном фоне стали появляться множественные пузыри, госпитализирована в отделение недоношенных Городской больницы № 1. При обследовании методом полимеразной цепной реакции (ПцР) выявлена ДНК к токсоплазме. Выполнена нейросонограмма — определяются кальцинаты головного мозга. Состояние ребенка оценивается как тяжелое, отмечается синдром повышенной возбудимости, снижение рефлексов, отсутствие прибавки в массе тела. На основании клинической картины и результатов обследования поставлен диагноз врожденный токсоплазмоз, по поводу чего проведено лечение: цефтриаксон, амикацин, меронем, фансидар, ровамицин, сумамед, флюкостат, метрогил. Девочка осмотрена дерматологом в возрасте 2,5 недель. При осмотре процесс на коже распространенный, с тенденцией к угасанию, на фоне эритематозных очагов определяются пузырьки в небольшом количестве на коже головы, лица, спины, подмышечных областей, на разгибательной поверхности верхних конечностей пузырьки расположены линейно, отмечаются эрозированные поверхности с серозными корочками (рис. 1). Высыпания на коже расценены как проявления токсоплазмоза с кожным синдромом. Наружно назначен раствор метиленового синего, левомицити-новая паста. Процесс разрешился. Повторно осмотрена в стационаре в возрасте 6 нед., когда вновь появились высыпания на коже. Выявлен вирус простого герпеса методом ПцР. Процесс локализовался преимущественно на разгиба-тельной поверхности конечностей, был представлен папулами, крупными пузырями с плотной покрышкой, расположенными линейно, отмечались также гиперкератотические разрастания на поверхности папулезных элементов (рис. 2). На фоне лечения наблюдалась положительная динамика в общем состоянии, прибавка в массе тела, восстановление рефлексов, угасание кожного синдрома. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендована консультация дерматолога в Российской детской клинической больнице (РДКБ). Кожный процесс по- 86 к № 5, 2012 а б Рис. 1. Проявления токсоплазмоза с кожным синдромом у больной А. 2,5 нед. жизни: а — высыпания на раз-гибательной поверхности конечностей; б — пузырьки на коже лица, склонные к линейной группировке Рис. 2. Повторный осмотр больной А. в стационаре в возрасте 6 нед.: а — линейно расположенные пузыри на верхней конечности; б — симметричное расположение элементов на верхних конечностях; в — крупные плотные пузыри, линейно расположенные в области голеней; г — общий вид ребенка в 6 нед. жизни б а в г ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 87 сле выписки носил волнообразный характер, периодически появлялись новые папулезные элементы, затем веррукозные элементы. От консультации в РДКБ мать отказалась. Третий визит к дерматологу — в возрасте 6 мес. при осмотре: ребенок нормального питания. На коже спины, нижних конечностей отмечается спиралевидная сетчатая пигментация, пятна по типу «брызг грязи». На разгибательной поверхности предплечий, голеней папуловеррукозные линейно расположенные элементы с эрозированными поверхностями, серозными корочками (рис. 3). Осмотрена неврологом — легкая задержка моторного развития, правосторонний гемипарез на фоне врожденного токсоплазмоза. Осмотрена окулистом — здорова. Консультирована в РДКБ — недержание пигмента? Веррукозный дерматит? Осмотр во время 4-го визита в возрасте 7,5 мес. — на коже голеней остатки веррукозных элементов, выраженная коричневато-серая пигментация в области спины — спиралевидная, на передней поверхности бедер сетчатая, «брызги грязи» (рис. 4). Диагноз: недержание пигмента (вариант синдрома Блоха — Сульцбергера). а б Рис. 3. Осмотр ребенка А. в возрасте 6 мес. — 3-й визит к дерматологу: а — линейное расположение верру-козных элементов на коже правого предплечья; б — симметрично расположенные папулы на коже левого предплечья; в — веррукозные папулы в области нижних конечностей в б а Рис. 4. Осмотр ребенка А. в возрасте 7,5 мес. — 4-й визит к дерматологу: а — появление пигментации на коже спины по типу «мраморного кекса»; б — пигментация на нижних конечностях 88 к № 5, 2012 Ребенок продолжает наблюдаться дерматологом. Осмотр в 15 мес. жизни — ребенку оформлена инвалидность по поводу правостороннего гемипареза. Отмечается задержка прорезывания зубов. Периодически появляются серопапулезные элементы в небольшом количестве. При осмотре: на коже головы, туловища, конечностей пигментация по типу «брызг грязи», на передней поверхности бедер серозные корочки (рис. 5). Зубы 0. В возрасте 19 мес. находится под наблюдением иммунолога, невролога по поводу детского церебрального паралича. Продолжают на коже появляться веррукозные элементы, иногда беспокоит зуд. Объективно: на лице, теле, конечностях очаги спиралевидной пигментации, в области верхних и нижних конечностей серозные корочки (рис. 6). Зубы 1/2. В возрасте 24 мес. — состояние стабильное. Наблюдается окулистом — флебопатия сетчатки, косоглазие, нефрологом — гипотония лоханок, неврологом — правосторонний гемипарез, детский церебральный паралич. Объективно: на коже груди, спины сохраняется пигментация по типу «мраморного кекса», на коже конечностей также очаги пигментации типа «брызг грязи», остатки веррукозных элементов, серозных корочек (рис. 7). Зубы 2/2. В представленном случае отмечается характерная стадийность течения меланобластоза, а также поражение других органов и систем — зрительного анализатора, центральной нервной системы, мезенхимальные дефекты — нарушение сроков прорезывания зубов. Рис. 5. Состояние кожного процесса у ребенка А. в возрасте 15 мес. Поражение центральной нервной системы, органа зрения могут быть обусловлены внутриутробной инфекцией (токсоплазмозом), но могут являться проявлениями синдрома Блоха — Сульцбергера. Приводим еще одно наблюдение недержания пигмента. Ребенок В., родилась 20.10.2010 г. Визит 1 — в возрасте 6 дней. Направлена неонато-логом одного из районов Тульской области с диагнозом герпетической инфекции для уточнения диагноза. Из анамнеза: ребенок от 1-й беременности, протекавшей без особенностей, первых родов в срок, оценка по шкале Апгар 8 баллов, высыпания на коже с рождения, субъективных ощущений нет. б Рис. 6. Состояние кожного процесса у ребенка А. в возрасте 19 мес.: а — пигментация кожи спины; б — пиг ментация кожи лица, груди а ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 89 б Рис. 7. Состояние кожного процесса у ребенка А. в возрасте 24 мес.: а — пигментация на коже спины; б — пигментация на коже нижних конечностей по типу «брызг грязи», остатки веррукозных элементов в области правой голени Объективно: общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, на туловище и конечностях по разгибательным поверхностям множественные линейно расположенные беловатые пузырьки (рис. 8). Обследована: пцР на вирус простого герпеса у матери и ребенка отрицательны. Наследственный анамнез не отягощен. Диагноз: недержание пигмента? Визит 2 — в возрасте 3 нед. Отмечалось два эпизода подобных высыпаний, последнее ухудшение — 4 дня назад. Субъективных ощущений нет. Общее состояние не нарушено. В массе прибавляет хорошо. Объективно: нормального питания, процесс на коже распространенный, подострый, локализуется на спине, боковых поверхностях туловища, разгибатель-ной поверхности верхних и нижних конечностей, представлен сгруппированными линейно везикулопапулезными элементами беловато-желтоватого цвета на фоне умеренной эритемы. На передней поверхности левой голени серозные корочки желтоватого цвета по всей поверхности (рис. 9). Диагноз: недержание пигмента. Визит 3 — в возрасте 2,5 мес. Динамика кожного процесса положительная, прежние элементы разрешаются, появляются новые элементы в небольшом а Рис. 8. Состояние кожного процесса у ребенка В. в возрасте 6 дней жение везикул на разгибательной поверхности верхней конечности; б на боковой поверхности спины, разгибательной поверхности нижней конечности б 1-й визит: а — линейное располо-- линейное расположение везикул а 90 к № 5, 2012 количестве. Стул 4—5 раз в день, желтый, оформленный. Консультирована неврологом — синдром двигательных нарушений, лечения не требуется, окулистом — здорова. Находится на смешанном вскармливании (смесь Нестажен). Объективно: на коже спины по боковым поверхностям, верхним и нижним конечностям пузыри с плотной покрышкой, папулы, располагающиеся линейно с серозными корочками на поверхности, также серозные корочки на голове (рис. 10). Визит 4 — в возрасте 4,5 мес. Состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее. Кожный процесс стабильный. Стул 3 раза в день, желтый, оформленный. Рис. 9. Состояние кожного процесса у ребенка В. в возрасте 3 нед. — 2-й визит V ч д Рис. 10. !Состояние кожного процесса у ребенка В. в возрасте 2,5 мес. — 3-й визит: а — появление верру-козных элементов на верхних конечностях; б — веррукозные папулы, линейно расположенные на нижних конечностях; в — папулезные элементы на коже головы с серозными корочками; г — папулы с линейным расположением на коже спины; д — общий вид ребенка б а в г ■ Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 91 Состояние кожного процесса у ребенка В. в возрасте 4,5 мес. — 4-й визит Объективно: на коже спины незначительная пигментация, в области правого предплечья единичные узелки розового цвета, на передней поверхности правого бедра, правой голени плотные розового цвета папулы, расположенные линейно (рис. 11). В 2012 г. ребенок к дерматологу не обращался. Таким образом, в первом случае меланобластоз протекал с наложением веррукозной стадии на стадию пигментации. В возрасте 15—24 мес. на коже ребенка присутствуют серопапулы, серозные корочки и гиперпигментация. Выявлено поражение органов и систем. Во втором наблюдении проявлением недержания пигмента был только кожный синдром.