A patient with severe acne: therapy perspectives

Full Text

Введение

Несмотря на большие достижения современной медицины, проблема терапии акне не теряет своей актуальности.

За последние 10–15 лет был достигнут значительный прогресс в изучении патогенеза акне, созданы высокоэффективные препараты для лечения данной патологии, однако по-прежнему возникают определенные трудности в ведении таких пациентов.

Выбор метода терапии зависит от клинической формы и степени тяжести дерматоза: при легком течении заболевания рекомендованы топическая терапия, средства дерматокосметики [1–5]. Для терапии средних и тяжелых форм рекомендованы препараты системного действия — антибиотики, комбинированные оральные контрацептивы для женщин, системные ретиноиды, в редких случаях — системные кортикостероиды. На сегодняшний день международным медицинским сообществом системный изотретиноин (ИТ) признан наиболее эффективным средством терапии тяжелых форм акне [5–10]. Изотретиноин был синтезирован более 40 лет назад, и его механизм действия хорошо изучен. 13-цис-ретиноевая кислота, являясь активной формой препарата, связывается с ретиноидными рецепторами, что приводит к нормализации дифференцировки кератиноцитов, снижению продукции кожного сала и, как следствие, к снижению колонизации Cutibacterium acnes [8, 10, 11]. Способность ИТ ингибировать провоспалительные цитокины доказана в исследованиях, что обеспечивает выраженный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект [12–14].

Есть ряд пациентов и врачей, настроенных против использования системного ИТ, которые серьезно опасаются побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, в частности депрессии. За многолетнюю практику использования препарата нам не доводилось видеть пациентов, у которых ИТ в форме Lidose вызвал депрессию. В ряде отечественных и зарубежных исследований было показано, что пероральный ИТ вызывает выраженное улучшение акне, приводит к значительному снижению показателей депрессии и не связан с увеличением случаев депрессии или суицидальных тенденций. Подтверждена безопасность ИТ в отношении психических расстройств как побочного эффекта у обычных пациентов с дерматозами, у лиц же с предрасположенностью к депрессивным состояниям требуются дополнительные обследования [4, 11–18].

Еще достаточно частая причина, из-за которой не назначается системный ИТ, — это возможные поражения печени, в частности повышение уровня печеночных ферментов. Однако в ряде работ показано, что прием ИТ приводит к снижению данных показателей даже у пациентов с изначально высоким уровнем билирубина (синдром Жильбера). Речь в данном исследовании идет об использовании препарата Акнекутан®, где было показано, что его применение у пациентов, страдающих синдромом Жильбера, приводило к двукратному снижению уровня общего билирубина в сыворотке крови относительно исходных значений, что является существенным аргументом при выборе данного препарата у пациентов с изначально высоким уровнем билирубина [20–22].

Единственным абсолютным противопоказанием к терапии системным ИТ является беременность. Инструкция к Акнекутану® четко гласит, что период полувыведения основного метаболита ИТ составляет 29 ч, а эндогенные концентрации ретиноидов в организме восстанавливаются через 14 дней после последнего приема препарата [23].

Соответственно, мнение о том, что нельзя планировать беременность в течение двух лет после отмены препарата, является заблуждением. И уж тем более, что ИТ может стать причиной бесплодия. Известно, что ИТ не влияет на сперматогенез и его прием не является противопоказанием в отношении репродуктивной функции у мужчины [23].

Следует заметить, что большинство нежелательных явлений системного ИТ являются дозозависимыми и обратимыми. В связи с этим препарат Акнекутан® компании «ЯДРАН» (Хорватия) может выступать препаратом выбора для лечения среднетяжелых и тяжелых форм акне у лиц старше 12 лет. Уникальная технология Lidose (SMB Laboratories S.A., Бельгия), которая используется при производстве данного препарата, позволяет снизить как суточную, так и курсовую дозу ИТ, что дает возможность минимизировать риск возникновения побочных реакций с сохранением терапевтической эффективности препарата.

Все возможные побочные реакции, такие как сухость губ, ретиноевый дерматит, могут быть легко устранены с использованием эмолентов [24]. Более того, при условии начала использования эмолентов одновременно с Акнекутаном® эти побочные эффекты могут быть предотвращены или иметь минимальные проявления. Назначение изотретиноина начиная с минимально эффективной дозы с постепенным повышением также может помочь уменьшить частоту побочных реакций [5, 23].

Клиническая практика доказала эффективность и безопасность Акнекутана®.

Заслуживает внимания клинический случай пятилетнего наблюдения пациентки с тяжелой формой акне.

Клиническое наблюдение

На прием обратилась пациентка 27 лет с жалобами на болезненные, «безобразные» высыпания на лице, спине. Больна с 14-летнего возраста, когда появились первые «черные точки». Многочисленные курсы лечения наружными средствами давали временный эффект, рекомендаций по уходу никогда не получала. К 18 годам ситуация усугубилась появлением значительного количества болезненных элементов, преимущественно в предменструальный период. Пациентка регулярно посещала врачей. Обследование у гинеколога не выявило отклонений у нормы, в биохимических анализах крови патологии не выявлено. В течение последующих лет активно использовались «чистки», топические антибактериальные препараты, спиртовые растворы. На момент осмотра патологический процесс локализован на коже щек и подбородочной области, а также верхней половине спины. Представлен воспалительными папулами ярко-розового цвета до 0,4 см, узлами до 1,0 см, единичными кистами с флюктуацией до 1,5 см, многочисленными пустулами 0,1–0,3 см (рис. 1).

 

Рис. 1. До лечения

Fig. 1. Before treatment

 

Общий анализ крови, биохимические показатели — в пределах референсных значений, УЗИ органов малого таза не выявило патологии. Вес пациентки — 68 кг.

В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных акне РОДВК от 2019–1920 гг. ИТ назначается из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки до достижения кумулятивной дозы 120–150 мг/кг. Так как Акнекутан® имеет более высокую биологическую доступность, терапевтическая дозировка Акнекутана® составляет 0,4–0,8 мг/кг/сут, а курсовая доза — 100–120 мг/кг. Предполагаемая суммарная доза у нашей пациентки — 120 мг/кг, что составило 8160 мг. Учитывая, что начало терапии системным ИТ в первые недели дает обострение патологического процесса, стартовая доза была назначена из расчета 0,4 мг/кг, что соответствовало 24 мг препарата Акнекутан (16 мг + 8 мг) ежедневно в течение месяца.

Пациентке был рекомендован уход за кожей, стик для губ с целью профилактики сухости. Мы подробно обсудили важность щадящего ухода за кожей, недопустимость использования агрессивных косметологических процедур. Также были разъяснены последствия наступления беременности в период лечения ИТ и взято дополнительное информированное согласие.

На контрольном визите через месяц мы отметили появление сухости кожи, при этом количество элементов оставалось прежним, биохимические показатели, общий анализ крови — в пределах референсных значений. Пациентка хорошо переносила препарат. Было принято решение об увеличении суточной дозы до 32 мг, что составляло 0,5 мг/кг массы тела.

Дальнейшие визиты осуществлялись с частотой раз в три месяца (рис. 2).

 

Рис. 2. После лечения СИ Акнекутан® в течение 4 месяцев

Fig. 2. After treatment SI Aknecutan® during 4 months

 

После набора кумулятивной дозы (120 мг/кг массы тела) достигнуто полное разрешение морфологических элементов акне, лабораторные показатели — в пределах референсных значений. Пациентке были даны рекомендации по уходу за кожей, назначена поддерживающая топическая терапия препаратом азелаиновой кислоты. На контрольном визите через полгода сохранялся достигнутый клинический эффект (рис. 3), однако рубцы постакне доставляли психологический дискомфорт, и пациентка была направлена к косметологу для коррекции имеющихся дефектов.

 

Рис. 3. После лечения СИ Акнекутан® в течение 10 месяцев

Fig. 3. After treatment SI Aknecutan® during 10 months

 

Обсуждение

Следует отметить, что у подавляющего числа пациентов терапия Акнекутаном® приводит к достаточно быстрому наступлению эффекта, что, несомненно, положительно влияет на приверженность пациента проводимому лечению.

Побочные реакции и переносимость препарата зависят от многих факторов. Это фототип кожи, суточная доза, приверженность к использованию дерматокосметики, образ жизни, вредные привычки. Поэтому чрезвычайно важно корректировать лечение в каждом конкретном случае, но незыблемым остается набор суммарной дозы [5, 9].

Врач должен объяснить пациенту, что одним из механизмов действия ИТ является истончение рогового слоя, поэтому во время лечения и в течение 6 месяцев после его окончания противопоказаны УФ-облучение, дермабразия, пилинги, лазерные процедуры. По этой же причине необходимо использовать фотозащитные средства с высоким SPF-фактором даже в зимнее время [23].

Основными показаниями к терапии ИТ при акне являются узловато-кистозные и конглобатные формы акне, высокий риск образования рубцов при среднетяжелых формах акне, сочетающихся с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания [4–7].

По данным литературы, разрешение воспалительных элементов с образованием рубца в 3,4–6,8 раза встречается чаще при тяжелых формах заболевания, чем у пациентов с более легкими формами акне. Также выявлено, что рубцовые деформации образуются в 1,6–2,8 раза чаще у пациентов, не получавших адекватной терапии в первые 3 года от начала заболевания [25, 26]. Очевидно, что вовремя назначенная терапия системным изотретиноином позволит избежать физических и психических страданий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изотретиноин является самым сильным и эффективным пероральным препаратом для лечения пациентов с тяжелой формой акне, обеспечивая ремиссию 89% и выше. Своевременное назначение адекватной терапии препаратом Акнекутан® позволяет достичь выраженного клинического эффекта, избежать осложнений заболевания и улучшить качество жизни пациентов.

***

 

Участие авторов: все авторы несут ответственность за содержание и целостность всей статьи. Концепция и дизайн исследования, написание текста — Т.В. Трапезникова, О.И. Летяева; сбор и обработка материала — О.И. Летяева, В.О. Губина, Т.В. Трапезникова; окончательное редактирование и утверждение на представление рукописи — О.И. Летяева, О.Р. Зиганшин

Конфликт интересов: О.И. Летяева являлась лектором/участником мероприятий, спонсируемых ООО «Ядран».

Источник финансирования: статья опубликована при поддержке ООО «Ядран».

Согласие пациента: пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Authors’ participation: all authors are responsible for the content and integrity of the entire article. Concept and design development, writing an article — Tatiana V. Trapeznikova, Olga I. Letyaeva; collection and processing of the material — Olga I. Letyaeva, Valeriy O. Gubina, Tatiana V. Trapeznikova; final editing and approval for submission of the manuscript — Olga I. Letyaeva, Oleg R. Ziganshin.

Conflict of interest: Olga I. Letyaeva appeared as speaker/partaker events sponsored by Yadran LLC.

Funding source: the article was pubblished with the support of Yadran LLC.

Patient consent: patients voluntarily signed an informed consent for the publication of personal medical information in an impersonal form.

About the authors

Tatiana V. Trapeznikova

Clinic Linline

Author for correspondence.
Email: tayana_tr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9757-418X
SPIN-code: 9908-8715
Россия, 81 Karl Marx street, 454048 Chelyabinsk

Olga I. Letyaeva

South Ural State Medical University

Email: oiga-letyaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9085-6229
SPIN-code: 3312-3150

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Chelyabinsk

Oleg R. Ziganshin

South Ural State Medical University

Email: ziganshin_oleg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5857-0319
SPIN-code: 5339-2533

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Chelyabinsk

Valeria O. Gubina

South Ural State Medical University

Email: erushka-98@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8523-8274
SPIN-code: 3441-8556

Student the VI course

Россия, Chelyabinsk

References

Supplementary files