А choice of therapy for severe forms of alopecia area

Full Text

Актуальность

Глюкокортикостероиды (ГКС) — неотъемлемая и часто обязательная часть терапии многих заболеваний кожи и волос. В настоящее время дерматологи имеют возможность ограничиваться только применением топических ГКС с риском минимальных побочных эффектов. Однако существует ряд острых и хронических дерматозов, которые требуют системного назначение данных средств, иногда пожизненно. К таким заболеваниям относится тяжелая форма гнездной алопеции (ГА). Согласно клиническим рекомендациям РОДВК «Гнездная алопеция» при тяжелой форме ГА рекомендуются ГКС в высоких дозах — от 40 мг/сут. На фоне бесспорного терапевтического эффекта данная группа препаратов имеет ряд побочных эффектов, которые влекут за собой не только снижение качества жизни, но и серьезные нарушения со стороны различных органов и систем пациента [1–3].

Таким образом, при лечении тяжелых форм ГА врачи и пациенты сталкиваются с большой проблемой, которая вытекает из двух составляющих — высокой дозы и длительности применения ГКС, что, несомненно, влечет множество побочных эффектов. Важным моментом является то, что ради эстетики (сохранения волос) используется терапия, оказывающая отрицательное влияние на весь организм пациента. В дополнение к перечисленным проблемам лечения тяжелых форм ГА с применением ГКС наш практический опыт указывает на невысокий процент успеха терапии.

Приводим только некоторые из многочисленных клинических примеров неуспешного лечения тяжелой формы ГА с помощью системной ГКС-терапии.

Первый клинический случай

Пациентка К., 28 лет, масса тела — 60 кг, обратилась с жалобами на потерю волос волосистой части головы. Лечилась амбулаторно, проведено лечение: мазь бетаметазон 2 раза/день на очаги; бетаметазона дипропионат каждые 4 недели в виде внутрикожных инъекций, всего проведено 4 сеанса. Со слов пациентки, на фоне лечения отмечается увеличение площади потери волос.

Патологический процесс представлен очагами алопеции с неровными границами, сливающимися между собой, площадь поражения составляет более 25% (рис. 1, а), отмечаются зона «расшатанных волос», симптом «обгорелой спички». Трихоскопия: наличие «желтых точек», «черных точек», волос в виде восклицательных знаков.

Рис. 1. Пациентка 28 лет, диагноз «гнездная алопеция, тяжелая форма»: а — до начала терапии; б — через 1,5 месяца терапии; в — через 12 недель терапии; г — трихоскопия («обломанные волосы», «черные точки», «желтые точки», «восклицательные знаки») через 12 недель

Fig. 1. Patient 28 years old, diagnosis “severe alopecia areata”: a — before therapy; б — аfter 1.5 months of therapy; в — аfter 12 weeks of therapy; г — trichoscopy (broken hair, black dots, yellow dots, exclamation marks) аfter 12 weeks of therapy

Диагноз: «гнездная алопеция, прогрессирующая стадия, тяжелая форма».

Пациентка обследована, соматически здорова.

Учитывая прогрессирование процесса на фоне местной терапии, назначено системное лечение следующими препаратами: циклоспорин 300 мг, преднизолон 40 мг, калия оротат.

Отмечался положительный эффект, через 1,5 месяца лечения очаги полностью заросли (рис. 1, б). На фоне длительной терапии пациентка отмечала слабость, головные боли, отеки и увеличение веса на 7 кг. Учитывая положительный ответ на терапию, рекомендовано постепенное снижение преднизолона по 5 мг/ нед. Несмотря на медленное снижение преднизолона, через 12 недель терапии на момент полного отказа от преднизолона пациентка отметила усиленное диффузное выпадение волос (рис. 1, в). На трихоскопии отмечены все признаки прогрессирования процесса (рис. 1, г): «обломанные волосы», «черные точки», «желтые точки», «восклицательные знаки».

При лечении тяжелых форм ГА и при назначении высоких доз ГКС в начале лечения, как правило, отмечается положительная динамика в виде роста волос и закрытия очагов, однако при снижении дозировки ГКС наблюдается экзацербация процесса.

Второй клинический случай

Пациентка 35 лет, больна с детства (рис. 2, а, б). Периодически появлялись небольшие очаги до 5 см в диаметре на волосистой части головы. Два года назад волосы полностью выпали на волосистой части головы, сохранены брови и ресницы. Волосы на теле сохранены.

Рис. 2. Пациентка 35 лет, диагноз «тотальная алопеция»: а — до лечения; б — трихоскопия ло лечения («желтые точки», «единичные черные точки», отсутствие волос); в — через 9 месяцев терапии; г — трихоскопия через 9 месяцев терапии

Fig. 2. Patient 35 years old, diagnosis “total alopecia”: а — before treatment; б — trichoscopy before treatment (yellow dots, black dots, absence of hair); в — after 9 months of therapy; г — trichoscopy after 9 months of therapy

Диагноз: «гнездная алопеция, тотальная форма потери волос».

Пациентке назначена терапия тофацитинибом по 5 мг утром и вечером независимо от приема пищи. Даны рекомендации: избегать контактов с людьми, у которых есть инфекции, такие как опоясывающий лишай, ветряная оспа или корь; придерживаться здорового образа жизни; исключить вредные привычки; контролировать анализы крови — общий и биохимический.

Через 9 месяцев регулярного приема препарата тофацитиниб волосы полностью отрасли (рис. 2, в, г). Во время лечения не отмечено побочных эффектов, состояние пациентки удовлетворительное.

Третий клинический случай

Пациентка 52 лет, волосы на теле отсутствуют в течение 5 лет (рис. 3, а).

Рис. 3. Пациентка 52 лет, диагноз «универсальная алопеция»: а — до начала терапии; б — через 2 месяца терапии; в — через 3 месяца терапии; г — через 4 месяца терапии

Fig. 3. Patient 52 years old, diagnosis “alopecia universalis”: а — before treatment; б — через 2 месяца терапии; в — after 3 months of therapy; г — after 4 months of therapy

Диагноз: «универсальная алопеция».

Соматически здорова. Несмотря на тяжелую форму алопеции и длительность отсутствия волос на всем теле, пациентка согласилась на системную терапию. После соответствующих рекомендаций ей был назначен тофацитиниб по 5 мг 2 раза/сут.

Через 1 месяц терапии отмечена положительная динамика, появились волосы в области бровей и ресниц, а через 2 месяца на волосистой части головы возобновился рост пигментированных волос (рис. 3, б). В настоящее время пациентка находится на лечении в течение 4 месяцев, отмечается постепенный рост волос (рис. 3, в, г).

Обсуждение

ГА обусловлена Т-клеточными аутоиммунными реакциями, в первую очередь нацеленными на анагеновые волосяные фолликулы, что приводит к коллапсу иммунных привилегий волосяных фолликулов [4]. Лечение тяжелых форм ГА — сложная задача для трихолога, препятствием служат побочные эффекты системной ГКС-терапии, которая до последнего времени была единственным эффективным методом лечения. Однако возможности системной терапии ГКС ограничены не только противопоказаниями и побочными эффектами, но и ее неабсолютной эффективностью.

В современной трихологии более перспективными являются ингибиторы януз-киназ (JAK/STAT), которые оказывают более выраженный эффект в терапии, но при этом имеют меньше побочных проявлений [4].

Янус-киназа (JAK) / сигнальный преобразователь и активатор транскрипционного пути (STAT) стимулируется аутореактивными Т-клеточными лимфоцитами и цитокинами, что приводит к разрушению волосяных фолликулов и их неспособности войти в фазу роста [5].

Блокирование янус-киназ (JAK) / сигнального преобразователя и активатора транскрипционного пути относят к таргетной терапии, более прицельному обрыванию каскада иммунных реакций при ГА, что позволяет избежать побочных эффектов со стороны подавления функционального состояния гипофиз–надпочечники.

Наш практический опыт показывает эффективность ингибиторов януз-киназ — тофицитиниб даже при самой тяжелой форме ГА — универсальной. На фоне терапии отмечается рост волос, терапевтический эффект которого можно охарактеризовать как устойчивый, с сохранением длительной ремиссии. Побочные эффекты не имели выраженного действия, все пациенты отмечали удовлетворительное состояние.

Несомненно, в современной литературе еще не отражены отдаленные результаты лечения янус-киназами тяжелых форм ГА, однако опыт смежных специалистов — ревматологов указывает на сохранение длительной эффективности и безопасности этих препаратов [6].

Заключение

Наши наблюдения подтверждают, что тофацитиниб является эффективным и безопасным препаратом для лечения тяжелых форм ГА. Согласно результатам клинических исследований и опыту практического применения терапия тофацитинибом позволяет добиться полного возобновления роста волос даже при наличии тотальной и универсальной форм алопеции с длительностью заболевания более пяти лет.

Участие автора: автор несет ответственность за содержание и целостность всей статьи.

Author participation: author approvals of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.

Конфликт интересов: автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Conflict of interest: the author declares that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Согласие пациентов: пaциенты добровольнo подписaли информированнoе сoгласие на публикaцию персoнальной медицинской инфoрмации в oбезличенной форме в журнале «Вестник дерматoлогии и венеролoгии».

Patient consent: the pаtients vоluntarily signed аn infоrmed cоnsent to the publicatiоn оf persоnal medicаl infоrmation in anоnymous form in the jоurnal “Vestnik Dermatоlogii i Venerolоgii”.

About the authors

Yulia A. Gallyamova

Author for correspondence.
Email: 89161704546@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1674-3007
SPIN-code: 5601-1201

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Patient 28 years old, diagnosis “severe alopecia areata”: a — before therapy; б — аfter 1.5 months of therapy; в — аfter 12 weeks of therapy; г — trichoscopy (broken hair, black dots, yellow dots, exclamation marks) аfter 12 weeks of therapy

Download (738KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Patient 35 years old, diagnosis “total alopecia”: а — before treatment; б — trichoscopy before treatment (yellow dots, black dots, absence of hair); в — after 9 months of therapy; г — trichoscopy after 9 months of therapy

Download (269KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Patient 52 years old, diagnosis “alopecia universalis”: а — before treatment; б — через 2 месяца терапии; в — after 3 months of therapy; г — after 4 months of therapy

Download (277KB)

Indexing metadata